BÀI TỔNG QUAN SỐ 143 | TẬP 2 | 2024 | TẠP CHÍ Y HỌC LÂM SÀNG
Tạp chí Y học lâm sàng | jocm@bachmai.edu.vn | www.jocm.vn
Trang 11
ỨNG DỤNG KỸ THUẬT FISH TRONG
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ U LYMPHO
TÓM TẮT
U lympho là bệnh lý ác tính của tổ chức lympho. Bệnh
rất đa dạng về biểu hiện, tiên lượng, nên từ những năm 1832
đến nay, đã có nhiều cách phân loại, bảng phân loại, công
thức được thiết lập để phân loại và chẩn đoán. Đến năm 2001,
Tổ chức Y tế thế giới (WHO) ban hành phân loại U lympho để
có thể áp dụng trên toàn thế giới. Và sau đó bảng phân loại
này được hoàn thiện hơn vào năm 2008, có thể phân biệt bản
chất tế bào là lympho B hay T. Và đến năm 2016, WHO bổ sung
thêm đặc điểm về di truyền để phân loại các nhóm bệnh. Để
chẩn đoán và phân loại bệnh nhân U lympho theo các bảng
phân loại của WHO 2016, cần ứng dụng một số kỹ thuật xét
nghiệm, trong đó kỹ thuật FISH trên tiêu bản mô đặc có nhiều
giá trị. Một số bất thường có thể phát hiện bằng kỹ thuật này
ở các nhiễm sắc thể (NST) 14 (14q32), NST 2 (2p12), NST 22
(22q11) và một số vị trí khác. Các vị trí bất thường nhiễm sắc
thể liên quan đến tăng sinh tế bào B là 14q32 (IGH), 3q27
(BCL6), 11q13(CCND1), 18q21.3 (BCL2), các điểm bất thường
NST thường liên quan đến tế bào T là 14q11.2 (TCRA), 7q34
(TCRB), 7p14 (TCRG), 2q23 (ALK), các chuyển đoạn tương
hỗ như t(8;14), t(8;22) và t(2;8)… Tuy nhiên, khi triển khai kỹ
thuật cũng gặp một số khó khăn về phối hợp giữa các chuyên
ngành, về mẫu bệnh phẩm, cũng như cần kết hợp thêm nhiều
phương pháp nhuộm để phân tích kết quả được chính xác.
Từ khóa: U lympho, FISH, bất thường di truyền.
Nguyễn Thị Cúc Nhung1
Nguyễn Thanh Bình Minh2
Phạm Quang Vinh1,2
1 Trung tâm Huyết học và Truyền máu,
Bệnh viện Bạch Mai
2 Trường Đại học Y Hà Nội
Tác giả chịu trách nhiệm
Nguyễn Thị Cúc Nhung
Bệnh viện Bạch Mai
Email:dr.cucnhung@gmail.com
Ngày nhận bài: 27/08/2024
Ngày phản biện: 21/09/2024
Ngày đồng ý đăng: 29/09/2024
DOI: 10.52322/jocmbmh.143.0202
1. ĐẶT VẤN ĐỀ
U lympho là một nhóm bệnh lý ác tính của
tổ chức lympho với biểu hiện lâm sàng và tiên
lượng đa dạng. Việc chẩn đoán và phân loại
chính xác u lympho đóng vai trò quan trọng
trong việc lựa chọn phương pháp điều trị phù
hợp và tiên lượng bệnh. Từ năm 1832 đến nay,
đã có nhiều cách phân loại u lympho được đề
xuất. Năm 2001, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) lần
đầu tiên ban hành bảng phân loại u lympho có
thể áp dụng trên toàn cầu. Bảng phân loại này
liên tục được cập nhật và hoàn thiện qua các
năm 2008, 2016 và gần đây nhất là 2022.
