BHXH T NH:…………….Ỉ
BHXH HUY N:………….Ệ
T KHAI THAM GIA BHYT T NGUY N THEO Đ I T NG NHÂN DÂN.Ờ Ự Ệ Ố ƯỢ
H tên ch h :………………………………………ọ ủ ộ
Đ a ch :………………………S nhà/xóm:……………….……Ph / Thôn:……...……Ph ng/ Xã:……………Qu n/ huy n:ị ỉ ố ố ườ ậ ệ
…………………..
STT H và tênọNăm sinh Quan h v iệ ớ
ch hủ ộ Ch hi n nayỗ ở ệ N i đang kýơ
KCB ban đ uầM c đóngứ
BHYT
(đ/ng i/năm)ườ
S ti n muaố ề
BHYT
Nam Nữ
1 2 3 4 5 6 7 8 9
C ngộ
Đ i lý thu ki m tra đ i chi u s h kh u g c ghi rõ:ạ ể ố ế ổ ộ ẩ ố
- T ng s ng i có tên trong s h kh u:ổ ố ườ ổ ộ ẩ
- T ng s ng i tham gia BHYT theo h gia đình:ổ ố ườ ộ
- T ng s ti n đóng BHYT t nguy n theo h :ổ ố ề ự ệ ộ
Đ I LÝ THUẠ Ngày….tháng ……năm…..
(Ký, ghi rõ h tên)ọ Đ I DI N H GIA ĐÌNHẠ Ệ Ộ
(Ký, ghi rõ h tên)ọ