HỘI CHỨNG THẬN HƯ NGUYÊN PHÁT KHÁNG STEROID
TÓM TẮT
Mục tiêu: Mô tả đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị của bệnh
nhi HCTHKS có sang thương XHCTTPKT tại BV Nhi Đồng I TP. Hồ Chí minh.
Phương pháp: Hồi cứu, mô tả hàng lọat ca.
Kết quả: Từ 1/1/06 đến 31/12/07có 41 trường hợp HCTHKS có sang thương
XHCTTPKT được chọn vào lô nghiên cứu. Tuổi khởi bệnh trung bình là 7,76±3,18
tuổi, tỉ lệ nam/nữ là 1,28, bệnh nhi ở tỉnh chiếm 90%. Phù là triệu chứng luôn luôn có,
cao huyết áp chiếm 53,65%, tiểu máu đại thể chiếm 4,88%, thiểu niệu chiếm 14,63%,
sốc giảm thể tích chiếm 4,88%; thiếu máu chiếm 36,59%, nhiễm trùng chiếm
34,15%. Có 31,70% trường hợp có độ lọc cầu thận giảm <90mL/phút/1,73m2, với
18,75% bệnh thận mạn giai đoạn 2, 9,37% bệnh thận mạn giai đoạn 3, 6,25% bệnh
thận mạn giai đoạn 4; tiểu máu 60,98%; có 21,95% kháng steroid sớm và 78,05%
kháng steroid muộn; thời gian điều trị tấn công với prednisone trung bình là
6,78±1,36 tuần. Điều trị với CsA, tỉ lệ đáp ứng hoàn toàn là 76,19%, đáp ứng một
phần là 9,52%, không đáp ứng là 14,29%, tỉ lệ tái phát trong năm đầu là 22,22%; điều
trị với CPM, tỉ lệ đáp ứng hoàn toàn là 60%, đáp ứng một phần là 33,33%, không đáp
ứng là 16,67%, tỉ lệ tái phát trong 15 tháng là 16,67%.
Kết luận: Trẻ HCTHKS có sang thương XHCTTPKT cần được điều trị đầy đủ với
CsA, để làm giảm tiến triển đến bệnh thận mạn giai đọan cuối.
ABSTRACT
Objectives: To describe the characteristics of epidemiology, clinical and laboratory
features, and treatment in children with steroid – resistant idiopathic nephrotic
syndrome with focal segmental glomerulosclerosis at the Children Hospital No I – Ho
Chi Minh City.
Methods: Retrospective study and case series.
Results: There were 41 children with SRNS (FSGS) from 1/1/2006 to 12/31/2007 in
our study. The mean age of onset of disease was 7.76±3.18 years, the gender ratio
(boys/girls) was 1.28, the percntage of children from other provinces was 90%. The
percentages of edema, hypertension, gross hematuria, oliguria, hypovolemic shock
and infection was 100%, 53.65%, 4.88%, 14.63%, 4.88% and 34.15% respectively.
The GFR<90mL/min/1.73m2 occurred 31.70% of the children, chronic kidney disease
stage 2 – 18.75%, stage 3 – 9.37%, stage 4 – 6.25%, 60.98% of the children were
hematuria, and 36.59% of the children were anemia. The percentages of early and late
resistance to steroid was 21.95% and 78.05%, the mean duration of initial prednisone
was 6.78±1.36 weeks. Of the children who were treated with CsA, 76.19% went into
complete remission, 9.52% into partial remission, 14.29% did not respond, 22.22%
relapsed in the first year. Of the children who were treated with CPM, 50% went into
complete remission, 33.33% into partial remission, 16.67% did not respond, 16.67%
relapsed in 15 monhths.
Conclusions: Children who suffered from SRNS with FSGS should be treated with
CsA to decrease progression to ESRD.
ĐẶT VẤN ĐỀ
HCTHKS chiếm khỏang 10-20% các trường hợp HCTH, trong đó có khoảng 30-
50% các trường hợp này có sang thương XHCTTPKT(Error! Reference source not found.,Error!
Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Vấn đề điều
trị HCTHKS với sang thương này vẫn còn là một thách thức với các bác sĩ thận nhi.
