Bệnh án bỏng
(Kỳ 1)
* Đại cương:
- Bệnh án có tầm quan trọng đặc biệt, có giá trị pháp lý.
- Bệnh án bỏng cơ bản cũng tuân theo các qui định, nội dung của làm bệnh
án thông thường.
- Trong bài giảng chỉ nêu những phần riêng mà bệnh án bỏng cần có.
Không nhắc lại các nội dung làm bệnh án thông thường.
* Cụ thể:
- Thời gian làm bệnh án.
I. PHẦN HÀNH CHÍNH:
1. Họ tên, tuổi, giới.
2. Nghề nghiệp.
3. Địa chỉ.
II. PHẦN HỎI BỆNH:
1. Lí do vào viện:
- Tác nhân bỏng
- Thời gian sau bỏng
- Khái quát vị trí bỏng
Ví dụ: Bỏng lửa đầu mặt cổ ngày thứ 4.
2. Bệnh sử:
- Thời gian bị bỏng
- Hoàn cảnh bị bỏng
- Thời gian tiếp xúc với tác nhân gây bỏng.
- Xử lí tại nơi xảy ra.
- Thời gian xử lí.
- Quá trình điều trị tiếp theo:
+ Vận chuyển bệnh nhân: phương tiện, khoảng cách thời gian.
+ Xử lí tại chỗ và toàn thân: Lưu ý dịch, máu, kháng sinh; can thiệp
phẫu thuật...
Nếu bệnh nhân ở giai đoạn sốc: cần tính chính xác tổng lượng dịch đã
truyền.
+ Những triệu chứng tại chỗ và toàn thân nổi bật: sốt, rối loạn cấp
tim mạch, hô hấp, tiêu hoá, tiết niệu...
Bệnh nhân được điều trị ở nhiều tuyến , cần biết tóm tắt, nêu bật các vấn
đề trọng tâm.
- Tình trạng hiện tại:
+ Toàn thân và các cơ quan
+ Tại chỗ
Ví dụ hồi 10giờ, bệnh nhân do mâu thuẫn với gia đình, tẩm xăng lên người
rồi đốt trong nhà kín. 10 phút sau được người nhà chùm chăn dập tắt. Sau chuyển
ngay bằng xe máy tới bệnh viện huyện sau 1 giờ, trong tình trạng kích thích vật
vã. Tại đây được giảm đau: Morphin 1 ống; truyền 2500 ml dịch (có 250 ml huyết
tương), tại chỗ rửa và đắp bằng nước muối sinh lý 90/00. Chuyển tới Viện bỏng
sau 12 giờ bằng xe cứu thương (khoảng cách 30 km trong 1 giờ). Hiện tại: Bệnh
nhân li bì, kêu rét. Chưa đi tiểu từ khi bị bỏng.
3. Tiền sử:
- Có thai
- Các bệnh mãn tính: lao, gan, đái đường.
- Tình trạng khi bị bỏng: Uống rượu? Có bị bệnh khác: Viêm phổi, viêm hô
hấp...
- Bệnh lí hay liên quan: động kinh, tâm thần, bệnh tim mạch.
* Gia đình: Các bệnh liên quan bệnh lí mãn tính của bệnh
nhân.
III. PHẦN KHÁM:
1. Toàn thân:
- Tỉnh táo hay không
- Tình trạng khát
- Cân nặng (đặc biệt ở trẻ em, là cơ sở tính dịch truyền và theo dõi điều
trị)
- Tình trạng phù nề toàn thân, cần phân biệt phù nề do truyền dịch hay phù
nề thiểu dưỡng (phù thiểu dưỡng có đặc điểm: phù mềm, phù trắng, ấn lõm, rõ
viền chi)
- Phù nề do truyền dịch: theo dõi cân nặng, đề phòng OAP
- Tình trạng mất nước điện giải: môi khô, mặt hốc hác...
- Tình trạng da và niêm mạc:
+ Da niêm mạc xung huyết, xuất huyết: thường do sốt cao...
Phát hiện nốt Ecthyma: xuất huyết mụn mủ: gặp ở nhiễm khuẩn huyết do
trực khuẩn mủ xanh.
+ Da và niêm mạc vàng, do tan máu, do viêm gan, do nhiễm
độc...
+ Da niêm mạc tím tái: thiếu O2.
Nhiệt độ có thể đo ở nách, mồm và hậu môn (đo ở mồm và hậu môn là
phản ánh trung thành hơn).
+ Nếu sốt cần khai thác tính chất của sốt: Có rét run? Có thành cơn?
Sốt liên tục cao hay ngắt quãng? thời gian sốt? liên quan tới thay băng,
dịch...