Khảo sát hiệu quả kháng đông qua chỉ số INR ở người cao tuổi được điều trị bằng Acenocoumarol sau phẫu thuật thay van tại viện tim thành phố Hồ Chí Minh

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> KHẢO SÁT HIỆU QUẢ KHÁNG ĐÔNG QUA CHỈ SỐ INR<br /> Ở NGƯỜI CAO TUỔI ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ BẰNG ACENOCOUMAROL<br /> SAU PHẪU THUẬT THAY VAN TẠI VIỆN TIM THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH<br /> Nguyễn Thị Hải Yến**, Nguyễn Văn Trí*, Nguyễn Thanh Vy*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mở đầu: Thuốc kháng đông đường uống được chỉ định sau phẫu thuật thay van (sinh học, cơ học). Việc sự<br /> dụng thuốc kháng đông ở người cao tuổi khó đạt hiệu quả điều trị cũng như xuất hiện nhiều biến chứng hơn.<br /> Mục tiêu: Khảo sát thời gian kháng đông đạt mục tiêu điều trị qua chỉ số INR (International Normalised<br /> Ratio) và TTR (Time in the therapeutic range) ở bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên được điều trị bằng acenocoumarol<br /> sau phẫu thuật thay van tại Viện Tim thành phố Hồ Chí Minh.<br /> Phương pháp: Theo dõi dọc, hồi cứu hàng loạt ca. Đối tượng là những bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên<br /> được thay van trong khoảng thời gian từ đầu tháng 01/2012 đến hết tháng 12/2014 tại Viện Tim thành phố<br /> Hồ Chí Minh.<br /> Kết quả: Có 81 bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên với tỉ lệ nam nữ gần tương đương trong nghiên cứu. Tất cả<br /> được thay van và điều trị chống đông bằng acenocoumarol.Sau 6 tháng theo dõi hậu phẫu, tỉ lệ INR đạt mục tiêu<br /> điều trị tính theo kiểu truyền thống là 36,2% và thời gian kháng đông đạt mục tiêu điều trị- TTR- tính theo<br /> phương pháp tuyến tính (phương pháp Rosendaal) là 35,1%. Tỉ lệ TTR hữu hiệu tính theo phương pháp<br /> Rosendaal là 12% sau 6 tháng theo dõi. Nghiên cứu không ghi nhận biến chứng thuyên tắc huyết khối trong thời<br /> gian 6 tháng theo dõi hậu phẫu. Có 5 trường hợp xảy ra biến chứng xuất huyết có liên quan đến kháng đông<br /> chiếm tỉ lệ 6,2% trong đó có 1 trường hợp xuất huyết dưới da lan rộng, 1 trường hợp xuất huyết tiêu hóa dưới<br /> không rõ nguyên nhân, 1 trường hợp xuất huyết trong u đại tràng đã từng 1 lần phẫu thuật, 1 trường hợp tràn<br /> máu màng tim và 1 trường hợp tràn máu màng phổi. INR tại thời điểm xảy ra biến cố xuất huyết đều cao vượt<br /> mục tiêu điều trị (ca 1=7,02; ca 2= 6,2;ca 3= 5;ca 4= 5,63;ca 5= 4,04). Giá trị TTR vào thời điểm xảy ra biến cố đều<br /> không đạt (ca 1: 35%; ca 2: 20%; ca 3: 17%, ca 4: 16%, ca 5: 7%). Không ghi nhận trường hợp tử vong do xuất<br /> huyết trong thời gian nghiên cứu. Các biến chứng xảy ra trong khoảng thời gian 1 tháng sau phẫu thuật. Khảo<br /> sát cụ thể hơn, nghiên cứu ghi nhận giá trị TTR trung bình của nhóm có biến chứng và nhóm không biến chứng<br /> lần lượt là 14,67% và 41,89%. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p=0,02).