Đã có nhiều nghiên cứu ở nước ngoài điều trị trẻ có sang thương này với nhiều
thuốc khác nhau như methylprednisone tĩnh mạch, cyclophosphamide (CPM),
chlorambucil, cyclosporine (CsA), vincristine, azathioprine, mycophenolate mofetil
(MMF)…, nhưng khả năng đáp ứng thay đổi theo từng nghiên cứu. Tại Việt Nam,
các nghiên cứu về HCTHKS ở trẻ em với sang thương XHCTTPKT còn rất ít, vì
vậy, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu đề tài này để bước đầu có những nhận định
về đặc điểm bệnh của bệnh nhi tại BV Nhi Đồng I.
Mục tiêu nghiên cứu
Mục tiêu tổng quát
Xác định các đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng và đáp ứng với từng phác
đồ điều trị của HCTHKS có sang thương XHCTTPKT tại khoa Thận, Bệnh viện Nhi
Đồng I từ 1/1/2006 đến 31/12/2007.
Mục tiêu cụ thể
1. Xác định tỉ lệ các đặc điểm dịch tễ học (tuổi, giới, nơi cư ngụ).
2. Xác định tỉ lệ các đặc điểm lâm sàng: phù, cao huyết áp, tiểu máu đại thể, thiểu
niệu, nhiễm trùng, sốc giảm thể tích.
3. Xác định giá trị trung bình của một số kết quả cận lâm sàng đánh giá tình trạng
thiếu máu: Hct, Hb; chức năng thận: creatinin, urea; rối loạn đạm máu, lipid máu; xác
định tỉ lệ tiểu máu trong đợt bệnh đầu tiên hay trong đợt tái phát.
4. Xác định tỉ lệ lui bệnh hoàn toàn, lui bệnh một phần, không đáp ứng và tái phát với
phác đồ điều trị hội chứng thận hư kháng steroid có sang thương xơ hoá cầu thận từng
phần khu trú được áp dụng tại Bệnh viện Nhi Đồng I.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu hồi cứu, mô tả hàng loạt ca.
Dân số chọn mẫu
Bệnh nhi từ 1 đến 16 tuổi được điều trị tại khoa Thận Bệnh viện Nhi Đồng I có chẩn
đoán HCTHKS có sang thương XHCTTPKT từ 1/1/2006 đến 31/12/2007.
Tiêu chí chọn vào
1. Được chẩn đoán hội chứng thận hư theo tiêu chuẩn:
- Phù.
- Tiểu đạm > 50mg/kg/ngày hay > 40mg/m2/giờ hay đạm niệu/creatinin niệu
>200mg/mmol.
- Albumin máu <2,5g/dl, đạm máu < 5,5g/dl.
- Lipid máu tăng.
2. Có kháng steroid sau 4 tuần tấn công uống prednison 2mg/kg/ngày.
3. Có sang thương giải phẫu bệnh: xơ hoá cầu thận từng phần khu trú.
Tiêu chí loại trừ
HCTHKS có sang thương XHCTTPKT
- Kèm các biểu hiện gợi ý bệnh nền: Lupus đỏ, Henoch-Schonlein, lymphoma,
amyloidosis, nhiễm HIV, viêm gan siêu vi B, C…gây hội chứng thận hư thứ phát.
- Hay đã điều trị trước với thuốc nhóm alkyl hay ức chế calcineurin.
KẾT QUẢ
Trong hai năm từ 1/1/2006 đến 31/12/2007 có 41 trường hợp HCTHKS có sang
thương XHCTTPKT thoả tiêu chuẩn được đưa vào nghiên cứu.
Dịch tễ học
Nam: 23 trường hợp, nữ: 18 trường hợp, tỉ lệ nam/nữ là 1,28. Tuổi khởi bệnh trung
bình là 7,76±3,18 tuổi. Tuổi khởi bệnh nhỏ nhất trong lô nghiên cứu là 3 tuổi, lớn
nhất là 14 tuổi. Số bệnh nhi ở các tỉnh đến là 37 (90,24%).
Lâm sàng
Phù xuất hiện ở tất cả các bệnh nhi khi khởi bệnh hay tái phát. Có 22 trường hợp cao
huyết áp (CHA) (53,65%), trong đó 1 trường CHA giai đoạn 2 có co giật, yếu 1 chi.
