139
HỘI CHỨNG LYELL
1. ĐẠI CƢƠNG
- Hội chứng Lyell còn đƣợc gọi là hoại tử thƣợng bì do nhiễm độc (Toxic
Epidermal Necrolysis - TEN) là một hội chứng gồm nhiều triệu chứng da, niêm mạc
và nội tạng, tiến triển nặng. Phần lớn nguyên nhân là do thuốc và đây là thể lâm
sàng nặng nhất của dị ứng thuốc.
- Bệnh tƣơng đối hiếm gặp, tỉ lệ mắc khoảng 0,4-1,3 trƣờng hợp/1.000.000
dân/năm. Tại Bệnh viện Da liễu trung ƣơng từ năm 2007-2010, TEN chiếm 1,15%
tổng số ngƣời bệnh dị ứng thuốc. Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi, tuổi càng tăng thì tỉ lệ
mắc càng cao. Nữ nhiều gấp 2 lần so với nam.
2. NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH
a) Nguyên nhân: phần lớn là do thuốc, một số do nhiễm khuẩn hoặc không rõ
nguyên nhân.
- Do thuốc: chiếm tới 77%, phần lớn gặp ở những ngƣời dùng trên 1 loại
thuốc, có ngƣời dùng tới 4-5 loại thuốc khác nhau. Các nhóm thuốc hay gặp:
+ Thuốc kháng viêm không steroid (43%)
+ Sulphamid, nhất là sulphamid chậm (25%)
+ Thuốc chống co giật (10%)
+ Thuốc kháng sinh: nhóm betalactam
+ Các thuốc khác (kháng herpes, halloperidol, hydantoin, thuốc kháng lao)
+ Thuốc Đông y: ngày càng gặp nhiều bệnh nhân dị ứng với các thuốc này.
- Do nhiễm trùng: một số trƣờng hợp do nhiễm Mycoplasma pneumoniae.
- Các nguyên nhân khác:
+ Do tiêm vắc xin, huyết thanh
+ Nhiễm trùng kèm theo bệnh dị ứng
+ Do thải bỏ mảnh ghép
+ Ngƣời bệnh đang điều trị quang tuyến
+ Một số không rõ nguyên nhân, tự phát.
b) Cơ chế bệnh sinh
140
Cơ chế gây bệnh của hội chứng Lyell đến nay vẫn chƣa rõ ràng. Theo một số
nghiên cứu những ngƣời mang HLA- B٭1502 và HLA- B٭5801 dễ có nguy cơ bị dị
ứng thể này.
3. CHẨN ĐOÁN
a) Lâm sàng
Bệnh xuất hiện đột ngột sau dùng thuốc từ một vài giờ, vài ngày, có khi tới
45 ngày. Ngƣời bệnh thƣờng mệt mỏi, sốt cao, rét run, nhức đầu, cảm giác đau rát
ngoài da. Trƣờng hợp nặng ngƣời bệnh có thể li bì, hôn mê.
- Thƣơng tổn da:
+ Là các ban đỏ hơi nề, xu hƣớng lan tỏa, ngứa, đôi khi có tổn thƣơng hình
bia bắn.
+ Các bọng nƣớc nông, nhẽo, xuất hiện đầu tiên ở thân mình, lòng bàn tay,
bàn chân sau nhanh chóng lan ra khắp ngƣời, liên kết với nhau làm lớp thƣợng bì
trợt, để lại nền da màu đỏ, tím, rỉ dịch, trƣờng hợp nặng tiết dịch rất nhiều hoặc
chảy máu.
+ Da bong trợt, nhăn nheo, xô lại, bị xé rách từng mảng lớn, có khi hoại tử,
trông giống nhƣ ngƣời bệnh bị bỏng lửa. Dấu hiệu Nikolsky thƣờng dƣơng tính.
+ Thƣơng tổn da thƣờng chiếm trên 30% diện tích cơ thể. Đây là yếu tố quan
trọng giúp tiên lƣợng bệnh.
