161
BỆNH VẢY NẾN
(Psoriasis)
1. ĐẠI CƢƠNG
Vảy nến là bệnh mạn tính, tiến triển từng đợt, dai dẳng, căn nguyên của bệnh
chƣa rõ. Bệnh thƣờng gặp ở Việt Nam và các nƣớc trên thế giới. Tỷ lệ bệnh vảy nến
chiếm khoảng 2-3% dân số tùy theo từng khu vực. Ở Việt Nam, theo số liệu thống
kê tại Bệnh viện Da liễu Trung ƣơng năm 2010, tỷ lệ bệnh nhân vảy nến chiếm
khoảng 2,2% tổng số bệnh nhân đến khám bệnh.
Hình thái lâm sàng của bệnh vảy nến đa dạng, ngoài thƣơng tổn da còn có
thƣơng tổn niêm mạc, móng và khớp xƣơng. Do ảnh hƣởng của thuốc điều trị, hình
ảnh lâm sàng của bệnh thay đổi, nhiều trƣờng hợp khó chẩn đoán.
2. CĂN NGUYÊN
Căn nguyên của bệnh vảy nến chƣa rõ. Ngƣời ta cho rằng bệnh vảy nến có
liên quan đến rối loạn miễn dịch và yếu tố di truyền, thƣơng tổn bùng phát khi gặp
những yếu tố thuận lợi.
- Yếu tố di truyền: bệnh vảy nến thƣờng gặp ở những ngƣời có HLA-B13,
B17, BW57 và CW6. Đặc biệt gen HLA-CW6 gặp ở 87% bệnh nhân vảy nến.
- Cơ chế miễn dịch: ngƣời ta nhận thấy có sự thay đổi miễn dịch ở bệnh vảy
nến. Các tế bào miễn dịch đƣợc hoạt hoá tiết các hoạt chất sinh học có tác dụng thúc
đẩy tăng sinh, làm rối loạn quá trình biệt hoá tế bào sừng.
- Các yếu tố thuận lợi nhƣ stress ảnh hƣởng đến thể chất và tinh thần; tiền sử
bệnh nhân mắc các bệnh mạn tính, bị chấn thƣơng, nhiễm khuẩn hoặc sử dụng
thuốc. Đặc biệt là đối với các bệnh nhân đã dùng corticoid, các đông, nam dƣợc
không rõ nguồn gốc, không rõ thành phần và chƣa đƣợc đánh giá hiệu quả trong
điều trị bệnh; bệnh nhân có tiền sử rối loạn nội tiết, rối loạn chuyển hóa hoặc nghiện
rƣợu.
3. CHẨN ĐOÁN
a) Lâm sàng
Thƣơng tổn da: điển hình là những dát đỏ, giới hạn rõ với da lành, trên dát
phủ vảy da dễ bong. Đặc điểm của dát thƣờng có màu đỏ hoặc hồng, số lƣợng thay
đổi, kích thƣớc khác nhau, ranh giới rõ với da lành, hình tròn hoặc bầu dục, hoặc
hình nhiều vòng cung, ấn kính mất màu, sờ mềm, không thâm nhiễm, không đau. Vị
trí thƣơng tổn thƣờng ở chỗ tỳ đè, vùng hay bị cọ sát nhƣ khuỷu tay, đầu gối, mấu
chuyển, mặt duỗi các chi, chỗ bị sang chấn hay vết bỏng, sẹo, vết cào gãi gọi là dấu
162
hiệu Koebner. Thƣơng tổn có khuynh hƣớng đối xứng. Đặc điểm của vảy da là khô,
gồm nhiều lớp xếp chồng lên nhau, độ dầy không đều, dễ bong, màu trắng đục nhƣ
xà cừ, phủ kín toàn bộ dát đỏ hoặc phủ một phần, thƣờng để lại vùng ngoại vi.
Cạo vảy theo phƣơng pháp của Brocq: dùng thìa nạo cùn (curette) cạo trên
thƣơng tổn vảy nến từ vài chục đến hàng trăm lần thì thấy đầu tiên là vảy da bong
thành lát mỏng có màu trắng đục. Tiếp tục cạo sẽ thấy một màng mỏng bong ra (gọi
là màng bong). Dƣới lớp màng bong bề mặt đỏ, nhẵn, bóng, có những điểm rớm
máu gọi là hạt sƣơng máu (dấu hiệu Auspitz).
