Tỷ lệ LDL-C/ HDL-C ≤ 1,5 Giá trị lâm sàng của statin trong điều trị rối loạn lipid máu
PGS.TS. Nguyễn Quang Tuấn., FACC., FSCAI Viện Tim mạch quốc gia Việt nam Trường Đại học Y Hà nội
Yếu tố nguy cơ của BMV trong UKPDS
Baseline N=2.693
Vị trí
Biến số
giá trị P
Hàng đầu Thứ 2 Thứ 3 Thứ 4 Thứ 5
LDL-C HDL-C HbA1c HA tâm thu Hút thuốc
<0.0001 0.0001 0.0022 0.0065 0.056
Turner et al for the UKPDS. BMJ. 1998;316:823-828.
Yếu tố nguy cơ của nhồi máu cơ tim 9 Yếu tố nguy cơ đại diện cho 90% trường hợp
Yếu tố nguy cơ Odds ratio PAR
RLLM (tỉ lệ ApoB/ ApoA1 cao sv thấp) 3.25 49.2
Hút thuốc
2.87
35.7
Đái tháo đường 2.37 9.9
Tăng huyết áp 1.91 17.9
Stress 2.67 32.5
Béo phì vùng bụng 1.62 20.1
Uống rượu, > 2x/wk 0.91 6.7
Trái cây và rau củ 0.70 13.7
Tập thể dục 0.86 12.2
PAR=Population Attributable Risk
Yusuf S et al. INTERHEART Study investigators. Lancet 2004;September 3
liªn quan gi÷a ldl-c vµ biÕn chøng tim m¹ch
Cµng thÊp cµng tèt
30
4S - Pl
Phßng ngõa thø ph¸t
25
Rx - Statin therapy Pl – Placebo Pra – pravastatin Atv - atorvastatin
4S - Rx
20
LIPID - Pl
15
CARE - Pl
LIPID - Rx
CARE - Rx
Phßng ngõa tiªn ph¸t
HPS - Pl
HPS - Rx
TNT – Atv10
10
PROVE-IT - Pra
WOSCOPS – Pl
TNT – Atv80
PROVE-IT – Atv
AFCAPS - Pl
6
5
AFCAPS - Rx
WOSCOPS - Rx
ASCOT - Pl
ASCOT - Rx
0
40 (1.0)
60 (1.6)
80 (2.1)
100 (2.6)
120 (3.1)
140 (3.6)
160 (4.1)
180 (4.7)
200 (5.2)
LDL-C achieved mg/dL (mmol/L)
Rosenson RS. Exp Opin Emerg Drugs 2004;9(2):269-279, LaRosa JC et al. N Engl J Med 2005;352:1425-1435.
Nhöõng coâng trình nghieân cöùu lôùn veà Statin
Chuùng ta hoïc ñöôïc gì?
Gót chân Achilles của Statin Qui luật 6% của statin
Giảm thêm 18%
giảm thêm 6%
giảm thêm 6%
giảm thêm 6%
i
C _ L D L m ả g %
gấp 8 lần liều !!!
gấp 8 lần liều
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Statin (mg)
Adapted from Knopp RH et al N Engl J Med 1999;341:498–509; Stein E Am J Cardiol 2002;89(suppl):50C–57C.
Phần trăm bệnh nhân không đạt mục tiêu
)
%
(
100
u ê
80
68
60
40
37
38
18
20
i t c ụ m C - L D L t ạ đ n â h n h n ệ b ệ
l
0
ỷ T
Nguy cơ thấp (n=1143)
Nguy cơ cao (n=2285)
BMV (n=1460)
Chung (N=4888)
Pearson TA et al. Arch Intern Med. 2000;160:459-467.
Lợi ích giảm đi khi LDL-C < 100 mg/dL ở các bệnh nhân nguy cơ cao
LDL-C Level (mg/dL)
CV = cardiovascular; NNT = number needed to treat;; RRR = relative risk reduction. Adapted from Hayward RA, et al. Ann Intern Med. 2006;145:520-530.
Lợi ích giảm đi khi LDL-C < 100 mg/dL ở các bệnh nhân nguy cơ cao
LDL-C Level (mg/dL)
Adapted from Hayward RA, et al. Ann Intern Med. 2006;145:520-530.
Biến cố tim mạch… một thảm họa
Phòng ngừa thảm họa?
