Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 24 * Số 2 * 2020 Nghiên cứu
B – Khoa học Dược 147
ĐÁNH GIÁ KHẢ NĂNG TIÊN LƯỢNG NGUY CƠ TỬ VONG
TRONG MỘT NĂM Ở BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG VÀNH CẤP
BẰNG THANG ĐIỂM GRACE 2.0
Nguyễn Thắng
*
, Võ Thị Bích Phượng
**
, Nguyễn Dân Phúc
***
,
Trương Trần Anh Thư
*
, Nguyễn Hương Thảo
**
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Bệnh nhân sống sót sau hội chứng vành cấp (HCVC) luôn tiềm ẩn nguy cơ tái nhồi máu cơ tim
(NMCT) và có thể dẫn đến tử vong.
Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá khả năng tiên lượng về biến cố tử vong trong 1 năm sau xuất viện ở bệnh
nhân HCVC của thang điểm GRACE 2.0.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu tiến hành trên bệnh nhân được chẩn
đoán HCVC tại Thành phố Hồ Chí Minh và Cần Thơ. Nghiên cứu sử dụng thang điểm GRACE 2.0 để tính nguy
cơ tử vong và phân loại thành các nhóm nguy cơ. Đánh giá thang điểm qua phép kiểm Hosmer – Lemeshow và
diện tích dưới đường cong – AUC.
Kết quả: 455 bệnh nhân được chọn (58,2% ≥ 65 tuổi; 58,9% nam). Tỷ lệ bệnh nhân theo nhóm nguy cơ tử
vong của thang điểm GRACE lần lượt là thấp (31,0%), trung bình (42,0%) và cao (27,0%). Tỷ lệ tử vong thực tế
ở mỗi nhóm nguy cơ theo thang điểm GRACE lần lượt là 3,6%; 9,4% và 19,4%. Có sự khác biệt giữa các nhóm
nguy cơ tử vong theo thang điểm GRACE 2.0 ở các đặc điểm của bệnh nhân như tuổi (p<0,001), giới tính
(p=0,010), bảo hiểm y tế (p=0,046), can thiệp mạch vành (p=0,012), mắc kèm rối loạn lipid máu (p=0,046), đái
tháo đường (p=0,013), suy tim (p<0,001), suy thận (p<0,001) và hút thuốc lá (p=0,009). Kết quả phép kiểm
Hosmer – Lemeshow của thang điểm GRACE là 0,337. Kết quả AUC của thang điểm GRACE là 0,703.
Kết luận: Thang điểm GRACE 2.0 có khả năng tiên lượng tốt và phù hợp với dân số Việt Nam về biến cố tử
vong trong 1 năm sau xuất viện ở bệnh nhân HCVC.
Từ khóa: GRACE 2.0, hội chứng vành cấp, phân tầng nguy cơ, tử vong
ABSTRACT
PREDICTING 1-YEAR MORTALITY OF ACUTE CORONARY SYNDROME PATIENTS
BY GRACE 2.0 RISK SCORE
Nguyen Thang, Vo Thi Bich Phuong, Nguyen Dan Phuc, Truong Tran Anh Thu, Nguyen Huong Thao
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol. 24 - No. 2 - 2020: 147 - 152
Background: Patients who survive after acute coronary syndrome (ACS) have a potential risk of recurrent
mydiocardial infarction and deaths.
Objectives: To evaluate 1-year mortality prognosis of the GRACE 2.0 risk score in patients with ACS.
Materials and methods: We conducted a prospective cohort study on ACS patients in Ho Chi Minh city
and Can Tho. We used the GRACE 2.0 risk score to calculate mortality rates and classify them in three
*
Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ
**
Khoa Dược, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
***
Bệnh viện Y học Cổ truyền Thành phố Hồ Chí Minh
Tác giả liên lạc: PGS.TS. Nguyễn Hương Thảo ĐT: 0918177254 Email: thao.nh@ump.edu.vn
Nghiên cứu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 24 * Số 2 * 2020
B – Khoa học Dược
148
risk groups. The GRACE 2.0 risk score was evaluated by the Hosmer - Lemeshow test and the area under
the curve (AUC).
Results: A total of 455 patients was included in the study (58.2% ≥ 65 years old; 58.9% male).