- Thƣơng tổn niêm mạc:
+ Gặp trên 90% trƣờng hợp, biểu hiện chủ yếu là các bọng nƣớc nông dễ vỡ,
để lại vết trợt, loét hay gặp ở niêm mạc miệng, sinh dục, thƣơng tổn tiết dịch, chảy
máu, đóng vảy tiết nâu đen, ngƣời bệnh ăn uống khó, đau rát nhiều.
+ Thƣơng tổn ở niêm mạc họng, hầu, thanh quản, gây chít hẹp thanh quản,
xuất huyết đƣờng tiêu hóa.
+ Thƣơng tổn ở mắt gây viêm kết mạc làm mắt viêm đỏ, phù nề, không mở
đƣợc mắt, có thể bị viêm dính kết mạc, loét giác mạc, nặng hơn có thể gây mù lòa.
- Triệu chứng toàn thân:
+ Ngƣời bệnh sốt liên tục 39-40oC, có thể nhiễm trùng da, viêm phổi, viêm
cầu thận, suy thận cấp, vàng da, nhiễm độc gan, có thể có thiếu máu, giảm bạch cầu,
tiểu cầu.
+ Đặc biệt, ngƣời bệnh mất nhiều dịch qua da nên có thể bị rối loạn nƣớc và
điện giải.
141
+ Bệnh tiến triển rất nặng, đôi khi ngƣời bệnh li bì, hôn mê, có nguy cơ tử
vong cao nếu không đƣợc điều trị kịp thời.
b) Cận lâm sàng
Các xét nghiệm cận lâm sàng có giá trị chẩn đoán và tiên lƣợng.
- Công thức máu: bạch cầu, tiểu cầu giảm, có khi giảm cả 3 dòng.
- Cấy máu: theo dõi tình trạng nhiễm khuẩn huyết.
- Cấy vi khuẩn tại tổn thƣơng da.
- Sinh hóa: thƣờng có tăng đƣờng, urê, creatinin, men gan.
- Một số phản ứng miễn dịch: Boyden, khuếch tán thạch, phản ứng phân hủy
mastocyt, phản ứng ức chế di tản đại thực bào, chuyển dạng lympho bào để xác
định thuốc gây bệnh.
c) Chẩn đoán xác định
- Bệnh nhân có tiền sử sử dụng thuốc nghi ngờ gây dị ứng.
- Lâm sàng: da đỏ, phù nề, ngứa, nhanh chóng tạo thành bọng nƣớc, hoại tử.
- Dấu hiệu Nikolsky dƣơng tính.
- Toàn trạng: sốt cao, hội chứng nhiễm trùng, nhiễm độc, rối loạn nƣớc, điện
giải, …
- Giải phẫu bệnh: thƣợng bì bị phồng lên và tách ra khỏi lớp trung bì, hoại tử
tế bào sừng, có thâm nhiễm lympho ở lớp nhú.
- Các xét nghiệm cận lâm sàng có giá trị chẩn đoán và tiên lƣợng.
d) Chẩn đoán phân biệt
- Hội chứng Stevens-Johnson
- Hội chứng bong vảy da do tụ cầu:
+ Hay gặp ở trẻ dƣới 5 tuổi hoặc ở ngƣời già, suy giảm miễn dịch. Căn
nguyên thƣờng do ngoại độc tố của tụ cầu vàng, bệnh hay xuất hiện sau một nhiễm
khuẩn tai mũi họng.
+ Lâm sàng: ban đỏ, mụn nƣớc thƣờng xuất hiện quanh hốc tự nhiên, sau lan
rộng, có thể đỏ da toàn thân. Ngƣời bệnh sốt cao, mệt mỏi, ban đỏ tạo thành những
bọng nƣớc nông, bong ra nhƣ giấy cuốn thuốc lá, dấu hiệu Nikolsky dƣơng tính.
+ Điều trị kháng sinh cho kết quả tốt.