SIÊU ÂM TRONG LÒNG ĐMV (IVUS)
IVUS cã thÓ ph¸t hiÖn c¸c m¶ng x¬ v÷a “thÇm lÆng” trªn chôp m¹ch
Chôp §MV
IVUS
DiÖn tÝch lßng m¹ch
M¶ng x¬ v÷a
DiÖn tÝch lßng m¹ch
IVUS=intravascular ultrasound Nissen S, Yock P. Circulation 2001; 103: 604–616
liªn quan gi÷a tiÕn triÓn cña xv®m trªn ivus vµ c¸c biÕn chøng qua 18 th¸ng theo dâi
60
50
Thoái triển = Phòng ngừa
)
40
%
(
30
l
a e r A
20
l
+ e u q a P n
i
10
0
a n o i t c e S
-10
-20
e g n a h C d e z i l
-30
i
-40
a u n n A
- s s o r C a d e M
Individual Patients (n=56)
Myocardial infarction (n=5)
PCI of new de-novo lesion (n=6)
Unstable angina (n=7)
No events (n=36)
Observational study of plaques in left main coronary arteries of patients with established atherosclerosis. PCI=percutaneous catheter intervention. Adapted with permission from von Birgelen C, et al. Circulation. 2004;110:1579-1585.
Thoái triển = Phòng ngừa
~Sub analysis of Extended-ESTABLISH study~ Cumulative event free survival in patients with ACS
l
i
Long-rank test: P=0.032
e e r f t n e v e e v
a v v r u s
l
regression group progression group
i t a u m u C
1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0.0
0 500 2000 2500 1500
1000 Days of Follow-up
The patients were enrolled if a change of 6 months in the site of the proximal reference from an ACS culprit lesion could be precisely measured by IVUS. The exclusion criteria were death and cardiovascular events before follow-up IVUS and repeat revascularization therapy at follow-up IVUS.
〔Daida H. et al,2009〕
Thoái triển = Phòng ngừa
A direct relationship was observed between the burden of coronary atherosclerosis
Baseline plague volume
Càng sớm càng tốt
1.3
1.2
Q1 Q2 Q3 Q4
Lowest ↑ ↓ Highest
1.1
1.0
o i t a r s d d O
More MACE Fewer MACE
0.9
Athero progression Athero regression
0.8
-4 -2 0 2 4
Annual Change Percent Atheroma Volume（％）
〔Nicholls SJ et al J Am Coll Cardil 2010;55:2399-407〕
LDL-C/HDL-C và vữa xơ ĐMV Phân tích 4 nghiên cứu với Statin
Đặc điểm lâm sàng
Nicholls S et al. JAMA 2007;297:499–508
Kết quả
Nicholls S et al. JAMA 2007;297:499–508
Liên quan giữa tỷ lệ LDL-C/ HDL-C và sự thoái triển mảng xơ vữa
REVERSAL (N=502) ASTEROID (N=349) CAMELOT (N-=240) ACTIVATE (N= 364)
Change after treatment
LDL-C
91.5
66.5
100.2
93.7
HDL-C
44.5
48.8
42.1
44.5
2.06
1,36
2.38
2.1
+1,3 (5,1)
-0.7 (2.4)
+0.5 (3.0)
+0.5 (3.5)
LDL-C/HDL-C ratio % atheroma volume
+2.5 (30.4)
-9.8 (17.1)
+0.3 (18.5)
-3.8 (18.6)
Total atheroma volume
Nicholls S et al. JAMA 2007;297:499–508
COSMOS
COronary atherosclerosis Study Measuring effects Of rosuvastatin using intravascular ultrasound in Japanese Subjects
Hiroyuki Daida
Juntendo University
Tadateru Takayama
Nihon University
Takafumi Hiro
Yamaguchi University
Masakazu Yamagishi
Kanazawa University
Atsushi Hirayama
Nihon University
Satoshi Saito
Nihon University
Tetsu Yamaguchi
Toranomon Hospital
Masunori Matsuzaki
Yamaguchi University
on behalf of COSMOS investigators
ClinicalTrials.gov Identifier: NCT00329160, Sponsors and Collaborators: AstraZeneca Shionogi, Phase: Phase IV
% Thay đổi các thông số lipid
(%)
LDL-C (mg/dL) HDL-C (mg/dL) TG (mg/dL) LDL-C/ HDL-C ratio 50
Baseline ↓ Follow-up
140,2 ↓ 82,9
3,12 ↓ 1,56
47,1 ↓ 55,2
147,8 ↓ 130,3
+19,8 p<0,0001
0
e g n a h C % n a e M
-4,8 p=0,1639
-38,6
-47,5 p<0,0001
n=126 -50 p<0,0001
Takayama T et al. Circ. J 2007;71 (2) :271-275
p value : follow-up vs. baseline
% Thay đổi các thông số trên IVUS
(%)
