217
Chương 20
HỘI CHỨNG BUỒNG TRỨNG ĐA NANG
Polycystic Ovary Syndrome (PCOS)
Paraskevi Mentzelopoulos
GIỚI THIỆU
Hội chứng buồng trứng đa nang (HCBTĐN) là bệnh lý nội tiết hay gặp nhất ở
phụ nữ trong độ tuổi sinh sản (7-10%) và là nguyên nhân chính của vô sinh. Hội
chứng buồng trứng đa nang được mô tả lần đầu tiên vào năm 1935 bởi Stein và
Levinthal như một hội chứng bao gồm các triệu chứng kinh nguyệt thưa, rậm lông,
tăng kích thước buồng trứng và béo phì, với mức độ nặng khác nhau ở từng cá thể.
Các đặc điểm sinh lý bệnh của hội chứng vẫn còn chưa rõ ràng và định nghĩa hội
chứng này tiếp tục là vấn đề tranh cãi.
Định nghĩa
Năm 1990, hội thảo về hội chứng buồng trứng đa nang của Học viện Sức khỏe
Quốc gia (NIH) đề xuất tiêu chuẩn chẩn đoán sau đây:
•Không rụng trứng mạn tính
•Biểu hiện lâm sàng (mụn trứng cá, rậm lông) hoặc sinh hóa (tăng nồng độ
androgen) của cường androgen.
Cần cả hai đặc điểm trên để chẩn đoán HCBTĐN. Gần đây, tiêu chuẩn sửa đổi
đã được đề xuất tại Hội thảo nhóm đồng thuận về HCBTĐN Rotterdam năm 2003.
Theo các tiêu chuẩn sửa đổi này, chỉ cần có 2 trong 3 tiêu chuẩn dưới đây là đủ để
chẩn đoán HCBTĐN:
•Ít hoặc không rụng trứng.
•Bằng chứng lâm sàng hoặc sinh hóa của cường androgen.
•Buồng trứng có nhiều nang. Tiêu chuẩn siêu âm đảm bảo độ nhạy và độ đặc
hiệu đã được đưa ra (xem phần Chẩn đoán).
NỘI TIẾT HỌC TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG
218
Loại trừ được các nguyên nhân khác gây cường androgen ở nữ như
u tiết androgen, hội chứng Cushing, tăng sản thượng thận bẩm sinh không điển
hình, là điều căn bản để chẩn đoán trong cả hai tiêu chuẩn Chẩn đoán năm 1990
và 2003.
Sinh lý bệnh
Nguyên nhân gây HCBTĐN vẫn chưa được biết. Các đặc điểm nổi bật của hội
chứng là các bệnh lý sinh sản (tăng adrogen máu, không rụng trứng) và có rối loạn
chuyển hóa (kháng insulin, béo phì) đến mức không rõ đâu là bệnh có trước. Không
có một yếu tố bệnh nguyên đơn lẻ nào có thể giải thích cho tất cả các bất thường
gặp trong HCBTĐN.
Tăng tần suất giải phóng GnRH (gonadotropin-releasing hormone) từ vùng dưới
đồi đã được tìm thấy ở phụ nữ có HCBTĐN. Tuy nhiên, còn chưa rõ là sai sót trong
phát sinh nhịp GnRH này là bất thường tiên phát hay thứ phát. Tăng tần suất GnRH
có lợi cho tiết LH (luteinizing hormone) hơn FSH (follicle-stimulating hormone) từ
thùy trước tuyến yên nên nhịp tiết LH cũng tăng cả về tần suất và biên độ. Tăng
tỉ số LH / FSH có thể thấy ở hầu hết các phụ nữ có HCBTĐN. Buồng trứng trong
HCBTĐN đáp ứng với kích thích LH với tăng ưu thế trong sản xuất androgen so với
estrogen. Nồng độ progestin tuần hoàn thấp (kết quả của ít rụng trứng) và nồng độ
androgen tăng tạo nên feedback, sau đó có thể gây tiết không hợp lý hormon sinh
dục vùng dưới đồi - tuyến yên và dẫn tới một chu kỳ sai. Nồng độ estrogen điển
hình bình thường hoặc thấp, nhưng nồng độ estrone tăng lên đáng kể. Điều này do
chuyển hóa từ androstenedione thành estrone ở mô mỡ - làm kích thích LH và ức
chế FSH.
Quan sát đầu tiên cho rằng tăng insulin máu là một đặc điểm của HCBTĐN
được đưa ra đầu tiên năm 1980. Trước đó, người ta cho rằng phụ nữ có các hội
chứng của kháng insulin cực độ thì cũng có tăng androgen máu và không rụng
trứng. Insulin và IGF-1 (insulin-like growth factor 1) có thể tác động đến rất một
vài con đường góp phần vào sinh bệnh học của HCBTĐN. Chúng kích hoạt các
tế bào mô vỏ tổng hợp androgen thông qua kích thích bởi LH. Insulin làm giảm
tổng hợp globulin gắn hormon sinh dục (SHBG), hậu quả là làm tăng hoạt tính
sinh học của androgen. Vai trò trực tiếp của insulin trong sản xuất androgen
thượng thận và trong các bệnh lý của trục dưới đồi - tuyến yên - sinh dục đã
được đề cập tới.