Để chẩn đoán và phân loại u lympho theo
bảng phân loại WHO 2016, cần kết hợp nhiều kỹ
thuật xét nghiệm, trong đó kỹ thuật lai huỳnh
TẠP CHÍ Y HỌC LÂM SÀNG | 2024 | SỐ 143 | TẬP 2
Tạp chí Y học lâm sàng | jocm@bachmai.edu.vn | www.jocm.vn
Trang 12
quang tại chỗ (FISH) trên tiêu bản mô đặc có vai
trò đặc biệt quan trọng. Kỹ thuật FISH cho phép
phát hiện các bất thường di truyền đặc trưng
của u lympho, góp phần hoàn thiện chẩn đoán
và phân loại bệnh, đặc biệt trong những trường
hợp khó. Tuy nhiên, việc triển khai kỹ thuật FISH
trên mô đặc còn gặp nhiều thách thức về kỹ
thuật cũng như sự phối hợp giữa các chuyên
ngành.
Mục tiêu của bài tổng quan này là phân
tích vai trò của kỹ thuật FISH trên mô đặc trong
chẩn đoán và điều trị u lympho, bao gồm ứng
dụng, khó khăn khi triển khai và các giải pháp
khắc phục.
2. TỔNG QUAN
2.1. Các phân loại U lympho
U lympho là một nhóm bệnh lý ác tính
của tổ chức lympho. Bệnh rất đa dạng về biểu
hiện lâm sàng, hình ảnh mô bệnh học và cả các
phân loại nhóm bệnh. Từ những năm 1832 khi
Thomas Hodgkin lần đầu tiên mô tả cho đến
nay, đã có rất nhiều cách phân loại, bảng phân
loại, công thức được thiết lập để phân loại và
chẩn đoán nhóm bệnh U lympho này. Bằng sự
nỗ lực của tất cả các nhà khoa học, năm 2001
Tổ chức Y tế thế giới WHO ban hành phân loại U
lympho để có thể áp dụng trên toàn thế giới [1].
Và sau đó bảng phân loại này được hoàn thiện
hơn bằng cách mô tả bản chất tế bào lympho
dòng B hay T trong bảng phân loại u lympho
của WHO năm 2008 [2]. Và đến năm 2016, WHO
hoàn thiện thêm bảng phân loại này. Tại phiên
bản năm 2016, các nhóm bệnh không chỉ dựa
vào lâm sàng, bản chất dòng tế bào mà còn bổ
sung thêm đặc điểm về di truyền để phân loại
các nhóm bệnh [3]. Đến năm 2022, WHO cập
nhật các bất thường di truyền khác nữa để góp
phần bổ sung làm rõ phân loại u lympho, tuy
nhiên các bất thường này chủ yếu được phát
hiện dựa vào kỹ thuật giải trình tự gen thế hệ
mới, nên có nhiều hạn chế trong ứng dụng [4].
2.2. Một số kỹ thuật phát hiện các bất
thường di truyền đặc trưng
2.2.1. Nhuộm hóa mô miễn dịch
Hóa mô miễn dịch (immunohistochemistry
IHC) là quá trình xác định chọn lọc kháng
nguyên (protein) trong tế bào của một mẫu mô
nhờ nguyên tắc kháng nguyên gắn đặc hiệu
với kháng thể. Hóa mô miễn dịch bắt nguồn từ
“immuno” có nghĩa là quá trình sử dụng kháng
thể, và “histo” có nghĩa là mô học được Albert
Coons lần đầu đưa ra và thực hiện vào năm 1941.
Nhuộm hóa mô miễn dịch là mô hoặc tế bào,
dựa trên sự kết hợp kháng nguyên - kháng thể.
Qua đó quan sát sự phương pháp được áp dụng
rất phổ biến để phát hiện sự có mặt và đặc điểm
các tế bào đang ở trong mô. Hóa mô miễn dịch
là phương pháp xác định những kháng nguyên
đặc hiệu, trong đó có kháng nguyên ung thư
trong một mô bệnh phẩm. Thông thường, các
kháng nguyên này không thể quan sát được.
