TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 487 - THÁNG 2 - SỐ 1&2 - 2020
29
Nhận xét:
Thể tích thùy phải, thùy trái và thể tích chung của nam và nữ không có sự khác biệt
rõ ràng (p>0,05). So sánh từng giới thì thể tích thùy phải lớn hơn thùy trái.
Nhóm bnh
Giới
Nam
Nữ
Chung
n
V phải
V trái
V chung
n
V phải
V chung
11
4,01±1,37
5,14±3,0
8,94±3,86
89
7,05±8,11
12,25±12,40
Nhận xét:
Thể tích thùy phải, thùy trái, thể tích chung của nam nhỏ hơn nữ (p>0,05) do cỡ mẫu
của nam ít hơn của nữ rất nhiều nên không có giá trị.
IV. KT LUẬN VÀ KIN NGHỊ
Trên 100 bệnh nhân (41 nam và 59 nữ)
không có bệnh lý tuyến giáp bằng siêu âm đã
xác định được kích thước tuyến giáp: thể tích
thùy phải trung bình 3,09±1,44cm, thùy trái
trung bình 2,92±1,66cm, thể tích trung bình cả
hai thùy 6,01±2,95cm. Trên 100 bệnh nhân (11
nam và 89 nữ) có bệnh lý tuyến giáp bằng siêu
âm đã xác định được kích thước tuyến giáp: thể
tích thùy phải trung bình 6,70±7,72cm, thùy trái
trung bình 5,21±5,19cm, thể tích trung bình cả
hai thùy 11,88±11,80cm. Như vậy, giữa nhóm
chứng và nhóm bệnh thì kích thước tuyến giáp ở
nhóm bệnh cao gần gấp 2 lần nhưng để rõ ràng
hơn nữa thì cần tách biệt nhóm chứng ra thành
các bệnh lý cụ thể như so sánh kích thước tuyến
giáp ở bệnh nhân bình thường với bệnh nhân bị
Basedow, nang keo, nhân và u tuyến giáp… vì
không phải cứ có bệnh lý ở tuyến giáp thì kích
thước tuyến sẽ thay đổi.
Tỉ lệ nữ giới đi siêu âm tuyến giáp chiếm 74%
nhiều hơn nam giới và tỉ lệ nữ giới mắc các bệnh
lý về tuyến giáp cũng cao hơn (89%). Do đó,
cần tuyên truyền cho phụ nữ nên chủ động đi
khám và siêu âm tuyên giáp.
TÀI LIỆU THAM KHO
1. Lương Linh H. Nghiên cứu bằng siêu âm và xạ
hình tuyến giáp trên bệnh nhân Basedow . Luận
văn Thạc sỹ y học, Hà Nội, 2001.
2. Nguyễn Khánh Dư. Bệnh của tuyến giáp- bệnh
bướu cổ. Nhà xuất bản Tổng hợp T.P.Hồ Chí Minh,
vv1201/2016, vv 1202/2016.
3. Mai Trọng Khôi. Đánh giá hiệu quả làm giảm thể
tích tuyến giáp của I-131 trong điều trị bệnh nhân
Basedow. Tạp chí Y học Thực hành, 689, số 5, 2013.
4. Nguyễn Danh Thanh, Nguyễn Kim Lưu, Phạm
cao Kỳ v CS. Xác định kích thước tuyến giáp bằng
siêu âm trên người bình thường trưởng thành.
5. Berghout A., Wiesinga. Determination of thyroid
volume as measured by ultrasonography in healthy
adults, 1987.
6. Gutekunst R. & Martin-Teichert H. Requirements
for goiter surveys and the determination of the
thyroid size. In Iodine deficiency in Europe: A
continuing Concern, 1993, pp 109-118.
7. Hess S.Y., Zimmermann M.B. Thyroid volumes
in a national sample of iodine – suficient Swiss
school children: comparison with the World Health
Organization/International Council for the Control
of Iodine Deficiency Disorders normative thyroid
volume criteria (WHO/ICCIDD). Eu. J. of
Endocrynology 142, 2000, pp 599-603
8. WHO/UNICEF/ICCIDD. Indicator for assessing
iodine deficiency disorders and their control
through salt iodization. Geneva, WHO, 1994.
KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI HỖ TRỢ CẮT KHỐI TÁ TỤY
NHÂN 36 TRƯỜNG HỢP
Trần Quế Sơn1,2, Trần Mạnh Hùng2,Trần Hiếu Học1,2 và CS
TÓM TẮT8
Mục tiêu: Đánh giá kết quả cắt khối tá tụy có nội
soi hỗ trợ trên 36 trường hợp được phẫu thuật tại
Bệnh viện Bạch Mai từ 9/2016 – 6/2019. Phương
pháp nghiên cứu: Mô tả, can thiệp không đối
chứng. Kết quả: Lập lại lưu thông kiểu Whipple
(63,9%), kiểu Traverso-Longmire (33,3%), kiểu Roux-
1Trường Đại học Y Hà Nội
2Bệnh viện Bạch Mai
Chịu trách nhiệm chính: Trần Hiếu Học
Email: hieuhoc1305@gmail.com
Ngày nhận bài: 3/1/2019
Ngày phản biện khoa học: 20/1/2019
Ngày duyệt bài: 1/2/2020
en-y (2,8%), 16/36 (44,4%) biến chứng rò tụy
(22,2%), rò mật (16,7%), rò tiêu hóa (8,3%), xuất
huyết tiêu hóa trên (11,1%), chảy máu sau mổ
(2,8%). Tai biến trong mổ hay gặp là chảy máu
(100%). Giải phẫu bệnh nhóm ung thư hay gặp là ung
thư bóng Vater (61,1%), ung thư ống mật chủ
(11,1%). Nhóm lành tính hay gặp là viêm tụy mạn có
khối đầu tụy (11,1%), u nhày dạng nhú nội ống
(5,6%) và u thần kinh nội tiết (2,8%). Thời gian phẫu
thuật nội soi hỗ trợ và phẫu thuật nội soi hỗ trợ
chuyển mổ mở là 286,4 và 293,6 phút (p = 0,275).
Lượng máu mất trong mổ 378,6 ml, số BN phải truyền
máu 5 BN. Thời gian sống thêm trung bình của nhóm
ung thư là 21,97 tháng. Kết luận: PTNS hỗ trợ cắt
khối tá tụy khả thi nhưng biến chứng chung sau mổ
(44,4%) và tử vong còn cao (11,1%).
vietnam medical journal n01&2 - february- 2020
30
Từ khóa:
Phẫu thuật nội soi, biến chứng sau cắt
khối tá tụy.
Danh mục từ viết tắt: BN – Bệnh nhân, ĐM –
Động mạch, PTNS CKTT – phẫu thuật nội soi cắt khối
tá tụy, UTBMT – Ung thư biểu mô tuyến, MTTT – Mạc
treo tràng trên, SANS – Siêu âm nội soi, GIST
(Gastrointestinal stromal tumor) – U mô đệm đường
tiêu hóa, WHO (World Health Organization) – Tổ chức
y tế thế giới.
SUMMARY
CLINICAL OUTCOMES FOR 36
CONSECUTIVE CASES OF LAPAROSCOPIC
ASSISTED PANCREATICODUODENECTOMY
Objectives: The objectives of this cohort study
were to clarify clinical outcomes after laparoscopic
assisted pancreaticoduodenectomy for periampullary
tumors at Bachmai University Hospital. Material and
Method: Description and follow up 36 patients who
were operated from 9/2016 to 6/2019. Results: We
performed classical pancreaticoduodenectomy
(Whipple) in 63.9%, pylorus-preserving pancreatico-
duodenectomy in 33.3% and Roux-en-Y procedure in
2.8%. There are two patients need to perform right
hemicolectomy (5.6%). The overall morbidity rates
were 16/36 (44.4%) patients. Postoperative
complications were pancreatic fistula (22.2%), bile
leake (16.7%), small digestive leake (8.3%), upper
gastrointestinal bleeding (11.1%), postoperative
abdominal bleeding (2.8%). In malignant tumors
group, the most common cancer was Vater
adenocarcinoma (61.1%), distal bile duct cancer
(11.1%). In benign tumors group, chronic pancreatitis
was 11.1%, intraductal papillary mucinous neoplasms
was 5.6%, endocrine neuroma was (2.8%). There was
no different time between laparoscopic assisted and
open pancreaticoduodenectomy, 286.4 and 293.6
minutes, respectivety (p = 0,275). The mean blood
loss was 378.6 ml and there are 5 patients required
blood transfusions. Median survival time of the cancer
group was 21.97 months. Conclusions: Laparoscopic
assisted pancreaticoduodenectomy is feasible for
periampullary tumors with overall morbidity and
mortality were 44.4% and 11.1% respectively.
