Ngày nhận bài: 13-10-2024 / Ngày chấp nhận đăng bài: 20-02-2025 / Ngày đăng bài: 24-02-2025
*Tác giả liên hệ: Mai Thị Trâm Anh. Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, Thành phố Hồ Chí Minh, Việt Nam. E-mail:
mttanh@ump.edu.vn
© 2025 Bản quyền thuộc về Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh.
https://www.tapchiyhoctphcm.vn 1
ISSN: 1859-1779
Tổng quan
Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh;28(2):01-09
https://doi.org/10.32895/hcjm.m.2025.02.01
Chăm sóc sẹo co kéo vùng cổ sau bỏng: Bàn về phân
độ, quản lý đường thở và định hướng điều trị
Mai Thị Trâm Anh1,*, Cao Thị Thu Hằng1, Nguyễn Đức Vượng1
1Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, Thành phố Hồ Chí Minh, Việt Nam
Tóm tắt
Sẹo co kéo cổ là một trong những di chứng bỏng ảnh hưởng nặng nề đến chức năng và thẩm mỹ của người bệnh. Phân độ
của Onah chia sẹo co kéo cổ thành các 4 nhóm lớn dựa vào các yếu tố như: vị trí (cổ trước hay cổ sau), độ nặng và các
yếu tố khác liên quan đến vấn đề về phẫu thuật. Đặt nội khí quản dưới hướng dẫn của soi khí quản ống mềm được cho là
hữu ích trong quản lí đường thở khó trong các trường hợp nặng. Điều trị phẫu thuật đòi hỏi lựa chọn và phối hợp các kĩ thuật
tạo hình một cách linh hoạt các kĩ thuật tái tạo sau cắt sẹo giải phóng co kéo như khâu trực tiếp, ghép da, tạo hình chữ Z,
vạt lân cận hay vạt tự do. Đối với trường hợp sẹo co kéo nặng và rộng cần dựa trên nguyên lý tái tạo theo từng tiểu đơn vị
giải phẫu và khôi phục góc cằm cổ. Sự phối hợp đa ngành từ chăm sóc vết thương, phẫu thuật ghép da sớm trong giai
đoạn cấp, tập vật lí trị liệu và sử dụng các nẹp cố định là chìa khoá trong phòng ngừa sẹo co kéo sau bỏng.
Từ khóa: sẹo co kéo cổ sau bỏng; đường thở khó; bậc thang tạo hình
Abstract
MANAGEMENT OF POST- BURN NECK CONTRACTURE: CLASSIFICATION,
AIRWAY MANAGEMENT, AND TREATMENT APPROACH
Mai Thi Tram Anh, Cao Thi Thu Hang, Nguyen Duc Vuong
Post-burn neck contracture is one of the consequences of burns that negatively affects both function and appearance.
The Onah II classification system includes four major numeric categories, which encompass position, severity, and
surgical problems. Fiberoptic-guided intubation is sufficient for managing difficult airway in post-burn neck contracture.
Surgical management requires the flexible use of various reconstructive techniques following scar excision and
contracture release, such as primary closure, skin grafts, Z-plasty, local flaps, and free flaps. In cases of severe or
extensive neck contractures, complete reconstruction follows the principles of restoring the cervicomental angle and
performing subunit-based reconstruction. Multidisciplinary cooperation, including wound care, early skin grafting,
physical therapy, and the use of neck braces, is crucial for preventing post-burn neck contracture recurrence.
Keywords: post-burn neck contracture; difficult airway; reconstructive ladder
Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh * Tập 28 * Số 2* 2025
2 | https://www.tapchiyhoctphcm.vn https://doi.org/10.32895/hcjm.m.2025.02.01
1. ĐẶT VẤN ĐỀ
Bỏng là một chấn thương thường gặp, gây ra gánh nặng
bệnh tật rất lớn. Cùng với những tiến bộ của y học, sự ra đời
của kháng sinh, điều trị tích cực và kịp thời đã giúp nâng cao
tỉ lệ sống còn sau bỏng nặng ở nước ta. Tuy nhiên, sẹo co kéo
- một di chứng sau bỏng thường gặp với tỉ lệ lên đến 38-54%
các bệnh nhân được xuất viện [1], ảnh hưởng rất lớn đến
cuộc sống của người bệnh và là một trong những thách thức
đối với các nhà phẫu thuật tạo hình.