Thƣơng tổn móng: chiếm khoảng 30-50% tổng số bệnh nhân vảy nến, thƣờng
kèm với thƣơng tổn da ở đầu ngón hoặc rải rác ở toàn thân. Nếu chỉ có thƣơng tổn
móng đơn thuần thì khó chẩn đoán, phải sinh thiết móng. Thƣơng tổn móng có thể
là những chấm lõm ở mặt móng (dạng cái đê khâu) hoặc những vân ngang; móng
mất trong, có những đốm trắng hoặc thành viền màu vàng đồng; bong móng ở bờ tự
do; dày sừng dƣới móng cùng với dầy móng và mủn; có thể biến mất toàn bộ móng
để lại giƣờng móng bong vảy sừng. Ở vảy nến thể mủ thấy các mụn mủ dƣới móng
hoặc xung quanh móng.
Thƣơng tổn khớp: chiếm khoảng 10-20% tổng số bệnh nhân vảy nến. Biểu
hiện là đau các khớp; hạn chế và viêm một khớp; viêm đa khớp vảy nến, hình ảnh
lâm sàng giống viêm đa khớp dạng thấp; viêm khớp cột sống vảy nến hiếm gặp hơn
so với viêm đa khớp. Thể này rất khó phân biệt với viêm cột sống dính khớp. Hình
ảnh X-quang thấy hiện tƣợng mất vôi ở đầu xƣơng, hủy hoại sụn, xƣơng, dính
khớp.
Thƣơng tổn niêm mạc: thƣờng gặp ở niêm mạc qui đầu. Đó là những vết màu
hồng, không thâm nhiễm, giới hạn rõ, ít hoặc không có vảy, tiến triển mạn tính. Ở
lƣỡi thƣơng tổn giống viêm lƣỡi hình bản đồ hoặc viêm lƣỡi phì đại tróc vảy; ở mắt
biểu hiện viêm kết mạc, viêm giác mạc, viêm mí mắt.
b) Xét nghiệm
Hình ảnh mô bệnh học đặc trƣng là á sừng, mất lớp hạt, tăng gai và thâm
nhiễm viêm. Lớp sừng có dày sừng và á sừng (những tế bào sừng vẫn còn nhân tụ
tập lại thành lá mỏng, không đều nhau và nằm ngang); mất lớp hạt; lớp gai quá sản,
độ dày tuỳ theo vị trí, ở trên nhú trung bì thì mỏng, chỉ có 2-3 hàng tế bào, ở giữa
các nhú trung bì tăng gai mạnh làm mào thƣợng bì kéo dài xuống, phần dƣới phình
to nhƣ dùi trống, đôi khi chia nhánh và có thể đƣợc nối lại với nhau, làm mào liên
nhú dài ra; có vi áp xe của Munro trong lớp gai; lớp đáy tăng sinh, có thể đến 3
hàng tế bào.
Xét nghiệm sinh hóa máu, đặc biệt là định lƣợng can-xi máu trong trƣờng
hợp vảy nến thể mủ.
163
Xét nghiệm ASLO hay nuôi cấy vi khuẩn (ngoáy họng) đối với bệnh nhân
mắc vảy nến thể giọt.
c) Chẩn đoán xác định dựa vào:
- Thƣơng tổn da: dát đỏ giới hạn rõ với da lành, trên dát phủ vảy trắng dễ
bong.
- Cạo vảy theo phƣơng pháp Brocq dƣơng tính.
- Hình ảnh mô bệnh học (khi thƣơng tổn lâm sàng không điển hình).
d) Phân thể
- Thể thông thƣờng: theo kích thƣớc thƣơng tổn có vảy nến thể chấm hoặc
thể giọt (dƣới 1 cm), thể đồng tiền (từ 1-3 cm), thể mảng (từ 5-10cm). Theo vị trí
giải phẫu có vảy nến ở các nếp gấp (vảy nến đảo ngƣợc); vảy nến ở da đầu và ở
mặt; vảy nến lòng bàn tay, lòng bàn chân; vảy nến thể móng.
- Thể đặc biệt:
Vảy nến thể mủ khu trú của Barber gặp ở lòng bàn tay, lòng bàn chân.
Viêm da đầu chi liên tục của Hallopeau: thƣơng tổn khu trú ở các đầu ngón
tay, ngón chân.