Keywords:
Laparoscopic-assisted
pancreatoduodenectomy, complications after
pancreaticoduodenecmomy.
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Đối với các khối u vùng bóng Vater, phẫu
thuật cắt khối tá tụy là phương pháp điều trị triệt
để, nhưng đây vẫn là phẫu thuật khó và nhiều
biến chứng sau mổ. Nhờ có nhiều tiến bộ trong
gây mê hồi sức, chăm sóc nội khoa cũng như kỹ
thuật mổ, tỷ lệ tử vong của phẫu thuật này đã
giảm xuống khoảng 0 – 5% nhưng biến chứng
chung sau phẫu thuật vẫn chiếm tỷ lệ khoảng
30% - 40%, khá cao so với các phẫu thuật điều
trị ung thư khác [1]. Tiên lượng và thời gian
sống thêm sau phẫu thuật phụ thuộc vào bản
chất khối u, vị trí khối u và giai đoạn bệnh. Ung
thư bóng Vater và ung thư tá tràng có tiên lượng
tốt, có thể sống thêm 4 – 5 năm, tiếp đến là ung
thư đường mật khoảng 3 năm, tồi nhất là ung
thư tụy khoảng 1 năm sau cắt khối tá tụy
[2],[3]. Phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy (PTNS
CKTT) được Gagner và Pomp thực hiện lần đầu
tiên vào năm 1994 ở một bệnh nhân nữ 30 tuổi
được chẩn đoán là u đầu tụy do viêm tụy mạn
tính. Đến nay đây vẫn là một phẫu thuật lớn,
phức tạp do liên quan đến nhiều tạng trong ổ
bụng, lập lại lưu thông tiêu hóa với nhiều miệng
nối làm kéo dài thời gian phẫu thuật cũng như
nguy cơ biến chứng sau mổ. Do vậy việc ứng
dụng PTNS CKTT còn hạn chế ở các trung tâm
với số lượng bệnh nhân ít và chưa trở thành
phẫu thuật thường quy trong điều trị các khối u
vùng bóng Vater [4]. Cho đến thời điểm hiện tại
đã có nhiều nghiên cứu ứng dụng phương pháp
xâm lấn tối thiểu để CKTT như PTNS hỗ trợ,
PTNS hoàn toàn và PTNS với sự hỗ trợ của
Robot được thực hiện ở những trung tâm phẫu
thuật lớn trên thế giới như Mỹ, Hàn Quốc, Nhật
Bản, Pháp, Ấn Độ… đã chứng tỏ nhiều ưu điểm
của PTNS như ít đau, phục hồi nhanh, nằm viện
ngắn ngày, bắt đầu liệu trình điều trị hóa chất
sớm đối với bệnh nhân ung thư và thẩm mỹ hơn
so với mổ mở [3],[4],[5]. Tại Việt Nam, ứng
dụng PTNS CKTT đã được áp dụng tại một số
Bệnh viện (BV) như BV Hữu nghị Việt Đức
(2008), BV Quân Y 108 (2008), BV Nhân dân Gia
Định (2010), BV Quân Y 103 (2011), BV Đại học
Y dược TP Hồ Chí Minh (2013) và BV Bạch Mai
(2016) cho những kết quả bước đầu [6]. Đề tài
nhằm đánh giá kết quả sau PTNS CKTT được
phẫu thuật tại Bệnh viện Bạch Mai.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1.Đi tưng nghiên cứu
Tiêu chuẩn chọn bnh nhân
- Các thương tổn khối vùng bóng Vater được
chẩn đoán trước mổ dựa vào siêu âm nội soi, cắt
lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ và chưa xâm lấn
bó mạch mạc treo tràng trên và tĩnh mạch cửa.