Sẹo co kéo vùng cổ không chỉ ảnh hưởng đến chức năng
vận động vùng cổ mà có thể lan đến vùng dưới của mặt, gây
rối loạn chức năng nói nuốt, và giới hạn tầm nhìn. Sẹo dày
xấu không chỉ gây đau và ngứa mà còn ảnh hưởng về mặt
thẩm mỹ, làm giảm đáng kể chất lượng sống của người bệnh.
Hơn thế nữa, sẹo xảy ra ở trẻ em nếu không được can thiệp
kịp thời, có thể ảnh hưởng đến quá trình phát triển bình
thường về cả mặt thể chất và tinh thần của trẻ. Điều trị sẹo
co kéo đòi hỏi vừa phục hồi về chức năng lẫn cải thiện về
thẩm mỹ. Sẹo co kéo khi đã hình thành rất khó điều trị triệt
để, do đó các biện pháp phòng ngừa là rất quan trọng để làm
giảm tần suất mắc phải cũng như giảm độ nặng của các sẹo
co kéo sau bỏng. Trong bài viết này, chúng tôi tổng hợp phân
loại, phân độ cũng như các vấn đề liên quan đến quản lý
đường thở khó và phương pháp tái tạo, phòng ngừa sẹo co
rút vùng cổ sau bỏng.
1.1. Sự hình thành sẹo co kéo
Sẹo co kéo với đặc điểm là một mô sẹo căng, rút ngắn
chiều dài tổ chức, hậu quả do sự thiếu mô thứ phát trong quá
trình hình thành sẹo [1]. Nếu sẹo co kéo xảy ra trên bề mặt
của các khớp sẽ làm giới hạn vận động và làm biến dạng các
khớp. Sẹo co kéo có thể chỉ ảnh hưởng phần da, hoặc tổn
thương sâu hơn làm xơ hóa và làm ngắn các cơ nằm bên dưới,
thậm chí ảnh hưởng đến lớp cân và các cấu trúc khớp.
Sẹo co kéo sau bỏng hình thành do quá trình lành vết
thương kéo dài, sự trì hoãn của quá trình biểu mô hoá, tổn
thương qua bề mặt duỗi của các khớp và động tác gập kéo
dài ở tư thế bào thai. Vai trò của nguyên bào sợi cơ đóng góp
đáng kể trong quá trình này. Sự lắng đọng đáng kể của
collagen, sự mất kiểm soát của các sự liên kết các collagen,
sự tân sinh mạch máu kéo dài trong quá trình lành vết thương
dẫn đến các đặc điểm của sự co kéo [2]. Sự co kéo có thể là
kết quả của sẹo bỏng hoặc do co kéo bao khớp.
Những yếu tố liên quan đến việc hình thành sẹo co kéo
vùng cổ:
- Độ sâu của bỏng: bỏng sâu qua toàn bộ lớp da và mô
dưới da thường dẫn đến co kéo.
- Điều trị ban đầu không đầy đủ.
- Quản lý sẹo không thích hợp trong quá trình lành thương.
- Mô sẹo phát triển quá mức.
- Thiếu các phương pháp phòng ngừa bằng vật lí trị liệu.
1.2. Ảnh hưởng của sẹo co kéo lên người bệnh
Sẹo co kéo vùng cổ có thể ảnh hưởng nhiều đến chức năng
cũng như thẩm mỹ vùng cổ, gây ra những ảnh hưởng tiêu
cực lên cuộc sống người bệnh. Những vấn đề mà người bệnh
có thể gặp phải bao gồm [2,3]:
- Giới hạn tầm vận động của cổ, cứng cổ nặng có thể làm
biến dạng ở tư thế thẳng, từ đó ảnh hưởng đến tầm nhìn, việc
ăn uống và những hoạt động hằng ngày.