Vảy nến thể mủ lan toả điển hình là thể của Zumbusch, bắt đầu xảy ra đột
ngột, sốt 40oC, xuất hiện những mảng dát đỏ trên da lành hoặc chuyển dạng từ
những mảng vảy nến cũ. kích thƣớc lớn, đôi khi lan toả, màu đỏ tƣơi, căng phù nhẹ,
ít hoặc không có vảy, tạo hình ảnh đỏ da toàn thân. Trên những mảng dát đỏ xuất
hiện mụn mủ nhỏ bằng đầu đinh ghim, trắng đục, ở nông dƣới lớp sừng, dẹt, hiếm
khi đứng riêng rẽ, thƣờng nhóm lại, cấy mủ không thấy vi khuẩn. Ba giai đoạn dát
đỏ, mụn mủ và bong vảy da xuất hiện xen kẽ trên cùng một bệnh nhân do các đợt
phát bệnh xảy ra liên tiếp.
Vảy nến đỏ da toàn thân: thƣờng là biến chứng của vảy nến thể thông thƣờng
hoặc do dùng corticoid toàn thân, đôi khi là biểu hiện đầu tiên của bệnh vảy nến.
d) Chẩn đoán phân biệt
- Giang mai thời kỳ thứ II: thƣơng tổn cơ bản là các sẩn màu hồng, thâm
nhiễm, xung quanh có vảy trắng, cạo vảy theo phƣơng pháp Brocq âm tính. Xét
nghiệm tìm xoắn trùng tại thƣơng tổn, phản ứng huyết thanh giang mai dƣơng tính.
- Lupus đỏ kinh: thƣơng tổn cơ bản là dát đỏ, teo da, vảy da dính khó bong.
- Á vảy nến: thƣơng tổn cơ bản là các sẩn, mảng màu hồng có vảy trắng, cạo
vảy có dấu hiệu “gắn xi”.
164
- Vảy phấn hồng Gibert: thƣơng tổn cơ bản là mảng da đỏ hình tròn hoặc
hình bầu dục, có vảy phấn nổi cao so với trung tâm, rải rác toàn thân. Các vùng đầu,
mặt và bàn tay, bàn chân thƣờng không có thƣơng tổn. Bệnh tiến triển tự khỏi trong
vòng 4 đến 8 tuần.
- Vảy phấn đỏ nang lông: thƣơng tổn là các sẩn hình chóp màu hồng có vảy
phấn, khu trú ở nang lông. Vị trí hay gặp nhất là ở mặt duỗi đốt 2 đốt 3 ngón tay và
ngón chân, bụng, chi dƣới.
4. ĐIỀU TRỊ
a) Chiến lƣợc
Điều trị vảy nến gồm hai giai đoạn:
Giai đoạn tấn công có thể lựa chọn các phƣơng pháp điều trị tại chỗ, toàn
thân hoặc phối hợp các phƣơng pháp điều trị nhằm xoá sạch thƣơng tổn.
Giai đoạn duy trì sự ổn định, giữ cho bệnh không bùng phát. Tƣ vấn cho bệnh
nhân hiểu rõ về bệnh vảy nến, phối hợp với thầy thuốc khi điều trị cũng nhƣ dự
phòng bệnh bùng phát.
Hiện nay chƣa có thuốc điều trị đặc hiệu để chữa khỏi hoàn toàn bệnh vảy
nến. Nếu vận dụng và phối hơp tốt các phƣơng pháp điều trị có thể duy trì đƣợc sự
ổn định của bệnh, hạn chế đƣợc các đợt bùng phát, cải thiện đƣợc chất lƣợng cuộc
sống ngƣời bệnh.
b) Các thuốc điều trị tại chỗ
- Lựa chọn trong số các loại thuốc bôi sau:
Dithranol, anthralin: bôi ngày 1 lần, điều trị tấn công hoặc điều trị củng cố,
rất có hiệu quả đối với bệnh vảy nến thể mảng, đặc biệt ở những trƣờng hợp chỉ có
một vài mảng thƣơng tổn lớn. Chống chỉ định với những trƣờng hợp đỏ da toàn
thân, vảy nến thể mủ. Tránh để thuốc dây vào da bình thƣờng, rửa tay sau khi dùng
thuốc. Tác dụng không mong muốn gặp ở một vài trƣờng hợp, chủ yếu là gây kích
ứng da.