<br /> Kết luận: Tỉ lệ INR đạt mục tiêu điều trị ở bệnh nhân cao tuổi được điều trị chống đông bằng<br /> acenocoumarol trong thời gian 6 tháng sau phẫu thuật thay van tại Viện Tim thành phố Hồ Chí Minh<br /> không cao dù tính theo kiểu truyền thống hay theo phương pháp tuyến tính, còn gọi là phương pháp<br /> Rosendaal. Tuy không ghi nhận trường hợp kẹt van hay thuyên tắc huyết khối não hoặc ngoại biên trong<br /> suốt thời gian theo dõi, nghiên cứu ghi nhận có 5 trường hợp có biểu hiện xuất huyết liên quan kháng đông.<br /> Nghiên cứu cho thấy INR cao là 1 yếu tố có thể liên quan đến xuất huyết cũng như tình trạng INR không<br /> đạt khiến thời gian kháng đông đạt mục tiêu điều trị thấp là một yếu tố xuất hiện trong các trường hợp có<br /> biến chứng do dùng kháng đông. Vì thế, việc theo dõi điều trị kháng đông nhằm đảm bảo INR ổn định trong<br /> mục tiêu điều trị cần được quan tâm chặt chẽ hơn nữa để công tác chăm sóc người bệnh cao tuổi có sử dụng<br /> kháng đông sau phẫu thuật thay van đạt kết quả tốt hơn.<br /> Từ khóa: người cao tuổi, phẫu thuật thay van tim, điều trị với acenocoumarol, thời gian kháng đông đạt<br /> mục tiêu điều trị<br /> <br /> *Bộ môn Lão khoa, Đại học Y Dược Tp.HCM<br /> Tác giả liên lạc: ThS. Nguyễn Thị Hải Yến ĐT: 0989951480 Email: haiyen_nguyen2000@yahoo.com<br /> Tim Mạch 273<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017<br /> <br /> ABSTRACT<br /> EVALUATION OF ANTICOAGULATION EFFICACY THROUGH INR VALUES IN THE ELDELY<br /> ANTICOAGULATED BY ACENOCOUMAROL AFTER VALVULAR REPLACEMENT AT HOCHIMINH<br /> HEART INSTITUTE<br /> Nguyen Thị Hai Yen, Nguyen Van Tri, Nguyen Thanh Vy<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 21 - No 1 - 2017: 273 - 279<br /> <br /> Background: The oral anticoagulants are usually indicated after the valve replacement surgery. The use of<br /> anticoagulants in the elderly seems difficult to achieve therapeutic effect as well as appear more complications.<br /> Objectives: Evaluation of the efficacy of anticoagulation by INR (International Normalized Ration) and<br /> TTR (Time in the therapeutic range) values in patients aging 60 and above who are anticoagulated by<br /> acenocoumarol after valvular replacement at Hochiminh Heart Institute.<br /> Methods: Follow-up, serial-case, retrospective study for patients aging 60 and above undergoing valvular<br /> replacement at Hochiminh Heart Institute from JANUARY 2012 to DECEMBER 2014.<br /> Results: Included in the study are 81 patients, nearly equal sexually, all of whom were anticoagulated by<br /> acenocoumarol. By 6 months after surgical intervention, TTR calculated by traditional method is 36.2% and TTR<br /> 35.1% if calculated by interpolar linear method (Roosendaal method). Besides, according to Roosendaal method,<br /> TTR efficiency- i.d percentage of TTR above 60%- is 23% and 12% by 1 month and 6 months after surgery,<br /> respectively. Thrombosis including peripheral venous thrombosis, cerebral ischemia and prosthetic thrombosis did<br /> not happen during this period. Bleeding