Các bằng chứng gợi ý HCBTĐN có tính chất di truyền với rối loạn nhiều gene
nhưng sinh bệnh học của hội chứng này còn nhiều điểm phức tạp. Các gene có
khả năng gây ra các biến đổi ở buồng trứng, vùng dưới đồi và chức năng của
receptor insulin là trọng tâm trong các nghiên cứu bệnh-chứng và nghiên cứu liên
Hội chứng buồng trứng đa nang
219
kết gene. Các nghiên cứu này cũng gợi ý rằng androgen hóa của thai nữ trước
sinh do các yếu tố về gene và môi trường, hoặc sự tương tác của cả hai, có thể
đặt chương trình cho biệt hóa mô đích đối với sự phát triển của kiểu hình HCBTĐN
khi trưởng thành.
BIỂU HIỆN
Biểu hiện lâm sàng
HCBTĐN được đặc trưng bởi các triệu chứng cường androgen trên lâm sàng
và/hoặc trên xét nghiệm sinh hóa và bởi không rụng trứng mạn tính. Hầu hết các
đặc điểm của hội chứng phát triển khi bắt đầu thời kỳ dậy thì và mức độ nặng khác
biệt từ rậm lông nhẹ tới vô kinh và vô sinh. Vô sinh có thể là triệu chứng khiến bệnh
nhân phải đi khám.
Thừa androgen
Thừa androgen có thể gây rậm lông, mụn trứng cá, tăng tiết bã nhờn, và rụng
tóc do androgen (hói trán kiểu nam). Rậm lông được đặc trưng bởi thừa các lông
vĩnh viễn ở các vùng phân bố giống như của nam, và thường thấy ở cằm, môi trên,
quanh quầng vú và bụng dưới. Đánh giá rậm lông phụ thuộc vào một loạt yếu tố bao
gồm người quan sát, chủng tộc của bệnh nhân và có sử dụng các thuốc tẩy lông
thẩm mỹ hay không. Rụng tóc hiếm gặp trong HCBTĐN.
Các dấu hiệu của nam hóa như giọng trầm, tăng khối lượng cơ và phì đại âm vật
hiếm gặp trong HCBTĐN, và nếu có thì cần đánh giá xem có u tiết androgen hay không.
Rối loạn kinh nguyệt
Bất thường chu kỳ kinh là một tiêu chuẩn xác định của HCBTĐN và có thể biểu
hiện ở nhiều dạng khác nhau. Bất thường chu kỳ kinh thường liên quan tới ít hoặc
không rụng trứng mạn tính. Phụ nữ có HCBTĐN thường có đủ estrogen nhưng thiếu
progesterone. Điều này gây tăng sản nội mạc tử cung và ra máu tử cung bất thường
bởi kích thích của estrogen mạn tính – làm tăng nguy cơ ung thư nội mạc tử cung.
Ít gặp hơn, phụ nữ có HCBTĐN có biểu hiện vô kinh thứ phát (~24%), những phụ
nữ này có nồng độ estrogen thấp hơn, nồng độ testosterone và androgen tự do cao
hơn và ít đáp ứng với điều trị.
Vô sinh
Phụ nữ có HCBTĐN có thể rụng trứng không liên tục và do đó sẽ khó thụ thai
hơn. Nếu có thai, những phụ nữ này sẽ có tăng nguy cơ tăng huyết áp do thai
nghén, tiền sản giật, đái tháo đường thai kỳ, sảy thai và đẻ non. Một nhóm các phụ
nữ có HCBTĐN liên tục không rụng trứng và vô sinh.
NỘI TIẾT HỌC TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG
220
Béo phì
Béo tạng trung tâm (béo bụng) ảnh hưởng 40% đến 50% phụ nữ có HCBTĐN.
Điều thú vị là, BMI (body mass index - chỉ số khối cơ thể) trung bình ở phụ nữ có
HCBTĐN ở Mỹ là 35 đến 40. Tuy nhiên ở châu Âu và các nước khác là 25 đến 28
hoặc thấp hơn.
Béo phì không chắc chắn là yếu tố khởi phát trong sự phát triển của hội chứng
nhưng lại là một yếu tố nguy cơ độc lập của các biến chứng về sinh sản và chuyển
hoá. Kiểu hình cơ thể béo bụng (tăng tỉ số eo-hông) có liên quan đến nguy cơ kháng
insulin cao hơn và tiến triển thành đái tháo đường type 2 đã được ghi nhận ở cả phụ
nữ có HCBTĐN cả béo phì và gầy.
