299
CẮT ĐOẠN TRỰC TRÀNG DO UNG THƢ, CẮT TOÀN BỘ
MẠC TREO TRỰC TRÀNG (TME)
I. ĐẠI CƢƠNG
Cắt đoạn trực tràng là một phẫu thuật điều trị ung thư trực tràng cao và trực
tràng giữa, nhằm lấy bỏ đoạn trực tràng có chứa khối ung thư cùng toàn bộ mạc
treo có chứa các hạch bạch huyết chi phối.
II. CHỈ ĐỊNH
Ung thư trực tràng cao, ung thư trực tràng giữa.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Các bệnh toàn thân nặng
- Chống chỉ định tương đối khi ung thư đã di căn xa đến các tạng.
- Ung thư gây các biến chứng như thủng ruột viêm phúc mạc.
- Tắc ruột.
IV. CHUẨN BỊ
1. Phƣơng tiện
- Như với phẫu thuật tiêu hóa thông thường
- Cần có các van sâu để bộc lộ vùng tiểu khung khi làm thủ thuật cắt bỏ toàn bộ
mạc treo trực tràng.
- Nên dùng chỉ PDS 3/0 hoặc 4/0 để khâu nối nếu làm miệng nối bằng tay.
- Có thể làm miệng nối bằng máy khâu nối ruột: Sử dụng 1 máy cắt đóng đầu dưới
khối u trực tràng bằng máy Contour của hãng Johnson & johnson. Làm miệng nối
giữa đại tràng sigmoid với trực tràng còn lại bằng máy khâu tròn của JJ hoặc Tyco
số 29-31.
- Làm thủ thuật TME thường phải có dao điện.
2. Ngƣời bệnh
- Giải thích cho người bệnh về tình trạng bệnh, phương pháp điều trị phẫu thuật,
những phiền phức của cuộc phẫu thuật cũng như các rủi ro có thể gặp phải khi tiến
hành cuộc mổ. Cùng người bệnh và người nhà ký cam kết mổ.
- Làm sạch ruột là công việc quan trọng nhất.
- Với những người bệnh có dấu hiệu bán tắc ruột, không được thụt tháo hoặc cho
uống thuốc tẩy ruột.
300
- Những người bệnh không tắc ruột, cho uống thuốc tẩy ruột Fortrans 3 gói vào
chiều hôm trước mổ. Mỗi gói pha trong 1000 ml nước nguội, uông hết trong vòng
1 giờ vào lúc 15 giờ, 17 giờ và 19 giờ.
- Uống thuốc an thần đêm trước mỏ, sáng hôm ổ nhịn ăn uống hoàn toàn, thay
quần áo, vệ sinh vùng mổ.
3. Hồ sơ bệnh án
Các xét nghiệm thường quy, đông máu, sinh hóa, điện tim. Với những người
tuổi cao cần thiết có thể phải đánh giá chức năng tim hoặc chức năng hô hấp trước
mổ.
V. CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH
- Vô cảm: gây mê toàn thân
- Tư thế người bệnh: nằm ngửa, gác dạng 2 chân lên hai giá tư thế sản khoa.
- Phẫu thuật viên đứng bên trái người bệnh, phụ 1 đứng đối diện phẫu thuật viên,
phụ 2 đứng giữa 2 chân người bệnh. Dụng cụ viên đứng cùng bên phẫu thuật viên.
- Đường mổ: đường trắng giữa dưới rốn, có thể kéo dài vòng qua phải lên trên rốn.
Đầu dưới vết mổ sát xương mu, chú ý không làm tổn thương đáy bàng quang.
- Thăm khám toàn bộ các cơ quan trong ổ bụng: quan sát, sờ gan, lách, tụy và toàn
ổ phúc mạc nhằm phát hiện các khối di căn tại các tạng hoặc tình trạng di căn lan
tràn phúc mạc của ung thư.
- Bộc lộ thương tổn: gói toàn bộ ruột non bằng gạc mổ lớn có thấm ướt, đẩy lên
trên. Với nữ giới cần khâu treo tử cung và 2 phần phụ lên thành bụng.
+ Đánh giá tổn thương: vị trí khối u so với túi cùng Douglas
+ Kích thước: so với chu vi khối u
+ Xâm lấn: thanh mạc ngoài u, xâm lấn tạng lân cận, xâm lấn hạch mạc treo
+ Hạch vùng: tình trạng hạch về kích thước, mật độ, màu sắc.
- Phẫu tích cuống mạch, làm thủ thuật TME: Xẻ dọc mạc treo đại tràng sigmoid
theo 2 đường chạy dọc theo ranh giới mạc treo. Phía trên: bộc lộ cuống gốc bó
mạch sigma- trực tràng. Thắt bó mạch này tận gốc, lấy toàn bộ hạch dọc theo bó
mạch này. Phía sau là cân trước xương cùng, tránh làm tổn thương các tĩnh
mạch trước xương cùng. Phía bên: đảm bảo thấy r dây thần kinh hạ vị, tránh
làm tổn thương dây này, có thể gây liệt bang quang sau mổ. Phía trước với phụ
nữ là thành sau âm đạo, nam giới là 2 túi tinh. Phía dưới là cân Denonville. Khi
phẫu tích tôn trọng các mốc giải phẫu trên, thủ thuật cắt toàn bộ mạc treo trực
tràng (TME) đã hoàn tất.
301
Sau khi phẫu tích lấy toàn bộ mạc treo trực tràng vượt qua cực dưới u tối
thiểu 2 cm, dùng kẹp chữ L có răng cặp kín đầu dưới u trực tràng. Cắt đầu dưới
trực tràng bằng dao điện (để chế độ coagulation) với khoảng cách tối thiểu 2 cm.
Đầu trên cắt xa cực trên u ít nhất 5 cm.
Thực hiện lập lại lưu thông tiêu hóa bằng làm miệng nối giữa đoạn đại tràng
sigma với mỏm trực tràng còn lại. Có thể làm miệng nối bằng khâu tay hoặc bằng
dụng cụ khâu nối của JJ hoặc Tyco.
Có thể làm hậu môn nhân tạo tại hồi tràng bảo vệ miệng nối trực tràng. Hậu
môn nhân tạo này sẽ được đóng lại sau 2 tuần.
Xếp lại ruột, dẫn lưu Douglas. Đóng bụng 2 lớp.
VI. XỬ TRÍ TAI BIẾN
Chảy máu trước xương cùng: đây là tai biến nặng nề, rất khó cầm máu và
người bệnh có thể chết do biến chứng này. Khi tĩnh mạch trước xương cùng bị rách
sẽ gây chảy máu dữ dội. Khâu tĩnh mạch này rất khó khăn vì thành mỏng và không
đàn hồi vì lưới tĩnh mạch này bám chặt vào màng xương mặt trước xương cùng.
Xử trí: có thể đốt điện trên một mẩu mô đè lên trên, một mảnh mạc nối lớn. Có thể
khâu ép đệm một mảnh mô rời lấy ở nơi khác. Trường hợp khâu, đốt không kết
quả có thể thắt động mạch chậu trong cầm máu.
Cắt phải niệu quản: do u xâm lấn hoặc đè đẩy niệu quản. Khi phát hiện tổn
thương niệu quản cần khâu nối lại, sau đó đặt ống dẫn lưu niệu quản bằng sond JJ
hoặc sond thường số nhỏ. Rút ông sond sau 3 tuần.
Tổn thương dây thần kinh hạ vị khi u xâm lấn. Sau mổ cần tập vân động tập
phục hồi chức năng bàng quang sớm.