Bệnh thận và bệnh tim

BEÄNH THAÄN VAØ BEÄNH TIM

(Renal disease and cardiovascular illness)

PGS.TS. Phaïm Nguyeãn Vinh Vieän Tim TP. HCM

BEÄNH THAÄN VAØ BEÄNH TIM

TTÖÖÔNG TA

ÔNG TAÙÙC GIC GIÖÖÕA THA

ÕA THAÄÄN VAN VAØØ TIMTIM

(cid:131) Nam 70 kg ->

* moãi thaän 130g – 170g * nhaän maùu: 400ml/ ph/ 100g (20 – 25% cung löôïng tim) * löu löôïng maùu qua thaän: cao nhaát so vôùi caùc cô quan khaùc

(cid:131) Nhieäm vuï thaän:

* caân baèng ñieän giaûi vaø theå tích * ñieàu hoøa huyeát aùp

(cid:131) Bieán chöùng cuûa ÑTÑ: beänh thaän maïn vaø beänh tim maïch

BEÄNH THAÄN VAØ BEÄNH TIM

QUAÙ TRÌNH TAÏO LAÄP RENIN – ANGIOTENSIN - ALDOSTERONE

TL : Weber KT. N Engl J Med 2001; 345: 1689

BEÄNH THAÄN VAØ BEÄNH TIM

DÒCH N KINH –– THETHEÅÅ DÒCH

TTÖÖÔNG QUAN THA ÔNG QUAN THAÀÀN KINH GIGIÖÖÕA THA

ÕA THAÄÄN VAN VAØØ TIMTIM

TL : Schrier RW, Abraham WT. N Engl J Med 1999; 341: 577

BEÄNH THAÄN VAØ BEÄNH TIM

PHAÂN ÑOÄ BEÄNH THAÄN MAÏN TÍNH

CVD : cardiovascular disease

CIN : contrast induced nephropathy (beänh thaän do chaát caûn quang)

TL : Mc Cullough PA. J Am Coll Cardiol 2003; 41: 725

BEÄNH THAÄN VAØ BEÄNH TIM

ÑOÄ LOÏC CAÀU THAÄN ÖÔÙC CHÖØNG CHUYEÅN TÖØ CREATININE MAÙU (ESTIMATED GFR)

(cid:131) Coâng thöùc Cockcroft – Gault:

CrCl =

(140 – age) x caân naëng(kg) 72 x serum creatinine (mg/dL)

* nöõ: x 0,85

(cid:131) Coâng thöùc MDRD (Modification of Diet in Renal Disease)

CrCl = 186,3 (serum creatinine – 1.154) x (age - 203)

* nöõ: x 0,742

BEÄNH THAÄN VAØ BEÄNH TIM

BEÄNH THAÄN DO CHAÁT CAÛN QUANG (chuïp maïch hay thoâng tim can thieäp)

(cid:131) ÑN beänh thaän do caûn quang: taêng > 25% creatinine

maùu hoaëc taêng > 0.5mg/dL

(cid:131) Taàn suaát: 13% ôû b/n khoâng ÑTÑ vaø 20% ôû ÑTÑ khi PCI (cid:131) Chæ 0,5- 2% caàn loïc thaän (cid:131) Aûnh höôûng ñeán soáng coøn laâu daøi cuûa b/n

BEÄNH THAÄN VAØ BEÄNH TIM

TIEÂN LÖÔÏNG LAÂU DAØI CUÛA 7586 B/N COÙ HAY KHOÂNG BEÄNH THAÄN DO CAÛN QUANG SAU PCI

TL : Rihal CS et al. Circulation 2002; 105:2259

BEÄNH THAÄN VAØ BEÄNH TIM

PHOØNG NGÖØA BEÄNH THAÄN DO CAÛN QUANG (1)

