intTypePromotion=1
ADSENSE

Báo cáo ca lâm sàng xử trí và theo dõi chảy máu mũi trên bệnh nhân ung thư vòm hầu

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:6

39
lượt xem
4
download
 
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Chảy máu mũi là tình trạng cấp cứu thường gặp ở bệnh nhân ung thư vòm hầu. Bệnh nhân có thể chảy máu ở cửa mũi trước hay cửa mũi sau hoặc kết hợp cả hai. Việc hiểu rõ phương pháp cầm máu giúp đem lại lợi ích cho bệnh nhân. Nhân hai ca lâm sàng, chúng tôi muốn tổng quan lại các phương pháp cầm máu ở bệnh nhân chảy máu mũi.

Chủ đề:
Lưu

Nội dung Text: Báo cáo ca lâm sàng xử trí và theo dõi chảy máu mũi trên bệnh nhân ung thư vòm hầu

  1. ĐẦU VÀ CỔ BÁO CÁO CA LÂM SÀNG XỬ TRÍ VÀ THEO DÕI CHẢY MÁU MŨI TRÊN BỆNH NHÂN UNG THƯ VÒM HẦU TRẦN MINH VƯƠNG1, TRẦN LAN PHƯƠNG2, TRẦN THỊ NGỌC THUẬN3, LÊ MINH ĐỨC1 TÓM TẮT Chảy máu mũi là tình trạng cấp cứu thường gặp ở bệnh nhân ung thư vòm hầu. Bệnh nhân có thể chảy máu ở cửa mũi trước hay cửa mũi sau hoặc kết hợp cả hai. Việc hiểu rõ phương pháp cầm máu giúp đem lại lợi ích cho bệnh nhân. Nhân hai ca lâm sàng, chúng tôi muốn tổng quan lại các phương pháp cầm máu ở bệnh nhân chảy máu mũi. ABSTRACT Epistaxis is a frequent emergency in patients with nasopharyngeal cancer. Bleeding can be from the anterior or posterior nasal cavity, or combination of both. To understand comprehensively methods of hemostasis would yield tremendous benefits. for patients. From two cases of epistaxis in nasopharyngeal cancer patients, we review these methods. MỞ ĐẦU gắn kết giữa hốc mũi và khẩu hầu. Vòm hầu có thể xem như một hình hộp với các giới hạn giải phẫu Theo Globocan 2018, ung thư vòm hầu là loại như sau: ung thư thường gặp, đứng hàng thứ 6 ở cả hai giới. Bệnh có thể diễn tiến âm thầm mà không có triệu Thành trên của vòm hầu còn gọi là nóc vòm chứng cảnh báo. Khi triệu chứng xuất hiện thường hầu, chỉ là một lớp niêm mạc dày độ 2mm. Qua lớp biểu hiện ở hạch cổ, ở tai và ở mũi, triệu chứng thần niêm mạc, vòm hầu tiếp giáp với đáy sọ và thân kinh thường gặp trong giai đoạn bệnh tiến triển. xương bướm. Triệu chứng ở mũi: khoảng 30% bệnh nhân có Thành bên: Mỗi thành bên của vòm hầu có một chảy máu mũi, khạc ra máu, nghẹt mũi một bên hay lỗ thông thương với hòm nhĩ qua một ống gọi là ống 2 bên (có thể gây giọng nói mũi) hay cảm giác khó vòi nhĩ hay ống Eustache. chịu vùng sau mũi. Giới hạn trước của vòm hầu: Vòm hầu tiếp giáp Chảy máu mũi có thể xảy ra ở bệnh nhân chưa phía trước với cửa mũi sau và vách mũi. điều trị hoặc đã xạ trị. Đây là tình trạng cấp cứu xảy Thành sau: qua lớp niêm mạc vòm hầu tiếp ra ở bệnh nhân ung thư vòm hầu, việc cấp cứu có giáp với khối cơ trước cột sống cổ. thể gặp khó khăn nếu không nắm rõ những đặc điểm cũng như phương pháp cầm máu. Tại Khoa Xạ 3, Giới hạn dưới của vòm hầu: Là mặt trên của bệnh viện Ung Bướu TP. HCM, tình trạng chảy máu vòm khẩu cái mềm, qua đó vòm hầu liên quan với trong