Tăng insulin máu/kháng insulin
Tăng insulin máu và kháng insulin có thể xuất hiện thậm chí ở những người
không béo phì, nhưng những tình trạng này nếu xuất hiện sẽ làm trầm trọng thêm
bệnh. Kháng insulin nặng thường được nhận rõ trên lâm sàng bằng sự xuất hiện của
gai đen (acanthosis nigricans), nhưng nhiều phụ nữ biểu hiện thể nhẹ bằng tăng nhẹ
nồng độ insulin máu đói. Giảm kháng insulin bằng giảm cân hoặc thuốc (metformin
[Glucophage], thiazolidinedione) có thể làm tăng rụng trứng và làm giảm nồng độ
androgen. Do đó gợi ý đến vai trò quan trọng của kháng insulin trong sinh bệnh học
của hội chứng này.
XỬ TRÍ
Chẩn đoán
HCBTĐN thuộc về một nhóm bệnh được đặc trưng bởi các hormon sinh dục
bình thường, không rụng trứng nồng độ androgen cao và nồng độ estrogen bình
thường, và bệnh được chẩn đoán khi đã loại trừ các bệnh khác. Tất cả các
phụ nữ đủ tiêu chuẩn chẩn đoán HCBTĐN nên được sàng lọc để loại trừ các
nguyên nhân thường gặp khác của không rụng trứng như tăng prolactin máu và
suy giáp, và để loại trừ các nguyên nhân khác của cường androgen ở nữ, bao
gồm u tiết androgen (thượng thận hoặc buồng trứng), tăng sản thượng thận bẩm
sinh không điển hình hoặc hội chứng Cushing. Sử dụng androgen ngoại sinh
hoặc thuốc, như các thuốc tâm thần, có thể gây bệnh cảnh tương tự nên cần loại
trừ bằng cách hỏi rõ tiền sử. HCBTĐN được chẩn đoán theo các tiêu chuẩn lâm
sàng (Bảng 20-1).
Đánh giá xét nghiệm
Mục tiêu của các thăm dò xét nghiệm là để loại trừ các rối loạn khác. Có
thể nghi ngờ ung thư tiết androgen nếu có khởi phát đột ngột của các triệu
chứng nam hoá, rậm lông và vô kinh. Các bệnh nhân có u thượng thận sẽ
Hội chứng buồng trứng đa nang
221
tăng đáng kể nồng độ testosterone (>200 ng/dL) và dehydroepiandrosterone
sulfate (DHEA-S) (>600 mcg/dL). LH huyết thanh thường bị ức chế. Nồng độ
17-hydroxyprogesterone bất kỳ <200 ng/dL loại trừ tăng sản thượng thận
bẩm sinh không điển hình. Tham khảo thêm về các xét nghiệm sâu hơn để
chẩn đoán tăng sản thượng thận bẩm sinh không điển hình ở Chương 12, Tăng
sản thượng thận bẩm sinh ở người trưởng thành. Cortisol máu sáng sau làm
nghiệm pháp ức chế 1 mg dexamethasone qua đêm <1.2 ng/mL loại trừ hội
chứng Cushing.
Bảng 20-1. Các đặc điểm lâm sàng và sinh hóa của hội chứng buồng trứng
đa nang
1. Dấu hiệu lâm sàng của cường androgen
• Mụn trứng cá
• Rụng tóc
• Rậm lông
2. Rối loạn kinh nguyệt có liên quan đến ít hoặc không rụng trứng mạn
tính
3. Buồng trứng có nhiều nang
4. Loại trừ các nguyên nhân khác của tăng androgen máu
5. Các đặc điểm kèm theo (không bắt buộc để chẩn đoán)
• Bất thường trục dưới đồi - tuyến yên (tăng tỷ số LH/FSH > 2)
• Kháng insulin và béo phì
FSH: follicle-stimulating hormone; LH: luteinizing hormone
Tăng prolactin máu và suy giáp thường không liên quan đến tăng androgen
máu, nhưng nên kiểm tra nồng độ prolactin và TSH ở mọi phụ nữ có rối loạn kinh
nguyệt. Không có định nghĩa được chấp nhận toàn cầu cho HCBTĐN dựa trên
tiêu chuẩn hormon, nhưng thường gặp các bất thường sinh hóa sau:
•Gần 80% phụ nữ có HCBTĐN có nồng độ androgen máu tăng, cả nồng độ
testosterone toàn phần và tự do đều tăng từ mức cao của bình thường đến gấp đôi
giá trị bình thường.
•Do giảm sản xuất các globulin gắn hormon sinh dục ở gan, nồng độ
testosterone toàn phần có thể ở trong giới hạn bình thường trong khi testosterone
tự do tăng. Nồng độ DHEA-S đôi khi tăng nhẹ.
•Nồng độ LH tăng và nồng độ FSH bình thường, dẫn tới tỉ số LH/FSH tăng và
có thể >2 thường gặp, nhưng giá trị của các hormon sinh dục không giúp xác định
chẩn đoán. Nồng độ LH có thể coi như một thông số thứ hai, đặc biệt ở những phụ
nữ gầy bị vô kinh.