- Gây ra co kéo thứ phát ở vùng mắt, môi, cằm và mặt dẫn
gây ảnh hưởng đến chức năng nói, nuốt của miệng. Có thể
kèm theo tình trạng lộn môi dưới ra ngoài làm bộc lộ vùng
nướu răng hàm dưới và gây chảy nước miếng ra ngoài.
- Giới hạn cử động của khung sườn dẫn đến giảm sự nở ra
của ngực trong hô hấp.
- Giới hạn sự phát triển của xương cột sống và xương hàm
từ đó đưa đến những biến dạng nghiêm trọng của các xương
này, đặc biệt là ở trẻ em trong độ tuổi phát triển.
- Gây ra tình trạng khó đặt nội khí quản.
- Sẹo xấu gây đau, ngứa và mất thẩm mỹ.
Những triệu chứng này có thể dao động từ nhẹ tới nặng
tuỳ thuộc vào mức độ co kéo, vị trí, kích thước và mức độ
ảnh hưởng theo chiều sâu của sẹo.
1.3. Phân loại và phân độ
Để đánh giá sẹo co kéo vùng cổ, cần đánh mức độ giới hạn
vận động, các khớp bị ảnh hưởng, tính chất da sẹo và tình
trạng của quỹ da dự trữ và các mô lân cận.
Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh * Tập 28 * Số 2 * 2025
https://doi.org/10.32895/hcjm.m.2025.02.01 https://www.tapchiyhoctphcm.vn
|
3
Việc phân loại và phân độ sẹo co kéo sau bỏng là rất quan
trọng, điều này không chỉ giúp ích trong việc định hướng
điều trị mà còn giúp đánh giá các vấn đề liên quan khác. Tuy
nhiên, cho đến nay vẫn chưa có sự đồng thuận, thống nhất
trong phân loại sẹo co kéo vùng cổ sau bỏng.
Theo tác giả Akita S, sẹo co kéo cổ có thể được phân loại
dựa trên vị trí giải phẫu, nguyên nhân gây bỏng [3]. Phân loại
dựa trên vị trí giải phẫu bao gồm: vùng cổ trước, vùng cổ bên,
vùng cổ sau và toàn bộ vùng cổ. Sẹo co kéo vùng cổ trước:
đây là vị trí thường gặp nhất, do vùng này là vùng bộc lộ dễ
bị tổn thương và là nơi chứa các cơ quan quan trọng như
đường thở, bó mạch cảnh và tuyến giáp. Các nguyên nhân
của bỏng gây sẹo co kéo vùng cổ bao gồm bỏng do nhiệt,
bỏng do hoá chất, do điện,… Các tác nhân bỏng khác nhau
gây các tổn thương có đặc điểm khác nhau. Bỏng ướt kinh
điển (bỏng do nước sôi,…) thường chỉ gây tổn thương ở lớp
da, nếu da mỏng chúng vẫn có thể gây tổn thương ở lớp sâu
hơn, như ở mặt lưng của bàn tay và mặt. Bỏng do lửa, nếu
thời gian tiếp xúc ngắn, có thể chỉ tổn thương lớp bề mặt,
những nếu thời gian bỏng kéo dài hoặc cháy cả quần áo thì
ảnh hưởng toàn bộ lớp da hoặc thậm chí là mô sâu dưới da,
có thể kèm theo bỏng hô hấp. Bỏng điện, có điểm vào và
điểm ra, bỏng dọc theo xương, thần kinh và mô nằm ở sâu.
Mức độ nông sâu của tổn thương bỏng dẫn đến quá trình
lành thương và khả năng phục hồi. Bỏng nông là khi tổn
thương chỉ ở lớp thượng bì, có thể tự hồi bằng cách biểu mô
hoá, không hoặc để lại sẹo không đáng kể. Bỏng sâu là khi
tổn thương tới lớp trung bì và lớp hạ bì. Vì tổn thương ở mức
sâu hơn, tế bào đáy còn rất ít và không đủ để diễn ra quá trình
biểu mô hoá. Cùng với pha viêm của quá trình lành thương,
sự tăng sinh của nguyên bào sợi và nguyên bào sợi cơ, dẫn
đến kết quả hình thành sẹo biến dạng nặng. Nếu chất nền lớp
bì tồn tại, sự hình thành sắc tố sẽ ở mức bình thường, và sự
co kéo sẽ ở mức tối thiểu. Càng nhiều lớp bì bị mất đi, kéo
theo mất đi sự mọc lông, không có hoặc sắc tố bất thường,
da bóng lưỡng, không tiết mồ hôi, không tạo được bã dầu để
bôi trơn da.