- Được theo dõi trước, trong, sau phẫu thuật
và có kết quả kiểm tra sau mổ trong khoảng thời
gian nghiên cứu.
- Có kết quả giải phẫu bệnh sau mổ.
Tiêu chuẩn loại trừ
- Ung thư vùng bóng Vater đã có di căn (gan,
phúc mạc hoặc di căn xa).
- Bệnh lý hô hấp, tim mạch không thể gây mê
mổ nội soi.
- Tiền sử mổ bụng cũ đường trắng giữa trên rốn.
2.2. Phương pháp
Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang,
không đối chứng
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 487 - THÁNG 2 - SỐ 1&2 - 2020
31
Chỉ tiêu nghiên cứu: Đặc điểm bệnh nhân,
phương pháp phẫu thuật, giải phẫu bệnh sau
mổ, tai biến, biến chứng và kết quả điều trị gần
và thời gian sống thêm sau mổ.
Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 16.0
(SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Biến định lượng
được tính và so sánh dưới dạng Ⱦ ± SD, thống
kê tần số và tỷ lệ phần trăm với các biến ngẫu
nhiên. Sử dụng kiểm định Khi bình phương X2 và
Fisher’s exact test với biến ngẫu nhiên, kiểm
định Student’s t-test với biến liên tục. Sự khác
biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
III. KT QU NGHIÊN CỨU
Bảng 1. Đặc điểm bệnh nhân, chẩn đoán và
phương pháp mổ
Chẩn
đoán
giải
phẫu
bnh
Nhóm ung thư
Ung thư biểu mô tuyến
bóng Vater
22
(61,1%)
Ung thư biểu mô tuyến
ống mật chủ
4
(11,1%)
Ung thư biểu mô tuyến
ống tụy
2 (5,6%)
Ung thư biểu mô tuyến
tá tràng
1 (2,8%)
Nhóm không ung thư
Viêm tụy mạn tính có
khối đầu tụy
4
(11,1%)
U nhày dạng nhú nội
ống tuyến tụy
2 (5,6%)
U thần kinh nội tiết
1 (2,8%)
Phương
pháp lập
lại lưu
thông
tiêu hóa
Whipple kinh điển (có
cắt hang vị)
23
(63,9%)
Traverso-Longmire
(bảo tồn môn vị)
12
(33,3%)
Kiểu Roux-en-Y (có cắt
hang vị)
1 (2,8%)
PT phối hợp
Cắt ½ đại tràng phải
2 (5,6%)
Nhận xét:
Chỉ định PTNS CKTT của chúng tôi
chủ yếu là UTBMT bóng Vater (61,1%). Ngoài ra
có 4 trường hợp viêm tụy mạn tính có khối đầu
tụy (11,1%).