According to the GRACE score, the proportion of 1-year mortality risk categories was 31.0% at low-risk,
42.0% at immediate-risk, and 27.0% at high-risk. The actual mortality rate for each risk category was 3.6%
(low-risk), 9.4% (immediate-risk), and 19.4% (high-risk). There were significant differences between risk
groups in some characteristics including age (p<0.001), gender (p=0.010), health insurance (p=0.046),
percutaneous coronary intervention (p=0.012), dyslipidemia (p=0.046), diabetes (p=0.013), heart failure
(p<0.001), renal failure (p<0.001), and smoking (p=0.009). The Hosmer - Lemeshow test result was 0.337
and the AUC was 0.703.
Conclusion: The GRACE 2.0 risk score had a good capacity and was suitable for one-year mortality
prognosis in Vietnamese patients with ACS.
Keywords: GRACE 2.0, acute coronary syndrome, risk stratification, risk score
ĐẶT VẤN ĐỀ
Năm 2016, ước tính khoảng 17,9 triệu người
tử vong vì bệnh lý tim mạch trên toàn cầu, chiếm
31% các trường hợp tử vong. Trong số các
trường hợp tử vong do bệnh lý tim mạch, có hơn
phân nửa số ca tử vong do HCVC
(1)
. Bệnh nhân
sống sót sau HCVC luôn tiềm tàng nguy cơ tái
NMCT cũng như những biến cố khác của HCVC
như đột quỵ và có thể dẫn đến tử vong. Các biến
cố này xảy ra cao nhất vào năm đầu tiên và tiếp
tục tăng vào những năm tiếp theo
(2)
. Nghiên cứu
của Pocock S (2015) và Akyus S (2016) cho thấy
việc xây dựng mô hình tiên lượng nguy cơ tử
vong trong 1 năm sau khi xuất viện ở bệnh nhân
HCVC là cần thiết
(3,4)
.
Hiện tại, có nhiều thang điểm phân tầng
nguy cơ nhằm tiên lượng biến cố ngắn hạn
cũng như dài hạn cho các bệnh nhân sau
HCVC như GRACE (Global Registry of Acute
Coronary Events) và EPICOR (long-tErm
follow uP of antithrombotic management
patterns In acute CORonary syndrome
patients), TIMI (Thrombolysis in Myocardial
Infarction)
(4,5)
. Tuy nhiên, lại chưa có sự thống
nhất về thang điểm tiên lượng thích hợp về
biến cố tử vong trong vòng 1 năm sau khi xuất
viện cho bệnh nhân Việt Nam. Vì vậy, chúng
tôi tiến hành nghiên cứu này với mục tiêu
đánh giá khả năng tiên lượng về biến cố tử
vong trong 1 năm sau xuất viện ở bệnh nhân
HCVC theo thang điểm GRACE 2.0.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu thực hiện tại
một bệnh viện tim mạch ở thành phố Hồ Chí
Minh và hai bệnh viện đa khoa tại Cần Thơ.
Chúng tôi chọn bệnh nhân từ hồ sơ bệnh án
trong khoảng thời gian từ tháng 01/2015 đến
tháng 10/2015 có các chẩn đoán xuất viện là đau
thắt ngực không ổn định (ĐTNKÔĐ), NMCT có
ST chênh lên và NMCT không ST chênh lên hoặc
NMCT tiến triển và có thông tin sống còn trong
vòng 1 năm sau xuất viện. Ngày kết thúc theo
dõi bệnh nhân cuối cùng là tháng 10/2016.
Chúng tôi loại trừ bệnh nhân không đủ dữ liệu
để tính theo thang điểm GRACE.
Thang điểm GRACE 2.0 gồm 8 yếu tố: tuổi,
nhịp tim lúc nhập viện, huyết áp tâm thu lúc
nhập viện, nồng độ creatinin lúc nhập viện (tiền
sử suy thận hoặc suy giảm chức năng thận được
thay thế khi thiếu biến nồng độ creatinin lúc
nhập viện), ngưng tim lúc nhập viện, ST chênh
lên, men tim tăng, phân độ Killip (sử dụng thuốc
lợi tiểu trong vòng 24 giờ sau khi nhập viện
được thay thế nếu không có sự hiện diện của
biến phân độ Killip
(5)
.