ung thư vòm hầu là khá phổ biến, và nhiều khẩu hầu. trường hợp chảy máu ồ ạt, diễn tiến rất nhanh, vì thế Mạch máu nuôi dưỡng chủ yếu là 1 nhánh việc hiểu thêm về các phương pháp cầm máu qua chính và 2 nhánh bên của động mạch cảnh ngoài cửa mũi trước và cửa mũi sau là rất cần thiết và cấp bao gồm: (1) động mạch hầu lên và 2 nhánh của bách để tránh những rủi ro do chảy máu trong ung động mạch hàm (2) động mạch vidian (3) động mạch thư vòm hầu gây ra. bướm khẩu cái. GIẢI PHẨU HỌC VÒM HẦU Vòm hầu là phần cao nhất của hầu, còn gọi là tỵ hầu hay mũi hầu. Đây là một khoang cân mạc 1 ĐD. Khoa Xạ 3 - Bệnh viện Ung Bướu TP. HCM 2 ThS.BS. Khoa Xạ 3 - Bệnh viện Ung Bướu TP. HCM 3 ĐDCKI. Điều dưỡng Trưởng Khoa Xạ 3 - Bệnh viện Ung Bướu TP. HCM 100 TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM
  2. ĐẦU VÀ CỔ Hình 1. Cấu trúc liên quan các thành của vòm hầu NGUYÊN NHÂN CHẢY MÁU TRONG UNG THƯ sạch ngăn chặn tắc nghẽn khí quản. Trong khi đó VÒM HẦU tùy thuộc vào vị trí chảy máu mà ta có các phương thức xử trí phù hợp như: Như nhét mèche cửa mũi Chảy máu mũi trong ung thư vòm hầu có thể trước, nhét mèche cửa mũi sau, chèn bóng cao su chảy máu từ cửa mũi trước hoặc từ cửa mũi sau. (sử dụng sonde foley), cầm máu qua nội soi… Tình trạng này có thể gặp ở bệnh nhân chưa điều trị (chảy máu từ sang thương bướu) và cả ở bệnh Nhét mèche mũi trước nhân đã điều trị. Cách làm: Dùng đèn Clar chiếu sáng, hút sạch Chảy máu từ bướu máu cục trong mũi, đặt thuốc tê hoặc xịt thuốc tê, nhét mèche theo hình võng. Chảy máu ở cửa mũi trước do bướu xâm lấn hốc mũi, bệnh nhân chảy có tình trạng máu chảy ra Mục đích: Đè ép mạch máu làm ngừng chảy máu. từ mũi không khạc ra máu. Thời gian để mèche không quá 24h. Chảy máu cửa mũi sau do vị trí bướu nằm ở Nhược điểm: không chèn ép đúng ngay vị trí thành sau vòm hầu, xuất phát từ hố Rosenmuller chảy máu. nên bệnh nhân có triệu chứng khạc ra máu, trong tình trạng chảy máu cấp cứu bệnh nhân thường chảy từ mũi và chảy nhiều xuống họng, nếu không cấp cứu kịp thời máu sẽ chảy vào đường dẫn khí gây tử vong. Chảy máu mũi sau xạ trị Tổn thương mạch máu sau xạ được cho là nguyên nhân gây chảy máu đáng kể sau khi điều trị xạ trị. Nhiều yếu tố có thể liên quan, bao gồm thiếu Hình 2. Nhét mèch cữa mũi trước oxy tại chỗ, tái phân bố mạch máu, nhiễm trùng mũi, rối loạn chức năng mũi và mũi, khô niêm mạc, tái Nhét mèche cửa mũi sau: Chảy máu từ cửa mũi sau phát khối u, và suy dinh dưỡng. Chảy máu vòm hầu Phương pháp đặt mèche mũi sau: sau xạ được định nghĩa là xuất huyết đột ngột >100ml hoặc chảy máu liên tục hơn 300mL ở vùng Nếu chảy máu mũi do thương tổn phía sau mũi họng trong một thời gian ngắn. Tình trạng này và trên của hốc mũi hoặc đã đặt mèche mũi trước rồi thường nguy hiểm, với nhiều biến chứng và tỷ lệ tử mà không có hiệu quả thì phải áp dụng thủ thuật đặt vong được báo cáo đã thay đổi từ 35,7% đến 100% . mèche mũi sau. XỬ TRÍ CẦM MÁU Cầm máu cửa mũi sau bằng gạc Khi xuất hiện chảy máu mũi phải đảm bảo Gạc sẽ được cuộn lại và được đưa vào cửa mũi đường thở trên, thiết lập đường truyền. Máu, cục sau thông qua catheter từ mũi qua vòm hầu và máu đông, chất nhầy trong vùng họng nên được hút xuống miệng. Cuộn gạc được cố định ở đoạn cuối TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 101
