Soá HS: 402/……………………..
/
THE
COÄNG HOØA XAÕ HOÄI CHUÛ NGHÓA VIEÄT NAM
Ñoäc laäp – Töï do – Haïnh phuùc
BAÛNG KEÂ HOÀ SÔ
Loi hoà sô: Gia haïn theû BHYT Baét buoäc
(Duøng cho ñoái töôïng tham gia BHXH, BHYT baét buoäc)
1. Tên đơn v :…………………………………………………………. ………. ………. Mã đơn v:……………………
2. Đin thoi:……………………………………………..Fax:………………………………………….............................
STT
Loi giy t, biu mu S lượng
(1) (2) (3)
1. Danh saùch ñeà nghò ñieàu chænh hoà sô caáp soå BHXH, theû BHYT (Maãu 03b-TBH, 03
baûn)
2 Phieáu noäp tieàn (01 baûn )
3 File döõ lieäu: Göûi qua IMS , Chuyeån baèng ñóa , Chuyeån baèng USB
Ghi chuù: Neáu coù ñieàu chænh thoâng tin treân theû, ñeà nghò ghi ñaåy ñuû thoâng tin treân bieåu vaø keøm theo döõ
lieäu
Caùn boä TNHS TP.H Chí Minh, ngày……..tháng……..năm 200….
Ngaøy traû keát quaû:…………./………../200… …………..
Người np h sơ
(
k
ý
,
g
hi rõ h tên
)