Bảng 2. Tai biến và biến chứng
Tai biến trong mổ
n
Tỷ l
%
Đứt động mạch mạc treo tràng trên
1
2,8
Rách tĩnh mạch mạc treo tràng trên
1
2,8
Đứt động mạch đại tràng gây thiếu
máu đại tràng phải
1
2,8
Rách tĩnh mạch vị mạc nối phải
1
2,8
Rách tĩnh mạch môn vị + vết
thương động mạch vị tá tràng
1
2,8
Chảy máu mạch mạc treo quai
hỗng tràng
1
2,8
Chảy máu tĩnh mạch tá tụy sau dưới
1
2,8
Biến chứng v t vong sau mổ
n
Tỷ l %
Số bệnh nhân có biến chứng
16
44,4
Rò mật
6
16,7
Rò tụy
8
22,2
Rò tiêu hóa
3
8,3
Chảy máu ổ bụng
1
2,8
Xuất huyết tiêu hóa trên
4
11,1
Chảy máu miệng nối tụy – ruột non
1
2,8
Chậm lưu thông dạ dày
3
8,3
Tràn dịch màng phổi
2
5,6
Thoát vị túi thừa Meckel qua chân
dẫn lưu
1
2,8
Rò bạch huyết
1
2,8
Viêm tụy cấp sau mổ
7
19,4
T vong
4
11,1
Nhận xét:
Biến chứng chung sau mổ
(44,4%), rò tụy gặp nhiều nhất (22,2%), tử
vong và nặng xin về (11,1%). Có 1/36 (2,8%)
BN được mổ đến lần thứ 4 do biến chứng thoát
vị túi thừa Meckel (mổ lần 2) và hẹp miệng nối
dạ dày – ruột (lần 3 và 4).
Bảng 3: Kết quả chung
Các thông s đánh giá
n = 36
Trung
bình
Độ
lch
Ti
thiểu
Ti
đa
p
T-mổ chung (phút)
36
288,6
52,3
180
390
T-PTNS hỗ trợ (phút)
25
286,4
48,8
180
360
0,275
T-PTNS chuyển mổ mở (phút)
11
293,6
61,6
180
390
T-phẫu tích NS hoàn toàn (phút)
25
157,9
31,6
102
210
0,037
T-phẫu tích NS không hoàn toàn (phút)
11
114,6
44,8
60
185
Lượng máu mất trong mổ (ml)
36
378,6
220,6
150
1274
Truyền máu trong mổ (ml)
5
560
191,7
350
700
T - thời gian
Nhận xét:
Thời gian mổ trung bình 288,6 phút, 25/36 BN cắt rời khối tá tụy bằng nội soi. Thời gian
thực hiện PTNS hỗ trợ tương đương với mổ mở (p > 0,05). Lượng máu mất trong mổ khoảng 378,6ml.
Bảng 4. Kết quả theo dõi của nhóm nghiên cứu
Thời gian theo dõi
Tình trạng hin tại
Còn sng
T vong
Mất tin
n
%
n
%
n
%
vietnam medical journal n01&2 - february- 2020
32
< 3 tháng
33
91,7
3
8,3
0
0
3 – 6 tháng
31
86,1
1
2,8
1
2,8
6 – 12 tháng
26
72,2
5
13,8
0
0
12 – 18 tháng
24
66,7
2
5,6
0
0
18 – 24 tháng
24
66,7
0
0
0
0
24 – 32,5 tháng
24
66,7
0
0
0
0
Nhận xét:
Tính đến hết ngày 30/6/2019, có 24/36 (66,7%) BN còn sống. Trong 29 BN trong nhóm
ung thư quanh bóng Vater thì tỷ lệ BN còn sống là 18/29 (62,1%) BN, đã chết 10/29 (34,5%) BN.
Bảng 5. Thời gian sống thêm trung bình của nhóm ung thư
n
Trung bình (tháng)
Trung bình
Độ lch
95% CI
Thời gian sống trung bình
29
21,97
2,59
(16,9 – 27,1)
Biểu đồ 1. Thời gian sống thêm dự đoán theo
Kaplan – Meier nhóm ung thư.
Nhận xét:
Thời gian sống thêm trung bình
của nhóm ung thư là 21,97 tháng (dao động từ
16,9 – 27,1 tháng). Tỷ lệ sống thêm sau 12
tháng là 78,2%, sau 24 tháng là 54,9%.