Bảng tính điện tử https://www.outcomes-
umassmed.org/grace/acs_risk2/index.html được
sử dụng để tính nguy cơ tử vong trong vòng
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 24 * Số 2 * 2020 Nghiên cứu
B – Khoa học Dược 149
một năm sau xuất viện của các bệnh nhân
HCVC. Bệnh nhân được phân loại thành 3
nhóm nguy cơ: thấp (<4%), trung bình (4 –
12%), cao (> 12%)
(3)
.
Đánh giá khả năng tiên lượng của thang
điểm bằng 2 tiêu chí: khả năng hiệu chỉnh và
khả năng phân biệt. Khả năng hiệu chỉnh
được đánh giá dựa vào phép kiểm Hosmer –
Lemeshow và nếu p ≥ 0,05 có nghĩa là không
có sự khác biệt giữa giá trị dự đoán và kết quả
thực tế, ngược lại nếu p < 0,05
(6)
. Khả năng
phân biệt được đánh giá dựa vào AUC và mô
hình có khả năng phân biệt tốt nếu AUC ≥ 0,70
và ngược lại nếu AUC < 0,70
(7)
.
Dữ liệu được phân tích với phần mềm
thống kê SPSS 22, MedCalc 18.5 và Microsoft
Excel 2010. Thống kê mô tả được sử dụng để
phân tích đặc điểm mẫu nghiên cứu. Biến
phân loại được trình bày dưới dạng tần suất/tỷ
lệ phần trăm. Giá trị p < 0,05 thể hiện sự khác
biệt có ý nghĩa thống kê.
Nghiên cứu đã được sự đồng ý của các
bệnh viện nơi thực hiện nghiên cứu. Thông tin
của bệnh nhân hoàn toàn được giữ bí mật và
chỉ sử dụng vì mục đích nghiên cứu.
KẾT QUẢ
Có 455 bệnh nhân được lựa chọn vào
nghiên cứu với 58,2% bệnh nhân từ 65 tuổi
trở lên và nam giới chiếm 58,9%. Đa phần
bệnh nhân có bảo hiểm y tế (79,9%). Tỷ lệ
bệnh nhân tử vong trong 1 năm là 10,3%. Số
bệnh nhân nhận được can thiệp ngoại khoa
chiếm 41,1%. Đa số bệnh nhân (76,9%) có
chẩn đoán khi xuất viện là ĐTNKÔĐ/NMCT
không ST chênh lên. Tăng huyết áp là bệnh
lý mắc kèm chiếm tỷ lệ cao nhất (77,6%), kế
đến là rối loạn lipid máu (24,2%) và đái tháo
đường (19,3%) (Bảng 1).
Theo kết quả phân tầng nguy cơ thì nhóm
có nguy cơ trung bình chiếm tỷ lệ cao nhất
(42%). Tỷ lệ tử vong thực tế ở mỗi nhóm nguy
cơ thấp – trung bình – cao theo thang điểm
GRACE lần lượt là 5/139 (3,6%), 18/192 (9,4%)
và 24/124 (19,4%) (Bảng 2).