was observed in 5 patients (6.2%) including 1 chest ecchymosis, 1 lower<br /> hemorrhage with unknown origin, 1 intra-tumoral bleeding in a patient with sigmoidal tumor, 1 hemothorax and<br /> 1 cardiac tamponade. On further analysis, INR were all over target by the time when these complications<br /> happened (case 1=7.02; case 2= 6.2; case 3= 5; case 4= 5.63; case 5= 4.04). All the events came by 1 month after<br /> surgical intervention. TTR values by the time of complication were all below 60% (case 1: 35%; case 2: 20%; case<br /> 3: 17%, case 4: 16%, case 5: 7%). Mortality was 0% during the whole period. While comparing TTR values in the<br /> hemorrhage and the non-hemorrhage group, which were respectively 14.67% and 41.89%, we found a<br /> significantly statistical difference with p=0.02.<br /> Conclusion: In summary, the percentage of INR”in target” in the elderly patients taking acenocoumarol by<br /> 6 months after heart valve replacement at Hochiminh Heart Institute is low irrespective of the calculating method<br /> (traditional or Roosendaal). Although no thrombosis is noted, there are 5 patients with hemorrhage induced by<br /> anticoagulation. According to the study, high INR and low TTR may be risk factors for hemorrhage. As a result, a<br /> close follow-up of all patients anticoagulated by vitamin K antagonist in order to maintain an” in target” INR as<br /> well as an efficient TTR is mandatory to improve post-surgical treatment in the elderly after valvular replacement.<br /> Keywords: elderly, valvular replacement, acenocoumarol, time in the therapeutic range (TTR)<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ học trừ khi có các chống chỉ định đặc biệt. Do<br /> đặc điểm đa bệnh, đa trị liệu, kèm theo chế độ<br /> Ngày nay, khi tuổi thọ người dân Việt Nam dinh dưỡng khó tuân thủ và tình trạng suy giảm<br /> ngày càng cao, cùng với những cải tiến vượt bậc<br /> chức năng gan thận khi tuổi cao, việc sử dụng<br /> trong y học, số lượng bệnh nhân cao tuổi được thuốc chống đông trên người cao tuổi khó đạt<br /> chỉ định can thiệp phẫu thuật ngày càng nhiều. hiệu quả tối ưu cũng như xuất độ xuất huyết nội<br /> Cho đến hiện tại, thuốc chống đông kháng sọ tăng cao so người trẻ (0,4-2% mỗi năm)(2,3,10).<br /> vitamin K được chỉ định cho hầu hết các trường<br /> hợp thay van bao gồm cả van sinh học lẫn van cơ<br /> <br /> <br /> 274 Chuyên Đề Nội Khoa<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Nếu như chỉ số INR (International đến hết tháng 12/2014 tại Viện Tim thành phố<br /> Normalised Ratio) từ nhiều năm qua được sử Hồ Chí Minh.<br /> dụng để đánh giá mức độ kháng đông tại một Thay van lần đầu.<br /> thời điểm bởi mối tương quan chặt chẽ với biến<br /> Điều trị bằng acenocoumarol.<br /> cố xuất huyết và thuyên tắc huyết khối, sự ra đời<br /> của chỉ số TTR (Time in the Therapeutic Range) Tiêu chuẩn loại trừ<br /> còn gọi là Thời gian kháng đông đạt mục tiêu điều Có sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu.<br /> trị, giúp chúng ta nhìn tổng thể về quá trình điều Số lần thử INR < 1 lần trong 3 tháng.<br /> trị kháng đông(1,6). Tại Việt Nam, có nhiều nghiên Phương pháp nghiên cứu<br /> cứu về hiệu quả kháng đông qua chỉ số TTR này<br /> nhưng đa số tính theo kiểu truyền thống và Mẫu được chọn theo cách thuận tiện, liên<br /> không nghiên cứu riêng lẻ trên người cao tuổi. tục, dựa vào danh sách bệnh nhân do phòng kế<br /> Có nhiều nghiên cứu nước ngoài liên quan đến hoạch tổng hợp Viện Tim cung cấp. Sau khi tiến<br /> hiệu quả kháng đông và TTR trên người cao tuổi hành lập đề cương nghiên cứu, chúng tôi bắt<br /> nhưng sự chênh lệch về tuổi thọ, điều kiện chăm đầu quá trình chọn mẫu bằng việc tra cứu hồ sơ<br /> sóc y tế, thuốc kháng đông được sử dụng bệnh án theo danh sách bệnh nhân bệnh van<br /> (warfarin hoặc fluindione với hiệu quả ổn định<br /> tim, từ 60 tuổi trở lên, được phẫu thuật trong<br /> nhưng chi phí điều trị cao so với người dân<br /> những nước đang phát triển...) khiến chúng ta khoảng thời gian từ 1 tháng 1 năm 2012 đến 31<br /> không thể áp dụng kết quả của các nghiên cứu tháng 12 năm 2014 theo danh sách do phòng kế<br /> ấy tại Việt Nam(8). hoạch tổng hợp Viện Tim cung cấp. Do danh<br /> Vì thế, nghiên cứu này được tiến hành nhằm sách lưu tại phòng kế hoạch tổng hợp chỉ ghi<br /> mục tiêu khảo sát hiệu quả điều trị kháng đông chẩn đoán nên chúng tôi phải tiến hành công tác<br /> ở người cao tuổi được điều trị bằng loại trừ các trường hợp phẫu thuật tạo hình van.<br /> acenocoumarol- thuốc chống đông kháng Các trường hợp bệnh nhân được điều trị kháng<br /> vitamin K được sử dụng phổ biến tại Việt Nam-<br /> đông bằng warfarin hoặc có sử dụng thuốc<br /> sau phẫu thuật thay van tại Viện Tim thành phố<br /> chống kết tập tiểu cầu cũng không thuộc phạm<br /> Hồ Chí Minh. Nghiên cứu hướng đến việc tính<br /> TTR theo phương pháp tuyến tính, còn gọi là vi nghiên cứu.<br /> phương pháp Rosendaal mà các nước phát triển KẾT QUẢ<br /> đang sử dụng và khảo sát các biến chứng kháng<br /> Có 81 trường hợp thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu.<br /> đông trong mối tương quan với thời gian kháng<br /> đông đạt mục tiêu điều trị. Từ đó, chúng tôi hy Tuổi trung bình là 65,47 ±5,02 với tỉ lệ hai giới<br /> vọng cung cấp một số thông tin hữu ích giúp cho gần tương đương (35 nam và 46 nữ). Đa số bệnh<br /> các bác sĩ điều trị tại Viện Tim nói riêng và các nhân được đánh giá suy tim độ II theo NYHA<br /> bác sĩ nội tim mạch nói chung trong công tác (84%). Phần lớn (64,5%) không rung nhĩ trước<br /> chăm sóc và điều trị kháng đông ở bệnh nhân phẫu thuật và không cần sử dụng kháng đông<br /> cao tuổi.