Soá HS: 405/……………………../THE- ÑC
COÄNG HOØA XAÕ HOÄI CHUÛ NGHÓA VIEÄT NAM
Ñoäc laäp – Töï do – Haïnh phuùc
BNG KEÂ H SƠ
Loaïi hoà sô: Xaùc nhaän tham gia BHYT 03 naêm lieân tuïc
1. Teân cô quan, ñôn vò:……………..……………………………………………….Maõ ñôn vò:…………………
2. Đin thoi:……………………………………………..Fax:…………………………………………...............
STT
Loi giy t, biu mu S lượng
(1) (2) (3)
1. Ñôn ñeà nghò xaùc nhaän (Theo maãu, 02 baûn)
4. Theû BHYT coøn giaù trò söû duïng
Caùn boä TNHS
Ngaøy keát quaû:…………./………../200… …………..
TP.H Chí Minh, ngày……..tháng……..năm 200….
Người np h sơ
(
k
ý
,
g
hi rõ h tên
)