Bảng 1. Đặc điểm của bệnh nhân trong nghiên cứu
Số bệnh
nhân
(N = 455)
Tỷ lệ
(%)
Đặc điểm bệnh nhân
Tuổi ≥ 65 265 58,2
Nam giới 268 58,9
Có bảo hiểm y tế 362 79,9
Số bệnh nhân tử vong 47 10,3
Can thiệp ngoại khoa tại bệnh viện
Can thiệp ngoại khoa (PCI hoặc CABG)
187 41,1
Không can thiệp ngoại khoa 268 58,9
Chẩn đoán xuất viện
ĐTNKÔĐ/NMCT không ST chênh lên 350 76,9
NMCT có ST chênh lên 105 23,1
Yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành/bệnh lý kèm theo
Tăng huyết áp 353 77,6
Rối loạn lipid máu 110 24,2
Đái tháo đường 88 19,3
Suy tim 65 14,3
Suy thận 33 7,3
Hút thuốc lá 161 35,4
CABG (Coronary Artery Bypass Grafting - Phẫu thuật bắc
cầu mạch vành); ĐTNKÔĐ – Đau thắt ngực không ổn
định; NMCT – Nhồi máu cơ tim; PCI (Percutaneous
Coronary Intervention – Can thiệp mạch vành qua da)
Bảng 2. Kết quả phân tầng nguy cơ và tỷ lệ bệnh
nhân tử vong thực tế ở mỗi nhóm (N = 455)
Thang điểm GRACE n (%)
Nguy cơ thấp 139 (31,0)
Nguy cơ trung bình 192 (42,0)
Nguy cơ cao 124 (27,0)
Tỷ lệ tử vong thực tế ở mỗi nhóm
Nguy cơ thấp 5 (3,6)
Nguy cơ trung bình 18 (9,4)
Nguy cơ cao 24 (19,4)
Đặc điểm phân bố của bệnh nhân thuộc
các nhóm nguy cơ theo thang điểm GRACE có
sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa ở các đặc
điểm tuổi (p<0,001), giới tính (p=0,010), bảo
hiểm y tế (p=0,046), can thiệp mạch vành
(p=0,012), có bệnh mắc kèm như rối loạn lipid
máu (p=0,046), đái tháo đường (p=0,013), suy
tim (p< 0,001), suy thận (p< 0,001) và hút thuốc
lá (p=0,009) (Bảng 3).
Khả năng hiệu chỉnh và khả năng phân biệt
của thang điểm GRACE về tiên lượng biến cố tử
vong trong vòng 1 năm sau xuất viện ở bệnh
Nghiên cứu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 24 * Số 2 * 2020
B – Khoa học Dược
150
nhân HCVC thể hiện qua kết quả từ phép kiểm
Hosmer – Lemeshow của thang điểm GRACE là
0,337 và AUC của thang điểm GRACE là 0,703.
Bảng 3. Đặc điểm phân bố của bệnh nhân thuộc các nhóm nguy cơ theo thang điểm GRACE
Nhóm nguy cơ thấ
p n1
(%)
Nhóm nguy cơ trung b
ình
n2 (%)
Nhóm nguy cơ cao
n3 (%)
p
Số lượng bệnh nhân 139 192 124
Đặc điểm bệnh nhân
Tuổi ≥ 65 21 (15,1) 128 (66,7) 116 (93,5) <0,001
Nam giới 95 (68,3) 111 (57,8) 62 (50,0) 0,010
Có BHYT 102 (73,4) 155 (81,2) 105 (85,4) 0,046
Can thiệp ngoại khoa tại bệnh viện
Can thiệp ngoại khoa (PCI hoặc CABG)
71 (51,1) 74 (38,5) 42 (33,9) 0,012
Không can thiệp ngoại khoa 68 (48,9) 118 (61,5) 82 (66,1)
Chẩn đoán xuất viện
ĐTNKÔĐ/NMCT không ST chênh lên 115 (82,7) 147 (76,6) 88 (71,0) 0,077
NMCT có ST chênh lên 24 (17,3) 45 (23,4) 36 (29,0)
Yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành/bệnh lý kèm theo
Tăng huyết áp 106 (76,3) 153 (79,7) 94 (75,8) 0,652
Rối loạn lipid huyết 44 (31,7) 41 (21,4) 25 (20,2) 0,046
Đái tháo đường 30 (21,6) 45 (23,4) 13 (10,5) 0,013
Suy tim 4 (6,2) 25 (38,5) 36 (55,4) <0,001
Suy thận 2 (6,1) 9 (4,7) 22 (17,7) <0,001
Hút thuốc lá 61 (43,9) 68 (35,4) 32 (25,8) 0,009
CABG (Coronary Artery Bypass Grafting - Phẫu thuật bắc cầu mạch vành); ĐTNKÔĐ – Đau thắt ngực không ổn định;
NMCT – Nhồi máu cơ tim; PCI (Percutaneous Coronary Intervention – Can thiệp mạch vành qua da)
BÀN LUẬN
Kết quả phân tầng nguy cơ theo thang điểm
GRACE cho thấy nhóm nguy cơ thấp chiếm
31%, nhóm nguy cơ trung bình là 42% và nhóm
nguy cơ cao có tỷ lệ 27%. Kết quả này tương tự
với kết quả nghiên cứu của Akyuz S (với các
nhóm nguy cơ thấp, trung bình, cao lần lượt là
28,3%; 44,7%; 27%)
(3)
. Nhóm nguy cơ trung bình
chiếm tỷ lệ cao nhất, tương tự nghiên cứu của
Bekler A
(8)
. Tỷ lệ bệnh nhân tử vong thực tế ở
nhóm nguy cơ cao nhiều hơn so với nhóm nguy
cơ trung bình – thấp. Kết quả này khá tương
đồng với ghi nhận trong nghiên cứu của Guler E
và Akyuz S
(3,9)
. Tỷ lệ tử vong thực tế của nhóm
nguy cơ cao chiếm khá cao nên việc phân tầng
nguy cơ tử vong sớm ở bệnh nhân HCVC là cần
thiết để từ đó có các chiến lược điều trị can thiệp
kịp thời và phù hợp, giúp giảm thiểu các biến cố
sau khi xuất viện.
