215
BỆNH SÙI MÀO GÀ SINH DỤC
(Genital wart)
1. ĐẠI CƢƠNG
- Sùi mào gà sinh dục là một bệnh LTQĐTD hay gặp, do Human papilloma
virus (HPV) gây nên.
- Hầu hết ngƣời nhiễm HPV không có biểu hiện lâm sàng, tỷ lệ có triệu
chứng chỉ khoảng 1-2%.
2. NGUYÊN NHÂN
- HPV thuộc nhóm có DNA, nhân lên trong tế bào thƣợng bì.
- Có ít nhất 35 týp HPV gây bệnh ở sinh dục, týp 6 và 11 chiếm tới 90%.
Các týp 16, 18, 31, 33 và 35 có thể gây loạn sản tế bào và gây ung thƣ.
- Các yếu tố thuận lợi cho nhiễm HPV là nhiều bạn tình, mắc các STI khác.
- Virút xâm nhập vào niêm mạc sinh dục qua các thƣơng tổn nhỏ ở thƣợng bì
và nằm ở lớp đáy. HPV có thể lây truyền cho trẻ sơ sinh qua đƣờng sinh dục của
mẹ, gây u nhú ở thanh quản.
3. CHẨN ĐOÁN
a) Chẩn đoán xác định
- Lâm sàng
+ Tổn thƣơng xuất hiện tại vị trí bị sang chấn khi quan hệ tình dục, có thể
đơn độc hoặc thƣờng có nhiều thƣơng tổn (khoảng 5-15), đƣờng kính tổn thƣơng từ
1-10mm. Các thƣơng tổn có thể kết vào nhau thành mảng lớn, đặc biệt hay gặp ở
ngƣời bị suy giảm miễn dịch và tiểu đƣờng.
+ Thƣờng không có triệu chứng cơ năng. Một số có thể ngứa, cảm giác bỏng
rát, đau hoặc chảy máu. Nhiều ngƣời bệnh không nhận biết mình bị bệnh.
+ Phụ nữ bị sùi mào gà xuất hiện triệu chứng ra khí hƣ có thể là do có viêm
âm đạo vi khuẩn kèm theo.
+ Vị trí tổn thƣơng thƣờng gặp ở nam giới là dƣơng vật, vành qui đầu, hãm
dƣơng vật, mặt trong bao qui đầu, bìu. Ở phụ nữ, tổn thƣơng ở hãm môi âm hộ, môi
bé, môi lớn, âm vật, lỗ niệu, vùng đáy chậu, hậu môn, tiền đình âm đạo, âm môn,
màng trinh, âm đạo và mặt ngoài cổ tử cung. Sùi mào gà có thể thấy ở bẹn, vùng
đáy chậu và hậu môn. Lỗ niệu đạo bị tổn thƣơng ở nam gặp khoảng 20-25% và ở nữ
là 4-8%. Hậu môn ít gặp hơn.
216
+ Màu sắc của sùi mào gà không sừng hoá có màu hồng tƣơi, đỏ, khi bị sừng
hoá có màu xám trắng và các thƣơng tổn nhiễm sắc có màu tro xám, nâu đen. Tổn
thƣơng sùi không có xu hƣớng nhiễm sắc nhƣng các thƣơng tổn nhiễm sắc có thể
thấy ở môi lớn, thân dƣơng vật, mu, bẹn, đáy chậu và hậu môn.
+ Sùi mào gà có thể có nhiều tổn thƣơng và ở nhiều vị trí khác nhau nên khi
khám phải rất cẩn thận và tỉ mỉ, khám toàn bộ vùng sinh dục, hậu môn. Đối với phụ
nữ, cần khám bằng mỏ vịt để phát hiện tổn thƣơng sùi trong âm đạo, cổ tử cung. Soi
cổ tử cung, hậu môn đƣợc chỉ định khi có thƣơng tổn sùi ở cổ tử cung, ở những
ngƣời quan hệ tình dục qua đƣờng hậu môn, sùi mào gà vùng quanh hậu môn tái
phát nhiều lần. Khi có sùi ở miệng sáo, niệu đạo đi tiểu ra máu tƣơi cuối bãi và có
bất thƣờng dòng nƣớc tiểu.
