Điều trị nấm trong các bệnh
máu ác tính
Bệnh nhân mắc các bệnh máu ác tính thường có giảm số lượng
bạch cầu trung tính trong máu, nhất là ở những người được điều trị hóa
chất chống ung thư hoặc sau ghép tủy xương. Điều này làm cho người
bệnh luôn có nguy cơ cao bị mắc các bệnh nhiễm trùng, trong đó nhiễm
nấm là một trong những nguyên nhân quan trọng làm nặng bệnh và gây
tử vong.
Bệnh nhân mắc các bệnh máu ác tính thường có giảm số lượng bạch
cầu trung tính trong máu, nhất là ở những người được điều trị hóa chất
chống ung thư hoặc sau ghép tủy xương. Điều này làm cho người bệnh luôn
có nguy cơ cao bị mắc các bệnh nhiễm trùng, trong đó nhiễm nấm là một
trong những nguyên nhân quan trọng làm nặng bệnh và gây tử vong. Trong
vài thập kỷ gần đây, tỷ lệ nhiễm nấm toàn thể đã được ghi nhận ngày càng
tăng ở những bệnh nhân này với hầu hết các chủng nấm đã được phân lập,
nhưng gặp nhiều nhất là aspergillus và candida. Khoảng 10-30% bệnh nhân
bị bệnh bạch cầu cấp có nhiễm nấm candida và 10-15% bệnh nhân bị bệnh
máu ác tính sau ghép tủy xương có nhiễm aspergillus. Các biểu hiện thường
gặp của nhiễm candida toàn thể là sốt, nổi ban sẩn ngoài da, xuất hiện các
đám mờ ở gan thận trên phim chụp cắt lớp hoặc viêm nội nhãn. Trong khi
đó, các trường hợp nhiễm nấm aspergillus thường biểu hiện sớm với các
triệu chứng của viêm phổi (như ho, khó thở, đau ngực, khạc đờm) hoặc viêm
mũi xoang (sổ mũi, chảy máu mũi, đau nhức vùng xoang mặt...). Nói chung,
trong các trường hợp nhiễm nấm, điều trị càng sớm thì hiệu quả đạt được
càng cao. Do đó, thuốc chống nấm nên được dùng sớm ngay khi có các triệu
chứng nghi ngờ, không nên chờ đến khi có đầy đủ xét nghiệm chẩn đoán.
Gần đây, thuốc chống nấm cũng được khuyên dùng bao vây trong các
trường hợp có giảm bạch cầu mức độ nặng và sốt kéo dài không đáp ứng với
kháng sinh. Trước đây, thuốc được sử dụng phổ biến nhất trong điều trị các
trường hợp nhiễm nấm toàn thể là amphotericin B deoxycholate và dạng
lipid của thuốc này. Mặc dù có phổ tác dụng khá rộng nhưng thuốc này cũng
có khá nhiều tác dụng phụ như gây nhiễm độc thận, viêm tắc tĩnh mạch,
thiếu máu, sốt, run, buồn nôn, nôn và có tương tác với nhiều loại thuốc nên
gần đây đã được thay thế bằng nhiều tác nhân chống nấm mới có tác dụng
tốt hơn và ít độc tính hơn.
Hiện nay, các dẫn xuất của nhóm triazole như itraconazole,
fluconazole và voriconazole là những thuốc chống nấm được sử dụng rộng
rãi nhất trong điều trị các trường hợp nhiễm nấm toàn thể. Fluconazole có
khả năng tan trong nước nên hấp thu tốt qua đường uống, ít gây tương tác
thuốc và có tác dụng rất tốt với các loại nấm men như candida. Itraconazole
có phổ tác dụng tương đối rộng nhưng hay gây tương tác thuốc và hấp thu
không ổn định qua đường uống. Voriconazole là một dẫn xuất mới của
nhóm azole với tác dụng tốt trên cả nấm mốc và nấm men, thuốc cũng có
khả năng hấp thu tốt qua đường uống. Một số nghiên cứu gần đây cho thấy,
trong các trường hợp nhiễm nấm aspergillus toàn thể hoặc dùng bao vây ở
những bệnh nhân giảm bạch cầu trung tính có sốt kéo dài, voriconazole có
tác dụng tốt hơn rõ rệt so với amphotericin B. Độc tính thường gặp của các
dẫn xuất nhóm azole là gây nhiễm độc gan, nổi ban đỏ, hoa mắt chóng mặt,
rối loạn tiêu hóa... Riêng voriconazole có thể gây rối loạn thị giác ở 30% số
người sử dụng. Caspofungin, một dẫn xuất của nhóm echinocandin, cũng rất
có tác dụng tốt đối với cả nấm candida và aspergillus. Các nghiên cứu cho
thấy, thuốc này có tác dụng tương đương với amphotericin B trong các
trường hợp nhiễm candida và aspergillus toàn thể nhưng ít tác dụng phụ hơn.
Độc tính thường gặp nhất của thuốc là sốt, nổi ban đỏ, đau đầu và viêm tắc
tĩnh mạch. Một số nghiên cứu gần đây cho thấy, phối hợp giữa caspofungin
với một dẫn xuất của nhóm azole giúp tăng cường hiệu quả chống nấm
nhưng cũng làm tăng độc tính và giá thành điều trị.