Tỷ lệ bệnh nhân có tuổi ≥ 65 tăng dần theo
mức độ nguy cơ của bệnh nhân lần lượt là
15,1%; 66,7% và 93,5%, sự khác biệt này có ý
nghĩa thống kê (p <0,001). Tuổi là một trong
những yếu tố nguy cơ của bệnh nhân HCVC,
nguy cơ tử vong càng tăng khi tuổi càng cao
và đây là một trong những yếu tố trong hầu
hết các thang điểm đánh giá nguy cơ, kể cả
thang điểm GRACE
(3)
. Tỷ lệ nam/nữ mắc
HCVC giữa ba nhóm nguy cơ có sự khác biệt
có ý nghĩa thống kê (p = 0,010). Bệnh nhân nữ
ở nhóm nguy cơ cao chiếm tỷ lệ 50%, tỷ lệ này
giảm dần còn 42,2% ở nhóm nguy cơ trung
bình và 31,7% ở nhóm nguy cơ thấp. Kết quả
này tương đồng với kết quả ghi nhận được từ
nghiên cứu của Bekler A (2015)
(8)
.
Tỷ lệ bệnh nhân được can thiệp ngoại khoa
(PCI/CABG) tại bệnh viện giảm dần theo mức độ
nguy cơ của bệnh nhân (tỷ lệ bệnh nhân được
can thiệp ngoại khoa ở nhóm nguy cơ cao thấp
hơn so với bệnh nhân nhóm nguy cơ trung bình
– thấp) và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê
(p <0,05). Kết quả này tương tự với kết quả
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 24 * Số 2 * 2020 Nghiên cứu
B – Khoa học Dược 151
nghiên cứu của Fox KAA và cộng sự (2014)
(5)
.
Điều này có thể cho thấy sự dè dặt trong điều trị
can thiệp tích cực ở những bệnh nhân có nguy cơ
cao. Can thiệp ngoại khoa là một trong những
yếu tố để tính điểm của thang điểm GRACE.
Một trong những giải pháp nhằm giảm nguy cơ
tử vong ở bệnh nhân HCVC là cần tích cực đánh
giá kịp thời và xem xét sự cần thiết của việc can
thiệp ngoại khoa cho bệnh nhân sau HCVC. Tỷ
lệ bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ bệnh mạch
vành/bệnh lý kèm theo như rối loạn lipid máu,
đái tháo đường và hút thuốc lá ở nhóm nguy cơ
thấp – trung bình cao hơn so với nhóm nguy cơ
cao. Tỷ lệ bệnh nhân suy tim/suy thận ở nhóm
nguy cơ cao lớn hơn so với nhóm nguy cơ thấp –
trung bình và sự khác biệt này có ý nghĩa thống
kê (p<0,001). Điều này có thể được giải thích như
sau: mức độ suy tim và suy thận là hai yếu tố
được sử dụng để tính điểm trong thang điểm
GRACE 2.0 (tỷ lệ tử vong dự đoán ở mỗi bệnh
nhân sẽ tăng cao theo mức độ nặng của bệnh).