<br /> trước mổ. Hầu hết bệnh nhân có phân suất tống<br /> ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU máu bảo tồn. có 8 trường hợp ghi nhận cản âm<br /> Đối tượng nghiên cứu trong nhĩ trái gợi ý huyết khối nhĩ trái. Hơn nửa<br /> Tiêu chuẩn chọn bệnh số bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu có chức<br /> Bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên được thay van năng thận tính bằng eGFR giảm dưới 60ml/ phút<br /> trong khoảng thời gian từ đầu tháng 01/2012 nhưng không trường hợp nào 60%) theo phương so với tình hình trong nước(9).Tuy nhiên, do thời<br /> pháp Rosendaal của nghiên cứu này lần lượt là gian nghiên cứu ngắn và hạn chế về cỡ mẫu,<br /> 23,5%; 19,4%; 12% tại ba thời điểm 1 tháng, 3 nghiên cứu sẽ bỏ sót những trường hợp tai biến<br /> tháng và 6 tháng hậu phẫu. Sự khác biệt về tỉ lệ do huyết khối có liên quan thật sự đến vấn đề<br /> TTR hữu hiệu không có ý nghĩa thống kê (p điều trị kháng đông.<br /> 0,09). Tỉ lệ này thấp so với thiết kế nghiên cứu Không trường hợp xuất huyết não nào được<br /> tương tự của tác giả Lale Dinc Asarcikli với tỉ lệ ghi nhận trong nghiên cứu. Có một trường hợp<br /> TTR hữu hiệu là 48%(1). Ngoài ra, theo trong xuất huyết khối u ở bệnh nhân bị u đại tràng đã<br /> nghiên cứu ở bệnh nhân rung nhĩ được dự phẫu thuật nhiều năm trước. Xuất huyết 1 tháng<br /> phòng đột quỵ của tác giả Jeffrey S.Dlott và cộng sau phẫu thuật thay van và xảy ra khi bệnh nhân<br /> sự, tỉ lệ TTR hữu hiệu càng ngày càng tăng theo nhập cấp cứu với INR lên đến 6,2. Bệnh nhân<br /> thời gian theo dõi. Sự khác biệt có ý nghĩa thống được chuyển khẩn bệnh viện Chợ Rẫy để phẫu<br /> kê khi càng theo dõi lâu dài với tỉ lệ TTR hữu thuật sau khi đã được tiêm vitamin K cầm máu.<br /> hiệu từ 47% lên 54% sau 6 tháng. Tuy nhiên, Bệnh nhân này, sau khi phẫu thuật tiêu hóa ổn<br /> những sai sót trong chọn mẫu, cỡ mẫu không lớn định, đã quay lại Viện Tim theo dõi ngoại trú và<br /> cũng ảnh hưởng lên kết quả. tái khám. Bệnh nhân này có yếu tố thuận lợi và<br /> Bàn về các biến chứng liên quan kháng đông, chỉ là 1 trong số 81 trường hợp nghiên cứu nên<br /> gần như không có trường hợp kẹt van nào được không thể dựa vào đây để đưa ra kết luận mà chỉ<br /> ghi nhận trong suốt thời gian 6 tháng theo dõi. ghi nhận như một ca lâm sàng có biến chứng<br /> Các vấn đề về thuyên tắc huyết khối ngoại biên riêng lẻ. Liên quan đến biến chứng xuất huyết,<br /> hay nhồi máu não cũng không ghi nhận dù tỉ lệ có 1 trường hợp xuất huyết tiêu hóa dưới tự cầm<br /> INR đạt mục tiêu điều trị thấp. Kết quả này cũng khi INR #4-5 mà không có thương tổn thực thể<br /> gần giống nghiên cứu mới nhất liên quan kháng trên đường tiêu hóa và 1 trường hợp bầm lan<br /> đông và chỉ số TTR tiến hành trên khoảng 200 rộng ở ngực sau phẫu thuật ở bệnh nhân có INR<br /> bệnh nhân được theo dõi và điều trị kháng đông không ổn định trong thời gian hậu phẫu. Trường<br /> ngoại trú tại bệnh viện Tim Tâm Đức(2). Theo hợp sau có thể do liên quan đến thao tác phẫu<br /> nghiên cứu tại bệnh viện Tâm Đức, các nguyên thuật và kháng đông heparin sử dụng trong khi<br /> nhân khiến bệnh nhân đang điều trị kháng phẫu thuật và ngay sau phẫu thuật khi bệnh<br /> vitamin K tại phòng khám phải nhập viện lại nhân nằm hồi sức. Hiện tượng chảy máu chân<br /> như biến chứng huyết khối tĩnh mạch thuyên tắc răng hoặc chảy máu mũi không được ghi nhận<br /> và huyết khối buồng tim chiếm tỉ lệ thấp nhất dù số ca xuất huyết da niêm thực tế có thể nhiều<br /> (1,5%). So với nghiên cứu của tác giả Nguyễn hơn nhưng có thể chỉ thoáng qua nên bản thân<br /> Quốc Kính ở bệnh nhân thay van, tỉ lệ biến bệnh nhân và bác sĩ không lưu ý, nhất là biến<br /> chứng thuyên tắc huyết khôi là 7,5% trong đó có chứng chảy máu răng.