1. Tính ñoä loïc caàu thaän (eGFR). Nguy cô cao neáu <

60ml/ph/1,73m2

2. Coù ÑTÑ? Nguy cô taêng gaáp 5 neáu coù ÑTÑ 3. Baùo cho b/n veà nguy cô cuûa thuoác caûn quang 4. Ngöng khaùng vieâm steroid vaø caùc thuoác gaây ñoäc thaän

khaùc

5. Hoäi chaån chuyeân khoa thaän neáu eGFR<15ml/ph/1,73m2

TL : McCullough PA. In Braunwald’s Heart Disease, WB Saunders 2005, 7th ed p 2166

(döï truø loïc thaän)

BEÄNH THAÄN VAØ BEÄNH TIM

PHOØNG NGÖØA BEÄNH THAÄN DO CAÛN QUANG (2)

6. Truyeàn Natri chlorua ñaúng tröông hoaëc 0,5 NaCl 150ml/giôø/3 giôø tröôùc vaø 6 giôø sau thuû thuaät

7. Baûo ñaûm nöôùc tieåu > 150ml/giôø sau PCI 8. Neân duøng chaát caûn quang iodixanol 9. Haïn cheá chaát caûn quang < 100ml 10.Uoáng 600mg acetylcysteine, 2 lieàu (ngaøy 2 laàn) tröôùc vaø

TL : McCullough PA. In Braunwald’s Heart Disease, WB Saunders 2005, 7th ed p 2166

2 lieàu sau PCI

BEÄNH THAÄN VAØ BEÄNH TIM

AÛNH HÖÔÛNG LEÂN HEÄ TIM MAÏCH CUÛA BEÄNH THAÄN MAÏN

TL: McCullough PA. J Am Coll Cardiol 2003; 41: 725

BEÄNH THAÄN VAØ BEÄNH TIM

Xöû trí Taêng huyeát aùp treân beänh nhaân

suy thaän maïn ?

BEÄNH THAÄN VAØ BEÄNH TIM

BIEÁN ÑOÅI BEÄNH LYÙ TREÂN VI CAÀU THAÄN DO TAÊNG HUYEÁT AÙP

TL : McCullough PA. In Braunwald’s Heart Disease, WB Saunders 2005, 7th ed p 2166

BEÄNH THAÄN VAØ BEÄNH TIM

MÖÙC ÑOÄ GIAÛM CHÖÙC NAÊNG THAÄN THAY ÑOÅI THEO ÑOÄ NAËNG TAÊNG HUYEÁT AÙP

TL : McCullough PA. In Braunwald’s Heart Disease, WB Saunders 2005, 7th ed p 2167

BEÄNH THAÄN VAØ BEÄNH TIM

CAÙC ÑIEÅM CÔ BAÛN VEÀ SINH LYÙ BEÄNH CUÛA THA DO BEÄNH NHU MOÂ THAÄN

1. Quaù taûi khoái löôïng trong loøng maïch laø yeáu toá beänh sinh chính, do ñoù haïn cheá muoái, söû duïng lôïi tieåu, laáy bôùt dòch baèng loïc thaän raát quan troïng trong ñieàu trò THA ôû caùc beänh nhaân naày

2. Tieát renin quaù möùc töông quan vôùi söï caân baèng muoái natri/ nöôùc laø yeáu toá beänh sinh quan troïng cuûa THA / beänh nhu moâ thaân

(Ñieàu trò : UCMC, khaùng AG II - R, caét thaän 2 beân)

BEÄNH THAÄN VAØ BEÄNH TIM

CAÙC ÑIEÅM CÔ BAÛN VEÀ ÑIEÀU TRÒ THA / SUY THAÄN MAÏN

1. Suy thaän maïn tieán trieån laøm naëng THA ; ngöôïc laïi THA khoâng kieåm soaùt ñöôïc laøm giaûm nhanh khaû naêng loïc caàu thaän

2. Kieåm soaùt toát HA laø thieát yeáu ñeå ngaên chaän hoaëc chaäm laïi söï chuyeån töø suy thaän maïn thaønh beänh thaän giai ñoaïn cuoái (BTGÑC)