IV. BÀN LUẬN
Ung thư bóng Vater được chúng tôi lựa
chọn nhiều nhất 22/36 (61,1%) BN vì một số lý
do như: kích thước nhỏ, ít dính, thuận lợi cho
phẫu tích nội soi. Ở những trung tâm PTNS lớn
trên thế giới, u Vater chiếm tỷ lệ nhiều hơn u ống
mật chủ và tá tràng nhưng ít hơn u đầu tụy như
nghiên cứu của Dokmak (2015) là 26%,
Senthilnathan (2015) là 31,5% [3],[4],[8]. Sau 12
trường hợp u Vater đầu tiên phẫu thuật thuận lợi,
chúng tôi mở rộng chỉ định sang các khối u đầu
tụy kích thước ≤ 3cm hoặc u lành dạng nang đầu
tụy có kích thước lớn hơn. So sánh với các nghiên
cứu trên thế giới với số lượng lớn thì ung thư đầu
tụy được chỉ định mổ nhiều nhất bằng PTNS như
Croome (2015) là 100%[4], của Senthilnathan
(2015) là 44,6%[3], của Delito (2016) là 54%[8].
Viêm tụy tự miễn là bệnh lý hiếm gặp, dễ
nhầm với các ung thư đầu tụy và khó để chẩn
đoán trước mổ. Theo tiêu chuẩn chẩn đoán của
hiệp hội bệnh lý tụy quốc tế (2010), viêm tụy tụy
tự miễn chia làm hai tuýp trong đó tuýp 1 chiếm
60% liên quan đến tăng IgG4 (IgG4-related
disease) là tình trạng viêm xơ mạn tính hệ thống
qua trung gian miễn dịch, đặc trưng của bệnh là
hình thành các tổn thương giả u ở nhiều vị trí
trong đó có u đầu tụy và tuýp 2 hiếm gặp hơn có
thể không kèm theo tăng IgG4, chẩn đoán dựa
vào đặc điểm: (i) giãn hoặc hẹp ống tụy, tụy phì
đại phát hiện qua chẩn đoán hình ảnh, (ii) tăng
IgG4 trong huyết thanh, (iii) xơ hóa tuyến tụy
với sự xâm nhập của tế bào lympho, (iv) đáp
ứng với điều trị steroid (predisolon 0,6 – 1
mg/kg) sau 2 tuần. Chúng tôi gặp hai BN có tổn
thương viêm tụy tự miễn và chỉ được chẩn đoán
dựa vào giải phẫu bệnh sau mổ. Mô tụy có mô
đệm tăng sinh xơ mạnh, xâm nhập lympho,
tương bào, xâm nhập viêm quanh thần kinh và
viêm các tĩnh mạch nhỏ. Tụy còn lại có cấu trúc
và hình thái tế bào lành tính. Các kết quả sinh
thiết hạch nhóm 12, 13 và các diện cắt khác
không có tế bào ác tính. Xét nghiệm IgG4 tăng
cao (1414 mg/L) (bình thường 39,2 – 864 mg/L),
Ig E tăng (2500 U/ml). Do đó phẫu thuật cắt
khối tá tụy vẫn là lựa chọn điều trị đối với khối u
đầu tụy do viêm tụy mạn, viêm tụy tự miễn mà
chưa loại trừ chắc chắn ung thư tụy.
Ung thư đoạn thấp ng mật chủ: Petrova
(2017) NC trên 228 BN ở năm trung tâm tại Đức
và Nga cho thấy tỷ lệ di căn hạch vùng của khối u
ở giai đoạn T1, T2 và T3/T4 đối với ung thư đoạn
cuối ống mật chủ lần lượt là 0%, 45,2% và
56,8%. Tỷ lệ sống thêm sau 1-, 3- và 5- năm lần
lượt là 78%, 44% và 27%. Truyền hóa chất (chủ
yếu là Gemcitabine) không cải thiện thời gian
sống thêm sau mổ cũng như thời gian tái phát.
Do đó chỉ nên dùng hóa chất khi thể trạng bệnh
nhân tốt, giai đoạn IIb trở lên và di căn ≥ 4 hạch.