142
Dấu hiệu
Hội chứng bong vảy da
do tụ cầu
Hội chứng Lyell
Tiền sử cá nhân
Tự phát
Do thuốc
Gia đình
Có thể liên quan đến tiền
sử gia đình (chốc)
Không liên quan đến tiền sử
gia đình
Dịch tễ đặc trƣng
Có thể có yếu tố dịch tễ
Không có yếu tố dịch tễ
Tuổi mắc bệnh
Thƣờng gặp dƣới 5 tuổi
Thƣờng gặp ở ngƣời lớn
30-40 tuổi
VịVị trí thƣơng tổn
Chủ yếu ở các nếp gấp
Rải rác toàn thân
Nikolsky
(+) cả ở những nơi không
có tổn thƣơng
(+) ở những nơi gần tổn
thƣơng
Tổn thƣơng niêm mạc
Không có tổn thƣơng
niêm mạc
Có tổn thƣơng niêm mạc
Diễn biến
2-4 ngày hoặc 1 tuần
2-4 tuần
Tiên lƣợng
Tốt, nếu điều trị sớm.
Gần nhƣ không có tỉ lệ tử
vong
Xấu, nguy cơ tử vong cao
Ðiều trị toàn thân
Phải dùng kháng sinh liều
cao
Corticoid liều cao
4. ĐIỀU TRỊ
a) Nguyên tắc chung
- Trƣớc tiên phải ngừng sử dụng các thuốc nghi ngờ dị ứng.
- Cần đánh giá ngƣời bệnh một cách toàn diện để có kế hoạch điều trị cụ thể.
- Đánh giá chức năng sống và làm các xét nghiệm cần thiết.
- Để đánh giá mức độ nặng và tiên lƣợng bệnh, sử dụng thang điểm
SCORTEN.
b) Điều trị cụ thể
- Chăm sóc tại chỗ:
+ Cần điều trị tại phòng cấp cứu, vô khuẩn.
+ Chăm sóc da nhƣ điều trị ngƣời bệnh bỏng nặng.
143
+ Rửa các vùng da tổn thƣơng hàng ngày bằng nƣớc muối sinh lý, dung dịch
thuốc tím loãng 1/5.000-1/10.000. Có thể đắp hoặc quấn băng gạc có tẩm thuốc
kháng sinh hoặc vaselin.
+ Niêm mạc: vệ sinh bằng nƣớc muối sinh lý, bôi miệng bằng dung dịch
glycerin borat, súc miệng bằng nƣớc oxy già pha loãng 1,5%, bôi kamistad gel
(lidocain hydroclorid).
+ Các thƣơng tổn mắt cần sớm đƣợc đánh giá và điều trị theo mức độ, tra
thuốc mỡ kháng sinh, dầu vitamin A, bóc tách mi mắt tránh hiện tƣợng viêm, loét
kết mạc, dính mi mắt, mù lòa.
- Điều trị toàn thân
+ Chế độ ăn: cần ăn lỏng, đủ dinh dƣỡng, nhiều đạm tốt nhất là sữa, cháo
dinh dƣỡng, ăn nhiều bữa, cần thiết có thể ăn qua sond.
+ Truyền đạm, plasma tƣơi
+ Bồi phụ nƣớc và điện giải
+ Thuốc giảm đau
+ Kháng histamin
+ Kháng sinh: thƣờng dùng kháng sinh phổ rộng, ít gây dị ứng nhƣ
clarithromycin, azithromycin để chống nhiễm khuẩn da, phổi, nhiễm khuẩn huyết.
+ Thuốc corticoid: trƣờng hợp có chỉ định có thể điều trị một trong hai cách
sau:
Liều từ 1-2 mg/kg cân nặng, có khi tới 4mg/kg cân nặng.
Liều 100-250 mg truyền tĩnh mạch trong khoảng 3-4 ngày đầu.
Khi tổn thƣơng da và toàn thân tiến triển tốt, có thể giảm nhanh liều để tránh
các tai biến do thuốc.
+ Globulin miễn dịch liều cao truyền tĩnh mạch, 1mg/kg cân nặng x 3 ngày.
+ Ngoài ra cần điều trị các triệu chứng, biến chứng ở gan, thận, rối loạn nƣớc
và điện giải, các xuất huyết tiêu hóa, chít hẹp thực quản, âm đạo.
5. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG
- Ngƣời bệnh mắc hội chứng Lyell thƣờng có tiên lƣợng nặng. Tỷ lệ tử vong
từ 30-40%.
- Nguyên nhân tử vong thƣờng do nhiễm khuẩn, rối loạn nƣớc điện giải, suy
đa tạng.