3. Lôïi tieåu quai thöôøng caàn thieát ñeå kieåm soaùt HA ôû beänh nhaân tieàn-BTGÑC (pre-ESRD) ñoâi khi caàn loïc thaän ñeå laáy bôùt dòch

4. Taát caû beänh nhaân THA, suy thaän maïn vaø protein nieäu

Taøi lieäu : Hypertension Primer 2nd 1999 AHA, p.407

(>1g/24giôø) ñeàu caàn UCMC (tröø phi choáng chæ ñònh)

BEÄNH THAÄN VAØ BEÄNH TIM

ÑIEÀU TRÒ KHOÂNG THUOÁC THA/ SUY THAÄN MAÏN

(cid:131) Coù thay ñoåi so vôùi ñieàu trò khoâng thuoác / THA khoâng suy

thaän maïn

(cid:131) Haïn cheá muoái : quan troïng nhaát

Na++ < 100 mEq / ngaøy

(cid:131) Vaän ñoäng theå löïc : khoù thöïc hieän (beänh nhaân meät, thieáu

maùu, phuø …)

(cid:131) Chæ ñònh ñieàu trò roái loaïn lipid maùu khi beänh nhaân < 65

tuoåi keøm roái loaïn naëng

BEÄNH THAÄN VAØ BEÄNH TIM

ÑIEÀU TRÒ BAÈNG THUOÁC: LÔÏI TIEÅU

(cid:131) Thuoác löïa chon ñaàu tieân / THA keøm suy thaän maïn

(cid:131) Thiazide : khoâng hieäu quaû khi creùatinine maùu >2,5mg%

(cid:131) Ñoä loïc caàu thaän < 20 ml/ phuùt - lieàu cao nhaát

Furosemide laø 160 mg (320 - 400 mg uoáng)

(cid:131) Taêng hôn khoâng hieäu quaû -> ñieác

(cid:131) Khoâng duøng lôïi tieåu giöõ kali (tröø phi K+ < 3,5 mEq/ l)

(cid:131) Coù theå phoái hôïp Thiazide + Lôïi tieåu quai

BEÄNH THAÄN VAØ BEÄNH TIM

ÑIEÀU TRÒ BAÈNG THUOÁC: THUOÁC CHEÏN GIAO CAÛM

(cid:131) Cheïn beâta: caàn thieát khi beänh nhaân coù keøm beänh ÑMV

(cid:131) Atenolol (tan trong nöôùc, ñaøo thaûi chaäm): khoâng neân

duøng

(cid:131) Cheïn beâta tan trong môõ (bieán döôõng ôû gan): neân duøng

(cid:131) Cheïn alpha vaø beâta (TD: Labeùtalol): raát coù hieäu quaû.

Caån thaän : haï HA tö theá ñöùng

(cid:131) Öùc cheá alpha 1 (TD: Prazosin, Doxazosine): coù hieäu

quaû.

Caån thaän : lieàu ñaàu caàn thaáp

BEÄNH THAÄN VAØ BEÄNH TIM

ÑIEÀU TRÒ BAÈNG THUOÁC: THUOÁC HUÛY GIAO CAÛM (Sympatholytic agents)

(cid:131) Thuoác trôï alpha 2 giao caûm trung taâm (Clonidine, Methyldopa, Guanfacine, Guanabenz, Rilmenidine, Monoxidine):

* Hieäu quaû * Khoâng bieán ñoåi huyeát ñoäng

(cid:131) Caån thaän : gaây löø ñöø (laàm töôûng beänh caûnh naõo do ureù

maùu cao)

BEÄNH THAÄN VAØ BEÄNH TIM

ÑÑIEIEÀÀU TRÒ BA

U TRÒ BAÈÈNG THUO

NG THUOÁÁC: C: ÖÙÖÙC CHE

CALCI C CHEÁÁ CALCI

(cid:131) Duøng roäng raõi

(cid:131) Khoâng haïi ñeán thaän, khoâng aûnh höôûng bieán döôõng

(cid:131) ÖÙc cheá calci khoâng dihydropyridine (Diltiazem,

Verapamil)