Có 16/32 trường hợp (50%) kháng steroid muộn có CHA, và 6/9 trường hợp
(66,67%) kháng steroid sớm có CHA, và thời gian điều trị tấn công với prednisone
của 2 nhóm này tương ứng là 6,81±1,69 tuần và 6,33±1 tuần. Có 2 trường hợp tiểu
máu đại thể (4,88%), cả hai đều là bệnh nhi nam, và có tuổi khởi bệnh là 11 và 14
tuổi, 1 trường hợp kháng steroid sớm (KSS) và chỉ được ghi nhận tiểu máu đại thể ở
tuyến dưới, không còn tiểu máu đại thể khi nhập BV Nhi đồng I; 1 trường hợp kháng
steroid muộn (KSM) sau khởi bệnh 5 tháng; cả 2 đều có cao huyết áp giai đoạn 2,
chức năng thận bình thường. Có 6 trường hợp có thiểu niệu (14,63%), thiểu niệu chỉ
kéo dài tạm thời trong 1 tuần, trong đó, 5/6 trường hợp có GFR<90mL/phút/1,73m2,
4/6 trường hợp có CHA. Có 2 trường hợp (4,88%) sốc giảm thể tích xảy ra trong đợt
tái phát bệnh. Và 14 trường hợp (34,15%) bị nhiễm trùng trong đợt khởi bệnh hay tái
phát, trong đó 6 trường hợp là viêm phúc mạc nguyên phát, 5 trường hợp là viêm
phổi, 1 trường hợp viêm phổi kèm viêm phúc mạc, 2 trường hợp viêm mô tế bào.
13/14 trường hợp này kháng steroid muộn, 6/14 trường hợp có
GFR<90mL/phút/1,73m2, 9/14 trường hợp có kèm thiếu máu.
Cận lâm sàng
Urea máu trung bình là 53,92±28,37mg/dL, creatinin máu trung bình là
0,86±0,50mg/dL, 13 trường hợp (31,70%) có GFR<90ml/phút/1,73m2, trong đó 2/13
trường hợp (15,38%) KSS, 11/13 trường hợp (84,62%) KSM. Theo phân loại của Tổ
chức bệnh thận của Mỹ NKF-K/DOQI, chúng tôi có 32 trường hợp KSM có bệnh
thận mạn, với giai đoạn 1 là 21/32 trường hợp (65,63%), giai đoạn 2 là 6/32
(18,75%), giai đoạn 3 là 3/32 (9,37%), giai đoạn 4 là 2/32 (6,25%)
Nồng độ albumin máu trung bình 1,70±0,34g/dL (0,68-2,5g/dL); nồng độ protein
máu trung bình 5,41±0,63g/dL (4,2 -7,20g/dL). Nồng độ albumin và protein trong
nhóm KSM thấp hơn so với nhóm KSS (1,60±0,34g/dL và 5,22±0,58g/dL so với
1,92±0,36g/dL và 5,87±0,46g/dL). Cholesterol máu trung bình là
569,89±166,87mg/dL (203-960mg/dL)
Hct trung bình của các bệnh nhi trong lô nghiên cứu là 36,70±6,76%, và Hb trung
bình là 12,12±2,27g/dL. Có 15 trường hợp (36,59%) thiếu máu, với 8 trường hợp
(19,51%) thiếu máu nhẹ và 7 trường hợp (17,07%) thiếu máu trung bình. Có 7/15
trường hợp thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc và 8/15 trường hợp thiếu máu đẳng
sắc đẳng bào. Bạch cầu trung bình trong lô nghiên cứu là 15,23±3,88K/µL và bạch
cầu hạt trung tính trung bình là 9,10±3,63K/µL. Tiểu cầu trung bình là
403,37±122,59K/µL.
Đạm niệu 24 giờ trung bình là 134,41±98,60mg/kg/24giờ. Đạm niệu/creatinin niệu
trung bình là 1950,90±1177,43(mg/mmol). Có 25 trường hợp (60,98%) có tiểu máu
trong xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu, với 10/25 trường hợp (24,39%) tiểu máu
ít, 8/25 (19,51%) tiểu máu trung bình và 7/25 (17,07%) tiểu máu nặng. Tỉ lệ tiểu máu
và tiểu máu nặng ở nhóm KSS nhiều hơn so với nhóm KSM (88,89% và 55,56% so
với 53,12% và 6,24%).
