Báo cáo Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

lobal Initiative for Chronic bstructive ung isease

G O L D

Gs.Ts. Ngô Quý Châu Giám Đốc Trung Tâm Hô Hấp Phó Giám Đốc Bệnh Viện Bạch Mai Chủ Tịch Hội Hô Hấp Việt Nam

Bangladesh

Saudi Arabia

Slovenia Germany Ireland Brazil

Yugoslavia

Croatia

United States

Austria

Taiwan ROC

Australia Mongolia Canada Portugal

Philippines

Moldova

Yeman Thailand Malta Norway

Greece

South Africa

China

Kazakhstan

Syria

United Kingdom Hong Kong ROC

Italy New Zealand Chile

Nepal

Israel

Mexico

Argentina

Russia

Pakistan

United Arab Emirates

Vietnam

Japan Peru

GOLD National Leaders

Korea Poland

Netherlands

Egypt France Georgia Switzerland India Kyrgyzstan

Denmark

Venezuela Iceland Albania

Turkey Czech

Slovakia

Singapore Spain Columbia Macedonia Belgium Ukraine

Romania

Republic Sweden

Uruguay

Việt Nam hợp tác GOLD

 Gs.Ts. Ngô Quý Châu- Chủ Tịch VNRS

 Pgs.Ts. Lê Thị Tuyết Lan- Phó Chủ Tịch VNRS

 Gs.Ts Dương Quý Sỹ- Phó Chủ Tịch VNRS

 VNRS là đối tác của GOLD trong việc biên dịch các

tài liệu của GOLD sang tiếng việt.

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD

Gánh nặng COPD

• COPD là nguyên nhân gây bệnh và tử vong

hàng đầu trên thế giới

• Gánh nặng COPD tiếp tục gia tăng trong

những thập kỷ tới do gia tăng tiếp xúc các yếu tố nguy cơ COPD và tình trạng già đi của dân số

• COPD liên quan tới gia tăng gánh nặng kinh

tế nghiêm trọng

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD

Cơ chế tắc nghẽn đường thở trong COPD

Bệnh đường thở nhỏ

Phá hủy nhu mô

• Viêm đường thở

• Đứt gãy các sợi liên kết

• Xơ hóa đường thở, tắc nhầy

quanh phế nang • Giảm sức đàn hồi

• Tăng sức cản đường thở

TẮC NGHẼN ĐƯỜNG DẪN KHÍ

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Các yếu tố nguy cơ của COPD

Gene

Nhiễm trùng

Kinh tế - xã hội

Già hóa dân số

Tổng quan về GOLD 2017

 Bản cập nhật GOLD 2017 vẫn giữ nguyên những điểm cơ bản về mục tiêu, cơ chế bệnh sinh, chẩn đoán COPD và dự phòng.

 Những thay đổi quan trong:

1. Định nghĩa COPD, định nghĩa đợt cấp 2. Đánh giá bệnh nhân COPD giai đoạn ổn định. 3. Lựa chọn thuốc điều trị COPD giai đoạn ổn định.

Định nghĩa COPD

 COPD là một bệnh thường gặp, dự

phòng được và điều trị được

 Có đặc điểm là triệu chứng hô hấp và giới hạn luồng khí dai dẳng do bất thường ở đường thở và/ hoặc phế nang  Thường do phơi nhiễm với các phân tử

hoặc khí độc hại.

Điểm thay đổi GOLD 2017

Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT Chẩn đoán BPTNMT

Triệu chứng Khó thở Ho mạn tính Có đờm

Phơi nhiễm với các Yếu tố nguy cơ Thuốc lá Nghề nghiệp Ô nhiễm trong và ngoài nhà

Đo chức năng phổi: FEV1/FVC <70% sau test HPPQ

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD

Đánh giá COPD

 Đánh giá triệu chứng: mMRC, CAT

 Đánh giá mức độ tắc nghẽn đường thở

 Đánh giá nguy cơ đợt cấp

 Đánh giá bệnh đồng mắc

Đánh giá mức độ tắc nghẽn

Giá trị FEV1 sau test giãn PQ

GOLD I (Mức độ nhẹ)

FEV1  80% trị số lý thuyết

GOLD II (Mức độ trung bình) 50%  FEV1 < 80% trị số lý thuyết

GOLD III (Mức độ nặng)

30%  FEV1 < 50% trị số lý thuyết

GOLD IV (Mức độ rất nặng)

FEV1 < 30% trị số lý thuyết

Mức độ rối loạn thông khí tắc nghẽn

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2016

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD

Đánh giá bệnh đi kèm

Các bệnh nhân COPD có nguy cơ cao mắc:

• Các bệnh tim mạch • Loãng xương • Nhiễm trùng hô hấp • Lo lắng, trầm cảm • Đái tháo đường • Ung thư phổi

Các bệnh đi kèm này có thể ảnh hưởng tới tỷ lệ tử vong, nhập viện, nên được xem xét thường xuyên và điều trị phù hợp

