205
NHIỄM CHLAMYDIA TRACHOMATIS SINH DỤC-TIẾT NIỆU
(Chlamydia trachomatis infections)
1. ĐẠI CƢƠNG
- Chlamydia là tác nhân gây mù loà và bệnh lây truyền qua đƣờng tình dục
(LTQĐTD). Có ba biến thể sinh học khác nhau của Chlamydia:
+ Biến thể trachoma-serovars A, B và C gây bệnh mắt hột.
+ Chlamydia trachomatis gây các bệnh đƣờng sinh dục ở ngƣời mà chủ yếu
gây viêm niệu đạo có triệu chứng và không triệu chứng.
+ Biến thể serovars L1, L2, L3 gây bệnh hột xoài có cùng nhóm huyết thanh
với bệnh mắt hột nhƣng có lâm sàng xâm nhập lan tràn gây tổn hại nhiều hơn ở
vùng sinh dục-tiết niệu.
- C. trachomatis gây nhiễm khuẩn đƣờng sinh dục có triệu chứng gần giống
nhƣ bệnh lậu. Việc nuôi cấy phân lập vi khuẩn rất khó khăn.
- Các yếu tố nguy cơ làm tăng bệnh bao gồm những ngƣời có triệu chứng và
không có triệu chứng và bạn tình của họ không đƣợc chẩn đoán và điều trị sớm, các
thày thuốc chƣa có kinh nghiệm và chƣa quan tâm đến bệnh này.
- Tỷ lệ mới mắc C. trachomatis không rõ do ngƣời bệnh không có triệu
chứng đặc hiệu. Khả năng lây truyền bệnh cũng không rõ do thời gian ủ bệnh dài và
khó phân lập đƣợc C. trachomatis.
2. NGUYÊN NHÂN
Chlamydia là vi khuẩn nội tế bào bắt buộc do không có khả năng tổng hợp
các hợp chất có năng lƣợng cao (ATP và GTP). Điểm căn bản là chu kỳ nhân lên
khác thƣờng với hai hình thái rất đặc biệt để đáp ứng với đời sống nội tế bào và
ngoại tế bào. Tiểu thể nhiễm trùng-thể căn bản (elementary body-EB) chịu đƣợc đời
sống ngoại bào nhƣng không có chuyển hoá. Tiểu thể này tiếp cận tế bào, chui vào
trong và thay đổi thành có hoạt động chuyển hoá và thành thể lƣới (reticulate body).
Sau đó nó lấy các chất của tế bào chủ để tổng hợp ra RNA, DNA và protein của nó.
Chính giai đoạn chuyển hoá mạnh này làm vi khuẩn nhạy cảm với kháng sinh. Chu
kỳ nhân lên của Chlamydia khoảng 48-72 giờ, tế bào bị phá hủy và giải phóng ra
thể cơ bản nhiễm trùng.
3. CHẨN ĐOÁN
a) Chẩn đoán xác định
- Lâm sàng
206
Nhiễm C. trachomatis ở nam: biểu hiện chủ yếu là viêm niệu đạo.
+ Viêm niệu đạo:
. Ở những ngƣời bệnh bị viêm niệu đạo không do lậu có khoảng 35-50% là
do C. trachomatis. Triệu chứng là đi tiểu khó (đái buốt, đái rắt, đau khi đi tiểu) và
tiết dịch niệu đạo, dịch nhày màu trắng đục hay trắng trong, số lƣợng ít đến vừa.
. Khám thấy miệng sáo đỏ, viêm nề, không thấy các bệnh lý khác nhƣ sƣng
hạch bẹn, các ổ đau trong niệu đạo, các thƣơng tổn bệnh herpes ở miệng sáo và
dƣơng vật.
. Thời gian ủ bệnh khá dài (7-21 ngày), trái với lậu (3-5 ngày). Có tới trên
50% không biểu hiện triệu chứng, khi xét nghiệm dịch niệu đạo bằng nhuộm Gram
không thấy song cầu Gram âm và có 5 bạch cầu đa nhân/vi trƣờng với độ phóng
đại 1000X.
Chú ý là viêm niệu đạo sau lậu không do lậu thƣờng do C. trachomatis.
Những ngƣời bệnh này có khả năng mắc cùng một lúc cả hai bệnh nhƣng bệnh do
Chlamydia có thời gian ủ bệnh dài hơn và điều trị lậu không diệt đƣợc Chlamydia.
+ Viêm mào tinh hoàn và viêm tuyến tiền liệt:
. C. trachomatis là nguyên nhân chủ yếu gây viêm mào tinh hoàn mà trƣớc
đây cho rằng không rõ căn nguyên.
. Biểu hiện là đau một bên bìu, phù nề, đau và sốt, thƣờng có viêm niệu đạo
hoặc không.
. Điều trị bằng tetraxyclin bệnh tiến triển tốt cho thấy C. trachomatis là căn
nguyên.