Điều trị
Thời gian điều trị tấn công với prednisone trung bình là 6,78±1,36 tuần. Tuổi biểu
hiện kháng steroid trung bình là 10±2,83 tuổi. Trong 41 trường hợp HCTHKS có
XHCTTPKT, có 9 trường hợp KSS chiếm 21,95%, 32 trường hợp KSM chiếm
78,05%. Trong 9 trường hợp KSS, tỉ lệ nam/nữ là 0,8; tuổi khởi bệnh trung bình là
11,67±1,33 tuổi, nhỏ nhất là 10 tuổi, lớn nhất là 14 tuổi; tỉ lệ CHA ở nhóm này là
66,67%, nhiễm trùng là 11,11%, GFR<90mL/phút/1,73m2 là 22,22%. Trong 32
trường hợp KSM, tỉ lệ nam/nữ là 1,46; tuổi khởi bệnh trung bình là 6,66±2,7 tuổi, nhỏ
nhất là 3 tuổi, lớn nhất là 14 tuổi; tỉ lệ cao huyết áp là 50%, nhiễm trùng là 40,63%,
GFR<90mL/phút/1,73m2 là 34,38%.
Có 29 trường hợp (70,73%) được điều trị với cyclosporine (CsA), 6 trường hợp
(14,63%) được điều trị với cyclophospamide (CPM), 2 trường hợp (4,88%) chỉ được
điều trị với prednisone, 4 trường hợp (9,76%) bỏ tái khám trước khi có được kết quả
giải phẫu bệnh.
Cyclosporine (CsA)
Trong 29 trường hợp được điều trị với cyclosporine, 21 trường hợp (72,41%) tái
khám đúng hẹn.
Bảng 1: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 21 bệnh nhi điều trị với cyclosporine có tái
khám đúng hẹn
Đặc điểm TK đúng hẹn (n=21)
Số Tỉ lệ Trung
lượng (%) bình
Tuổi khởi bệnh (năm) 7,86±3,47
Kháng steroid sớm 7 33,33
CHA 11 52,38
GFR<90mL/phút/1.73m2 5 23,81
Tiểu máu 14 66,67
Nhiễm trùng 3 14,29
Thiếu máu 5 23,81
Liều cyclosporine trung bình cho 21 trường hợp này là 3,88±0,72mg/kg/ngày, tối
thiểu là 2,3mg/kg/ngày, tối đa là 5,88mg/kg/ngày; thời gian điều trị trung bình là
10,86±3,21 tháng, tối đa là 19 tháng, tối thiểu là 4 tháng; thời gian theo dõi trung bình
là 12±3,81 tháng, tối đa 25 tháng, tối thiểu 4 tháng.
- Có 16 trường hợp (76,19%) đáp ứng hoàn toàn, trong đó có 14 trường hợp
(66,67%) trong vòng 4 tháng, 1 trường hợp (4,76%%) trong vòng 5 tháng và 1
trường hợp (4,76%) trong vòng 6 tháng.
- 2 trường hợp (9,52%) đáp ứng không hoàn toàn
- 3 trường hợp (14,29%) không đáp ứng.
Tỉ lệ bỏ tái khám là 17/29 (58,62%). Tái phát trong năm đầu là 4/18 trường hợp
(22,22%).Có 2 trường hợp có biến chứng rậm lông, chúng tôi không ghi nhận được
các biến chứng khác. Chỉ có 1 trường hợp bỏ tái khám sớm trong tháng đầu tiến triển
đến bệnh thận mãn giai đoạn 3.
Cyclophosphamide (CPM)
Có 6 trường hợp uống cyclophosphamide do không đủ khả năng mua cyclosporine.
