Bệnh án truyền nhiễm - Nguyễn Văn Hùng

Chia sẻ: Nguyễn Gia Bảo | Ngày: | Loại File: PPTX | Số trang:30

Thêm vào BST

Báo xấu

610
lượt xem 59
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bệnh án truyền nhiễm của Nguyễn Văn Hùng và Nguyễn Hoàng Long biên soạn và giới thiệu trình bày khá đầy đủ về một số bệnh án tại bệnh viện, giúp sinh có thêm tài liệu tham khảo.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Bệnh án truyền nhiễm - Nguyễn Văn Hùng

Bệnh án truyền nhiễm Nguyễn văn hùng Nguyễn hoàng long
I. Hành chính 1. Họ và tên: NGÔ ĐỨC CƯỜNG Tuổi: 37 Nam 2. Nghề nghiệp: Tự do 3. Địa chỉ: An Dương - Yên Phụ - Tây Hồ - Hà Nội 4. Ngày vào viện: 19/12/2013 5. Địa chỉ liên lạc: Trương Thị Tuyết SĐT : 0912820292
II. Lý do vào viện Chướng bụng
III. Bệnh sử Cách vào viện 10 ngày, BN xuất hiện chướng bụng từ từ, tăng dần, không kèm đau bụng, không khó thở, khi ngồi thấy dễ chịu hơn nằm, không rõ thay đổi cân nặng. Sau đó, BN xuất hiện phù chân, ăn nhạt không giảm phù, gác chân không đỡ phù, BN tiểu ít hơn bình thường, nước tiểu vàng. BN không sốt, không ho, ăn uống được, đại tiện phân vàng. Trong thời gian này BN không đi khám ở đâu, không tự mua thuốc điều trị. Do bụng chướng tăng lên, bệnh nhân đến khám tại Bệnh viện Nhiệt đới Trung Ương trong tình trạng:  Bệnh nhân tỉnh, không sốt  Không khó thở  Bụng chướng, chân phù  Tiểu ít, nước tiểu vàng, đại tiện bình thường
IV. Tiền sử  B ản thân: Bệnh tật - Phát hiện HIV cách đây 1 năm tại NHTD, đang duy trì thuốc ARV không rõ phác đồ. - Phát hiện lao phổi AFB(+) tại NHTD cách đây 1 năm đã hoàn thành điều trị trong 8 tháng, hiện tại AFB (-). - Phát hiện xơ gan, viêm gan B, C tại NHTD cách đây 1 năm, không điều trị gì tại nhà. - Không có tiền sử dị ứng thuốc, nhiễm nấm. Không điều trị kháng sinh, kháng nấm dự phòng.
IV. Tiền sử  L ốisống - Tiêm chích ma túy khoảng 6 năm. - Có quan hệ tình dục không an toàn với gái mại dâm. - Uống rượu, hút thuốc lá khoảng 15 năm, số lượng nhiều.  Gia đình và môi trường: Không có ai nhiễm HIV, xung quanh không có người bị lao.
V. KHÁM BỆNH (Khám vào viện, ngày thứ 11) 1. Khám toàn thân - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt. - Mạch: 110 l/p, HA: 110/70mmHg, nhiệt độ: 36.7o C - Thể trạng trung bình CC: 1m70 , CN: 62kg, BMI:21.45. - Da vàng sạm, củng mạc mắt vàng, có tổn thương nghi ngờ nấm da. Không xuất huyết dưới da. Không sao mạch. - Phù nhẹ hai chi dưới; phù mềm, ấn lõm. - Tuyến giáp không to. - Hạch vùng cổ, nách, bẹn không sờ thấy.
V. KHÁM BỆNH (Khám vào viện, ngày thứ 11) 2. Khám bộ phận Bụng: - Bụng chướng, di động theo nhịp thở, không có sẹo mổ, không có tuần hoàn bàng hệ. - Bụng mềm, không u cục, không điểm đau khu trú. - Gõ đục vùng thấp, diện đục thay đổi theo tư thế - Dấu hiệu cục đá nổi (-). - Gan, lách khó xác định. - Chạm thắt lưng (-), bập bềnh thận (-). - Ấn các điểm niệu quản không đau.