  3. ĐẦU VÀ CỔ catheter và đẩy ngược lên trên, catheter kéo ra - Bơm 10ml nước cất vào bóng Foley (lưu ý ngoài nhằm mục đích đưa cuộn gạc vào vị trí thành không được bơm quá 30ml). sau vòm hầu, cố định ở cửa mũi sau, chèn ép vào - Rút nhẹ Foley cho đến khi bóng nằm cửa điểm chảy máu. Cố định catheter ở cửa mũi trước mũi sau (có cảm giác chặt tay). bằng gạc. - Cố định Foley bằng nhét gạc cửa mũi trước hoặc có thể sử dụng kẹp rốn cố định Foley giảm tình trạng hoại tử cánh mũi và trật bóng ra khỏi vị trí. Hình 4. Đặt sonde Foley cửa mũi sau Hình 3. Cầm máu cửa mũi sau bằng gạc Theo dõi sau đặt: Chèn bóng cao su - Có thể sử dụng kháng sinh diệt vi khuẩn Có thể dùng ống Foley hoặc ống chuyên dùng nhóm Staphyloccocus để dự phòng viêm mũi xoang có ống thông khí ở giữa cho bệnh nhân thở qua mũi. và sốc nhiễm trùng. Nếu bệnh nhân có sốc và thay đổi tình trạng tri - Theo dõi nhịp tim do bóng Foley kích thích giác, hay không bảo vệ được đường thở, đường thở thành sau khẩu hầu có thể gây nhịp chậm. phải được kiểm soát trước khi tiến hành thủ thuật. - Thời gian đặt bóng từ 72 - 96 giờ. Biến chứng: Viêm xoang, hoại tử vách ngăn mũi, áp xe, ngất thần kinh. Sử dụng ống sonde 2 bóng Sử dụng ống Foley Ống sonde 2 bóng giúp chèn ép vào cửa mũi sau và cửa mũi trước. Bóng cửa mũi sau được bơm Dụng cụ: khoảng 7 - 10ml, sonde được kéo ra ngoài, để cố - Găng tay, gạc, que đè lưỡi, banh mũi, kềm định bóng vào cửa mũi sau chèn ép vào điểm chảy Kelly, kẹp rốn. mái. Tiếp theo sẽ bơm bóng cửa mũi trước khoảng 15 - 30ml để cố định ống cửa mũi sau. - Sonde Foley 10 - 14 F, bơm tiêm 10ml, nước cất. - Thuốc co mạch (Phenylephrine, Rhinex), thuốc tê tại chỗ (lidocain 2%), kem kháng sinh cho hốc mũi. Thực hiện: - Tư thế bệnh nhân ngồi tư thế thẳng đứng, trừ khi có rối loạn huyết động. - Gây tê niêm mạc hốc mũi, thành sau hầu, khẩu cái mềm bằng Lidocain 2%. - Nhỏ thuốc co mạch vào hốc mũi. Hình 5. Sonde 2 bóng chèn - Bôi trơn sonde Foley, đặt vào hốc mũi, đẩy (Nguồn: http://www.emdocs.net/emergency- xuống khẩu hầu đến khi phần bơm bóng của sonde department-management-posterior-epistaxis/) nằm hoàn toàn trong khẩu hầu, để tránh tình trạng bóng nằm trong hốc mũi khi bơm. 102 TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM
  4. ĐẦU VÀ CỔ CA LÂM SÀNG Bôi trơn sonde Foley. Ca lâm sàng 1 Đặt vào hốc mũi. Bệnh nhân: Huỳnh T., sinh năm 1969, nhập Sau đó đẩy xuống khẩu hầu đến khi phần bơm viện vì tình trạng chảy máu mũi/ ung thư vòm hầu đã bóng của sonde nằm hoàn toàn trong khẩu hầu. điều trị ngày 18/9/2019. Bệnh sử 1993: bệnh nhân được chẩn đoán ung thư vòm hầu, bệnh nhân đã được xạ trị ngoài 24 tia. 2011, 2015, 2018: Bệnh nhân bị chảy máu mũi, nhập viện để làm xét nghiệm kiểm tra nhưng không thấy bất thường  xuất viện. Nay bệnh nhân lại bị chảy máu mũi 2 ngày  nhập Khoa Xạ 3 Bệnh viện Ung Bướu. Bác sĩ khám lúc nhập viện: Bệnh tỉnh, tiếp xúc Dùng bơm tiêm 10cc bơm 10ml nước cất được, da niêm hồng, hạch cổ (T) độ II, 2cm. Các cơ (không được quá 30ml). quan khác chưa phát hiện bất thường. Siêu âm cổ: hạch không điển hình viêm. Soi tai mũi họng: không Rút nhẹ và từ từ Foley cho đến khi bóng Foley thấy bướu tại vòm hầu. nằm ở cửa mũi sau (ta sẽ có cảm giác chặt tay). Lúc 12h ngày 19/9/2019 bệnh nhân chảy máu từ mũi điều dưỡng nhét cửa mũi trước nhưng không hiệu quả. 12h30’, bệnh nhân vẫn tiếp tục chảy máu từ mũi và xoang khẩu hầu khoảng 100ml màu đỏ tươi, bệnh nhân lúc này tỉnh, tiếp xúc được, mạch: 80l/p, huyết áp: 160/110mmHg, niêm họng nhạt. Bác sĩ đã xử trí: + Natriclorid 0,9% 500ml pha 2 ống transamin 250mg, TTM XL g/p. + Transamin 250mg 1 ống (TMC). Kiểm tra lại thấy đã đặt đúng vị trí + Tramadol 100mg 1 ống (TB). + TPTTBM khẩn, TQ, TCK, INR. Đồng thời tiến hành đặt Foley cửa mũi sau Dùng meche cố định thêm ở cửa mũi trước (trong trường hợp bệnh nhân còn chảy máu ra ở Cho bệnh nhân ngồi thẳng đứng. cửa mũi trước nên dùng gạc để cố định). Gây tê vùng niêm mạc hốc mũi bằng Lidocain Quá trình đặt Foley cầm máu cửa mũi sau trong 10%. case lâm sàng này mất khoảng 10 phút. TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 103
  5. ĐẦU VÀ CỔ Theo dõi đến 13h cùng ngày bệnh nhân trong tình trạng tỉnh, tiếp xúc tốt và không còn chảy máu, DHST ổn định (Mạch: 80l/p, HA: 130/90mmHg, SpO2 đạt 95%). Bệnh nhân được rút ống sau 36h. Rút sonde Foley cầm máu cửa mũi sau Tháo meche (gạc) cầm máu ở cửa mũi trước. Dùng bơm tiêm 10cc rút hết nước cất bơm vào bóng Foley ra ngoài. Dùng gạc vừa rút từ từ sonde Foley ra ngoài Cầm máu bằng Foley cửa mũi sau kết hợp với đồng thời vừa quan sát bệnh nhân. cầm máu bằng gạc cửa mũi trước do máu vẫn còn rỉ rã ra mũi trước (gạc bị thấm nhiều máu từ cửa mũi Vệ sinh lại mũi bệnh nhân bằng gòn nhỏ (hoặc trước)  Sau khi cầm máu bằng Foley cửa mũi sau meche) thấm NaCl 0,9% một cách nhẹ nhàng và bệnh nhân tạm thời ngưng chảy máu nhưng vẫn còn cẩn thận. rỉ ít từ cửa mũi trước, Bác sĩ cho y lệnh: Transamin Ca lâm sàng 2 250mg 1 ống (TMC), đồng thời thử lại công thức máu, TS, TQ, TCK. Bệnh nhân: Trần Văn L., sinh năm 1962, quê quán: TP. HCM. Đến 11h30 cùng ngày, điều dưỡng đánh giá lại tình trạng bệnh nhân: bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, không Bệnh sử còn chảy máu, DHST ổn định (Mạch: 90l/p, huyết áp: Cách nhập viện 1 tháng (4/10/2019) bệnh nhân 130/80mmHg, SpO2 ở mức 98%). thường bị đau ½ đầu (T). Bệnh nhân tự đi khám ở Tiếp tục theo dõi tình trạng chảy máu của phòng khám tư. Được chụp CT scan phát hiện u bệnh nhân. vòm hầu. Bệnh tỉnh, sụp mi mắt (T) kèm ù tai (T), sưng nề mắt (T)  bệnh viện Tai Mũi Họng phẫu