Bảng 2: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của 6 trường hợp điều trị với
cyclophosphamide
Đặc điểm Số Tỉ lệ Trung
lượng (%) bình
Kháng steroid 6 100,00
muộm
Tuổi khởi bệnh 4,83±1,50
(năm)
Tuổi kháng steroid 8,50±2,67
(năm)
CHA 66,67 4
2 Tiểu máu 33,33
1 GFR 16,67
<90mL/phút/1.73m2
Nhiễm trùng 3 50,00
Thiếu máu 2 33,33
Liều cyclophosphamide trung bình là 2,64±0,39mg/kg/ngày, thời gian dùng thuốc
cho cả 6 trường hợp là 12 tuần. Thời gian theo dõi trung bình của 6 bệnh nhi này là
14,33±5,33 tháng, ngắn nhất là 6 tháng, dài nhất là 22 tháng. Có 3 trường hợp (50%)
đáp ứng hoàn toàn, thời gian đạm niệu âm tính trung bình là 3,67±0,44 tháng, 2
trường hợp (33,33%) đáp ứng không hoàn toàn, 1 trường hợp (16,67%) không đáp
ứng. Có 1/6 trường hợp (16,67%) tái phát ở tháng thứ 15, 2/6 trường hợp (33,33%) bỏ
tái khám. Không trường hợp nào tiến triển đến bệnh thận mạn tại thời điểm quan sát.
Số bệnh nhi bỏ tái khám trong 6 tháng đầu 14/41 (34,15%), 1 năm đầu là 19/41
(46,34%). Cho đến thời điểm quan sát, số bệnh nhi đã bỏ tái khám là 25/41 (60,98%).
BÀN LUẬN
Dịch tễ học
Tuổi khởi bệnh trung bình trong lô nghiên cứu của chúng tôi là 7,76±3,18 tuổi, cao
hơn một ít so với tuổi khởi bệnh trung bình của mẫu nghiên cứu HCTH của tác giả
Vũ Huy Trụ 7,36±2,2 tuổi(Error! Reference source not found.), nhưng thấp hơn so với tuổi khởi
bệnh trung bình của HCTHKS của tác giả Nguyễn Đức Quang là 8±3,9 tuổi(Error!
Reference source not found.). Có lẽ do trong mẫu nghiên cứu của Nguyễn Đức Quang có trên
một nửa các trường hợp là các sang thương tăng sinh gian mạch lan toả, viêm cầu
thận tăng sinh màng và bệnh cầu thận màng. Theo Gulati tuổi khởi bệnh của
HCTHKS có sang thương XHCTTPKT là 9,1±5,4 tuổi(Error! Reference source not found.);
Theo Abrantes, tuổi khởi bệnh >6,5 tuổi là một biến số độc lập liên quan đến tiến
triển của bệnh thận mãn ở bệnh nhi FSGS(Error! Reference source not found.).
Trong lô nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ nam/nữ là 1,28. Tỉ lệ nam/nữ trong HCTH
theo Vũ Huy Trụ là 3(Error! Reference source not found.), theo Nguyễn Thị Ngọc Dung là
2(Error! Reference source not found.), trong HCTHKS theo Nguyễn Đức Quang là 1,3(Error!
Reference source not found.). Theo Gulati, tỉ lệ nam/nữ trong HCTHKS là 100/36=2,78, và
trong HCTHKS có sang thương XHCTTPKT là 56/24=2,33 dù trong mẫu nghiên cứu
của tác giả này tuổi khởi bệnh của cả 2 nhóm này khá cao(Error! Reference source not found.).
Có lẽ đặc điểm di truyền khác nhau ở mỗi chủng tộc đã chi phối một phần đến tuổi
khởi bệnh và giới của các bệnh nhi HCTH nói chung và HCTHKS có sang thương
XHCTTPKT nói riêng.
Số bệnh nhi ở các tỉnh chiếm 90,24%, do HCTH là một bệnh lý cầu thận mãn tính,
cần phải điều trị lâu dài, đặc biệt khi đã kháng steroid, cần được sinh thiết thận, đọc
giải phẫu bệnh, thì không chỉ tâm lý bệnh nhân không yên tâm, mong muốn được
chuyển lên tuyến điều trị cao nhất, mà ngay cả tại các cơ sở điều trị tuyến dưới cũng
thật sự không đủ điều kiện để thực hiện xét nghiệm này.
Lâm sàng
Trong lô nghiên cứu của chúng tôi, có 22 trường hợp CHA (53,65%). Tỉ lệ này cao
hơn hẳn so với tỉ lệ CHA trong HCTH của Vũ Huy Trụ là 7%(Error! Reference source not
found.), HCTHKS của Nguyễn Thị Ngọc Dung là 20%(Error! Reference source not found.) và
tương đương trong HCTHKS có sang thương XHCTTPKT của Nguyễn Đức Quang
50%(Error! Reference source not found.). Theo Shatat tỉ lệ CHA trong HCTH có sang thương là
XHCTTPKT là 66,7%(Error! Reference source not
found.). Theo y văn, CHA trong
XHCTTPKT không phải là yếu tố có ý nghĩa tiên lượng, điều này gợi ý rằng CHA là
do những thay đổi huyết động tạm thời, không do những thay đổi giải phẫu bệnh(Error!