Bằng cách “nhuộm” với kỹ thuật miễn dịch
huỳnh quang hoặc miễn dịch men các bác sĩ có
thể nhận biết chúng một cách dễ dàng dưới
kính hiển vi. Nhuộm hóa mô sinh học là cơ sở
quan trọng, tiêu chuẩn vàng để kết luận bệnh
ung thư. Hóa mô miễn dịch đã áp dụng trong
giải phẫu bệnh phẫu thuật từ lâu trên thế giới
và trở thành thường quy. Quy trình của kỹ
thuật hóa mô miễn dịch là từ mẫu mô đã được
đúc trong khối nến của phương pháp giải phẫu
bệnh thường quy, được cắt mỏng và nhuộm
theo quy trình như sau: Bộc lộ kháng nguyên -
ủ với kháng thể thứ 1 - ủ với kháng thể thứ 2 -
nhuộm với chất chỉ thị màu - nhuộm
Hematoxylin và đọc trên kính hiển vi thông
thường.
Tuy có lịch sử từ rất lâu, nhưng kỹ thuật hóa mô
miễn dịch (IHC) là xét nghiệm không thể
BÀI TỔNG QUAN
Tạp chí Y học lâm sàng | jocm@bachmai.edu.vn | www.jocm.vn
Trang 13
SỐ 143 | TẬP 2 | 2024 | NGUYỄN THỊ CÚC NHUNG VÀ CỘNG SỰ
thiếu, ngày càng được phát triển và hoàn thiện,
là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán và phân loại
u lympho [5].
2.2.2. Phân tích nhiễm sắc thể
Với các mẫu bệnh phẩm là khối mô hạch
được chẩn đoán u lympho, việc phân tích nhiễm
sắc thể là rất giá trị để phát hiện các bất thường về
di truyền tế bào [6]. Kỹ thuật này dựa trên nguyên
lý sau: trong các mô đặc nghi ngờ có các tế bào
ung thư, các tế bào này thường có khả năng tự
nhân lên mà không cần chất kích thích. Sử dụng
đặc tính này, cung cấp cho các tế bào mô đặc (mô
đã được nghiền và xử lý từ bệnh phẩm sinh thiết
mô đặc) môi trường thích hợp để các tế bào này
phát triển và nhân lên. Sau đó làm ngừng quá
trình phân bào của tế bào ở kỳ giữa để quan sát
nhiễm sắc thể rõ nhất. Để phát hiện bất thường
về cấu trúc nhiễm sắc thể xử lý tiêu bản bằng
men tiêu protein. Do cấu trúc NST có từng đoạn
ADN giàu A, T (Adenine và Thymidin) đặc trưng
cho từng cặp NST, mức độ tác động của men tiêu
protein lên các đoạn NST khác nhau đặc trưng
cho từng cặp NST, từ đó phát hiện chính xác các
tổn thương NST. Từ đó phát hiện được những bất
thường nhiễm sắc thể của các tế bào ung thư
trong các mô đặc, tiên lượng cho bệnh nhân. Tuy
nhiên muốn thực hiện kỹ thuật này, mẫu bệnh
phẩm phải được lấy sinh thiết toàn bộ hạch và
chỉ phù hợp với những trường hợp mô hạch có
tổn thương lan tỏa hầu hết cấu trúc hạch. Khi đó
bệnh nhân cần phải chịu một thủ thuật xâm lấn
lớn. Kỹ thuật sinh thiết bằng kim nhỏ như phần
lớn các trường hợp hiện nay thực hiện thường
không đủ bệnh phẩm để thực hiện kĩ thuật nuôi
cấy và phân tích nhiễm sắc thể mô hạch. Ngoài
ra, còn một khó khăn nữa của kỹ thuật này là việc
xử lý mô hạch khó khăn và tỷ lệ phát triển của các
tế bào ung thư hạch thấp.
Một số trường hợp khác của u lympho
cũng có thể phân tích nhiễm sắc thể bằng mẫu
dịch tủy xương. Tuy nhiên chỉ áp dụng khi có
tình trạng xâm lấn tủy xương của tế bào ung thư
hạch thì mới có giá trị. Ngoài ra, do tế bào tủy
xương cũng phát triển đồng thời với tế bào u
hạch xâm lấn, nên có thể không phát hiện được
các bất thường nhiễm sắc thể cùa tế bào u hạch
với tỷ lệ thấp.