* Coù taùc duïng baûo veä thaän

* Coù theå phoái hôïp vôùi thuoác khaùc

* Khoâng gaây côn cao HA khi ngöng

* Bieán döôõng bôûi gan do ñoù khoâng caàn chænh lieàu /

suy thaän

(cid:131) ÖÙc cheá calci Dihydropyridine : neân phoái hôïp vôùi cheïn

beâta

BEÄNH THAÄN VAØ BEÄNH TIM

ÑIEÀU TRÒ BAÈNG THUOÁC: ÖÙC CHEÁ MEN CHUYEÅN

(cid:131) Chæ ñònh ñaàu tieân ôû beänh nhaân THA / Tieåu ñöôøng I, THA/ Tieåu ñöôøng II coù protein nieäu > 1g/ 24 giôø, THA/ Beänh thaän khaùc

(cid:131) Coù taùc duïng baûo veä thaän (cid:131) N/c GISEN : UCMC (Ramipril) laøm chaäm suy chöùc naêng thaän ôû beänh nhaân coù protein nieäu > 3g/ ngaøy ; hieäu quaû khoâng lieân quan ñeán möùc haï HA

(cid:131) Hieäu quaû baûo veä thaän caøng cao khi protein nieäu caøng

nhieàu

(cid:131) Dung naïp toát (cid:131) Caån thaän: khi ñoä loïc caàu thaän < 30ml/ phuùt/ 1,73m2 theo

doõi saùt Kali maùu

BEÄNH THAÄN VAØ BEÄNH TIM

ÑIEÀU TRÒ BAÈNG THUOÁC : THUOÁC CHEÏN THUÏ THEÅ ANGIOTENSIN II

(cid:131) Coù hieäu quaû nhö UCMC

. Khoâng gaây ho vaø dò öùng

(cid:131) Dung naïp toát angioedema

(cid:131) Hieäu quaû baûo veä thaän töông töï UCMC

BEÄNH THAÄN VAØ BEÄNH TIM

ÑIEÀU TRÒ THA TREÂN BEÄNH NHAÂN LOÏC THAÄN

(cid:131) 10-15% beänh nhaân loïc thaän, duø toát, vaãn cao HA

(cid:131) Khoâng duøng lôïi tieåu

(cid:131) Caùc thuoác haï aùp neâu treân söû duïng ñöôïc

(cid:131) Neân giöõ HA ôû möùc 135/ 85 mmHg

(cid:131) Neân duøng thuoác haï aùp vaøo buoåi chieàu, ngaøy 1 laàn.

Traùnh caùc thuoác laøm kích hoaït thaàn kinh theå dòch

(cid:131) Caàn haïn cheá muoái Natri vaø Kali

BEÄNH THAÄN VAØ BEÄNH TIM

Töông taùc giöõa beänh ÑMV vaø

beänh thaän maïn?

BEÄNH THAÄN VAØ BEÄNH TIM

ÑAËC ÑIEÅM BEÄNH ÑOÄNG MAÏCH VAØNH TREÂN B/N SUY THAÄN MAÏN

(cid:131) Taàn suaát cao (cid:131) Ít trieäu chöùng cô naêng (TMCT yeân laëng) (cid:131) Moãi laàn loïc thaän: stress treân tim maïch (cid:131) Toån thöông cô vaân do beänh thaän: ↑ CK, ↑ myoglobin, ↑

Troponin T

BEÄNH THAÄN VAØ BEÄNH TIM

BIEÁN ÑOÅI SINH HOÏC DO SUY THAÄN

- Ureùe maùu cao: taêng thrombin, giaûm keát taäp tieåu caàu - Haäu quaû: b/n suy thaän deã bò huyeát khoái, ñoàng thôøi deã

chaûy maùu

- Thôøi gian maùu chaûy: traéc nghieäm toát khaûo saùt nguy cô

chaåy maùu/ suy thaän

- ↓ lipoprotein lipase, ↓ HDL- C, ↑ TG - ↑ voâi hoùa maïch maùu - ↑ homocystein, ↑ vieâm