Bảng 1. Phân độ sẹo co kéo vùng cổ theo Onah II
Vị trí Phân độ Phân nhóm
Đặc điểm
Phương pháp điều trị
Chiều rộng Da xung
quanh*
Cổ trước
1: Co kéo
nhẹ
Có khả năng gập cổ và đưa cổ và cằm về tư thế giải phẫu bình
thường ở tư thế giải phẫu
1a < 2 khoát ngón tay Đủ Tạo hình chữ Z
1b >2 khoát ngón tay Đủ Ghép da, vạt tại chỗ
1c Lớn, +/- vùng cằm Không đủ +/- Giãn da, vạt tự do
2: Co kéo
vừa
Có khả năng gập cổ và đưa cổ và cằm về tư thế giải phẫu bình
thường ở tư thế giải phẫu, khi chuyển động đầu vùng cằm và
môi dưới bị giới hạn đáng kể
2a < 2 khoát ngón tay Đủ Tạo hình chữ Z
2b >2 khoát ngón tay Đủ Ghép da, vạt tại chỗ
2c Lớn, +/- vùng cằm Không đủ +/- Giãn da, vạt tự do
3: Co kéo
nặng
Cố định ở tư thế gập cổ, cổ và cằm bị kéo xuống hướng về
thân trước
3a // Đủ Ghép da, vạt tại chỗ
3b // Không đủ +/- Giãn da, vạt tự do
Cổ sau 4
Hạn chế động tác gập tối đa của cổ và có thể giữ vùng cổ ở
một đổ ngửa nào đó
4a 1 dải sẹo, < 2 khoát ngón tay Đủ Tạo hình chữ Z
4b 1 hoặc nhiều dải sẹo Không đủ Ghép da, vạt tại chỗ
4c Kết hợp sẹo cổ trước Vạt da cơ lưng rộng hình đảo
*: vùng da lành lỏng lẻo xung quanh đủ/ không đủ nếu tái tạo bằng vạt tại chỗ
Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh * Tập 28 * Số 2* 2025
4 | https://www.tapchiyhoctphcm.vn https://doi.org/10.32895/hcjm.m.2025.02.01
Trên thế giới có nhiều bảng phân độ sẹo co kéo sau bỏng,
trong đó phân độ của Ohna II đưa ra vào năm 2005 dựa vào
các yếu tố như: vị trí (cổ trước hay cổ sau), mức độ co kéo,
kích thước của sẹo và các yếu tố khác liên quan đến vấn đề
về phẫu thuật. Về mức độ co kéo, là yếu tố chính trong việc
đánh giá mức độ nhẹ, trung bình, nặng của sẹo cổ trước,
được đánh giá dựa trên khả năng gập hay ngửa cổ tối đa khi
cổ ở tư thế giải phẫu. Mỗi độ lại được chia thành các nhóm
nhỏ hơn dựa vào kích thước sẹo và các yếu tố liên quan đến
phẫu thuật (Bảng 1).
Hình 1. Sẹo co kéo cổ độ 1a theo Onah. Nguồn: Onah II [5]
Hình 2. A: Sẹo co kéo cổ độ 3b. B: hình ảnh sự kéo xuống của
mí dưới trên một bệnh nhân độ 3b khác. Nguồn: Onah II [5]
Phân độ của Onah II chưa đưa ra được định nghĩa rõ ràng
về cách xác định mức độ co kéo nhẹ, vừa nặng. Một số tác
giả sau này đã đưa ra những bảng phân độ đánh giá chính
xác hơn về mức độ co kéo trên lâm sàng và trên các phương
tiện hình ảnh học dựa trên tầm vận động của vùng cổ. Tuy
nhiên bảng phân độ của Onah giúp định hướng phương pháp
điều trị và một số yếu tố liên quan đến phẫu thuật, có tính
ứng dụng thực hành và được sử dụng nhiều trong các nghiên
cứu và y văn trên thế giới.