<br /> <br /> <br /> Tim Mạch 277<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017<br /> <br /> Một thao tác sau phẫu thuật tim là thao tác huyết khối trong thời gian theo dõi nhưng có 5<br /> rút điện cực tạm thời có thể gây tràn máu màng trường hợp xảy ra biến chứng xuất huyết có liên<br /> tim. Tuy nhiên, không ghi nhận biến chứng này quan đến kháng đông với tỉ lệ là 6,2%. Không<br /> trong nghiên cứu do không trường hợp nào bị ghi nhận trường hợp tử vong do xuất huyết<br /> chèn ép tim cấp sau rút điện cực hoặc điện cực trong thời gian nghiên cứu.TTR trung bình của<br /> chỉ được rút khi INR khoảng 2 để giảm thiểu tai nhóm có biến chứng (14,67%) thấp có ý nghĩa<br /> biến chảy máu. Những trường hợp khó rút điện thống kê so với nhóm không biến chứng<br /> cực, đích thân phẫu thuật viên của ca mổ sẽ rút. (41,89%) (p=0,02). Không trường hợp nào xảy ra<br /> Nếu quá khó, chúng tôi thường cắt ngang gốc biến chứng xuất huyết có TTR hữu hiệu vào thời<br /> điện cực thay vì cố rút bỏ để gây xuất huyết. Sau điểm xảy ra biến cố (ca 1: 35%; ca 2: 20%; ca 3:<br /> khi loại trừ các vấn đề như máu cũ màng tim, 17%, ca 4: 16%, ca 5: 7%).Thời điểm xảy ra biến<br /> màng phổi phải dẫn lưu thường liên quan đến cố xuất huyết đều ghi nhận INR cao quá mục<br /> cuộc mổ hơn là chảy máu do dùng kháng đông tiêu điều trị (ca 1=7,02; ca 2= 6,2;ca 3= 5;ca 4=<br /> (bệnh nhân được rút ống dẫn lưu sớm, máu cũ 5,63;ca 5= 4,04).<br /> còn sót lại trong khoang màng tim, màng phổi Tóm lại, các bác sĩ điều trị cần thận trọng hơn<br /> gây phản ứng hoặc do bệnh nhân xuất huyết khi chỉnh liều kháng đông ở bệnh nhân cao tuổi<br /> trong giai đoạn còn tác dụng của heparin sau sau thay van, đặc biệt lưu ý duy trì ổn định chỉ<br /> phẫu thuật...), nghiên cứu nhận thấy có 2 trường số INR theo mục tiêu điều trị, để đảm bảo thời<br /> hợp phải nhập viện lại để dẫn lưu máu màng gian kháng đông đạt mục tiêu- TTR- hữu hiệu<br /> tim và dẫn lưu màng phổi có thể có liên đến nhằm nâng cao hiệu quả điều trị kháng đông và<br /> kháng đông do xuất hiện muộn. tránh tai biến.<br /> Một điểm đáng lưu ý là khi tầm soát thời LỜI CÁM ƠN<br /> điểm xảy ra biến chứng, nghiên cứu nhận thấy Chúng tôi xin chân thành cảm ơn Viện Tim cùng các bác sĩ trong<br /> các biến chứng xảy ra khi INR cao hơn mục tiêu bệnh viện Viện Tim Tp Hồ Chí Minh đã hỗ trợ chúng tôi hoàn<br /> điều trị và đa số bệnh nhân gặp biến chứng xuất thành đề tài nghiên cứu này.<br /> huyết có TTR trung bình và tỉ lệ đạt TTR thấp có TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> ý nghĩa vào thời điểm 1 tháng sau phẫu thuật. 