GLOCOM CẤP
(Kỳ 1)
1. Đại cương .
- Glocom cấp (glôcôm góc đóng, glôcôm cương tụ, thiên đầu thống) là
một bệnh cấp cứu nhãn khoa. Cùng với ba loại glocom khác (mà chúng ta không
đề cập tới ở đây) là glôcôm góc mở, glôcôm bẩm sinh, glôcôm thứ phát tạo nên
nhóm bệnh glôcôm - một trong 3 nguyên nhân hàng đầu gây mù loà cho nhân loại.
- Bệnh thường xuất hiện ban đầu ở một mắt và sau một thời gian không
nhất định sẽ xuất hiện ở mắt thứ hai.
- Thường gặp trên người lớn tuổi, địa trạng thần kinh tâm lý nghệ sĩ.
2. Cơ chế bệnh sinh :
2.1. Nhãn áp và vấn đề lưu thông thuỷ dịch :
Thuỷ dịch được sản xuất ra từ đám rối mạch của thể mi với lưu
lượng khoảng 2mm3/phút, tới hậu phòng rồi qua đồng tử ra tiền phòng. Tổng
lượng thuỷ dịch ở trong nhãn cầu khoảng 200 – 300 mm3, chiếm 3 - 4 % thể tích
nhãn cầu. Từ tiền phòng, thuỷ dịch đi qua vùng bè (một cấu trúc đặc biệt ở góc
tiền phòng), vào ống Schlemm rồi ra các tĩnh mạch nước, các tĩnh mạch ở lớp
thượng củng mạc để cuối cùng trở về vào hệ tuần hoàn chung.
Chức năng của thuỷ dịch là đảm bảo dinh dưỡng cho giác mạc và một
số chi tiết giải phẫu nội nhãn đồng thời nó là yếu tố cơ bản nhất cấu thành nhãn áp.
Các yếu tố khác cấu thành nhãn áp như vỏ nhãn cầu, thể thuỷ tinh, dịch kính
thường tương đối ổn định .
Nghiên cứu về nhãn áp và sự lưu thông thuỷ dịch Goldman có công
thức:
Po=D.R + Pv
Po: nhãn áp.
D : lượng thuỷ dịch.
R : trở lưu.
Pv : áp lực của tĩnh mạch củng mạc.
Qua công thức đơn giản này ta thấy nhãn áp có thể tăng khi :
- D tăng, đây là tình huống ít gặp (glocom thể mi).
- R tăng: Trên lâm sàng hay gặp chủ yếu loại nguyên nhân này. Khi trở lưu
tăng, thuỷ dịch bị ứ tắc không lưu thông ra ngoài nhãn cầu được dẫn đến tăng nhãn
áp.
Để xác định nhãn áp, ngày nay đang thịnh hành và đáng tin cậy là
phương pháp ấn dẹt mà đại diện là phương pháp Maklakov. Nhãn áp kế Maklakov
được thiết kế dựa trên nguyên tắc định luật Imbert - Fick: áp lực của một khối
hình cầu có thành cực mỏng có thể đo được bằng một đối áp từ bên ngoài đủ để ấn
dẹt một phần của khối cầu đó.
Đẳng thức Imbert – Fick : P=W/A
W: áp lực bên ngoài tác động.
A: diện tích bị ấn dẹt.
P: nhãn áp.
Một bộ nhãn áp kế Maklakov gồm có :
- Hộp mực dấu
- Các quả cân 5g, 7,5g, 10g, 15g.
- Tay cầm quả cân .
- Một bảng tính sẵn qui diện tích ấn dẹt ra nhãn áp tính bằng mmHg
Chỉ số nhãn áp bình thường của người Việt nam đo phương pháp
Maklakov bằng quả cân 10g, theo Ngô Duy Hoà (1970) là từ 15mmHg –25mmHg,
trung bình là 20mmHg. Phạm vi thay đổi của nhãn áp bình thường như thế là rất
rộng do đó cần lưu ý rằng trên cùng một mắt, nhãn áp buổi sáng buổi chiều chênh
lệch nhau không quá 5 mmHg và nhãn áp của mắt phải, mắt trái chênh lệch nhau
không quá 2 mmHg. Nếu nhãn áp ở trong giới hạn bình thường nhưng chênh lệch
số đo nhãn áp giữa 2 mắt hoặc giữa nhãn áp sáng chiều của từng mắt quá mức nói
trên thì vẫn phải coi đó là bệnh lý và bệnh nhân cần được theo dõi nhãn áp hoặc
được làm nghiệm pháp để khẳng định.
Nghiệm pháp phát hiện glôcôm góc đóng (test) hay được dùng là
nghiệm pháp giãn đồng tử, thuốc hay dùng ở đây là homatropin 1% vì thế trên lâm
sàng người ta quen gọi là test homatropin. Khi nhãn áp tăng >6mmHg so với trước
rỏ homatropin, nghiệm pháp được coi là dương tính, bệnh nhân chắc chắn bị
glôcôm góc đóng .
1- Cơ chế bệnh sinh:
mắt - giác mạc (góc tiền phòng) hẹp làm cho tiền phòng nông, mống mắt
luôn luôn vồng lên, áp về phía giác mạc. Cấu trúc giải phẫu kiểu này thường thấy
trên mắt viễn thị. Góc tiền phòng có thể bị đóng lại do 2 cơ chế :
- Nghẽn đồng tử: Thuỷ dịch không thể lưu thông từ hậu phòng ra tiền
phòng qua lỗ đồng tử vì bờ đồng tử dính vào thể thuỷ tinh hoặc mống mắt áp quá
sát vào thể thuỷ tinh. Thuỷ dịch khi đó bị tích tụ lại ở sau mống mắt và đẩy vồng
mống mắt ra phía trước.
- Nghẽn trước vùng bè: Chân mống mắt bị dính vào mặt sau giác mạc ở
ngay trước góc mống mắt - giác mạc, như vậy góc bị đóng lại ở ngay trước vùng
bè và ống Schlemm.
Góc tiền phòng bị đóng làm cho thuỷ dịch khi đó không thoát được ra
ngoài dẫn tới tăng nhãn áp .
Mắt có cấu trúc giải phẫu góc tiền phòng hẹp, khi gặp những yếu tố
thuận lợi như stress (xúc cảm mạnh), môi trường nửa sáng nửa tối hoặc dùng
thuốc gây giãn đồng tử (cố ý hoặc không cố ý) sẽ bị giãn đồng tử tương đối,
khoảng 3 – 4,5mm. Mức độ giãn nửa vời này rất dễ đưa tới nghẽn đồng tử . Nghẽn
đồng tử làm cho màn mống mắt vồng lên tạo điều kiện cho hiện tượng nghẽn bè
phát triển và hậu quả sẽ là tăng áp lực nội nhãn. Nếu nhãn áp tiếp tục tăng cao và
kéo dài sẽ đưa tới tình trạng liệt dây III nội tại làm cho mống mắt mất độ căng
trương lực khi đó màn mống mắt càng dễ bị vồng lên.... Đó chính là vòng xoắn
bệnh lý trong cơ chế bệnh sinh glôcôm .
