232
UNG THƯ TẾ BÀO HẮC TỐ
(Malignant melanoma)
1. ĐẠI CƢƠNG
Ung thƣ tế bào hắc tố (malignant melanoma) chiếm khoảng 5% các ung thƣ
da và khoảng 1% các loại ung thƣ.
- Bệnh gặp ở mọi chủng tộc. Ngƣời da trắng mắc bệnh nhiều nhất. Tại một số
vùng ở Öc có khoảng 40 ca mới mắc trên 100.000 dân mỗi năm.
- Ung thƣ tế bào hắc tố thƣờng gặp ở ngƣời nhiều tuổi và hiếm gặp ở trẻ em.
Tỉ lệ mắc bệnh ở cả hai giới là tƣơng đƣơng nhau.
2. YẾU TỐ NGUY CƠ
- Ánh nắng mặt trời là tác nhân chủ yếu gây ung thƣ tế bào hắc tố, trong đó
tia cực tím gây nên những biến đổi của nhiễm sắc thể. Hầu hết các trƣờng hợp mắc
ung thƣ tế bào hắc tố đều có tiền sử bị bỏng nắng khi còn trẻ.
- Khoảng 5% ung thƣ tế bào hắc tố xuất hiện trên bớt bẩm sinh, nhất là bớt
bẩm sinh khổng lồ.
- Mối liên quan giữa hormon sinh dục nữ (oestrogen) và ung thƣ tế bào hắc tố
cho đến hiện nay vẫn còn chƣa rõ.
- Khoảng 2-5% ung thƣ tế bào hắc tố có tính chất gia đình và 30% bê nh nhân
có tiền sử gia đình mắc ung thƣ tế bào hắc tố có những bất thƣờng của gen p16 trên
chromosom 9p21.
- Những ngƣời có da thuộc typ 1,2,3 có nguy cơ mắc ung thƣ tế bào hắc tố
cao hơn những ngƣời da màu.
3. CHẨN ĐOÁN
a) Chẩn đoán xác định: dựa vào lâm sàng và xét nghiệm mô bệnh học.
- Lâm sàng
Trên 50% các trƣờng hợp ung thƣ tế bào hắc tố xuất hiện ở vùng da bình
thƣờng. Tuy nhiên, ung thƣ tế bào hắc tố có thể xuất phát từ những tổn thƣơng sắc
tố (nốt ruồi, bớt sắc tố bẩm sinh).
+ Ung thƣ tế bào hắc tố thể u
. Thể này thƣờng hay gặp ở lứa tuổi 50 đến 60, nam nhiều hơn nữ.
. Tổn thƣơng là những u, nổi cao trên mặt da, hình vòm đôi khi có cuống,
thƣờng có màu nâu hoặc đen không đồng nhất, có thể loét hay dễ chảy máu.
233
. Vị trí ở bất kỳ trên cơ thể, thƣờng gặp hơn ở thân mình. Bệnh tiến triển
nhanh nên thƣờng đƣợc chẩn đoán muộn hơn so với thể nông bề mặt và có tiên
lƣợng xấu.
. Chẩn đoán phân biệt với u máu, ung thƣ tế bào đáy thể tăng sắc tố,
histiocytoma hay u máu xơ hóa.
+ Ung thƣ tế bào hắc tố nông
. Thể này thƣờng gặp ở ngƣời da trắng (chiếm 70% ung thƣ tế bào hắc tố ở
ngƣời da trắng), lứa tuổi từ 40 đến 50.
. Tổn thƣơng xuất hiện ở bất kỳ vị trí nào của cơ thể. Phụ nữ thƣờng bị ở
cẳng chân và nam giới lại gặp nhiều ở lƣng.
. Lúc đầu tổn thƣơng có màu nâu xen kẽ màu xanh, bờ không đều, kích thƣớc
nhỏ và phẳng sau tiến triển lan rộng ra xung quanh, để lại sẹo teo hoặc nhạt màu ở
giữa. Sau một thời gian tổn thƣơng trở nên dày, xuất hiện các nốt, cục, loét, chảy
máu. Điểm nổi bật là hiện tƣợng màu sắc không đồng nhất với sự xen kẽ giữa màu
nâu và màu đen hay màu xám ở tổn thƣơng.
. Cần chẩn đoán phân biệt với nốt ruồi không điển hình. Nốt ruồi không điển
hình thƣờng xuất hiện từ bé hay trong quá trình phát triển của cơ thể, kích thƣớc
nhỏ, giới hạn không rõ với da lành, có thể hƣ biến thành ung thƣ tế bào hắc tố. Có
thể xác định mức độ lành tính hay đã hƣ biến của tổn thƣơng bằng dermatoscope
(một dụng cụ có độ phóng đại trên 10 lần, giúp cho chúng ta có thể phát hiện ung
thƣ tế bào hắc tố giai đoạn sớm). Trƣờng hợp nghi ngờ, nên phẫu thuật cắt bỏ toàn
bộ tổn thƣơng và làm xét nghiệm mô bệnh học để xác định.