1. AsarcıklıLale D, Taner Ş, Esra İ, et al (2013)”Time in<br /> Điều này giúp khẳng định mối liên quan giữa Therapeutic Range (TTR) Value of Patients who use Warfarin<br /> and Factors which Influence TTR”, Journal of American College of<br /> INR, TTR và biến chứng liên quan kháng đông.<br /> Cardiology, 62(18-S2):C127-C128.<br /> KẾT LUẬN 2. Hylek EM (2003),”Complications of oral anticoagulant therapy:<br /> bleeding and nonbleeding, rates and risk factors”, Seminar of<br /> Qua nghiên cứu trên 81 trường hợp bệnh Vascular Medecine, 3(3):271-8.<br /> 3. Katherine WP, Jack A (2008),”Outpatient managementof oral<br /> nhân từ 60 tuổi trở lên được điều trị bằng<br /> vitamin K antagonist therapy: Defining and measuring high-<br /> acenocoumarol sau phẫu thuật thay van tại Viện quality management”, Expert Revision Cardiovascular Therapy,<br /> Tim thành phố Hồ Chí Minh trong thời gian từ 6(1):57-70.<br /> 4. Nguyễn Quốc Kính, Lê Ngọc Thành (2006),”Bước đầu nghiên<br /> tháng 1 năm 2012 đến tháng 12 năm 2014, chúng cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán và xử trí tắc nghẽn van tim<br /> tôi có thể kết luận giá trị TTR trung bình của cơ học do huyết khối", Y học Việt nam- tập 323- số 6- năm 2006.<br /> mẫu nghiên cứu tính theo phương pháp 5. Nguyễn Quốc Kính, Tạ Mạnh Cường (2011),”Đánh giá hiệu<br /> quả điều trị bằng thuốc chống đông kháng Vitamin K ở bệnh<br /> Rosendaal và phương pháp truyền thống lần nhân sau thay van tim cơ học”, Tạp chí Y học Việt Nam số 2.<br /> lượt là 35,1% và 36,2%, thấpso với các nghiên 6. Rosendaal FR, Cannegieter SC, van der Meer FJM, et al<br /> (1997),”A method to determine the optimal intensity of oral<br /> cứu tương tự trên thế giới. Tỉ lệ TTR hữu hiệu<br /> anticoagulation therapy”, Thrombosis and Haemostasis 69 (3) 236-<br /> tính theo phương pháp Rosendaal lần lượt là 239.<br /> 23% và 12% sau 1 tháng và sau 6 tháng hậu 7. Sotelo MM, Rich MW, Harper GM (2014),”Valvular disease”,<br /> Geriatrics Current Diagnosis and Treatment, LANGE 2nd edition<br /> phẫu. Không ghi nhận biến chứng thuyên tắc April 15, 2014:213-221.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 278 Chuyên Đề Nội Khoa<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> 8. Tsuyoshi K and Sary FA (2013),”Anticoagulation for Prosthetic<br /> Valves”, Thrombosis, Volume 2013, Article ID 346752.<br /> 9. Wieloch M1, Själander A, Frykman V, et al Ngày nhận bài báo: 18/11/2016<br /> (2011),”Anticoagulation control in Sweden: reports of time in Ngày phản biện nhận xét bài báo: 17/12/2016<br /> therapeutic range, major bleeding, and thrombo-embolic<br /> complications from the national quality registry AuriculA”, Ngày bài báo được đăng: 01/03/2017<br /> European Heart Journal, 32(18):2282-9.<br /> 10. Yazdanyar A, Anne BN, (2009),”The Burden of Cardiovascular<br /> Disease in the Elderly: Morbidity, Mortality, and Costs”,<br /> Clinical Geriatric Medecine, 25(4): 563–vii.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Tim Mạch 279<br />