V. KHÁM BỆNH (Khám vào viện, ngày thứ 11) *Hô hấp: - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không u cục, không sẹo mổ. - Rung thanh bình thường, đều 2 bên. - Rì rào phế nang rõ, không rales. *Tuần hoàn: - Mỏm tim đập ở KLS V đường giữa đòn Trái, không có ổ đập bất thường - Không có rung miu, chạm dội Bart (- ), Hartze (-) - Tim nhịp tim đều, tần số ck/phút, T1, T2 bình thường, không nghe thấy tiếng thổi bệnh lý.
V. KHÁM BỆNH (Khám vào viện, ngày thứ 11) *Thần kinh: • Cứng gáy (-) • Không liệt thần kinh khu trú • Trương lực cơ: bình thường • Phản xạ gân xương bình thường *Tai-Mũi-Họng • Không có nấm lưỡi, không loét miệng. • Họng không loét, không thấy chảy mủ. *Các cơ quan khác không phát hiện bất thường gì
VI. Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nam, 37t vào viện ngày thứ 11 của bệnh vì chướng bụng, phù chân. Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các triệu chứng và hội chứng sau: - Hội chứng suy tế bào gan: + Cổ chướng tự do mức độ vừa. + Phù nhẹ hai chi dưới, phù mềm, ấn lõm. + Hội chứng hoàng đảm (+). - Hội chứng tăng áp lực mạch cửa (-) - Gan không sờ thấy. - HCNT (-), HCTM (-), HCXH (-). - Da có tổn thương nghi ngờ nấm. Không thấy nấm họng - TS: Xơ gan – VGB-C cách 1 năm chưa điều trị thuốc VR. HIV cách 1 năm điều trị ARV. Lao phổi cách 1 năm hoàn thành phác đồ
VII. Chẩn đoán sơ bộ Xơ gan – VGB – C/HIV giai đoạn III Chẩn đoán phân biệt: - Ung thư gan - Lao màng bụng - Hội chứng thận hư
VIII. Cận lâm sàng đề xuất 1. Xét nghiệm men gan ALT, AST, GGT. 2. Chức năng gan: - Đông máu cơ bản. - Sinh hóa: Bilirubin (TP,TT,GT), albumin máu. - CTM (Thiếu máu nhược sắc, tiểu cầu giảm). 3. Markers virus: HBsAg, anti-HBs, HBeAg, Anti-Hbe, HBV DNA, Anti- HCV, HCV-RNA 4. Bilance viêm: CRP, Procalcitonin, BC. 5. Siêu âm ổ bụng( đánh giá xơ gan, phát hiện u, kích thước gan, đường mật, tình trạng mạch cửa, cổ chướng, TDMP) 6. Chụp CT, Chụp MRI gan
VIII. Cận lâm sàng đề xuất 7. Sinh thiết gan( TC vàng để CĐXĐ mức độ viêm gan, hoại tử, xơ hóa, K gan) 8. Chọc DMB, xét nghiệm TB, SH, VS. 9. Chất chỉ thị u aFP. 9. TCD4 10. XQ phổi, AFB đờm. 11. Soi tìm nấm da, họng. 12. Tổng PT nước tiểu. 13. Chức năng thận.
VIII. Cận lâm sàng CTM Ngày HC HGB Hct MCV MCH BC NEU LYMP MONO PLT T 19/12 3.73 131 0.399 106.9 35 4.0 62.9 25.9 8.9 43
VIII. Cận lâm sàng Đông máu (19/12) Các chỉ số Giá trị PT % 49.6 INR 1.52 Fibrinogen 2.07 APTT B/C 1.45
VIII. Cận lâm sàng SHM Ngày Glu Ure Cre Alb Bil Bil CRP AST ALT GGT TP TT 19/12 4.7 3.5 72 32 38.1 12.3 4.7 122 60 193
VIII. Cận lâm sàng  Soi trực tiếp tìm nấm da: Hiện tại không có.  Soi trực tiếp tìm nấm họng: Hiện tại không có.
VIII. Cận lâm sàng TPT nước tiểu Các chỉ số Giá trị LEU NIT URO +/ PRO pH 8.0 BLD SG 1.010 KET
VIII. Cận lâm sàng