. Vai trò gây bệnh của C. trachomatis trong viêm tuyến tiền liệt không do vi
khuẩn chƣa đƣợc rõ.
+ Viêm trực tràng:
. Ở những ngƣời giao hợp qua đƣờng hậu môn thì cả LGV và không phải
LGV đều có thể gây viêm trực tràng. C. trachomatis không phải LGV có bệnh cảnh
lâm sàng nhẹ hơn từ không có triệu chứng đến có triệu chứng giống viêm trực tràng
do lậu rồi đau trực tràng và chảy máu, tiết nhày và ỉa chảy.
. Nhuộm Gram dịch trực tràng có nhiều bạch cầu đa nhân. Soi trực tràng thấy
niêm mạc bị tổn thƣơng dễ bị bể vụn.
+ Hội chứng Reiter:
. Gồm các triệu chứng viêm niệu đạo, viêm kết mạc mắt, viêm khớp và các
thƣơng tổn đặc trƣng ở da, niêm mạc có liên quan đến nhiễm trùng C. trachomatis.
207
. Xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang cho thấy trên 80% số ngƣời bị hội
chứng Reiter có C. trachomatis. Bệnh thƣờng gặp ở những ngƣời có HLA-B27.
Nhiễm C. trachomatis ở phụ nữ:
+ Viêm cổ tử cung
. Đa số ngƣời bệnh không có các dấu hiệu bệnh, khoảng 1/3 có dấu hiệu tại
chỗ.
. Các dấu hiệu thƣờng gặp là tiết dịch nhày mủ và lộ tuyến phì đại với biểu
hiện phù nề, xung huyết và dễ chảy máu.
. Khám lâm sàng cổ tử cung thấy cổ tử cung dễ chảy máu, có dịch mủ trong
ống cổ tử cung và phù nề ở vùng lộ tuyến phì đại cổ tử cung.
. Nhuộm Gram dịch tiết cổ tử cung thấy có trên 30 bạch cầu /vi trƣờng, độ
phóng đại 1000X.
+ Viêm niệu đạo
. Có tiết dịch niệu đạo, miệng niệu đạo đỏ hoặc phù nề. Ở những ngƣời có
dịch tiết cổ tử cung có kèm theo đái khó, đái rắt là gợi ý việc ngƣời bệnh đồng thời
bị viêm niệu đạo do C. trachomatis. Viêm niệu đạo do C. trachomatis có thể đƣợc
nghĩ đến ở những ngƣời phụ nữ trẻ ở tuổi hoạt động tình dục mạnh mà có đi tiểu
khó, đái rắt và mủ niệu, đặc biệt khi họ có bạn tình có triệu chứng viêm niệu đạo
hoặc có bạn tình mới.
. Nhuộm Gram dịch tiết niệu đạo thấy có trên 10 bạch cầu đa nhân trung
tính/vi trƣờng ở độ phóng đại 1000X, không thấy có lậu cầu, trùng roi và trực
khuẩn. Tuy nhiên, đại đa số ngƣời bệnh bị viêm niệu đạo do C. trachomatis không
có triệu chứng lâm sàng.
+ Viêm tuyến Bartholin: cũng nhƣ lậu cầu, C. trachomatis gây viêm xuất tiết
ống tuyến Bartholin. Viêm tuyến Bartholin có mủ có thể do C. trachomatis đơn
thuần hay phối hợp với lậu cầu.
+ Viêm nội mạc tử cung: có tới gần một nửa số ngƣời bệnh viêm cổ tử cung
và hầu hết số ngƣời viêm vòi trứng bị viêm nội mạc tử cung. Vi khuẩn lan qua niêm
mạc tử cung lên vòi trứng. Sốt sau khi đẻ và viêm nội mạc tử cung sau đẻ thƣờng do
không điều trị C. trachomatis khi mang thai.
+ Viêm vòi trứng: cũng là biến chứng của viêm cổ tử cung do C. trachomatis.
Tuy vậy, triệu chứng rất nghèo nàn hoặc không có triệu chứng. Hậu quả sẹo ống
dẫn chứng gây nên chửa ngoài tử cung và vô sinh.
+ Viêm quanh gan (hội chứng Fitz-Hugh-Cutis): có thể xảy ra sau hoặc cùng
lúc với viêm vòi trứng. Bệnh đƣợc nghĩ đến khi gặp ở phụ nữ trong tuổi hoạt động
tình dục mạnh, có biểu hiện đau hạ sƣờn phải, sốt, buồn nôn hoặc nôn.
208
- Xét nghiệm
+ Nuôi cấy phân lập C. trachomatis: có độ đặc hiệu và độ nhạy cao.
+ Miễn dịch huỳnh quang trực tiếp bằng kháng thể đơn dòng có độ nhạy
không cao.
+ Miễn dịch gắn men bằng kháng thể đơn dòng/đa dòng: độ nhạy 60-80%,
đặc hiệu 97-99%.
+ PCR hoặc LCR: là kỹ thuật có độ nhạy và đặc hiệu cao nhất, đạt gần 100%.