2. THÁCH THỨC TRONG KIỂM
SOÁT ĐƯỜNG THỞ KHÓ
Bệnh nhân co kéo sau bỏng mang lại rất nhiều thách thức
trong gây mê. Bao gồm đường thở khó, khó lập đường truyền
tĩnh mạch, không dính các miếng dán điện cực của máy theo
dõi (monitor), thay đổi liều thuốc, hạ thân nhiệt, đánh giá mất
máu. Tuy nhiên, quản lý đường thở khó vẫn là một trong
những thách thức lớn nhất với gây mê.
Những lí do gây khó đặt nội khí quản [1]:
1. Khoang họng miệng bị hẹp do sẹo bỏng nên làm hạn
chế khả năng quan sát khi đặt nội khí quản trực tiếp.
2. Giới hạn ngửa của khớp chẩm – đội.
3. Khó cử động xương hàm dưới gây khó khăn trong việc
đè ép lưỡi trong quá trình soi họng làm che phía trước của
thanh quản và khó quan sát thanh quản.
4. Hạn chế há miệng do sẹo ở các mép môi.
5. Tắc nghẽn đường mũi hoặc biến dạng giải phẫu vùng
mũi gây khó khăn nếu có ý định đặt nội khí quản đường mũi.
6. Bệnh nhân bị bỏng hô hấp kèm theo có thể bị hẹp khí
quản gây khó khăn trong đặt nội khí quản.
Biến dạng gây cứng cổ dẫn đến tư thế không đúng, từ đó
khiến cho trục của miệng, họng, thanh quản không thích hợp
cho việc đặt nội khí quản.
Nguy cơ liên quan đến quản lí đường thở khó cần được thảo
luận kỹ lưỡng với bệnh nhân và thân nhân và cần kí cam kết.
Tóm lại, những đặc điểm của đường thở như há miệng
<3cm, khoảng cách cằm cổ <12cm, phân độ mallampati >2,
tầm vận động < 80 độ, giới hạn ngửa cổ là chỉ ra đường thở
khó [1].
Hình ảnh học vùng cổ (mặt phẳng trước sau và mặt phẳng
bên) có thể cung cấp những thông tin về khoang mũi và
khoang họng miệng, sự co kéo của thanh quản và khí quản,
sự chèn ép của đường thở.
Kỹ thuật gây tê tại chỗ
Năm 1964, Tanzer lần đầu tiên mô tả kĩ thuật giải phóng
co kéo cổ trước khi đặt nội khí quản [1]. Khi tiên lượng
đường thở khó, một nửa dưới của cổ được giải phóng co kéo
bằng gây tê tại chỗ. Sau khi cổ có thể ngửa một phần, tiến
Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh * Tập 28 * Số 2 * 2025
https://doi.org/10.32895/hcjm.m.2025.02.01 https://www.tapchiyhoctphcm.vn
|
5
hành đặt nội khí quản và sau đó tiếp tục giải phóng phần sẹo
còn lại ở phía trên. Tuy nhiên, việc tiêm thuốc qua một sẹo
dày gây đau nhiều cho bệnh nhân và nó cũng khó đi sâu và
đi đến mặt phẳng cần tiêm.
Các cách để quản lý đường thở khó khi có co kéo vùng
đầu mặt cổ và thậm chí là phần ngực [1,4,5-8]:
•Gây tê tại chỗ giải phóng một phần sẹo co kéo trước, đặt
nội khí quản sau.
• Đặt nội khí quản dưới sự hỗ trợ của soi khí quản bằng
ống mềm.
• Sử dụng mask thanh quản.
• Soi thanh quản bằng dụng cụ có video.
• Mở khí quản/mở màng nhẫn giáp trong những trường
hợp nguy hiểm.
Đặt nội khí quản mù qua đường mũi có thể xem xét nếu lỗ
mũi bình thường. Tuy nhiên sự giới hạn do tư thế của đầu cổ,
cố thử nhiều lần có thể làm chảy máu mũi và gây đe doạ
đường thở.
