COÄNG HOØA XAÕ HOÄI CHU
Û
NGHÓA VIEÄT NAM
Ñoäc laäp – Töï do – Haïnh phuùc
Soá HS: 201/……………………../TN
BẢNG KÊ HOÀ SÔ
Loại hồ sơ: Tham gia BHYT Học sinh, sinh vieân
1. Têeân tröôøng:………………………………………………………………………………………………………………………….Maõ ñôn vị:……………......................
2. Điện thoại:……………………………………………..Fax:…………………………………………………...
STT
Loại giấy tờ, biểu mẫu Soá löôïng
(1) (2) (3)
I. Hồ sơ tham gia:
1. Hợp đồng BHYTTN (02 baûn)
2. Danh saùch HS tham gia BHYTTN (Maãu 01/BHYT-HS, 02 baûn)
3. Baûng thoáng keâ toång hôïp tham gia BHYT HSSV (Maãu 02/BHYT-HS, 02 baûn)
4. Baûn ñeà nghò thanh toaùn kinh phí CSSK ban ñaàu (01 baûn)
5. Giaáy thanh toaùn cho coâng taùc thu noäp vaø phaùt haønh theû BHYT (Maãu C58-BH, 01 baûn)
6. Chöùng töø noäp tieàn. (02 baûn phoâ to)
7. Coâng vaên cuaû BHXH caùc tænh, thaønh chuyeån ñeán ñeà nghò caáp theû (01 baûn)
8. File döõ lieäu: Göûi qua IMS , Chuyeån baèng ñóa , Chuyeån baèng USB
II. Hồ sơ caáp kinh phí khaùm söùc khoûe ban ñaàu:
1. Baûn ñeà nghò thanh toaùn kinh phí chaêm soùc söùc khoûe ban ñaàu cho tröôøng hoïc (Maãu 55a-BH. 01 baûn)
Ngaøy traû keát quaû:……………/……………/200…..
Caùn boä TNHS
TP.Hồ Chí Minh, ngày……..tháng……..năm 200….
Người nộp hồ sơ
(
k
ý
,
g
hi rõ họ tên
)