Luận văn Thạc sĩ Sinh học: Khảo sát sự kháng kháng sinh của các vi khuẩn gram âm đường ruột thường gặp trong bệnh viện sinh ESBL

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

TRƯỜNG ĐẠI HỌC SƯ PHẠM TP. HỒ CHÍ MINH

Nguyễn Thị Yến Chi

KHẢO SÁT

SỰ KHÁNG KHÁNG SINH

CỦA CÁC VI KHUẨN GRAM ÂM ĐƯỜNG

RUỘT THƯỜNG GẶP TRONG BỆNH VIỆN

SINH ESBL

LUẬN VĂN THẠC SĨ SINH HỌC

Thành phố Hồ Chí Minh – năm 2011

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

TRƯỜNG ĐẠI HỌC SƯ PHẠM TP. HỒ CHÍ MINH

Nguyễn Thị Yến Chi

KHẢO SÁT

SỰ KHÁNG KHÁNG SINH

CỦA CÁC VI KHUẨN GRAM ÂM ĐƯỜNG

RUỘT THƯỜNG GẶP TRONG BỆNH VIỆN

SINH ESBL

Chuyên ngành: Vi Sinh học

Mã số: 60 42 40

LUẬN VĂN THẠC SĨ SINH HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC

PGS – TS CAO MINH NGA

Thành phố Hồ Chí Minh – năm 2011

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.

Các số liệu và kết quả nghiên cứu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai

công bố trong bất kì công trình nào khác

Tác giả

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin chân thành cám ơn sự hướng dẫn tận tình của cô PGS - TS Cao

Minh Nga trong suốt quá trình làm luận văn này.

Đồng thời, tôi cũng xin chân thành cám ơn Ban chủ nhiệm Bộ môn, các cán

bộ phòng thí nghiệm bộ môn Vi sinh trường Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí

Minh đã hỗ trợ tích cực cho tôi trong việc thực nghiệm đề tài.

MỤC LỤC

Chú thích các chữ viết tắt

Danh mục các bảng

3TMỞ ĐẦU3T ................................................................................................................ 1

3TChương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU3T .................................................................... 4

3T1.1. Tổng quan về vi khuẩn3T ................................................................................... 4

3T1.1.1. Vi khuẩn3T .................................................................................................... 4

3T1.1.2. Trực khuẩn Gram âm3T ................................................................................. 4

3T1.2. Các kháng sinh thuộc nhóm β-lactam3T............................................................ 9

3T1.2.1. Phân loại các kháng sinh thuộc nhóm β-lactam3T ........................................ 10

3T1.2.2. Cơ chế tác dụng3T ........................................................................................ 12

3T1.3. Hiện tượng kháng kháng sinh3T ...................................................................... 13

3T1.3.1. Tổng quan3T ................................................................................................ 13

3T1.3.2. Bản Chất di truyền và phương thức truyền tải gen3T .................................... 14

3T1.3.3. Cơ chế kháng kháng sinh của vi khuẩn3T ..................................................... 15

3T1. 4. Tổng quan về ESBL3T ..................................................................................... 17

3T1.4.1. Sơ lược về β-lactamase3T............................................................................. 17

3T1.4.2. ESBL3T ....................................................................................................... 20

3TChương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU3T ...................... 33

3T2.1. Đối tượng nghiên cứu3T ................................................................................... 33

3T2.2. Phương pháp chọn mẫu3T ................................................................................ 33

3T2.3. Phương pháp tiến hành3T ................................................................................ 33

3T2.3.1. Vật liệu3T .................................................................................................... 33

3T2.3.2. Thiết bị và dụng cụ3T ................................................................................... 34

3T2.3.3. Quy trình thực hiện3T .................................................................................. 34

3T2.4. Xử lý số liệu3T ................................................................................................... 37

3TChương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ THẢO LUẬN3T ................................. 38

Danh mục các hình, biểu đồ

3T3.1. Tỉ lệ vi khuẩn đường ruột sinh ESBL3T .......................................................... 38