BEÄNH THAÄN VAØ BEÄNH TIM

CHAÅN ÑOAÙN HC ÑMV CAÁP/ BEÄNH THAÄN MAÏN

o Naëng ngöïc hoaëc khoâng trieäu chöùng cô naêng o Troponin I coù giaù trò trong chaån ñoaùn (khoâng Troponin

T, khoâng CK) o Bieán ñoåi ECG o Sieâu aâm tim o Chuù yù: töû vong do NMCT caáp cao nhaát/ beänh thaän giai

ñoaïn cuoái

BEÄNH THAÄN VAØ BEÄNH TIM

TTÖÛÖÛ VONG VÌ NMCT/ B/N BE

VONG VÌ NMCT/ B/N BEÄÄNH THA

NH THAÄÄN GIAI

N CUOÁÁII N GIAI ÑÑOAOAÏÏN CUO

TL : Herzog CA et al. N Engl J Med 1998; 339: 799

BEÄNH THAÄN VAØ BEÄNH TIM

CAÙC NGUYEÂN NHAÂN TIEÂN LÖÔÏNG XAÁU CUÛA NMCT/ ROÁI LOAÏN CHÖÙC NAÊNG THAÄN

(cid:190) Nhieàu beänh phoái hôïp treân b/n suy thaän maïn, td: ÑTÑ, suy

tim

(cid:190) Chuû nghóa hö voâ trong ñieàu trò (therapeutic nihilism): ít ñöôïc

PCI hoaëc tieâu sôïi huyeát (cid:190) Ñoäc tính cuûa thuoác ñieàu trò (cid:190) Caùc yeáu toá sinh hoïc vaø sinh lyù beänh cuûa roái loaïn chöùc naêng

thaän -> tieân löôïng xaáu.

BEÄNH THAÄN VAØ BEÄNH TIM

ÑÑIEIEÀÀU TRÒ NMCT CA

U TRÒ NMCT CAÁÁP/ SUY THA

P/ SUY THAÄÄNN

- Aspirin, clopidogrel, cheïn beâta, UCMC, ñoái khaùng

aldosterone, cheïn thuï theå AGII, statins: gioáng b/n khoâng suy thaän.

- Caàn chænh lieàu heparin TLPT thaáp vaø GP IIb/IIIa theo ñoä

thanh thaûi creatinine

BEÄNH THAÄN VAØ BEÄNH TIM

Höôùng daãn chænh lieàu thuoác choáng huyeát khoái/ HCÑMV caáp keøm suy thaän maïn vaø beänh thaän giai ñoaïn cuoái

ACC/ AHA Guidelines 2004: khoâng söû duïng LMWH/ suy thaän maïn*

TL : McCullough PA. In Braunwald’s Heart Disease, WB Saunders 2005, 7th ed p 2163

BEÄNH THAÄN VAØ BEÄNH TIM

SUY TIM

SUY THAÄN MAÏN

BEÄNH THAÄN VAØ BEÄNH TIM

SUY THAÄN MAÏN LAØM TAÊNG SUY TIM SUNG HUYEÁT

3 yeáu toá: (cid:57) Taêng taûi aùp löïc (do THA) (cid:57) Taêng taûi theå tích (cid:57) Beänh cô tim*

* Khoaûng 20% b/n caàn loïc thaän ñaõ coù suy tim ** ↑ erythropoietine alpha => ↑ phì ñaïi thaát traùi, taêng taùi

