B NH ÁN HÔ H PỆ Ấ
I. PH N HÀNH CHÁNHẦ
- H và Tên: TR N VĂN T 75 tu i Namọ Ầ Ư ổ
- Đ a ch : p Đông thu n - Đông th nh - Châu thành - H u giangị ỉ Ấ ậ ạ ậ
- Ngh nghi p: h t tu i lao đ ngề ệ ế ổ ộ
- Vào vi n : 11gi 10 phút, ngày 22/10/2010ệ ờ
II. PH N CHUYÊN MÔNẦ
1. Lý do vào vi nệ: ho + khó thở
2. B nh s :ệ ử
B nh phát cách nh p vi n 13 ngày, b nh nhân th y s t nh kèm theoệ ậ ệ ệ ấ ố ẹ
n l nh t ng c n, có t mua thu c u ng không rõ lo i nh ng s t và nớ ạ ừ ơ ự ố ố ạ ư ố ớ
l nh không gi m, b nh nhân xu t hi n ho, lúc đ u ho khan, sau 1 ngày hoạ ả ệ ấ ệ ầ
kh c đàm tr ng đ c, b nh nhân vào nh p vi n Châu Thành -H u giangạ ắ ụ ệ ậ ệ ậ
đ c ch n đoán Viêm ph i/ thi u máu c tim đ c x trí cefotaxim 1g xượ ẩ ổ ế ơ ượ ử
2l/ng TM, Vastarel 20mg 1v x 2l u ng, Hapacol 650mg 1v x 2 u ng, sau 5ố ố
ngày đi u tr tình tr ng b nh không, b nh nhân ho kh c đàm xanh, n ngề ị ạ ệ ệ ạ ặ
ng c, khó th c 2 thì, s t ngày càng tăng, l nh run, m t m i, ăn u ng kémự ở ả ố ạ ệ ỏ ố
gia đình xin chuy n B nh vi n Đa Khoa Trung ng C n th .ể ệ ệ Ươ ầ ơ
-Tình tr ng lúc nh p vi n:ạ ậ ệ
B nh tình, ti p xúc t t, khó th c 2 thì, co kéo c hô h p ph , m tệ ế ố ở ả ơ ấ ụ ệ
m i, ăn u ng kém, môi khô l i b n, nghe ph i ran m, ran n 2 phỏ ố ưỡ ẩ ổ ẩ ổ ế
tr ng, thông khí 2 ph i rõ.ườ ổ
Sinh hi u:ệ M: 100L/p, HA 150/70mmHg, nh p th 26l/p, SPO2: 89%ị ở
-Di n ti n b nh phòngể ế ệ :
Qua 15 ngày đi u tr , b nh t nh, gi m khó th , gi m s t, còn ho kh cề ị ệ ỉ ả ở ả ố ạ
đàm tr ng, n ng ng c ít, ăn ng khá. ắ ặ ự ủ
-Tình tr ng hi n t iạ ệ ạ :
B nh t nh, ti p xúc t t, h t khó th , gi m ho và gi m kh c đàm, ănệ ỉ ế ố ế ở ả ả ạ
u ng đ c, tiêu ti u bình th ng.ố ượ ể ườ
3. Ti n s .ề ử
a. B n thân:ả
- Không hút thu c láố
-Tăng huy t áp 10 năm, HA max 200mmHg, đi u tr không liên t cế ề ị ụ
- M s i m t n i soi cách nay 3 nămổ ỏ ậ ộ
- B nh không n m vi n 2 tu n tr c đó.ệ ằ ệ ầ ướ
- Không u ng r u ố ượ
b. Gia đình không ai m c b nh t ng tắ ệ ươ ự
4. KHÁM LÂM SÀNG:
lúc 8h30p ngày 05/11/2010 (15 ngày sau nh p vi n)ậ ệ
a. Khám t ng quát:ổ
-B nh t nh, ti p xúc t tệ ỉ ế ố
-T ng tr ng khá, da liêm h ng, không phù, không khó th ,ổ ạ ồ ở
Huỳnh Thanh Bình
CKI - N i - K6ộ
-H ch ngoài vi s không ch m, tuy n giáp không to, không ngón tay dùiạ ờ ạ ế
tr ngố
-DHST: M: 94L/p, T 37. HA: 140/80mmg. NT: 20L/p, SPO2 94%
b. Khám hô h p:ấ
-Lòng ng c cân đ i, di đ ng đ u theo nh p th , các kho ng gian s nự ố ộ ề ị ở ả ườ
không giãn r ng, không co kéo c hô h p ph .ộ ơ ấ ụ
-S : rung thanh đ u 2 bên ph iờ ề ổ
- Gõ: trong đ u 2 bênề
-Nghe: thông khí ph i đ u 2 bên, rì rào ph nang êm d u 2 ph tr ng,ổ ề ế ị ế ườ
ran n đáy ph i tráiổ ổ
c. Khám tim.