3T3.2. Tỷ lệ các chủng vi khuẩn Gram âm đường ruột thường gặp sinh ESBL3T ... 39

3T3.3. Tỉ lệ kháng kháng sinh của vi khuẩn Gram âm đường ruột thường gặp

3T3.4. Tỷ lệ kháng kháng sinh của vi khuẩn Gram âm đường ruột không sinh

sinh ESBL3T ............................................................................................................ 42

3TChương 4. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ3T ........................................................... 72

3TTÀI LIỆU THAM KHẢO3T ................................................................................... 75

3TPHỤ LỤC3T

ESBL3T .................................................................................................................... 54

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

AN Amikacin

AMC Amox - acid clavulanic

AM Ampicillin

ASTS Antibiotic Susceptibility Test Surveillance (Chương trình theo dõi sự

nhạy cảm kháng sinh)

ATM Aztreonam

Brain - Heart Infusion Agar (Thạch tim - óc hầm) BHI

CZ Cefazolin

FEP Cefepime

CFP Cefoperazone

CCTX Cefotaxime-acid clavulanic

FOX Cefoxitin

CAZ Ceftazidime

CCAZ Ceftazidime – acid clavulanic

CTX Ceftotaxime

CRO Ceftriaxone

CXM Cefuroxime

CIP Ciprofloxacin

CTI Citrate

CLSI Clinical and Laboratory Standards Institute (Viện các chuẩn mực lâm

sàng và xét nghiệm)

C Cloramphenicol

EMB Eosin Methylene Blue Agar

ESBL Extended – Spectrum Beta Lactamase

GM Getamicin

G Glucose

Imipenem IPM

Indol IND

Levofloxacin LVX

Lysine LYS

Mac Conkey Agar (Thạch Mac Conkey) MC

MEM Meropenem

Methyl Red MR

Minimum Inhibitory Concentration (Nồng độ ức chế tối thiểu) MIC

MOT Motility (Di động)

MHA Mueller Hinton Agar (Thạch Mueller Hinton)

NCCLS National Committee for Clinical Laboratory Standards

NET Neltimicin

FT Nitrofurantoin

NOR Norffloxacin

Nutrien Agar (Môi trường dinh dưỡng) NA

Phenylalanine Deaminase PAD

Piperacillin-tazobactam TZP

Tác giả Tg

Tetracyline TE

Thành phố Tp.

Ticarcilin acid clavuanic TCC

Tobramycin TM

Trimethoprim –sulfamethoxazole SXT

Triple Suger Iron TSI

VKDR Vi khuẩn đường ruột

VP Voges Proskauer

DANH MỤC CÁC BẢNG

3TUBảng 1.1. Tính chất sinh hóa của một số loại vi khuẩn đường ruột thường gặp U3T ........ 5

3TUBảng 1.2. Các nhân cơ bản của kháng sinh thuộc nhóm β-lactamU3T .......................... 10

3TUBảng 1.3. Cơ chế kháng thuốc của vi khuẩnU3T .......................................................... 17

3TUBảng 1.4. Xếp loại β-lactamase theo chức năngU3T .................................................... 18

3TUBảng 1.5. Các lớp ESBL chínhU3T .............................................................................. 22

3TUBảng 1.6. Các type ESBLs CTX-MU3T ...................................................................... 24

3TUBảng 1.7. Các type ESBL- OXAU3T .......................................................................... 25

3TUBảng 1.8. Các loại ESBL khácU3T ............................................................................... 25

3TUBảng 1.9. Một số phương pháp phân tử xác định ESBLU3T ......................................... 29

3TUBảng 3.1. Tỉ lệ các loại vi khuẩn đường ruột phân lập được U3T.................................. 38

3TUBảng 3.2. Tỉ lệ các vi khuẩn Gram âm đường ruột thường gặp sinh ESBL U3T ............ 39

3TUBảng 3.3. Tỉ lệ kháng kháng sinh của các vi khuẩn Gram âm đường ruột thường gặp U3T

3TUBảng 3.4. Tỉ lệ kháng kháng sinh của từng loài vi khuẩn đường ruột thường gặp

.............................................................................................................................. 42