+ Ung thƣ tế bào hắc tố của Dubreuilh
. Loại ung thƣ này thƣờng gặp ở ngƣời nhiều tuổi.
. Tổn thƣơng là các dát màu nâu hay đen hình dạng không đều, thƣờng xuất
hiện ở vùng da hở nhƣ má, thái dƣơng và trán. Tổn thƣơng tiến triển nhiều tháng,
nhiều năm có xu hƣớng lan rộng ra xung quanh, đôi khi lành ở giữa, sau đó xuất
hiện u ở trên tổn thƣơng và xâm lấn sâu xuống tổ chức phía dƣới.
+ Thể đầu chi
. Chiếm khoảng 10% ung thƣ tế bào hắc tố ở ngƣời da trắng và chiếm trên
20% các trƣờng hợp ung thƣ tế bào hắc tố ở châu Á.
. Thƣờng gặp ở lòng bàn tay, lòng bàn chân, đặc biệt là ở gót chân (chiếm
50% ung thƣ tế bào hắc tố ở bàn chân). Khởi đầu là một vùng da tăng sắc tố màu
sắc không đồng nhất, màu nâu xen kẽ màu đen xám, giới hạn không rõ ràng, không
đau, không ngứa. Tổn thƣơng lan rộng ra xung quanh, có thể loét hay xuất hiện các
khối u nổi cao.
234
. Chẩn đoán phân biệt loại ung thƣ này với xuất huyết do sang chấn nhất là ở
gót chân, cần dựa vào tiền sử sang chấn và tiến triển của tổn thƣơng. Đối với xuất
huyết, tổn thƣơng lúc đầu thƣờng thẫm màu sau đó chuyển sang màu xanh và vàng
rồi khỏi trong thời gian ngắn khoảng 1 tuần đến 10 ngày.
. Ung thƣ tế bào hắc tố dƣới móng thƣờng đƣợc chẩn đoán muộn vì dễ nhầm
với nốt ruồi dƣới móng, xuất huyết do sang chấn, viêm quanh móng, nhiễm nấm,
hạt cơm dƣới móng. Do vậy, với bất kỳ một tổn thƣơng tăng sắc tố dƣới móng phải
đƣợc khám kỹ nhất là với những tổn thƣơng lan hết chiều dài của móng.
+ Thể niêm mạc
. Ung thƣ tế bào hắc tố có thể thấy ở niêm mạc miệng, sinh dục, quanh hậu
môn nhƣng hiếm gặp. Tổn thƣơng thƣờng là mảng da tăng sắc tố, tiến triển nhanh
chóng lan ra xung quanh, nhƣng cũng có thể phát triển rất chậm nhiều năm trƣớc
khi nổi cao trên mặt da.
. Đối với tất cả những tổn thƣơng tăng sắc tố ở niêm mạc, cần làm sinh thiết
mặc dù về mặt lâm sàng chƣa có biểu hiện ác tính.
- Thể không nhiễm sắc tố
+ Hiếm gặp.
+ Tổn thƣơng u sùi, màu đỏ, loét, dễ chảy máu. Đôi khi rất giống với u hạt
nhiễm khuẩn.
+ Cần làm xét nghiệm mô bệnh học và hóa mô miễn dịch để chẩn đoán xác
định.
* Ung thƣ tế bào hắc tố thứ phát
+ Khoảng 5% ung thƣ tế bào hắc tố không thấy tổn thƣơng nguyên phát.
+ Tổn thƣơng thƣờng là một khối u đơn độc, không tăng sắc tố (achromic),
khu trú dƣới da hoặc trong da hay niêm mạc.
+ Tổn thƣơng này có thể di căn từ u hắc tố ở các cơ quan phủ tạng hoặc ở da
đã thoái triển.
- Cận lâm sàng
+ Mô bệnh học
Hình ảnh tăng sinh, thâm nhập của các tế bào hắc tố ở thƣợng bì và trung bì.
Các tế bào chƣa biệt hóa, nhân to, bắt màu đậm, có hiện tƣợng rối loạn phân bào,
thâm nhiễm bạch cầu, tăng sinh mạch máu, có thể có loét.
Xét nghiệm hóa mô miễn dịch sử dụng các kháng thể kháng S100 và HMB45
giúp chẩn đoán xác định bệnh.
235
Chỉ số Clark đánh giá mức độ xâm lấn của tổ chức u ở các mức độ khác
nhau, cụ thể:
1 Xâm lấn ở thƣợng bì hay ung thƣ tại chỗ.
2 Xâm lấn trung bì nông: chỉ có một vài tế bào ở nhú bì.
3 Xâm lấn toàn bộ nhú bì.
4 Xâm lấn trung bì sâu.
Hiện nay chỉ số Breslow về độ dày của tổn thƣơng đƣợc đo từ lớp hạt của
thƣợng bì đến phần sâu nhất của tổn thƣơng nguyên phát, đƣợc coi là yếu tố quan
trọng để đánh giá mức độ xâm lấn của tổ chức u, giúp cho việc quyết định mức độ
cắt bỏ khối u và tiên lƣợng bệnh
Một số yếu tố khác nhƣ loét, thậm chí chỉ phát hiện trên mô bệnh học, tỉ lệ
phân bào hay tỉ lệ thoái triển trong tổ chức u và sự có mặt của tế bào ung thƣ trong
lòng mạch là những yếu tố có tiên lƣợng xấu.