Đánh giá COPD- GOLD 2016

≥ 2

D L O G o e h t

p ấ c t

Ơ C Y U G N

i

1 ợ đ ử s n ề T

ở h t g n ờ ư đ n ẽ h g n c ắ t i

(A) Nguy cơ thấp ít triệu chứng

0 ạ o

l

(D) Nguy cơ cao Nhiều triệu chứng (B) Nguy cơ thấp Nhiều triệu chứng

n â h P

mMRC 0-1

mMRC ≥ 2

CAT < 10

CAT ≥ 10

Triệu chứng

Đánh giá COPD- GOLD 2017

Đánh giá

Chẩn đoán dựa vào CNTK

Đánh giá triệu chứng, đợt cấp

Tắc nghẽn

Tiền sử Đợt cấp

≥ 2 hoặc

FEV1 (% predicted)

Chỉ số

≥ 1 đợt cấp

C

D

GOLD 1

≥ 80

nhập viện

FEV1/FVC

GOLD 2

50-79

0 hoặc 1

< 0,7

(không

A

B

GOLD 3

30-49

Sau test

nhập viện)

GOLD 4

< 30

HPPQ

mMRC 0-1 CAT < 10

mMRC ≥ 2 CAT ≥ 10

Triệu chứng

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2017

Phân nhóm ABCD mới

Số cơn KP/ năm qua

C

D

≥ 2 hoặc ≥ 1 dẫn đến nhập viện

A

B

0 hoặc 1 (không dẫn đến nhập viện)

mMRC 0 – 1 CAT < 10 mMRC ≥ 2 CAT ≥ 10

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Các lựa chọn điều trị: Thuốc trong COPD

Beta2-agonists SABA LABA Anticholinergics

SAMA

LAMA

Dạng kết hợp SABA + SAMA trong một bình hít

Dạng kết hợp LABA + LAMA trong một bình hít

Methylxanthines

Corticosteroid dạng hít

Dạng kết hợp ICS + LABA trong một bình hít

Corticosteroid đường dùng toàn thân

Phosphodiesterase-4 inhibitors

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Các lựa chọn điều trị: Thuốc giãn phế quản

 Thuốc giãn phế quản là trung tâm điều trị TC COPD, giảm tần xuất đợt cấp, tỷ lệ nhập viện, cải thiện triệu chứng và tình trạng sức khỏe  Thuốc giãn PQ được kê dùng khi cần hoặc điều trị hàng ngày nhằm ngăn ngừa TC COPD  Thuốc giãn PQ dùng: cường beta 2, kháng cholinergic, theophyllin hoặc dùng kết hợp nhiều thuốc  Lựa chọn thuốc dựa vào sự sẵn có thuốc (kết hợp+), đáp ứng của BN, tác dụng phụ

Phân nhóm COPD theo GOLD 2017 dẫn đến thay đổi như thế nào?

• Ví dụ: Có hai bệnh nhân COPD cùng có

FEV1 < 30 và CAT 18 điểm – BN A: không có cơn kịch phát/ năm qua – BN B: 3 cơn kịch phát/ năm qua

• Phân nhóm theo kiểu cũ: cả 2 thuộc nhóm D • Phân nhóm theo GOLD 2017: – BN A: GOLD bậc 4, nhóm B – BN B: GOLD bậc 4, nhóm D

Điều trị COPD trong giai đoạn ổn định theo GOLD 2017

• Các điểm then chốt của các thuốc dạng hít

– Việc chọn lựa thuốc hít phải được cá thể hóa và tùy thuộc vào khả năng tiếp cận, giá cả và ưa thích của bệnh nhân

– Phải hướng dẫn, biểu diễn cách dùng thuốc để bảo đảm BN dùng đúng và kiểm tra lại

– Phải kiểm tra kỹ thuật hít thuốc và sự tuân thủ

trước khi thay đổi cách điều trị hiện tại

Điểm then chốt của thuốc dạng hít

– LABA và LAMA được ưu tiên chọn hơn thuốc GPQ tác dụng ngắn ngoại trừ ở BN chỉ bị khó thở thỉnh thoảng (A)

– BN có thể bắt đầu bằng một hay hai thuốc

GPQ tác dụng dài

– BN vẫn khó thở với 1 thuốc GPQ thì nên dùng

2 loại (A)

– Thuốc GPQ dạng hít nên được chọn hơn

dạng uống (A)

– Theophylline không được khuyến cáo trừ khi

các loại GPQ tác dụng dài không có…

Điểm then chốt của thuốc dạng hít

 Đơn trị liệu dài hạn với ICS không được

khuyến cáo (A)

 ICS+LABA kéo dài có thể dùng cho BN vẫn bị kịch phát dù đã dùng đúng thuốc GPQ kéo dài (A)

 Điều trị dài hạn với corticosterol dạng uống không được khuyến cáo (A)