Sau 48h bệnh nhân được rút ống Foley, không thuật nội soi sinh thiết bướu vòm (T), GPB (+)  còn tình trạng chảy máu và được tiếp tục theo dõi và nhập BV. Ung Bướu. điều trị. Lúc 8h ngày 5/10/2019 bệnh nhân bị chảy máu BÀN LUẬN rỉ rả từ mũi (T), kèm sụp mi (T), đau đầu, Điều Hai ca lâm sàng chảy máu nhiều vòm hầu, dưỡng đánh giá tình trạng bệnh nhân lúc này tỉnh, phương pháp nhét mèch cửa mũi trước không hiệu tiếp xúc tốt, mạch: 94l/p, Huyết áp: 120/80mmHg, quả, nhưng sau khi đặt sonde Foley, máu được cầm đồng thời báo Bác sĩ xử trí: nhanh chóng. Transamin 250mg 1 ống (TMC). KẾT LUẬN Sodium clorid 0,9% 500ml pha transamin Chảy máu mũi đối với bệnh nhân ung thư vòm 250mg (TTM) LX g/p. hầu trên thực tế thường gặp, là cấp cứu ung thư. Diclofenac 50mg 1 ống x2 (IM). Tình trạng này thường diễn ra bất ngờ và không hề có dấu hiệu báo trước. 9h (5/10/2019) bệnh nhân còn chảy máu tươi rỉ rả từ mũi (T), điều dưỡng thực hiện nhét meche Qua thực tế 2 ca lâm sàng trên để thấy được cửa mũi trước (T) để cầm máu, bác sĩ cho tiêm. tính thực tế và tầm quan trọng của các biện pháp cầm máu trong trường hợp xảy ra tình trạng chảy Transamin 250mg 1 ống (TMC). máu. Đặc biệt là phương pháp cầm máu bằng Foley Lúc 10h điều dưỡng đánh giá tình trạng bệnh cửa mũi sau. Phương pháp cầm máu bằng Foley nhân: bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, mạch: 90l/p, huyết áp: cửa mũi sau trên thực tế mang lại hiệu quả rất khả 120/70mmHg, SpO2: 96%, bệnh nhân vẫn tiếp tục quan, có thể cầm máu nhanh chóng. chảy máu từ mũi (T)  thực hiện cầm máu bằng Điều dưỡng phải biết cách chăm sóc theo dõi Foley cửa mũi sau: bệnh nhân sau đặt sonde, đặc biệt tại các khoa điều trị ung thư vùng đầu mặt cổ. 104 TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM
  6. ĐẦU VÀ CỔ TÀI LIỆU THAM KHẢO nasopharyngeal hemorrhage after radiotherapy for nasopharyngeal carcinoma, Cancer Manag 1. Amy S. Wong (2018), Epistaxis: A guide to Res. 2019; 11: 2171 - 2178. assessment and management, The Journal Of Family Practice. 67 (12). 5. Nancy Lee, A.Dimitrios Colvevas, Karen K.Fu (2010), Cancer of the Nasopharynx, "Leibel and 2. Eric Goralnick (2016), Posterior Epistaxis Nasal Phillips Textbook of Radiation Oncology 3rd Pack, https://emedicine.medscape.com/. Edition. Corry J. Kucik, Timothy Clenney (2005), 6. Simon S.Lo, Jiade J.Lu (2010) “Natural, Management of Epistaxis, Am Fam Physician, presenting symptoms, and diagnosis of NPC”, in 71: 305 - 11, 312. L.W.Bady, H. P. Heilmann, M.Molls, C.Nieder, 3. Netter FH (1995), “Atlas of Human Anatomy”, editors, Nasopharyngeal cancer multidisciplinary CIBA, New Jersey, pp. 46 - 74. management, 1 st edition, Springer, pp.41 - 50. 4. Jiabin Zhan,Shuai Zhang, Xin Wei, Yihui Fu và Jing Zheng (2019) Etiology and management of TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 105
ADSENSE

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD


intNumView=39

 

Đồng bộ tài khoản
2=>2