TL: * Schreiber BD. Am J Med Sci 2003; 325: 179

caáu truùc

BEÄNH THAÄN VAØ BEÄNH TIM

SUY THAÄN MAÏN GIA TAÊNG NOÀNG ÑOÄ BNP MAÙU

(cid:57) BNP: giuùp chaån ñoaùn suy tim

(cid:57) Ñoä loïc caàu thaän (eGFR) < 60 ml/ph/1,73m2: ngöôõng

chaån ñoaùn suy tim cuûa BNP > 200pg/ml

BEÄNH THAÄN VAØ BEÄNH TIM

VONG N: GIA TAÊNG TÖÛÖÛ VONG

SUY THAÄÄN MAN MAÏÏN: GIA TAÊNG T SUY THA TREÂN B/N SUY TIM TREÂN B/N SUY TIM 6630 b/nb/n nghieân

((ddööõõ lielieääuu ttöøöø 6630

SOLVD) nghieân ccöùöùuu SOLVD)

n = 6630 b/n

NYHA II - III

TL : Al – Ahmad A et al. J Am Coll Cardiol 2001; 38: 955

BEÄNH THAÄN VAØ BEÄNH TIM

SINH LYÙ BEÄNH CUÛA SUY TIM/ SUY THAÄN MAÏN

Giaûm töôùi maùu thaän

Kích hoaït Renin Angiotensin Aldosterone

Suy cô tim

+ Taùi haáp Natri

Daõn nhó hoaëc thaát hoaëc caû hai

Phoùng thích ANP, BNP

Coøn buø

Maát buø

Suy tim

Nheï ñeán vöøa

Vöøa ñeán naëng

Giaûm töôùi maùu thaän

> 1.0

< 1.0

Tyû leä Natri/Kali nieäu

TL : Weber KT. N Engl J Med 2001; 345: 1689

BEÄNH THAÄN VAØ BEÄNH TIM

ÑÑIEIEÀÀU TRÒ SUY TIM / SUY THA

U TRÒ SUY TIM / SUY THAÄÄN MAN MAÏÏNN

° UCMC, cheïn thuï theå AGII

° Lôïi tieåu quai

° Cheïn beâta

° Ñoái khaùng aldosterone

eGRF < 15ml/ph/1,73m2: khoâng söû duïng UCMC

BEÄNH THAÄN VAØ BEÄNH TIM

ÑÑIEIEÀÀU TRÒ SUY TIM/ LO

U TRÒ SUY TIM/ LOÏÏC THA

C THAÄÄNN

(cid:146) Coù theå duøng UCMC hoaëc cheïn thuï theå AGII (cid:146) Caùc trieäu chöùng cuûa ↑ ADH/ suy tim naëng keøm suy

thaän: ↑ creatinine, ↑ BUN, giaûm natri maùu, öù dòch, ↑↑ khaùt

(cid:146) Ñieàu trò ↑ ADH:

- caûi thieän chöùc naêng taâm thu tim - caàn nhaäp vieän

BEÄNH THAÄN VAØ BEÄNH TIM

SUY TIM CAÁÁP/ SUY THA SUY TIM CA

P/ SUY THAÄÄN MAN MAÏÏNN

(cid:146) Dobutamine:

- ngaén haïn: ↑ loaïn nhòp, ↑ töû vong - daøi ngaøy: chöa coù nghieân cöùu

(cid:146) Milrinone:

- ↑ loaïn nhòp, khoâng ↓ töû vong - caàn chænh lieàu khi eGFR < 45ml/min/1,73m2

(cid:146) Nesiritide (BNP): daõn TM, lôïi tieåu

- baûo toàn chöùc naêng thaän - khoâng taêng loaïn nhòp - hieäu quaû cao hôn nitroglycerine

BEÄNH THAÄN VAØ BEÄNH TIM

HAHAÄÄU QUA

U QUAÛÛ CUCUÛÛA SUY THA

N/ VAN TIM A SUY THAÄÄN MAN MAÏÏN/ VAN TIM

− Gia taêng sôïi hoùa, voâi hoùa laù van vaø voøng van − 80% beänh thaän giai ñoaïn cuoái: coù aâm thoåi taâm thu heïp ÑMC − Gia taêng thoaùi hoùa van sinh hoïc − Deã bò vieâm noäi taâm maïc nhieãm truøng (catheter loïc thaän) − Vi truøng: staphylococcus, streptococcus, enterococcus. Töû

TL: * Manian FA. Am J Med Sci 2003; 325: 243

vong 50%

BEÄNH THAÄN VAØ BEÄNH TIM