Salicylic axit đơn thuần hay đƣợc sử dụng ở Việt Nam, thuốc có tác dụng bạt
sừng, bong vảy, bôi ngày 1-2 lần; không bôi toàn thân vì có thể gây độc, tăng men
gan. Salicylic axit kết hợp với corticoid vừa có tác dụng bạt sừng vừa chống viêm,
bôi ngày 2 lần.
Calcipotriol là một dẫn chất của vitamin D3, dạng thuốc mỡ, điều trị bệnh
vảy nến thể thông thƣờng, bôi ngày 2 lần, liều tối đa không quá 100mg/tuần, bôi
dƣới 40% diện tích da cơ thể.
Calcipotriol kết hợp với corticoid, bôi ngày 1 lần, dùng điều trị tấn công,
dạng gel dùng điều trị vảy nến da đầu, dạng mỡ dùng điều trị vảy nến ở thân mình.
165
Vitamin A axít dùng tại chỗ, dạng đơn thuần hoặc dạng kết hợp với corticoid.
Trong điều trị vảy nến thể mảng, thuốc đƣợc bôi ngày 1 lần. Có thể có các tác dụng
phụ nhƣ kích ứng, đỏ da, bong da nhẹ.
Kẽm oxýt tác dụng làm dịu da, giảm kích ứng, sử dụng kết hợp với các thuốc
bạt sừng bong vảy mạnh.
Corticoid tại chỗ đƣợc bôi ngày 1 đến 2 lần, dùng điều trị tấn công, tác dụng
điều trị nhanh nhƣng dễ tái phát sau ngừng thuốc, dùng kéo dài có thể gặp các tác
dụng không mong muốn, cần phải giảm liều.
- Quang trị liệu (phototherapy)
+ UVA (320-400nm), tuần chiếu 3 lần hoặc 2 ngày chiếu 1 lần.
+ UVB (290-320nm) ngày nay ít sử dụng, đƣợc thay thế dần bằng UVB dải
hẹp (UVB-311nm, UVB-Narrow Band), có hiệu quả điều trị hơn và hạn chế đƣợc
tác dụng không mong muốn.
+ PUVA (Psoralen phối hợp UVA): meladinin 0,6 mg/kg uống 2 giờ trƣớc
khi chiếu UVA, liều UVA tăng dần từ 0,5 đến 1 J/cm2.
c) Toàn thân
- Methotrexat: tác dụng chống chuyển hóa do ức chế quá trình khử axit folic
cần thiết cho tổng hợp axít nucleic và axít amin ở tế bào, điều trị đỏ da toàn thân do
vảy nến, vảy nến thể mủ toàn thân, vảy nến thể mảng lan rộng. Liều mỗi tuần 7,5mg
uống chia làm 3 lần cách nhau 12 giờ hoặc tiêm bắp thịt 1 lần 10mg/tuần. Cần theo
dõi chức năng gan khi dùng thuốc kéo dài.
- Acitretin, dẫn chất của vitamin A axít, tác dụng điều hòa quá trình sừng hóa,
điều trị các thể vảy nến nặng. Ngƣời lớn dùng liều khởi đầu 25 mg/ngày, sau 1-2
tuần, tùy theo kết quả và dung nạp thuốc sẽ điều chỉnh (tăng hoặc giảm liều) cho
phù hợp.
- Cyclosporin: tác dụng ức chế miễn dịch, điều trị những thể vảy nến nặng,
liều khởi đầu 2,5-5 mg/kg/ngày chia làm 2 lần, sau 1 tháng có thể tăng liều nhƣng
không quá 5mg/kg/ngày. Sau 6 tuần dùng liều cao mà không thấy hiệu quả thì
ngừng thuốc.
Các thuốc trên có nhiều tác dụng phụ nhƣ gây quái thai, rối loạn chức năng
gan, thận, giảm bạch cầu, ...Vì vậy, phải thận trọng khi chỉ định và phải theo dõi
nghiêm ngặt trong quá trình điều trị.
- Corticoid: sử dụng khi thật sự cần thiết và phải cân nhắc lợi, hại. Không nên
lạm dụng và dùng kéo dài vì sẽ gây nhiều biến chứng nguy hiểm, đặc biệt gây đỏ da
toàn thân, vảy nến thể mủ.