Tên đn v :ơ ị
Mã đn v :ơ ị
Đa ch :ị ỉ
B NG T NG H P LAO ĐNG, QU TI N L NG VÀẢ Ổ Ợ Ộ Ỹ Ề ƯƠ
M C ĐÓNG BHXH, BHYTỨ
Tháng/Quý/Năm
M u s : 04a-TBHẫ ố
(Ban hành kèm theo QĐ s :ố
…./QĐ-BHXH ngày.../.../... c aủ
BHXH VN)
S
ố
T
T
N i dungộ
Đi u ch nh lao đng, qu l ngề ỉ ộ ỹ ươ Đi u ch nh s ph i thuề ỉ ố ả
Tăng Gi mảT ng sổ ố Tăng Gi mả
Số
LĐ
QL
BHXH
QL
BHYT
Số
LĐ
QL
BHXH
QL
BHYT
Số
LĐ
QL
BHXH
QL
BHYT BHXH BHYT BHXH BHYT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Tháng tr c ướ
mang sang
Tháng….
S 1 ố
ngày .../.../...
S 2 ố
ngày .../.../...
S … ố
ngày .../.../...
Tháng….
S 1 ố
ngày .../.../...
S 2 ố
ngày .../.../...
S … ố
ngày .../.../...
Tháng….
S 1 ố
ngày .../.../...
S 2 ố
ngày .../.../...
S … ố
ngày .../.../...
Ngày … tháng … năm …
Ng i l p bi uườ ậ ể Ph trách thuụGiám đc BHXHố