Thể tích lòng mạch Thể tích mạch máu Thể tích mảng XV
10
p<0.0001
+7.25
5
p=0.4673 +0.76
0
-5.07
e g n a h C % n a e M
-5
p<0.0001
n=126 p value : follow-up vs. baseline -10
Takayama T et al. Circ. J 2007;71 (2) :271-275
Liªn quan Cholesterol vµ % thay ®æi thÓ tÝch m¶ng x¬ vỮa
LDL-C HDL-C
10
10
l
l
y = 0.223x - 19.129 R2 = 0.5434
y = -0.9243x + 43.773 2
R = 0.6551
REVERSAL （PRV 40 mg）
REVERSAL （PRV 40 mg）
REVERSAL （ATV 80 mg）
44,5
（ATV 80 mg）
91,5
l
l
85,7 mg/dL
47,4 mg/dL
e m u o V e u q a P n
e m u o V e u q a P n
i
i
0 0 40 60 40 120
COSMOS (RSV 2.5-20 mg)
55,2
82,9 COSMOS (RSV 2.5-20 mg)
66,5 49
ASTEROID* (RSV 40mg)
-10
ASTEROID* (RSV 40mg)
-10
e g n a h C % n a e M
e g n a h C % n a e M
Mean HDL-C (mg/dL)
Mean LDL-C (mg/dL)
*normalized total plaque volume
ASTEROID: JAMA 2006,295:1556-1565
REVERSAL: JAMA 2004;291:1071-1080
LH ratio is the most suitable lipid marker for estimating Athero
LH ratio is the most highly correlated with Athero
Tỷ lệ LH mục tiêu là 1,5
（%） 2
1
0
Tiến triển Thoái triển
-1
-2
0 2 3 1
1,5 Tỷ lệ LDL-C/HDL-C
〔Nicholls S.J. et al.: JAMA. 2007; 297（5）〕
LH < 1,5 làm giảm can thiệp tổn thương mới
L/H < 1.5 (n=97)
L/H ≥ 1.5 (n=699)
p value
Tử vong, n (%)
0 (0%)
3 (0.4%)
1.0
NMCT, n (%)
0 (0%)
15 (2%)
0.24
Tái can thiệp ĐMV
18 (19%)
109 (16%)
0.46
đích, n (%)
Can thiệp tổn thương
5 (5%)
84 (12%)
0.04
mới, n (%)
〔Fukuda Y et al. JCS 2010 (発表)〕
LH ≤ 1,5 làm giảm các biến cố tim mạch
(%)
60
50
40
LH > 1,5（n=498）
30
P<0,001
20
s t n e v e V C
LH 1,5 (n=106)
10
Duration of follow-up: 30.919.4 months (mean) (log-rank test)
0
0 10 40 50 60 70
30 20 Time of follow-up (months)
In 604 patients who underwent PCI between Jan 2001 and Mar 2008 for acute coronary syndrome and stable angina with successful complete revascularization and who were followed up for subsequent 6 months or longer, the incidence of major CV events was compared between the subgroups of patients with LDL-C/HDL-C ratio 1.5 and those with LDL-C/HDL-C ratio >1.5.
*: Major CV events = CV death, nonfatal MI, new-onset coronary stenosis, TLR
[Matsumoto I, et al.,: Pharma Medica 27(11) :93-99,2009]
Chỉ LH có liên quan với IMT ở bệnh nhân ĐTĐ
4
r=0.191, p=0.0009
)
3
m m ( T M
2 1.1 1
I - x a M
0
1.3
0
2
6
8
4 LDL-C/HDL-C ratio
At Kawasaki medical University Hospital, CIMT were measured in a total of 300 T2DM patients
〔Kaku K et al:at Japan Diabetes Society Congress,2009〕
Tỷ lệ LH < 1,5 làm giảm tỷ lệ tái đột quị
20
)
%
(
15
L/H>2.0 (n=65) L/H1.5～L/H2.0 (n=40) L/H<1.5 (n=32)
10
N.S
5
P=0.0383 （Log-rank）
N.S
e c n e r r u c e r e k o r t S
0
0
4
8
12
16
20
24
28
32
36
Months elapsed
〔Igase N 2010, preliminary data〕
Làm thế nào để cải thiện
tỷ lệ LH?
CRESTOR đạt tỷ lệ LH ≤ 1,5 nhiều hơn LIPITOR
（ patients:T2DM）
（％） 100
P<0.01
80
64
i
60
47
e t a r t n e m e v e h c a 5
.
40
20
1 ≤ o i t a r H L
0
〔Mori Y, et al: Endocrine 2009 ; 36(3) ; 412-418〕
LIPITOR10mg CRESTOR5mg （χ2test）
KẾT LUẬN
1. Những rối loạn Lipid máu bên ngoài LDL-C (như HDL-C) nên được điều trị tích cực để làm giảm biến cố bệnh tim mạch.
2. LH là một mục tiêu mới trong điều trị rối
loạn lipid máu (statin).
3. LH ≤ 1,5 làm thoái triển mảng xơ vữa và
giảm các biến cố tim mạch (statin).
*Indication not approved by FDA.
XIN QUÍ BAÙC SÓ VUI LOØNG ÑAËT CAÂU HOÛI THAÛO LUAÄN CHO BAÙO CAÙO VIEÂN
CHÂN THÀNH CẢM ƠN QUÝ BÁC SĨ ĐÃ ĐẾN THAM DỰ BUỔI SINH HOẠT KHOA HỌC
Xin chân thành cám ơn sự quan tâm của quí bác sĩ