Soi khí quản ống mềm là tiêu chuẩn vàng trong quản lí
đường thở ở bệnh nhân tiên lượng đặt nội khí quản khó. Đây
là phương tiện hữu hiệu và an toàn nhất và được áp dụng
rộng rãi cho bệnh nhân sẹo co kéo sau bỏng. Phương pháp
này có thể được thực hiện ở tư thế đầu cổ trung gian mà
không bị giới hạn có gập hay ngửa cổ. Tuy nhiên, phương
pháp này đòi hỏi thời gian, kĩ năng và sự hợp tác của bệnh
nhân. Thêm vào đó, kĩ thuật này cần được đào tạo kéo dài và
không phải lúc nào cũng sẵn có.
Trong nghiên cứu của mình, Onah II cho rằng đối với sẹo
co kéo độ 1 và 4a, 4b thường không gặp các vấn đề đối với
đặt nội khí quản. Độ 2, 3 và độ 4c thì cần sự hỗ trợ của nội
soi ống mềm để việc đặt nội khí quản an toàn và thuận tiên
hơn. Tuy nhiên Onah II tin rằng việc đặt khí quản mù đối với
bệnh nhân co kéo vùng cổ độ 2 có thể thành công ở phân độ
này khi nội soi ống mềm không sẵn có [5].
3. CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ
3.1. Lựa chọn phương pháp điều trị
Kết quả lí tưởng của điều trị sẹo co kéo vùng cổ sau bỏng
là tái tạo được đường nét của cổ, cùng với màu sắc và tính
chất da thích hợp, khôi phục góc cằm cổ, với sụn giáp nhô ra
phía trước, tạo được hõm ức rõ ràng và giải phóng được hai
cơ ức đòn chũm hai bên [2,8].
Hình 3. Bậc thang tạo hình. Nguồn: AmoSmile [6]
Sau khi loại bỏ mô sẹo và giải phóng co kéo vùng cổ, việc
tái tạo các khuyết tổn sẽ dựa trên bậc thang tạo hình [6-8].
Dựa vào mức độ co kéo, loại sẹo, kích thước của sẹo, mô
lành xung quanh, các phương pháp thường được sử dụng
trong điều trị sẹo co kéo vùng cổ như cắt sẹo và khâu trực
tiếp, tạo hình chữ Z, ghép da, giãn da, vạt lân cận, vạt tự do
và cấy ghép các phức hợp đơn vị mô.
Theo tác giả Ohna II, đối với độ 1a, 2a và 4a, tạo hình chữ
Z và tạo hình chữ Z cải tiến có thể là biện pháp tốt. Đối với
độ 1b, 2b, 3a và 4b, có thể sử dụng vạt tại chỗ có hoặc không
kết hợp với ghép da che phủ khuyết tổn vùng cho vạt. Đối
với độ 1c, 2c, 3b và 4c, ghép da, vạt da giãn, vạt da tại chỗ
hay vạt từ xa hay thậm chí vạt tự do có thể được dùng phối
hợp linh hoạt. Đối với bệnh nhân độ 4c trong nghiên cứu của
mình, tác giả đã sử dụng vạt da cơ lưng rộng hình đảo bên
trái, co kéo cổ đã được cải thiện đáng kể và việc đặt nội khí
quản ở những lần phẫu thuật sau không gặp trở ngại gì đáng
kể [5].
Phân độ cũng giúp định hướng mục tiêu của phẫu thuật.
Đối với phẫu thuật điều trị sẹo co kéo, mục tiêu là có thể
phục hồi chức năng và thẩm mỹ, thực hiện trong cùng 1 thì
là tốt nhất. Phẫu thuật có thể làm giảm độ từ 4c, 3 và 2 về độ
1 hoặc về tầm vận động bình thường. Độ 4a và 4b và độ 1
thường có thể đưa về giới hạn vận động bình thường. Tác giả
Onah II cho rằng phẫu thuật thất bại khi sẹo co kéo không
giảm về độ 1. Đối với độ 3b và 4c có thể cần phẫu thuật nhiều
thì để đạt kết quả như kì vọng. Onah II cũng cho rằng có thể