Ung thư biểu mô tuyến tá trng: tương
đối hiếm, có tần suất 0,4 – 0,6/105 ở nam, 0,3 –
0,5/105 ở nữ, tỷ lệ sống sau 1-, 5- năm là 35,9%
và 16,1%, chiếm 7% trong số các khối u vùng
quanh bóng Vater. Chúng tôi gặp duy nhất một
trường hợp (2,8%) UTBMT tá tràng ở BN nữ 59
tuổi, có triệu chứng hẹp tá tràng, kết quả soi dạ
dày tổn thương thâm nhiễm rộng quanh chu vi
tá tràng, bóng Vater sùi loét, dễ chảy máu,
bilirubin toàn phần = 4 µmol/l, kích thước ống
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 487 - THÁNG 2 - SỐ 1&2 - 2020
33
mật chủ 6 mm. Trong trường hợp này rất khó để
chẩn đoán trước mổ chắc chắn tổn thương là
ung thư bóng Vater xâm lấn tá tràng hay ngược
lại. Tiêu chuẩn vàng là dựa vào kết quả giải phẫu
bệnh khi nội soi dạ dày hoặc bệnh phẩm sau mổ.
Về khi u lnh tnh vùng đầu tụy, ngoài 4
trường hợp viêm tụy mạn tính, chúng tôi gặp 2
BN có tổn thương là u nhày dạng nhú nội ống
đầu tụy dựa vào đặc điểm điển hình là cấu trúc
khối ở đầu tụy, ống tụy giãn, tăng tiết chất nhày.
U loại này chiếm 15 – 30% các khối u dạng nang
đầu tụy, nó được coi như giai đoạn tiền ung thư,
khoảng 20% – 30% biến chứng thành UTBMT
ống tụy. Theo Hội điện quang Mỹ (2017) dựa
vào chụp CLVT đa dãy có thể thấy được tổn
thương có nguy cơ ác tính như: kích thước nang
≥ 3 cm, thành nang dày và ngấm thuốc, hạch to
≥ 5 mm, kích thước ống tụy ≥ 5 mm. So sánh
với một số NC trong nước và thế giới, chúng tôi
không gặp u đặc giả nhú tụy, u trung mô tá
tràng (GIST), u di căn đến tụy, insulinoma, u tụy
nội tiết, nang tụy ung thư hóa. Ở thời điểm được
phát hiện, khối u thường có kích thước lớn, trong
nghiên cứu của Yu (2010) kích thước u trung
bình là 7,87 cm (dao động từ 1 – 25 cm), của
Sachan (2018) là 5 cm (dao động từ 2 – 12 cm).
Chúng tôi không gặp trường hợp nào bị GIST tá
tràng. Theo phân loại của WHO thì GIST được
xếp vào nhóm tiềm năng ác tính, sau hội nghị tại
Mỹ năm 2001, GIST được xếp vào nhóm u ác
tính, tiên lượng chủ yếu dựa vào hai chỉ số đó là
kích thước khối u và số nhân chia/50 vi trường x
400. Mô bệnh học chia độ ác tính thành bốn mức
độ nguy cơ: rất thấp, thấp, trung gian và nguy
cơ cao. Điều trị phẫu thuật là chính, sau mổ tùy
vào độ ác tính sẽ được điều trị hóa chất bổ trợ
(Imatinib hay Glivec)
Tỷ l chuyển mổ mở. Boggi (2014) NC từ
25 bài báo với tổng số 746 BN thì 23 báo cáo có
tỷ lệ chuyển mổ mở, dao động từ 0 – 40%,
trung bình là 9,1%. Nguyên nhân chuyển mổ mở
có thể kể đến như: khối u dính hoặc xâm lấn vào
TMC hoặc bó mạch MTTT (n = 19), chảy máu từ
TMC (n = 10), viêm dính do viêm tụy cấp (n =
4), viêm dính ổ phúc mạc (n = 4), sự cố của hệ
thống mổ robot (n = 1), nhiễm toan máu do
bơm CO2 (n = 1), u dính vào rốn gan (n = 1),