Chẩn đoán xác định
- Đối với nam giới: Cần xét nghiệm cho những ngƣời bệnh lậu, viêm niệu
đạo không do lậu. Xét nghiệm nhuộm Gram thấy có trên 4 bạch cầu đa nhân/vi
trƣờng ở độ phóng đại 1000X, không có song cầu Gram âm. Nuôi cấy tìm lậu cầu,
làm PCR, LCR hoặc ELISA dƣơng tính với C.trachomatis.
- Đối với phụ nữ: có tiền sử phơi nhiễm với C.trachomatis (có quan hệ tình
dục hoặc bạn tình có dấu hiệu, triệu chứng bệnh) và có biểu hiện một số triệu chứng
(viêm cổ tử cung tiết dịch nhày mủ, viêm niêm mạc tử cung, viêm tiểu khung, viêm
niệu đạo, viêm trực tràng) cần đƣợc xét nghiệm. Xét nghiệm dịch cổ tử cung có >20
bạch cầu đa nhân/vi trƣờng ở độ phóng đại 1000X, không có song cầu Gram âm.
Nuôi cấy tìm lậu cầu, làm PCR, LCR hoặc ELISA dƣơng tính. Những phụ nữ có
nguy cơ cao bị nhiễm bệnh (ngƣời bệnh đến các phòng khám STD, phụ khoa, phụ
nữ sảy thai, ngƣời có nhiều bạn tình) cần đƣợc xét nghiệm sàng lọc.
4. ĐIỀU TRỊ
Trị liệu đƣợc lựa chọn là azitromycin, tetracyclin hoặc doxycyclin trong 1-3
tuần.
a) Điều trị nhiễm C. trachomatis không biến chứng ở niệu đạo, cổ tử cung và
trực tràng
- Phác đồ khuyến cáo điều trị nhiễm Chlamydia:
+ Azithromycin 1g uống liều duy nhất, hoặc:
+ Doxycyclin 100mg, uống 2 lần/ ngày trong 7 ngày.
- Các phác đồ thay thế:
+ Erythromycin 2 g/ngày, chia 4 lần trong 7 ngày hoặc:
+ Levofloxacin 500 mg một lần/ ngày trong 7 ngày, hoặc:
+ Ofloxacin 300mg uống 2 lần/ ngày trong 7 ngày.
209
- Một số thuốc khác có hiệu quả điều trị nhƣ amoxicillin, rifampicin,
sulfonamid, clindamycin và các fluoroquinolon. Các thuốc không có tác dụng điều
trị nhƣ penicilin, ampixilin, cephalosporin, spectinomycin.
- Theo dõi sau điều trị cho thấy có một số trƣờng hợp bị lại (5-10%) có thể do
tái phát hoặc tái nhiễm. Một số ngƣời bệnh sau điều trị mặc dù không còn C.
trachomatis nhƣng vẫn còn triệu chứng hoặc tái phát triệu chứng bệnh có thể do
đồng thời bị tác nhân gây bệnh khác.
b) Điều trị cho phụ nữ có thai
- Erythromycin 500mg uống 4 viên/ngày trong 7 ngày, hoặc:
- Amoxicillin 500mg uống 3 viên ngày trong 7 ngày, hoặc có thể thay thế
bằng:
- Azithromycin 1g uống liều duy nhất
Các bạn tình của ngƣời bệnh cần đƣợc xét nghiệm trong vòng 30 ngày sau
khi phơi nhiễm hoặc đƣợc điều trị bằng tetracyclin, doxycyclin.
5. PHÕNG BỆNH
- Trở ngại chủ yếu trong việc phòng chống có hiệu quả nhiễm trùng sinh dục
do C. trachomatis là không có các xét nghiệm đặc hiệu tại các phòng khám STD.
- Có tới trên 40% ngƣời bệnh nhiễm C. trachomatis không có triệu chứng và
rất nhiều ngƣời trong tuổi hoạt động tình dục bị nhiễm C. trachomatis mà không đi
khám chữa bệnh vì không có triệu chứng hoặc triệu chứng rất nghèo nàn.
- Một biện pháp có thể thực hiện là tầm soát C. trachomatis ở các phòng
khám nơi có nhiều ngƣời bệnh để phát hiện các trƣờng hợp không có triệu chứng.
Việc điều trị cho bạn tình là một biện pháp quan trọng và hiệu quả.
BỆNH LÝ ĐƯỜNG SINH DỤC DO LẬU CẦU VÀ C. TRACHOMATIS
Cơ quan
Lậu cầu
C. trachomatis
Nam
Niệu đạo
Viêm niệu đạo do lậu
NGU, PGU
Mào tinh
Viêm mào tinh hoàn
Viêm mào tinh hoàn
Trực tràng
Viêm trực tràng
Viêm trực tràng
Kết mạc
Viêm kết mạc
Viêm kết mạc
Hệ thống
Nhiễm lậu cầu lan tỏa
HC- Reiter
Nữ