2.2.3. Kỹ thuật FISH trên mô đặc
Để khắc phục các khó khăn của các kỹ
thuật trên, có thể thực hiện kỹ thuật FISH trên
mô đặc. Ứng dụng kỹ thuật này cho các bệnh
nhân u lympho thực hiện trên mô hạch, phân
tích tại vùng tế bào ung thư dùng để phát hiện
các bất thường [7]. Kỹ thuật FISH được tiến hành
dựa trên cơ sở của phản ứng lai ghép. Trong tế
bào, phân tử DNA tồn tại dưới dạng phân tử
kép gồm 2 chuỗi đơn gắn kết bổ sung với nhau
thông qua liên kết hydro. Liên kết hydro là liên
kết yếu nên dễ dàng bị đứt gãy dưới tác động
của nhiệt độ hay pH cao. Lúc đó, phân tử DNA bị
tách thành 2 chuỗi đơn. Tuy nhiên khi nhiệt độ
hay pH giảm, các chuỗi đơn lại ghép nhau theo
nguyên tắc bổ sung. Dựa trên đặc tính này, kỹ
thuật FISH sử dụng các probe là đoạn DNA đặc
hiệu có gắn huỳnh quang để lai ghép với các
đoạn DNA tương đương trên nhiễm sắc thể. Từ
đó, chúng ta có thể phát hiện bất thường nhiễm
sắc thể một cách chính xác và nhanh chóng.
Kỹ thuật FISH thực hiện trên tiêu bản vùi
parafin nhằm phát hiện bất thường trên vùng
tế bào ung thư mô đặc: hạch, gan, vú… đã được
đánh dấu trước đó, từ đó góp phần chẩn đoán
và tiên lượng cho bệnh nhân.
2.3. Ứng dụng của kỹ thuật fish trên mô
đặc cho bệnh nhân U lympho
2.3.1. Lịch sử phát triển
Từ năm 1969 kỹ thuật lại tại chỗ ISH (in
situ hydridization) ra đời bởi hai nhóm nghiên
cứu độc lập là Pardue, Gall và John. Các nhóm
TẠP CHÍ Y HỌC LÂM SÀNG | 2024 | SỐ 143 | TẬP 2
Tạp chí Y học lâm sàng | jocm@bachmai.edu.vn | www.jocm.vn
Trang 14
nghiên cứu đã thực hiện thí nghiệm dùng DNA
hoặc RNA có đánh dấu phóng xạ lai với DNA
có trong noãn bào của của chủng vi khuẩn
Xenopus, sau đó dò tìm bằng kĩ thuật phóng
xạ tự ghi. Kỹ thuật này cho phép các chuỗi acid
nucleic xâm nhập vào trong tế bào mà không
làm chết tế bào, làm thay đổi đến hình thái của
tế bào hay tính toàn vẹn của các bộ phận bên
trong tế bào. Từ khi ra đời, ISH không ngừng
được cải tiến nhằm nghiên cứu sự thay đổi của
nhiễm sắc thể trong ung thư máu, ung thư hạch
và các khối u đặc khác.
Đến năm 1989, DeLong lần đầu tiên sử
dụng oligonucleotide được đánh dấu chất
huỳnh quang để dò tìm các vi sinh vật đơn
bào. So với các đầu dò phóng xạ, đầu dò huỳnh
quang được sử dụng an toàn hơn, ít gây hại với
môi trường và sức khỏe con người, kết quả thu
được chính xác. Hơn thế nữa, các đầu dò huỳnh
quang có thể được đánh dấu với nhiều chất
nhuộm, phát xạ ở những bước sóng khác nhau
vì vậy có thể dò tìm một vài trình tự trong một
lần thực hiện. Kỹ thuật FISH ngày càng phổ biến
và được áp dụng rộng rãi vì độ nhạy, độ đặc hiệu
và thời gian thực hiện kỹ thuật ngắn.
Kỹ thuật lai huỳnh quang tại chỗ - FISH
(fluorescence in situ hydridization) ra đời từ
năm 1989 và đến nay được xem là công cụ
mạnh trong nghiên cứu của nhiều ngành khoa
học, đặc biệt trong chẩn đoán và tiên lượng cho
bệnh nhân u lympho [8].