tổn thương ĐM gan (n = 1) và một số nguyên
nhân khác như bất thường mạch máu, u
lớn…nhưng phần lớn có thể thấy nguyên nhân
chủ yếu là do u dính vào mạch máu quanh tụy
(TM cửa, TM MTTT, ĐM gan) và chảy máu không
cầm được bằng mổ nội soi. Liên quan đến tai
biến mạch máu: chúng tôi gặp 4/11 BN, trong
đó chảy máu không kiểm soát được trong thì nội
soi là 3 BN, một BN bị cắt đứt ĐM MTTT. BN số
2: chảy máu tại vị trí mạch máu sát bó mạch
mạc treo. BN số 12: chảy máu khi khẫu tích thắt
ĐM vị tá tràng. BN số 13: viêm tụy mạn tính, chảy
máu từ cách nhánh mạch vào môn vị. BN số 6: là
một tai biến hiếm gặp, khi chúng tôi sử dụng dao
siêu âm để nạo vét hạch nhóm nhóm 14, cắt mạc
treo tụy thì phát hiện bị đứt ĐM MTTT. Liên
quan đến viêm dnh ổ phúc mạc: gặp 1 BN
sau cắt túi mật nội soi, vùng dưới gan dính,
nhiều mỡ, làm thủ thuật Kocher rất khó khăn và
chảy máu, tiên lượng mổ kéo dài, do đó chúng
tôi chuyển mổ mở ngay. Tổng thời gian ca mổ
kéo dài 180 phút trong đó thì làm nội soi là 60
phút – ngắn nhất trong thì làm nội soi, thì mổ
mở là 120 phút. Liên quan đến viêm dnh
quanh u: gặp ở 8 BN. Các trường hợp này có
đặc điểm kích thước u tương đối lớn, trung bình
35,4 ± 16,5 mm. Một trường hợp có dính vào
mạc treo đại tràng ngang.
Tỷ lệ chuyển mổ mở của chúng tôi tương đối
cao (30,6%) so với các NC phân tích tổng hợp về
PTNS CKTT (9,1%) có thể do: (i) Lựa chọn cả
khối đầu tụy do viêm tụy mạn hoặc sau đợt viêm
tụy cấp; (ii) Kinh nghiệm mổ và kỹ năng xử trí
các các tai biến trong mổ còn hạn chế. Theo
Wellner (2014) có tỷ lệ chuyển mổ mở là 40%,
nguyên nhân do tác giả lựa chọn: (i) Kích thước
u lớn (trung bình 25 mm); (ii) Tụy viêm dính do
viêm tụy mạn. Boggi (2014) gặp một BN tử vong
trong mổ do tai biến chảy máu từ TMC, mặc dù
đã chuyển mổ mở. Tác giả cho rằng, trong PTNS
nếu tiên lượng khó, nguy cơ tai biến thì nên
chuyển mổ mở để đảm bảo cuộc mổ an toàn.
Thông thường mổ nội soi 30 ca đầu có tỷ lệ
chuyển mổ mở cao.
Về kết quả gần. Nghiên cứu của Cho (2009)
CKTT có nội soi hỗ trợ với thời gian mổ trung
bình 338 ± 48 phút, lượng máu mất trong mổ
445 ± 384 ml, vết mổ dài 6,2 ± 0,9 cm, thời
gian bệnh nhân được ăn đường miệng 7,7 ngày,
nằm viện trung bình 16,4 ± 3,7 ngày. Các kết
quả này không khác biệt có ý nghĩa thống kê so
với các trường hợp mổ mở. Tuy nhiên độ dài
đường mổ và thời gian dùng giảm đau 1,1 ± 1
ngày ngắn hơn so với mổ mở. Tác giả cho rằng,
PTNS hỗ trợ có thể đạt hiệu quả tương đương
với mổ mở về hiệu quả điều trị. Wellner (2014)
thấy rằng thời gian mổ, biến chứng chung, rò
tụy sau mổ của PTNS hỗ trợ và mổ mở là tương
đương nhau, tuy nhiên tỷ lệ phải truyền máu
trong mổ của mổ mở cao hơn so với PTNS hỗ
trợ. Kết quả gần của chúng tôi gần tương đương