+ Sùi mào gà còn có thể thấy ở môi, họng, vòm họng và hay kèm theo các
thƣơng tổn vùng sinh dục-hậu môn trên ngƣời có tiền sử tình dục đƣờng miệng.
Các loại thương tổn: có thể chia làm 3 loại:
+ Sùi mào gà nhọn (acuminate warts): ở niêm mạc biểu mô nhƣ bao qui đầu,
lỗ miệng sáo, môi nhỏ, tiền đình âm đạo, âm đạo, cổ tử cung, hậu môn và trong hậu
môn. Tuy nhiên, tổn thƣơng có thể thấy ở bẹn, đáy chậu và vùng hậu môn. Các
thƣơng tổn có hình dạng chẽ ngón này rất nhiều mạch máu nhỏ nên rất dễ chảy
máu.
+ Sùi mào gà dạng sẩn (papular warts): ở vùng biểu mô sừng hoá nhƣ mặt
ngoài bao da qui đầu, thân dƣơng vật, bìu, hai bên âm hộ, mu, đáy chậu và quanh
hậu môn. Các thƣơng tổn này thƣờng quá sừng hoặc nhiễm sắc, không có hình thái
tổn thƣơng giống ngón tay của thể nhọn. Sẩn đỏ nâu nhạt, nhiễm sắc, dạng bạch sản
là dấu hiệu của sẩn dạng Bowen.
+ Tổn thƣơng dát (macular lesions): có thể lộ rõ tổn thƣơng ở niêm mạc do
màu sắc rất tinh tế: màu xám trắng nhạt, đỏ hồng nhạt hoặc màu đỏ nâu.
+ Sẩn dạng Bowen biểu hiện là các thƣơng tổn dát sẩn có bề mặt mềm, màu
sắc thay đổi từ màu nâu nhạt hoặc màu đỏ, xám trắng nhạt và ở da có màu xám tro
tới màu nâu đen.
+ Sùi mào gà khổng lồ (giant condyloma, u Buschke-Lowenstein): rất hiếm
gặp, do HPV 6 và 11 gây nên. Bệnh có đặc điểm là xâm lấn xuống dƣới trung bì. Tổ
chức bệnh học có những vùng condyloma lành tính xen kẽ với các ổ tế bào thƣợng
bì bất thƣờng hoặc các tế bào biệt hoá ung thƣ tế bào gai (SCC). Chẩn đoán u
Buschke-Lowenstein cần phải sinh thiết nhiều chỗ, chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng
hƣởng từ.
- Cận lâm sàng
+ Soi niệu đạo
217
Để khám miệng sáo chỉ cần dùng tăm bông mở hai mép miệng sáo ra nhƣng
muốn khám kĩ hố thuyền thì phải soi niệu đạo.
Sử dụng mỏ vịt nhỏ (panh nhỏ) hoặc ống khám tai để khám kĩ trong niệu đạo
hố thuyền.
Thông thƣờng, niệu đạo sau không bị tổn thƣơng nếu không thấy có sùi mào
gà ở miệng sáo.
+ Soi hậu môn: khi có sùi mào gà ở vùng hố chậu và quanh hậu môn, khoảng
1/3 có thể có thƣơng tổn trong hậu môn.
+ Test axit axêtic
Bôi axít axêtic 5%, sau vài phút thƣơng tổn có màu xám trắng. Kết quả của
test này giúp cho sinh thiết và phẫu thuật loại bỏ thƣơng tổn. Tuy nhiên, test này
không đặc hiệu và không sử dụng trong mục đích sàng lọc.
Kết quả dƣơng tính thƣờng xảy ra với các bệnh có viêm nhƣ lichen xơ và teo,
lichen phẳng, vảy nến, viêm qui đầu bao da, viêm âm hộ âm đạo, eczema, herpes
sinh dục và các vi sang chấn gây bào mòn niêm mạc.
+ Mô bệnh học:
Sinh thiết không cần thiết đối với các trƣờng hợp tổn thƣơng nhọn, nhiều và
mới nhƣng cần làm với các trƣờng hợp không điển hình để chẩn đoán phân biệt
hoặc khi nghi ngờ về tính chất lành tính của các thƣơng tổn sẩn và dát nhƣ nghi ngờ
sẩn dạng Bowen, bệnh Bowen hoặc condyloma khổng lồ.