Chẩn đoán xác định ung thƣ tế bào hắc tố cần dựa vào lâm sàng và mô bệnh
học. Về lâm sàng, khi ngƣời bệnh có một tổn thƣơng tăng sắc tố trên da, chúng ta có
thể dựa vào hệ thống triệu chứng ABCDE của Hoa kỳ để xem xét tổn thƣơng này đã
bị ung thƣ chƣa, cụ thể :
. Tổn thƣơng không đối xứng (A-asymetry)
. Bờ không đồng đều (B-irregular border)
. Màu không đều (C-irregular color)
. Kích thƣớc trên 1 cm (D-diameter)
. Tiến triển nhanh trong thời gian 6 tháng trở lại (E-evolution)
Khi có tổn thƣơng nghi ngờ nên cắt bỏ toàn bộ tổn thƣơng để làm mô bệnh
học và hóa mô miễn dịch với các kháng nguyên đặc hiệu.
4. ĐIỀU TRỊ
Mặc dù ung thƣ tế bào hắc tố đƣợc coi là một trong những ung thƣ rất ác tính
nhƣng nếu đƣợc chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời thì khả năng sống trên 5 năm
sau điều trị là trên 80%.
a) Nguyên tắc điều trị
- Loại bỏ rộng và triệt để tổ chức ung thƣ.
- Điều trị phủ tổn khuyết, đảm bảo chức năng và thẩm mỹ.
- Kết hợp phẫu thuật với điều trị hoá chất trong trƣờng hợp cần thiết.
b) Điều trị cụ thể
236
- Phẫu thuật loại bỏ tổ chức ung thƣ
+ Là biện pháp điều trị hữu hiệu nhất. Giới hạn của đƣờng rạch cách bờ tổn
thƣơng dựa vào chỉ số Breslow:
Chỉ số Breslow < 1mm, đƣờng rạch da cách bờ tổn thƣơng 1 cm.
Chỉ số Breslow ≥ 1mm, đƣờng rạch da cách bờ tổn thƣơng 2 cm.
+ Nạo vét hạch: đối với những tổn thƣơng có chỉ số Breslow trên 1mm thì
nên nạo vét hạch.
+ Sau khi phẫu thuật cắt bỏ, ngƣời bệnh cần đƣợc theo dõi 3 tháng một lần
trong thời gian 3-5 năm. Cần lƣu ý hiện tƣợng tái phát tại chỗ hay di căn hạch và
các cơ quan khác, đặc biệt ở phổi và não.
- Quang tuyến trị liệu
+ Chỉ định trong những trƣờng hợp có di căn hoặc không có chỉ định phẫu
thuật.
+ Có 50% các hạch di căn hay u ở tổ chức mềm có đáp ứng tốt với quang
tuyến. Tuy nhiên, chỉ có 30% các u di căn ở não đáp ứng với quang tuyến.
+ Điều trị quang tuyến liều thấp kết hợp với corticosteroid liều thấp có tác
dụng tốt đê giảm đau đối với những ung thƣ đã di căn nhƣ ở não, xƣơng.
- Hóa trị liệu
+ Nhiều loại hóa chất có thể chỉ định trong ung thƣ tế bào hắc tố. Tùy theo
từng ngƣời bệnh, có thể dùng đơn hóa trị liệu hay phối hợp để điều trị.
+ Dacarbazin với liều 700mg/m2/ngày trong thời gian 1 đến 5 ngày sau đó
ngừng điều trị. Tháng tiếp theo lại lặp lại nhƣ vậy.
+ Ngoài ra có thể sử dụng các thuốc khác nhƣ fotemustin với liều 100mg/m2
vào các ngày 1, 8, 15, 50 sau đó 3 tuần tiêm 1 lần.
- Điều trị miễn dịch
Interferon alpha 2a đã đƣợc sử dụng với liều 3 triệu đơn vị tiêm dƣới da 3 lần
một tuần, trong thời gian 18 tháng. Tuy nhiên, nghiên cứu gần đây của Tổ chức Y tế
Thế giới cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm đƣợc điều
trị bằng interferon và nhóm chứng.
5. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG
- Tiên lƣợng của bệnh phụ thuộc vào nhiều yếu tố trong đó chỉ số Breslow
đánh giá độ dày có ý nghĩa quan trọng.
Độ dày (mm) của tổn thƣơng
Tỉ lệ % sống trên 5 năm