Reference source not found.).
Tiểu máu đại thể chiếm 4,88%. Theo Nguyễn Đức Quang, có 6,7% trong 30 bệnh
nhi SRNS có tiểu máu đại thể(Error! Reference source not found.). Tiểu máu đại thể là triệu
chứng ít gặp trong hội chứng thận hư và tương tự như cao huyết áp, đây là dấu
hiệu tiên lượng xấu, dấu hiệu chỉ định sinh thiết thận trước điều trị(Error! Reference
source not found.).
Cận lâm sàng
Trong 13 trường hợp (31,70%) có GFR<90ml/phút/1,73m2, có 2 trường hợp (4,88%)
kháng steroid muộn có GFR giảm dần kéo dài 2 tháng, bệnh nhân không đủ khả năng
mua cyclosporine, chỉ uống prednisone và đã bỏ tái khám, 1 trường hợp kháng steroid
sớm có GFR 77mL/phút/1,73m2 lúc phát bệnh, chức năng thận bình thường lại sau đó
1 tuần và sau đó có giảm độ lọc cầu thận kéo dài đến bệnh thận mãn giai đoạn 2, bệnh
nhân uống CsA, nhưng ngưng uống sớm trong tháng đầu, chỉ điều trị với prednisone
và bỏ tái khám nhiều lần. Theo Nguyễn Đức Quang, có 12/30 (40%) trường hợp giảm
GFR<80mL /phút /1,73m2 da kéo dài, trong đó có 8 trường hợp XHCTTPKT(Error!
Reference source not found.). Tỉ lệ này cao hơn nhiều so với ghi nhận trong lô nghiên cứu của
chúng tôi. Theo Ehrich, chức năng thận lúc bắt đầu thuốc ức chế miễn dịch có thể là
một yếu tố tiên lượng quan trọng. Cả 5/52 (9,62%) trường hợp HCTHKS có sang
thương XHCTTPKT, có bệnh thận mạn giai đoạn 2 trở lên đã không đáp ứng với điều
trị prednisone kết hợp với cyclosporine(Error! Reference source not found.). Còn theo Abrantes,
creatinin >1mg/dL khi khởi bệnh lần đầu và creatinin >0,8mg/dL khi sinh thiết thận ở
bệnh nhi XHCTTPKT là một biến số độc lập có liên quan đến tiến triển của bệnh thận
mãn(Error! Reference source not found.).
Nồng độ cholesterol máu trung bình của lô nghiên cứu của chúng tôi là
569,89±166,87 mg/dL. Ehrich ghi nhận 86 trường hợp trẻ HCTHKS có XHCTTPKT
hay sang thương tối thiểu có cholesterol máu trung bình là 448,92±181,89mg/dL(Error!
Reference source not found.).
Trong lô nghiên cứu của chúng tôi, có 60,98% có tiểu máu trong xét nghiệm tổng
phân tích nước tiểu, và có 4,88% có tiểu máu đại thể. Mức độ tiểu máu của lô nghiên
cứu chúng tôi tương đương với lô nghiên cứu HCTHKS có XHCTTPKT Gulati
50%(Error! Reference source not found.) và theo ghi nhân của Niaudet, trẻ HCTHKS có khoảng
3% tiểu máu đại thể, và khoảng 2/3 có tiểu máu vi thể(Error! Reference source not found.). Theo
Abrantes, trong một nghiên cứu với 110 bệnh nhi FSGS nguyên phát, đã ghi nhận có
38,2% có tiểu máu lúc nhập viện(Error! Reference source not found.). Theo Nguyễn Đức Quang,
trong 30 trẻ HCTHKS có 6,7% có tiểu máu đại thể, 80% tiểu máu vi thể và có 90%
trẻ HCTHKS có XHCTTPKT có tiểu máu vi thể(Error! Reference source not found.). Tỉ lệ này
cao hơn ghi nhận của chúng tôi. Chúng tôi cũng nhận thấy trẻ KSS có tiểu máu cao
hơn so với trẻ KSM 88,89% so với 53,12% và mức độ tiểu máu nặng nhiều hơn
55,56% so với 6,24%.