Sinh thiết tiến hành 10 phút sau khi gây tê tại chỗ (dùng punch, cắt sinh thiết
hoặc cắt kẹp).
Các điểm mấu chốt của chẩn đoán:
+ Đối với cả hai giới cần kiểm tra cẩn thận sinh dục ngoài bằng nguồn sáng
mạnh. Sử dụng kính lúp để phát hiện các thƣơng tổn nhỏ.
+ Ở phụ nữ, 25% có tổn thƣơng ở cổ tử cung và/hoặc âm đạo, trên 50% có
tổn thƣơng dẹt hoặc có u tân sản trong biểu mô cổ tử cung. Khoảng 1/3 phụ nữ có u
tân sản ở âm hộ có đồng thời u tân sản ở cổ tử cung và/hoặc âm đạo. Vì vậy, cần
phải khám bằng mỏ vịt để phát hiện các tổn thƣơng trong âm đạo, cổ tử cung. Để
phát hiện các tổn thƣơng dẹt có thể cần soi cổ tử cung và làm tế bào. Soi cổ tử cung
có độ nhạy cao hơn, đặc biệt đối với u tân sản cổ tử cung độ thấp. Khi tổn thƣơng
cổ tử cung đƣợc điều trị, trƣớc đó cần sinh thiết dƣới sự hƣớng dẫn của soi cổ tử
cung. Trái lại, đối với tổn thƣơng âm hộ thì xét nghiệm tổ chức học là bắt buộc.
+ Xét nghiệm tổ chức học không cần thiết đối với tổn thƣơng sùi mào gà
nhọn, nhiều thƣơng tổn và mới xuất hiện ở ngƣời bệnh dƣới 35 tuổi.
218
+ Sinh thiết cần làm để chẩn đoán phân biệt đối với các thƣơng tổn dạng sẩn
và dạng dát, cũng nhƣ đối với dạng mụn cóc ở ngƣời bệnh trên 35-40 tuổi.
+ Test axit axetic có thể có giá trị để vạch rõ kích thƣớc thƣơng tổn trƣớc khi
sinh thiết và phẫu thuật.
b) Chẩn đoán phân biệt
- Chẩn đoán phân biệt sùi mào gà sinh dục với các thƣơng tổn sẩn khác nhƣ u
mềm treo, sẩn ngọc quy đầu, các u tuyến bã (tuyến Tyson), nốt ruồi, u mềm lây,
bệnh Crohn, dày sừng da mỡ, liken phẳng, liken nitidus, sẩn giang mai.
- Các thƣơng tổn sùi dẹt hoặc dạng dát cần phân biệt với vảy nến, viêm da
dầu, hội chứng Reiter, bệnh Bowen, hồng sản Queyrat ở qui đầu và ung thƣ tế bào
gai do HPV.
- Trong trƣờng hợp chẩn đoán chƣa rõ ràng, cần sinh thiết.
4. ĐIỀU TRỊ
a) Nguyên tắc chung
- Xét nghiệm phát hiện HPV và định chủng.
- Cần khám nghiệm các bệnh lây truyền qua đƣờng tình dục khác.
- Khám và điều trị bạn tình.
- Tƣ vấn, giáo dục sức khỏe về chẩn đoán, các phƣơng pháp điều trị có thể sử
dụng cho ngƣời bệnh, khả năng bệnh có thể tái phát, mối liên quan của bệnh với
ung thƣ và khả năng lây nhiễm bệnh.
b) Điều trị cụ thể
- Việc lựa chọn phƣơng pháp điều trị cần phải cân nhắc về tuổi ngƣời bệnh,
vị trí thƣơng tổn, số lƣợng, kích thƣớc tổn thƣơng và khả năng chuyên môn cũng
nhƣ trang thiết bị của cơ sở điều trị.
- Các thuốc điều trị đƣợc phân làm hai loại:
+ Người bệnh tự bôi:
Podophylotoxin 0,5% dạng dung dịch hoặc kem. Đây là thuốc chống phân
bào, có thể bôi mà không cần rửa và ít gây độc toàn thân. Thuốc bôi ngày 2 lần
bằng tăm bông, bôi 3 ngày liên tiếp rồi nghỉ 4 ngày, điều trị một đợt 4 tuần.