2.3.2. Ứng dụng trong một số ung thư khác
Kỹ thuật FISH trên các tiêu bản mô đặc được
sử dụng rộng rãi trong chẩn đoán và tiên lượng
trong các ung thư khác ngoài u lympho. Tiêu biểu
kể đến là ứng dụng phát hiện bộc lộ HER2 trong
bệnh nhân ung thư vú để lựa chọn điều trị thuốc
điều trị nhắm trúng đích cho bệnh nhân [9]. Ngoài
ra, các ung thư khác cũng cần ứng dụng kỹ thuật
này. Như trong ung thư dạ dày cần dụng kỹ thuật
này để phát hiện HER2 để tiên lượng và điều trị
cho bệnh nhân. Hay trong ung thư phổi thường
ứng dụng kỹ thuật này để phát hiện ALK [10].
2.3.3. Ứng dụng trong U lympho
Kỹ thuật này đặc biệt có giá trong trong
chẩn đoán và tiên lượng cho bệnh nhân U
lympho. Kỹ thuật FISH trên mô hạch phát hiện
các bất thường di truyền đặc trưng trong u
lympho giúp hoàn thiện phân loại bệnh WHO
2016. Ngoài ra, những trường hợp khó chẩn
đoán cần tìm kiếm những bất thường đặc trưng
để có thể gợi ý chẩn đoán và lựa chọn các chiến
lược điều trị phù hợp cho bệnh nhân.
BÀI TỔNG QUAN
Tạp chí Y học lâm sàng | jocm@bachmai.edu.vn | www.jocm.vn
Trang 15
Bảng 1. Bất thường di truyền đặc trưng của một số nhóm bệnh
trong phân loại WHO 2016 [3]
CLL/SLL
Lơ xê mi kinh dòng lympho/ U lympho tế bào
nhỏ
Các đột biến có ý nghĩa trên lâm sàng được
công nhận: TP53, NOTCH1, SF3B1, ATM,
vàBIRC3
Hairy cell leukemia
Lơ xê mi kinh tế bào tóc Tần suất có đột biến BRAFV600E cao, đột biến
MAP2K1xuất hiện trong phần lớn các ca có
đột biến IGHV4-34 và không có đột biến BRAF
Lymphoplasmacytic lymphoma (LPL)
U lympho nguyên tương bào Đột biến MYD88L265P có trong hầu hết các
trường hợp, có giá trị trong chẩn đoán xác định
In situ follicular neoplasia
Tân sinh dạng nang tại chỗ Đây là một biến thể của FL (Folicular lymphoma
– U lympho thể nang), thể này có cấu trúc hạch
được bảo tồn, còn cấu trúc tâm mầm và không
có dấu hiệu lan rộng, tỷ lệ tiến triển thấp. Thể
này cần chẩn đoán phân biệt với u lympho thể
nang. ISFN có ít bất thường nhiễm sắc thể hơn
so với FL nhưng nếu số lượng tế bào lympho
có t(14;18) lưu hành >10-4 tổng số tế bào thì
có nguy cơ cao tiến triển thành u lympho thể
nang.
Large B-cell lymphoma withIRF4rearrangement
U lympho tế bào B lớn với tái sắp xếp gen IRF4 - Thể mới được xếp loại tạm thời để phân biệt
giữa FL trẻ nhỏ và các thể DLBCL khác
- Thể này hay gặp quanh vòng Waldeyer và/
hoặc hạch cổ, có cấu trúc dạng nang, hỗn hợp
nang và lan tỏa hoặc đơn thuần lan tỏa giống
u lympho thể nang độ IIIB hoặc u lympho tế
bào B lớn lan tỏa. IRF4/MUM1 dương tính
mạnh, BCL6 dương tính. Tiến triển nhanh hơn
so với FL ở trẻ nhỏ và thường đáp ứng tốt với
hóa trị liệu
Predominantly diffuse FL with 1p36 deletion
U lympho dạng nang với phần lớn lan tỏa có
mất đoạn 1p36 Một số trường hợp giống FL lan tràn không có
sự xuất hiện của BCl2, thường gặp ở hạch bẹn
SỐ 143 | TẬP 2 | 2024 | NGUYỄN THỊ CÚC NHUNG VÀ CỘNG SỰ
