Ộ Ộ Ủ C NG HOÀ XÃ H I CH NGHĨA VI T NAM Ệ Đ c l p - T do - H nh phúc ộ ậ ự ạ
…..ngày….tháng….năm…….
Đ N XIN C P GI Y PHÉP XÂY D NG
Ơ
Ự
Ấ
(Công trình thu c s h u t nhân)
Ấ ộ ở ữ ư
Xây d ng m i ớ ự C i t o s a ch a ữ ả ạ ử
Kính g iử :...................................................................... 1. Tên ch đ u t ấ ng trú : ỉ ườ ........................Đ ng: ng (xã) ườ .................Qu n (huy n) : ậ ệ
- CMND số.....................c p ngày - Đ a ch th ị S nhà : - ố Ph - ườ - T nh, thành ph : ỉ S đi n tho i : - ố ệ Đ a đi m xây d ng: ể ị ủ ầ ư:................................................................................................. ..................................................................... .......................................................................................... ....................................................................... .......................................................... ố .............................................................................................. ạ ................................................................................................. ự .......................................................................................
ấ ố ....................Di n tích ..................Đ ng : .................Qu n (huy n) ệ ườ ậ Ph ỉ ồ - Lô đ t s : - T i s nhà : ạ ố - ng (xã) ườ - T nh, thành ph : - Ngu n g c đ t : - Ch ng ch quy ho ch s (n u có) ứ ạ ộ ..............m2 ...................................................................... ệ ............................................................ ố .............................................................................................. ố ấ ............................................................................................... ................................................................... ỉ ố ế ự ........................................................................... 2. N i dung xin phép xây d ng: .............................................................................................. ệ .................m2 ầ .......m2
t k (n u có) : - Lo i công trình : ạ - Di n tích xây d ng t ng tr t : ự ệ - T ng di n tích sàn ệ ổ - Chi u cao ề 3. Đ n v ho c ng ơ ị ặ ườ ế ế ế ệ i thi ỉ ........................Đi n tho i:
4. T ch c, cá nhân th m đ nh thi ệ ......................................................................................................... .......................................................... ạ ................................................................ ................................. ề ố ...............................c p ngày ấ .......................................... t k (n u có) : ế ế ế ẩ ạ ................................................................ ỉ .........................Đi n tho i: ................................. ề ố ................................c p ngày ấ - Đ a ch : ị - Gi y phép hành ngh s : ấ ổ ứ ị - Đ a ch : ị - Gi y phép hành ngh s : ấ 5. L i cam k t : ờ ế ế ấ toàn ch u trách nhi m và ch u x lý theo quy đ nh c a pháp lu t. Tôi xin cam đoan làm theo đúng gi y phép đ ị c c p; n u sai tôi xin hoàn ượ ấ ủ ị ử ệ ậ ị
NG ……, ngày…..tháng…..năm……. I LÀM Đ N ƯỜ Ơ