-Nhìn: l ng ng c cân đ i, không th y đ p b t th ngồ ự ố ấ ổ ậ ấ ườ
-S : mõm tim đ p kho ng liên s n V đ ng trung đàn trái, harzer (-)ờ ậ ở ả ườ ườ
-Nghe: Tim đ u, T1 T2 đ u rõ, ch a phát hi n âm th i b nh lý.ề ề ư ệ ổ ệ
d. Khám b ng: ụ
- B ng thon đ u, di đ ng theo nh p th .ụ ề ộ ị ở
- B ng m m, gan lách không s ch mụ ề ờ ạ
e. Khám th n kinhầ: C m m, không d u hi u th n kinh khu trúổ ề ấ ệ ầ
f. Khám c quan khác:ơ Ch a phát hi n b nh lýư ệ ệ
5. TÓM T T B NH ÁN.Ắ Ệ
B nh nhân nam 75 tu i vào vi n vì ho + khó th , qua h i b nh s , ti nệ ổ ệ ở ỏ ệ ử ề
s và khám lâm sàng ghi nh n các tri u ch ng và h i ch ng sau:ử ậ ệ ứ ộ ứ
-H i ch ng suy hô h p c p m c đ trung bình:ộ ứ ấ ấ ứ ộ
+ Khó th c 2 thì, co kéo c hô h p ph , nh p th 26l/p, SPO2: 89%ở ả ơ ấ ụ ị ở
- Tri u ch ng nhi m trùng hô h p: s t, m t m i, ăn u ng kém, môi khô,ệ ứ ễ ấ ố ệ ỏ ố
l i b n, ho, kh c đàm lúc đ u tr ng đ c sau chuy n đàm xanh, n ngưỡ ẩ ạ ầ ắ ụ ể ặ
ng c, khó th .ự ở
- Tri u ch ng tăng huy t áp: nh c đ u, chóng m t , HA: 150/70mmHgệ ứ ế ứ ầ ặ
Ti n s :ề ử
- Không hút thu c láố
- Tăng huy t áp 10 năm, HA max 200mmHg, đi u tr không liên t cế ề ị ụ
- M s i m t n i soi cách nay 3 nămổ ỏ ậ ộ
- B nh không n m vi n 2 tu n tr c đó.ệ ằ ệ ầ ướ
- Không u ng r u ố ượ
6. CH N ĐOÁN S B :Ẩ Ơ Ộ
Viêm ph i c ng đ ng m c đ n ng/ Tăng huy t áp đ I nguy c Bổ ộ ồ ứ ộ ặ ế ộ ơ
7. CH N ĐOÁN PHÂN BI TẨ Ệ :
Ung th ph iư ổ
8. BI N LU N LÂM SÀNG:Ệ Ậ
- Nghĩ viêm ph i c ng đ ng vì b nh nhân có tri u ch ng nhi m trùngổ ộ ồ ệ ệ ứ ễ
hô h p c p: s t, m t m i, ho kh c đàm đ c, n ng ng c, khó th , khôngấ ấ ố ệ ỏ ạ ụ ặ ự ở
nh p vi n tr c đó 2 tu n, ph i có ran n , đ rõ h n đ ngh xét nghi mậ ệ ướ ầ ổ ổ ể ơ ề ị ệ
CT b ch c u, CRP.ạ ầ
- Nghĩ m c đ n ng vì b nh nhân có 2 y u t nguy c là 75 tu i và cóứ ộ ặ ệ ế ố ơ ổ
SPO2 lúc và vi n 89%.ệ
- Phân bi t ung th ph i vì b nh nhân l n tu i, suy ki t, có h i ch ngệ ư ổ ệ ớ ổ ệ ộ ứ
hô h p, đi u tr kháng sinh li u cao ph i h p nh ng đáp ng kém, đ rõấ ề ị ề ố ợ ư ư ể
h n đ ngh ch p CT Scan ng c.ơ ề ị ụ ự
9. Đ NGH C N LÂM SÀNG:Ề Ị Ậ
- Khi máu đ ng m chộ ạ
- CTM: HC, Hb, BC, CTBC, TC
- CRP, Xquang ng c th ng.ự ẳ
- SHM: ure, Creatinin, Glucosa, ion đ , TPTNTồ
- ECG, echo tim
- Ch p CT Scan ng cụ ự
10. K T QU :Ế Ả
CTM:
HC= 3,6 x 1012/l, BC 12400/mm3, N: 86%, L: 12%
CRP=23 mg%
X Quang ph i : hình m đ m không đ ng nh t thùy d i ph i tráiổ ờ ậ ồ ấ ướ ổ
Bòng tim không to
* ECG: nh p xoang đ u 105 l n/pị ề ầ
* ECHO TIM: EF 64 ; PAPS: 23mmHg
Ion đ : ồNa 135mmol/l, K 3.6mmol/l
HHM: Ure:6.7mmol/l, Creatinine: 110umol/l, Glucose: 6mmol/l
11. BI N LU N C N LÂM SÀNGỆ Ậ Ậ
- Qua k t h p v i tri u ch ng lâm sàng: ho, đàm tr ng đ c, khó th , ranế ợ ớ ệ ứ ắ ụ ở
ph nang + BC tăng - CRP tăng ==> Viêm ph i ế ổ
12. CH N ĐOÁN SAU CÙNG:Ẩ
Viêm ph i c ng đ ng m c đ n ng/ Tăng huy t áp đ I nguy c Bổ ộ ồ ứ ộ ặ ế ộ ơ
13. ĐI U TR :Ề Ị
a. H ng đi u tr : ướ ề ị
Đi u tr đ t c p: ề ị ợ ấ
- Th oxyở
- Kháng sinh ph i h pố ợ
- Cân b ng n c đi n gi iằ ướ ệ ả
- Đi u ch nh HA ề ỉ
Đi u tr hi n t i:ề ị ệ ạ do tình tr ng nhi m trùng đã đáp ng nên b nh nhân h tạ ễ ứ ệ ế
s t, ăn u ng khá nên chuy n kháng sinh u ngố ố ể ố
- Ki m soát huy t ápể ế
b. Đi u tr c th :ề ị ụ ể
Đi u tr tình tr ng hi n t i:ề ị ạ ệ ạ
* Kháng sinh:
Augmentin 1g x 3(u)/ngày
Avelox 0.4g 1v (u)/ngày
* H áp:ạ
Amlodipin 5mg 1v (u)/ngày
13. TIÊN L NGƯỢ : trung bình
14. D PHÒNGỰ: