Gan nhiễm mỡ
(Phần 2)
Nguyên nhân nào gây ra bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu và viêm gan
nhiễm mỡ không do rượu?
Nguyên nhân chính xác của viêm gan nhiễm mỡ không do rượu vẫn chưa được
biết. Tuy nhiên có bằng chứng đáng tin cậy hỗ trợ cho giả thuyết kháng insulin là tiến
trình chung trong tất cả các giai đoạn của bệnh gan nhiễm mỡ nguyên phát (bệnh gan
nhiễm mỡ không do rượu). Ngoài ra cũng có một số các nguyên nhân khác gây ra bệnh
gan nhiễm mỡ không do rượu và viêm gan nhiễm mỡ không do rượu cũng như có vai
trò trong các giai đoạn tiến triển của bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu.
Kháng insulin là gì và nó liên quan gì đến bệnh gan nhiễm mỡ không do
rượu?
Kháng insulin là một tình trạng trong đó con đường vận chuyển thông tin hoá
sinh bình thường giữa insulin và tế bào đích bị phá huỷ. Hậu quả là insulin không có
tác dụng bình thường và đầy đủ. Ngoài ra còn có một loại bất thường nữa là cơ thể
kháng lại tác dụng của insulin.
Insulin có tác dụng gì?
Bình thường tụy tạng tiết ra insulin với số lượng rất thay đổi trong ngày để đáp
ứng với lượng thức ăn ăn vào. Insulin có tác dụng duy trì đường huyết ở mức bình
thường và giữ cho đường huyết không quá cao. Nếu insulin không tác dụng thì đường
huyết sẽ gia tăng và đưa đến tiểu đường. Insulin là một hormone tác dụng lên các thụ
thể của tế bào để khởi phát các phản ứng hoá sinh phức tạp nhằm kiểm soát đường
huyết. Tế bào đích của insulin chủ yếu là tế bào mỡ, tế bào cơ và tế bào gan.
Trong trường hợp kháng insulin, sự bất thường của các thụ thể insulin làm cho
insulin kém tác dụng hơn bình thường. Vì thế tụy phải tạo ra nhiều insulin hơn nữa để
giữ đường huyết ở mức bình thường. Thoạt tiên trong quá trình này, lượng insulin gia
tăng đủ để duy trì đường huyết bình thường. Tuy nhiên, mặc dù đường huyết ở những
bệnh nhân này bình thường nhưng tình trạng quá trọng hay béo phì vẫn là đầu mối gây
ra đề kháng insulin. Ở thời điểm này, chỉ có những xét nghiệm máu như euglycemic
clampt test mới có thể phát hiện ra tình trạng kháng insulin ở mức hoá sinh.
Khi kháng insulin tiến triển thì có đến một lượng lớn insulin bị mất tác dụng.
Mức đề kháng như vậy sẽ đưa đến tăng đường huyết và gây ra tiểu đường tuýp II. Tiểu
đường tuýp II thường được điều trị bằng chế độ ăn, tập thể dục và thuốc (xem phần
điều trị) làm tăng tính nhạy cảm của insulin (thuốc đối kháng tình trạng kháng insulin).
Tuy nhiên nếu quá trình tiến triển không bị cản trở thì tụy không tiết insulin nữa. Khi
đó bệnh nhân cần phải chích insulin, tình trạng này gọi là tiểu đường tuýp II phụ thuộc
insulin. Kháng insulin và tiểu đường tuýp II rất khác tiểu đường tuýp I (còn gọi là tiểu
đường khởi phát lúc trẻ). Ở bệnh tiểu đường tuýp I có sự khiếm khuyết trong quá trình
bài tiết insulin xảy ra lúc còn trẻ và cần phải điều trị bằng insulin thay thế nhanh chóng
và liên tục.
Kháng insulin có thể xuất hiện ở giai đoạn sớm, do bất thường gen bẩm sinh
của các thụ thể insulin. Tuy nhiên, như mô tả ở trên, chúng thường trở thành bằng
chứng sau này như là hậu quả của bệnh béo phì mắc phải. Cách sống kém vận động và
chế độ ăn giàu đường và mỡ cũng thúc đẩy chứng kháng insulin. Hơn nữa, mức độ
kháng insulin gia tăng khi BMI tăng và mập mỡ bụng (eo to). Chứng tăng lipid máu
(tăng LDL cholesterol và triglyceride) cũng liên quan đến kháng insulin.
Kháng insulin dẫn đến thay đổi chuyển hoá đường và mỡ trong gan, cơ và tế
bào mỡ. Hậu quả là làm tăng tích tụ (thâm nhiễm) triglyceride trong tế bào gan.
Trigryceride được hấp thu từ thức ăn và được dẫn lưu từ mỡ bụng và cơ ngoại biên.
Một lượng lớn triglyceride sau đó tích tụ trong các túi nhỏ trong các tế bào gan.
Ðiều này miêu tả cách mà gan nhiễm mỡ phát triển. Thực sự người ta nhận thấy
rằng khi BMI tăng thì số lượng mỡ trong gan cũng tăng.
Kháng insulin là gì và nó liên quan gì đến viêm gan nhiễm mỡ không do
rượu?
Hầu hết bệnh nhân viêm gan nhiễm mỡ không do rượu bị kháng Insulin ở
những mức độ khác nhau. Tuy nhiên chỉ một số nhỏ bệnh nhân bị kháng insulin bị
viêm gan nhiễm mỡ không do rượu. Khi lượng mỡ ở gan gia tăng thì chính nó gây ra
hiện tượng viêm (xem bên dưới), chưa có bằng chứng nào cho thấy chỉ một mình
kháng insulin gây ra viêm gan nhiễm mỡ không do rượu.
Có nguyên nhân nào khác ngoài kháng insulin liên quan đến viêm gan
nhiễm mỡ không do rượu?
Quá trình gây ra viêm gan và chết mô gan dẫn đến viêm gan nhiễm mỡ không
do rượu vẫn chưa được giải thích rõ ràng. Tuy nhiên, có nhiều giả thuyết đã phát triển:
Trước tiên: Sự tích tụ mỡ trong gan có thể một mình đưa đến sự tiến triển của
viêm gan nhiễm mỡ không do rượu. Theo thuyết này thì một lượng lớn mỡ trong gan
là nguồn oxy hoá (lấy điện tử từ các phân tử). Vì vậy sự oxy hoá gọi chung là gốc tự
do. Các gốc tự do này sau đó phá huỷ các protein và các phần tử sinh chất (các cấu
trúc nhỏ bên trong tế bào) trong tế bào gan. Cuối cùng, thiệt hại này dẫn đến sự chết tế
bào gan và một dòng thác tế bào viêm loại bỏ các tế bào bị ảnh hưởng. Mặt khác, mỡ
được cho là nguồn năng lượng tiềm tàng chờ được đốt cháy để giải phóng năng lượng.
Tuy nhiên, một mô hình động vật về sự phát triển của toàn bộ quá trình gan
nhiễm mỡ đã đưa ra giả thuyết 2 cú hích. Theo giả thuyết này thì cú hích đầu tiên là
gan nhiễm mỡ. Sau đó cú hích (hay sự kiện) thứ hai đưa đến sự tiến triển của viêm gan
nhiễm mỡ không do rượu. Cú hích thứ hai có thể có nhiều khả năng như sau:.
+ Các hormone nhỏ (cytokine) như yếu tố hoại tử mô alpha (TNF-a) được các
tế bào tiết ra và có liên quan với quá trình viêm, nó có thể làm tế bào chết và thậm chí
làm tăng sự đề kháng insulin.
+ Các phần tử sinh chất trong tế bào (ty lạp thể) cung cấp năng lượng cho tế bào
có thể bị rối loạn làm giảm năng lượng tế bào và đưa đến làm chết tế bào.
+ Các men (sắc tố bào) có liên quan với quá trình chuyển hoá có thể làm tăng
quá trình oxy hoá và gây ra những hậu quả như đã mô tả.
+ Các thụ thể trong nhân tế bào liên quan đến sự khởi động tác dụng của
insulin (các thụ thể hoạt hoá sự gia tăng oxy hoá: PPAR) có thể không hoạt động và do
đó dẫn đến kháng insulin, viêm tế bào gan và xơ sẹo trong gan.
Cuối cùng, gần đây các nhà nghiên cứu cho rằng kháng leptin có thể góp phần
trong sự hình thành viêm gan nhiễm mỡ không do rượu. Thuyết này cũng tương tự như
quá trình kháng insulin. Leptin là hormone rất nhỏ do tế bào não, cơ và dạ dày tiết ra
để đáp ứng khi ăn. Tác dụng chính của nó là kiềm chế sự thèm ăn. Bệnh nhân bị viêm
gan nhiễm mỡ không do rượu có sự gia tăng leptin bất thường nhưng không mất cảm
giác thèm ăn. Nghĩa là chúng kháng lại tác dụng kiềm hãm sự thèm ăn của leptin.
Leptin cũng kiểm soát quá trình viêm và xơ sẹo bên trong tế bào gan. Hơn nữa, điều lý
thú là leptin cũng làm tăng tính nhạy insulin nhưng bệnh nhân bị viêm gan nhiễm mỡ
không do rượu lại bị kháng insulin, điều đó hỗ trợ ý kiến cho rằng các thụ thể leptin bị
rối loạn.
Sự tiến triển của xơ gan nặng không hồi phục trong viêm gan nhiễm mỡ không
do rượu thậm chí còn ít được hiểu biết hơn sự phát triển của viêm gan và quá trình
chết của mô gan như đã đề cập ở trên. Xơ gan có thể tiến triển theo thời gian như là
hậu quả của viêm gan mãn và quá trình hồi phục, hoặc có thể do một cú hích thứ ba.
Cũng như bệnh viêm gan siêu vi mãn và bệnh gan do rượu, không phải tất cả
bệnh nhân bị viêm gan nhiễm mỡ không do rượu đều có nguy cơ bị tổn thương gan
như nhau. Vì vậy không phải tất cả bệnh nhân bị tiểu đường và béo phì sẽ bị bệnh gan
nhiễm mỡ và không phải tất cả bệnh nhân bị gan nhiễm mỡ đều bị viêm gan nhiễm mỡ
không do rượu.