Thang điểm GRACE có khả năng hiệu chỉnh
tốt (p = 0,337 > 0,05) hay nói cách khác là không
có sự khác biệt giữa giá trị dự đoán và kết quả
thực tế về biến cố tử vong trong vòng 1 năm sau
xuất viện ở bệnh nhân HCVC. Kết quả nghiên
cứu của Correia LC (2014)
(10)
cho thấy khả năng
hiệu chỉnh của thang điểm GRACE khác với kết
quả nghiên cứu của chúng tôi với p = 0,08. Có thể
là do mỗi nhóm dân số sẽ có đặc trưng về các
yếu tố sử dụng để tính thang điểm nên mỗi
thang điểm sẽ phù hợp với những nhóm dân số
nghiên cứu khác nhau. Diện tích dưới đường
cong của thang điểm GRACE trong nghiên cứu
này là 0,703, có phần thấp hơn so với kết quả
nghiên cứu của Huang W (AUC= 0,77)
(11)
hay
nghiên cứu của Akyuz S (AUC= 0,77)
(3)
. Khi so
sánh với nghiên cứu xây dựng thang điểm
GRACE 2.0 (Fox KAA 2014) cho thấy khả năng
phân biệt của thang điểm GRACE trong nghiên
cứu gốc tốt hơn (0,83 so với 0,703), có thể là do
dân số trong nghiên cứu gốc nhiều hơn gấp 7 lần
so với nghiên cứu của chúng tôi
(5)
.
Nghiên cứu này đã cho thấy sự cần thiết của
việc xác định thang điểm phân tầng nguy cơ phù
hợp cho đối tượng bệnh nhân HCVC và gợi ý
việc thực hiện thêm các nghiên cứu khác để tìm
ra thang điểm phân tầng nguy cơ phù hợp theo
từng mốc thời gian (lúc xuất viện, 6 tháng sau
xuất viện...) để theo dõi sát việc điều trị của bệnh
nhân hơn.
KẾT LUẬN
Nghiên cứu đã phân tầng nguy cơ tử vong
một năm sau khi xuất viện của các bệnh nhân
HCVC theo thang điểm GRACE 2.0. Thang điểm
được đánh giá là có khả năng tiên lượng tốt phù
hợp với dân số nghiên cứu. Các nghiên cứu tiếp
theo có thể sử dụng thêm các thang điểm khác
để đánh giá khả năng tiên lượng nguy cơ tử
vong vòng 1 năm sau xuất viện của các bệnh
nhân HCVC và so sánh khả năng tiên lượng này
giữa các thang điểm với nhau.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. WHO (2019). Cardiovascular diseases (CVDs). URL:
https://www.who.int/en/news-room/fact-
sheets/detail/cardiovascular-diseases-(cvds) (access on:
25/9/2019).
2. Johansson S, Rosengren A, Young K, Jennings E (2017).
Mortality and morbidity trends after the first year in survivors
of acute myocardial infarction: a systematic review. BMC
Cardiovasc Disord, 17(1):53.
3. Akyuz S, Yazici S, Bozbeyoglu E (2016). Validity of the updated
GRACE risk predictor (version 2.0) in patients with non-ST-
elevation acute coronary syndrome. Rev Port Cardiol, 35(1):25-
31.
4. Pocock S, Bueno H, Licour M (2015). Predictors of one-year
mortality at hospital discharge after acute coronary syndromes:
A new risk score from the EPICOR (long-tErm follow uP of
antithrombotic management patterns In acute CORonary
syndrome patients) study. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care,
4(6):509-517.
5. Fox KAA, FitzGerald G, Puymirat E (2014). Should patients
with acute coronary disease be stratified for management
according to their risk? Derivation, external validation and
outcomes using the updated GRACE risk score. BMJ Open,
4:e004425.
6. Lemeshow S, Hosmer DW (1982). A review of goodness of fit
statistics for use in the development of logistic regression
models. Am J Epidemiol, 115(1):92-106.
7. Novotny NL, Anderson MA (2008). Prediction of early
readmission in medical inpatients using the Probability of
Repeated Admission instrument. Nurs Res, 57(6):406-415.
8. Bekler A, Altun B, Gazi E, Temiz A, et al (2015). Comparison of
the GRACE risk score and the TIMI risk index in predicting the
extent and severity of coronary artery disease in patients with
acute coronary syndrome. Anatol J Cardiol, 15(10):801-806.