Kem imiquimod 5% kích thích sản xuất interferon và các cytokin. Ngƣời
bệnh bôi bằng tay 3 lần/tuần, tới 16 tuần. Sau khi bôi 6-10 giờ phải rửa bằng nƣớc
và xà phòng nhẹ. Hƣớng dẫn ngƣời bệnh bôi đúng cách trong lần đầu và yêu cầu
khám định kỳ để theo dõi và đánh giá hiệu quả điều trị.
219
Hai loại thuốc này không sử dụng bôi thƣơng tổn ở quanh hậu môn, trực
tràng, niệu đạo, âm đạo và cổ tử cung. Không có dữ liệu về sự an toàn đối với phụ
nữ có thai.
+ Điều trị tại cơ sở y tế:
Bôi podophyllin là một chất chống phân bào, dung dịch 10-25% trong cồn
ethanol hoặc cồn benzoin. Bôi để khô, rửa sạch sau khoảng 1-4 giờ. Bôi 1-2
lần/tuần, trong 6 tuần. Một lần bôi tối đa 0,5 ml hoặc trên một diện tích thƣơng tổn
<10 cm2 cho một lần điều trị để hạn chế độc tính của thuốc nhƣ làm ức chế tủy
xƣơng. Không dùng cho phụ nữ có thai, cho con bú.
Trichloroacetic (TCA) hoặc bichloroacetic (BCA) 80-90% đƣợc dùng bôi các
thƣơng tổn nhỏ, ẩm ƣớt. Thầy thuốc bôi cho ngƣời bệnh hàng tuần, trong tối đa 6
tuần. Cần phải cẩn thận khi bôi để tránh tổn hại vùng da-niêm mạc lành. Dùng
bicarbonnat hay vaselin bôi xung quanh thƣơng tổn để bảo vệ vùng da xung quanh.
Các phƣơng pháp điều trị khác bao gồm nạo thƣơng tổn, phẫu thuật cắt bỏ
thƣơng tổn, phẫu thuật điện, laser, tiêm interferon hoặc 5-fluorouracin. Các phẫu
thuật đơn giản bằng dao, kéo hoặc laser CO2, đốt điện cần phải gây tê. Phƣơng pháp
này chỉ định cho các thƣơng tổn lớn, cho phụ nữ có thai. Đốt điện chống chỉ định
cho ngƣời bệnh mắc máy tạo nhịp tim, thƣơng tổn ở gần hậu môn.
Điều trị lạnh làm phá hủy thƣơng tổn bệnh và một vùng nhỏ tổ chức xung
quanh nên đƣợc chỉ định cho các thƣơng tổn nhỏ. Điều trị mỗi tuần 1-2 lần trong 4-
6 tuần. Sử dụng đầu áp lạnh hoặc phun nitơ lỏng vào thƣơng tổn. Có thể cần gây tê
vì điều trị lạnh gây đau. Hiệu quả điều trị và sự an toàn phụ thuộc vào kỹ năng và
kinh nghiệm của thầy thuốc.
Tiêm interferon hoặc 5-fluorouracin/cấy epinephrine gel có hiệu quả trong
điều trị các thƣơng tổn nhỏ và ít. Tuy nhiên, có một số tác dụng phụ và giá thành
đắt.
- Tất cả các trị liệu sùi mào gà đều có thể gây đau, kích thích hoặc ảnh hƣởng
toàn thân. Nếu sau đợt điều trị 6 tuần thất bại, cần chuyển cách điều trị khác. Cũng
cần sinh thiết thƣơng tổn hoặc chuyển chuyên gia.
5. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG
- Trên ngƣời có miễn dịch bình thƣờng, khi thƣơng tổn đã sạch và không có
tác dụng phụ nào xảy ra thì không cần theo dõi. Trái lại, ở những ngƣời suy giảm
miễn dịch, bệnh có thể tái phát nên cần theo dõi định kỳ trong thời gian dài. Đối với
phụ nữ, cần làm phiến đồ cổ tử cung định kỳ hàng năm.
- Bệnh có thể gây loạn sản tế bào, ung thƣ biểu mô tại chỗ, ung thƣ tế bào gai
xâm lấn (hay gặp ở cổ tử cung và hậu môn-trực tràng).