Nhóm A

 Tất cả BN nhóm A

Tiếp tục, ngưng hoặc thử loại giãn phế quản khác

Đánh giá hiệu quả

được cho thuốc GPQ  Chọn lựa tùy theo tính hữu hiệu trong việc giảm khó thở

 Có thể là GPQ tác

dụng ngắn hoặc dài  Tiếp tục cho nếu thấy

giảm triệu chứng

1 thuốc giãn phế quản

Nhóm B

 Điều trị ban đầu nên là

thuốc GPQ tác dụng dài

LAMA + LABA

 Vì thuốc này tốt hơn thuốc GPQ tác dụng ngắn khi cần

Vẫn còn triệu chứng

 Không phân biệt loại thuốc GPQ tác dụng dài trong việc giảm nhẹ triệu chứng

 Sự chọn lựa tùy theo cảm

nhận của bệnh nhân

1 thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài (LAMA hoặc LABA)

Nhóm B Nếu BN vẫn khó thở với 1 thuốc  nên dùng 2 loại giãn phế quản Với BN khó thở nặng  điều trị ngay với 2 loại giãn phế quản BN nhóm B thường có bệnh lý đi kèm  xem xét khả năng này

Nhóm C

Nên bắt đầu bằng 1 loại

LAMA + LABA LABA + ICS

2 nghiên cứu đối đầu cho

GPQ tác dụng dài

Nhiều đợt cấp hơn

LAMA

BN có những cơn kịch phát dai dẳng  cho LABA/ LAMA hoặc ICS/ LABA. Do ICS tăng nguy cơ viêm phổi  khuyên dùng LABA/LAMA

thấy LAMA tốt hơn LABA trong đề phòng đợt cấp  khuyên dùng LAMA

Nhóm D

Cân nhắc macrolide (ở bệnh nhân có hút thuốc trước đó)

Cân nhắc roflumilast nếu FEV1 < 50% dự đoán và BN có VPQMT

LAMA + LABA + ICS

Nhiều đợt cấp hơn Vẫn còn triệu chứng/ nhiều đợt cấp hơn

Nhiều đợt cấp hơn

LAMA LAMA + LABA LABA + ICS

Nhóm D

• Nên bắt đầu bằng LABA/LAMA vì tốt hơn 1 thuốc

• Nếu chọn 1: nên chọn LAMA vì ngừa đợt cấp tốt

hơn LABA

• LABA/LAMA tốt hơn ICS/ LABA trong ngừa đợt

cấp và các kết quả do BN báo cáo

• BN nhóm D có nguy cơ bị viêm phổi cao hơn khi

dùng ICS

Nhóm D

•

ICS/ LABA có thể là lựa chọn ban đầu: – BN ACOS (asthma COPD overlap) – BN có eosinophils trong máu cao: tranh cãi

• Nếu BN vẫn còn bị kịch phát trên nền

LABA, LAMA có 2 chọn lựa khác – Dùng LABA/LAMA/ICS – Chuyển sang ICS/LABA, nếu không hiệu

quả, thêm LAMA

Nhóm D

• Nếu BN vẫn còn bị kịch phát trên nền LABA/LAMA/ICS có 3 chọn lựa khác:

– Thêm roflumilast: nếu BN có FEV1 < 50%, VPQM, có ít nhất 1 đợt kịch phát/ năm qua

– Thêm macrolide: azithromycin có chứng cứ tốt nhất, cân nhắc việc VK kháng thuốc

– Ngưng ICS: do thiếu hiệu quả, tăng nguy cơ tác dụng phụ (viêm phổi) và NC thấy không nguy hiểm khi dừng hít ICS

Thuốc điều trị khác

– BN thiếu α1 antitrypsin di truyền, nặng, khí phế

thũng: xem xét điều trị tăng α1 antitrypsin

– Không khuyến cáo thuốc giảm ho

– Long đàm, antioxidants chỉ dùng cho 1 số BN

– Thuốc điều trị tăng áp ĐM phổi tiên phát không dùng cho tăng áp ĐM phổi thứ phát do COPD

– Chăm sóc giảm nhẹ: Opioids thấp, dạng kéo dài và dạng tiêm có thể dùng cho BN COPD gđ cuối

KẾT LUẬN

1. Đánh giá COPD cần đánh giá triệu chứng, mức độ tắc nghẽn đường thở, nguy cơ đợt cấp, và bệnh đồng mắc

2. Mức độ triệu chứng và nguy cơ đợt cấp là cơ sở lựa chọn

thuốc điều trị COPD

3. Tìm kiếm bệnh đồng mắc và điều trị phù hợp tương tự

4. Điều trị thuốc hít: phối hợp, cá thể hóa và tùy

thuộc vào khả năng tiếp cận, ưa thích của BN

như khi không có COPD kèm theo

Xin chân thành cám ơn

http://www.goldcopd.org

Theo dõi điều trị COPD bằng thuốc

 Trao đổi với BN mỗi lần khám :

 Liều thuốc đã được kê đơn  Tuân thủ chế độ điều trị  Kỹ thuật hít thuốc  Hiệu quả của chế độ điều trị hiện tại  Tác dụng phụ