Điều trị
Cyclosporine
Ehrich đã báo cáo 52 bệnh nhi HCTHKS có XHCTTPKT nguyên phát được điều
trị với cyclosporine liều khởi đầu 150mg/ngày/m2 kết hợp với methylprednisolone
tĩnh mạch 300-1000mg/ngày/m2 trong 3-8 ngày và prednisone uống 40
mg/m2/cách ngày (25 trường hợp) hoặc chỉ kết hợp với prednisone uống (27
trường hợp), với thời gian theo dõi trung bình là 5±3,6 năm, nhận thấy nhóm được
điều trị với methylprednisolone tiêm mạch kết hợp với cyclosporine và prednisone
uống có kết quả tốt hơn so với so với nhóm chỉ được điều trị cyclosporine và
prednisone (đáp ứng hoàn toàn 84% so với 64%, P=0.02). Xét chung, có 40 trường
hợp (76%) đáp ứng hoàn toàn, với thời gian trung bình để đạt lui bệnh là 4 tháng
(từ 0,2 đến 41 tháng), có 6 bệnh nhi lui bệnh một phần sau 6 tháng, đã đạt được lui
bệnh hoàn toàn trong vòng 3 tuần đến 6 tháng sau khi được tăng liều cyclosporine
và/hoặc lặp lại methylprednisolone tiêm mạch(Error! Reference source not found.). Có 16/40
trường hợp (40%) đáp ứng với điều trị có tái phát trong vòng 1 năm. Tất cả trường
hợp tái phát đều trở nên đáp ứng với methylprednisolone tiêm mạch kết hợp với
cyclosporine và prednisone uống hoặc với cyclosporine và prednisone. Có 3/40
trường hợp (8%) đáp ứng với điều trị tiến triển đến bệnh thận mạn giai đoạn 2,
không có trường hợp nào diễn tiến đến bệnh thận giai đoạn 3-5; ngược lại có 9/12
trường hợp (75%) với HCTH kéo dài tiến triển đến bệnh thận mạn giai đoạn 2-5
(P<0,001)(Error! Reference source not found.). So với Ehrich, tỉ lệ đáp ứng hoàn toàn của
chúng tôi tương đương, tỉ lệ kháng của chúng tôi thấp hơn, tuy nhiên, trong mẫu
nghiên cứu của Ehrich, có 46/52 trường hợp là KSS, chỉ có 6/52 trường hợp là
KSM và cả 6 trường hợp này đều đáp ứng tốt với thuốc ức chế miễn dịch. Tỉ lệ tái
phát trong năm đầu của chúng tôi là 22,22%. Vì thời gian theo dõi của chúng tôi
còn ngắn, và tỉ lệ bỏ tái khám cao, nên chúng tôi không thể có được tỉ lệ tiến triển
đến bệnh thận mãn.
Cũng theo Ehrich, các trường hợp tái phát đều trở nên đáp ứng với
methylprednisolone tiêm mạch kết hợp với cyclosporine và prednisone uống hoặc với
cyclosporine và prednisone(Error! Reference source not found.).
Theo y văn để duy trì sự lui bệnh, có những bệnh nhân cần phải diều trị cyclosporine
kéo dài trên 1 năm. Khả năng gây độc thận của cyclosporine sẽ tăng lên ở bệnh nhân
XHCTTPKT có suy thận và tổn thương ống thận mô kẽ trước trên mẫu sinh thiết.
Cần phải sinh thiết thận lại sau 12 tháng điều trị với cyclosporine để xác định có thể
tiếp tục điều trị an toàn hay dừng lại(Error! Reference source not found.).
Cyclophosphamide
Theo Hội nghiên cứu quốc tế bệnh thận trẻ em – ISKDC, cyclophosphamide không
có tác dụng điều trị trong một nghiên cứu với 60 trẻ HCTHKS có XHCTTPKT. Một
nghiên cứu tiền cứu ngẫu nhiên có nhóm chứng ở Nam Phi, 60% bệnh nhi HCTH
KSS và 100% bệnh nhi KSM có XHCTTPKT được điều trị với cyclophosphamide
tĩnh mạch và prednisolone uống có đáp ứng hoàn toàn hay một phần(Error! Reference source
not found.).
