HỘI CHỨNG NHIỄM KHUẨN
(SEPSIS SYNDROME)
Phần 2
12/ NHỮNG MỤC TIÊU HUYẾT ĐỘNG NÀO ĐỂ HỐI SỨC
BỆNH NHÂN BỊ SEPSIS NẶNG HAY CHOÁNG NHIỄM KHUẨN ?
Các mục tiêu huyết động (hemodynamic goals) thường được sử dụng
nhất bao gồm sau đây :
- Áp lực thông máu (perfusion pressure) (áp lực động mạch trung bình
: MAP > 65 mmHg).
- Áp lực tĩnh mạch trung tâm : 8-13 mmHg.
- Chỉ số tim (cardiac index) > 2,5 L/phut/m2.
- PAOP (pulmonary artery occlusion pressure) : 12-19 mm Hg
- Lưu lượng nước tiểu > 0,5 ml/kg/giờ.
13/ DỊCH TRUYỀN, THUỐC TĂNG ÁP, VÀ CÁC SẢN PHẨM
MÁU NÀO NÊN ĐƯỢC SỬ DỤNG ĐỂ ĐÁP ỨNG VỚI NHỮNG MỤC
TIÊU NÀY ?
1. Liệu pháp ban đầu quan trọng nhất là hồi sức dịch sớm và đầy đủ.
Không có dữ kiện cho thấy một sự cải thiện tỷ lệ tử vong với sự sử
dụng colloids so với crytalloids.
2. Nếu bệnh nhân được hồi sức dịch vẫn còn hạ huyết áp, điều trị
thuốc tăng áp (pressor therapy) nên được khởi đầu để đạt một MAP 60-65
mmHg. Một công trình nghiên cứu mới đây đã báo cáo sự cải thiện đáng kể
những tỷ lệ tử vong khi norepinephrine được sử dụng thay vì dopamine với
liều lượng cao nơi những bệnh nhân với choáng nhiễm khuẩn ; do đó
norepinephrine có lẽ là thuốc tăng áp được chọn lựa. Không có dữ kiện nào
cho thấy rằng dopamine (với liều lượng cao hay thấp) mang lại tác dụng bảo
vệ thận hay cải thiện tỷ lệ tử vong. Vasopressin được chấp thuận bởi FDA
chỉ để sử dụng trong algorithm ACLS và hiện nay không có vai trò trong
điều trị choáng nhiễm khuẩn. Vài bệnh nhân có thể đòi hỏi thêm dobutamine
nếu lưu lượng tim là rất thấp.
3. Các thử nghiệm nhiều trung tâm đã cho thấy rằng tiên lượng không
xấu hơn nơi những bệnh nhân với những nồng độ hemoglobin 7 đến 9 g/dl,
so với những bệnh nhân được truyền máu để giữ các nồng độ hemoglobin
giữa 10 và 12 g/dl. Ngoại lệ đối với những khuyến nghị này nơi những bệnh
nhân với bệnh động mạch vành ; ở những bệnh nhân này một nồng độ
hemoglobin tối ưu có lẽ gần 10 g/dL.
14/ BÀN VỀ NHỮNG MỤC TIÊU CỦA OXYGENATION NƠI
NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI SEPSIS
Phần lớn bằng cớ từ nhiều công trình nghiên cứu gợi ý rằng sự vận
chuyển (oxygen delivery) hơn bình thường với inotrope không cải thiện
cũng không làm xấu đi tiên lượng. Một thử nghiệm mới đây báo cáo sự cải
thiện đáng kể khi cố đạt một cân bằng giữa cung và cầu, đuợc xác định bởi
độ bảo hòa oxy tĩnh mạch trung ương (central venous oxygen saturation).
Các mục tiêu đối với oxygenation gồm có độ bảo hòa oxy tĩnh mạch trung
ương > 70% và độ bảo hòa oxy động mạch >90%. Các nhà nghiên cứu đã
truyền máu để đạt một hematocrit không cao hơn > 30% và hỗ trợ bằng
thuốc tăng áp để đạt một chỉ số tim (cardiac index) 2,5 L/phút/m2 với
dobutamine và dopamine liều thấp. Liệu pháp này được bắt đầu khi bệnh
nhân đến phòng cấp cứu, trong khi hầu hết các trung tâm bắt đầu điều trị
huyết động tích cực sau khi bệnh nhân vào ICU. Công trình nghiên cứu này
và những công trình khác có thể đặt ra những câu hỏi mới về sự lựa chọn
thuốc tăng áp và hematocrit tối ưu đối với những bệnh nhân sepsis.
15/ MỘT CATHETER ĐỘNG MẠCH PHỐI CÓ NÊN ĐƯỢC SỬ
DỤNG NƠI NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI SEPSIS ?
Vẫn còn được bàn cãi. Những phân tích meta mới đây không nhận
thấy một sự gia tăng hay giảm tỷ lệ tử vong liên kết với việc sử dụng các
catheter động mạch phổi. Những bệnh nhân với choáng nhiễm khuẩn, lưu
lượng tim được dự kiến là cao và sức cản mạch máu toàn thân được dự kiến
là thấp. Hầu hết các nhà lâm sàng và các trung tâm sử dụng catheter động
mạch phổi để theo dõi một khuynh hướng đặc hiệu (độ bảo hòa oxy tĩnh
mạch trộn hay sự tương quan của wedge pressure với chỉ số tim hay xuất
lượng nước tiểu) hay để trả lời câu hỏi đặc hiệu :
- Bệnh nhân có bị loạn năng có tim bên trái hay không ?
- Bệnh nhân có bị suy thận hay một đáp ứng bất thường đối với một
fluid challenge hay không ?
- Bệnh nhân có bị suy tim phải hay tăng áp động mạch phổi hay
không ?
Nên ghi nhớ rằng catheter động mạch chỉ là một monitor, chứ không
phải là một điều trị. Nếu không có thể có lợi ích đáng kể được mang lại từ
catheter, bệnh nhân bị các nguy cơ do thông catheter vì những lý do không
đúng đắn.
16/ NHỮNG GUIDELINE ĐỂ XỬ TRÍ HÔ HẤP NÀO CÓ THẾ
CẢI THIỆN TIÊN LƯỢNG NƠI CÁC BỆNH NHÂN SEPSIS ?
Phổi là hệ cơ quan quan trọng nhất bị suy nơi những bệnh nhân sepsis,
nhiều người trong số những bệnh nhân này nhiên hậu cần đến thông khí cơ
học. Phổi là nguồn nhiễm trùng ban đầu khả dĩ nhất, và bệnh nhân có nguy
cơ lớn bị viêm phổi bệnh viện (nosocomial pneumonia) hay viêm phổi gây
nên bởi máy thở (ventilator associated pneumonia). Vệ sinh phổi và chú ý
nghiêm chỉnh vào sự điều trị viêm phổi, tràn dịch màng phổi, tràn mủ màng
phổi, và những bệnh phổi khác là thiết yếu để cải thiện tiên lượng.
Các định nghĩa và các guideline mới đây để xử trí thương tổn phổi cấp
tính (ALI : acute lung injury) và hội chứng suy kiệt hô hấp cấp tính (ARDS :
acute respiratory distress syndrome) đã có một ảnh hưởng đáng kể lên việc
nhận diện những bệnh nhân với những rối loạn này. Chẩn đoán ALI và
ARDS được căn cứ trên những tiêu chuẩn sau đây : các thâm nhiễm xảy ra
hai bên (bilateral infiltrates), Pa02/Fi02 <300 (ALI) hay < 200 (ARDS), và