Theo Abrantes, trong 14 trường hợp XHCTTPKT KSS được điều trị với
cyclophosphamide, có 5 trường hợp (35,71%) đáp ứng, sau đó có tái phát và đáp ứng
với steroid, 3 trường hợp (21,43%) trở thành phụ thuộc steroid liều thấp, 6 trường hợp
(42,86%) không đáp ứng(Error! Reference source not found.). 6 trường hợp được điều trị với
CPM của chúng tôi đều KSM, và tỉ lệ đáp ứng hoàn toàn và không hoàn toàn của
chúng tôi cao hơn so với nghiên cứu của Abrantes.
Chúng tôi nhận thấy, so với nhóm được điều trị với cyclophosphamide, nhóm được
điều trị với cyclosporine có tỉ lệ đáp ứng hoàn toàn cao hơn. Tỉ lệ không đáp ứng
tương đương nhau. Tuy nhiên, 6 bệnh nhi nhóm được điều trị với cyclophosphamide
không có trường hợp nào KSS, có tuổi khởi bệnh nhỏ hơn, có tỉ lệ nhiễm trùng và
thiếu máu cao hơn.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 41 trường hợp HCTHKS có sang thương XHCTTPKT, tại khoa
Thận, bệnh viện Nhi Đồng I từ 1/1/2006 đến 31/12/2007, với thời gian theo dõi tối
thiểu 4 tháng, tối đa 25 tháng, chúng tôi nhận thấy:
1. Tuổi khởi bệnh trung bình là 7,6±3,18 tuổi, tỉ lệ nam/nữ là 1,28, bệnh nhi ở tỉnh
chiếm 90%.
2. Phù là triệu chứng luôn luôn có, cao huyết áp chiếm 53,65%, nhiễm trùng chiếm
34,15%, tiểu máu đại thể chiếm 4,88%, thiểu niệu chiếm 14,63% và sốc giảm thể tích
chiếm 4,88%.
3. 31,70% trường hợp có độ lọc cầu thận giảm <90mL/phút/1,73m2, trong đó 18,75%
bệnh thận mạn giai đoạn 2, 9,37% bệnh thận mạn giai đoạn 3, 6,25% bệnh thận mạn
giai đoạn 4; tiểu máu chiếm 60,98%. Thiếu máu chiếm 36,59%.
4. Có 21,95% KSS và 78,05% KSM, thời gian điều trị tấn công với prednisone trung
bình là 6,78±1,36 tuần.
5. Điều trị với cyclosporine, tỉ lệ đáp ứng hoàn toàn là 76,19%, đáp ứng một phần
là 9,52%, không đáp ứng là 14,29%, tỉ lệ tái phát trong năm đầu 22,22%; tỉ lệ bỏ
tái khám là 58,62%, điều trị với cyclophosphamide, tỉ lệ đáp ứng hoàn toàn là
50%, đáp ứng không hoàn toàn là 33,33%, không đáp ứng là 16,67%, tỉ lệ tái phát
trong 15 tháng theo dõi là 16,67%, tỉ lệ bỏ tái khám 33,33%.
6. Cần có sự phối hợp chặt chẽ giữa các bệnh viện tuyến trung ương và các bệnh viện
tuyến tỉnh, các bệnh viện tuyến tỉnh nên mạnh dạn học và thực hiện kỹ thuật sinh thiết
thận, để chỉ gởi mẫu sinh thiết chớ không chuyển bệnh nhân đi điều trị, tái khám ở
một bệnh viện tuyến trung ương quá xa xôi. Phải giáo dục cho thân nhân và bệnh nhi
hiểu đây là bệnh mãn tính kéo dài dễ tái phát, khả năng đáp ứng điều trị và sự cần
thiết của việc điều trị. Các thuốc điều trị HCTHKS là những thuốc rất cần thiết điều
trị cứu sống bệnh nhi, và phải sử dụng lâu dài, vì vậy rất cần dược đưa vào danh mục
thuốc bảo hiểm y tế, không chỉ dành riêng cho tuyến trung ương mà cho cả các bệnh
viện tuyến tỉnh.