3TUBảng 3. 5. So sánh tỉ lệ kháng kháng sinh của E. coli sinh ESBL với một số tác giả

sinh ESBLU3T ............................................................................................................. 46

3TUBảng 3. 6. So sánh tỉ lệ kháng kháng sinh của Klebsiella spp. sinh ESBL với một số

nghiên cứu trước đây U3T ............................................................................................ 48

3TUBảng 3.7. So sánh tỉ lệ kháng kháng sinh của vi khuẩn Gram âm đường ruột thường

tác giả nghiên cứu trước đây U3T ................................................................................. 53

3TUBảng 3. 8. Tỉ lệ kháng kháng sinh của từng loài vi khuẩn Gram âm đường ruột

gặp không sinh ESBL với các tác giả nghiên cứu trước đây U3T .................................. 55

3TUBảng 3.9. So sánh tỉ lệ kháng kháng sinh của E. coli không sinh ESBL với các tác

thường gặp không sinh ESBLU3T ................................................................................ 59

3TUBảng 3.10. Tỉ lệ kháng kháng sinh của vi khuẩn E. coli sinh ESBL và không sinh

giả nghiên cứu trước đâyU3T ....................................................................................... 62

ESBLU3T..................................................................................................................... 63

3TUBảng 3. 11. So sánh tỉ lệ kháng kháng sinh của vi khuẩn Klebsiella spp. với các tác

3TUBảng 3.12. So sánh tỉ lệ kháng kháng sinh của vi khuẩn Klebsiella spp. sinh ESBL

giả nghiên cứu trước đóU3T ......................................................................................... 68

và không sinh ESBLU3T .............................................................................................. 69

DANH MỤC CÁC HÌNH, BIỂU ĐỒ

3TUHình 1.1. Cơ chế tác động của các kháng sinh nhóm β - lactamU3T ............................. 13

3TUHình 1.2 : Hoạt động phân giải penicillin của penicillinase U3T ................................... 15

3TUHình 1.3: Cơ chế làm thay đổi thụ thể đối với thuốcU3T .............................................. 16

3TUHình 1.4: Cơ chế thay thế con đường trao đổi chấtU3T ................................................ 16

3TUHình 1.5 : Cơ chế bơm thuốc ra khỏi tế bàoU3T ........................................................... 16

3TUHình 1.6. Phương pháp đĩa đôi phát hiện ESBLsU3T ................................................... 27

3TUHình 1.7. Phương pháp đĩa kết hợp phát hiện ESBLs U3T ............................................ 28

3TUHình 1.8. Phương pháp E – test phát hiện ESBLsU3T .................................................. 29

3TUBiểu đồ 1.1. Tỉ lệ vi khuẩn tiết ESBLs tại vùng Châu Á Thái Bình DươngU3T ............ 31

3TUBiểu đồ 3.1. Tỉ lệ vi khuẩn đường ruột sinh ESBLU3T................................................. 38

3TUBiểu đồ 3.2. Tỉ lệ các chủng vi khuẩn Gram âm đường ruột thường gặp sinh ESBLU3T

3TUBiểu đồ 3.3. Tỉ lệ kháng kháng sinh nhóm β - lactam của các vi khuẩn Gram âm

.............................................................................................................................. 40

3TUBiểu đồ 3.4. Tỉ lệ kháng kháng sinh khác của các vi khuẩn Gram âm đường ruột

đường ruột thường gặp sinh ESBLU3T ........................................................................ 43

3TUBiểu đồ 3. 5. Tỉ lệ kháng kháng sinh nhóm β – lactam của E. coli sinh ESBLU3T........ 47

3TUBiểu đồ 3.6. Tỉ lệ kháng kháng sinh khác của vi khuẩn E. coli sinh ESBLU3T ............. 50

3TUBiểu đồ 3.7. Tỉ lệ kháng kháng sinh nhóm β – lactam của Klebsiella spp. sinh ESBLU3T

thường gặp sinh ESBLU3T........................................................................................... 46

3TUBiểu đồ 3.8. Tỉ lệ kháng các kháng sinh khác của vi khuẩn Klebsiella spp. sinh

.............................................................................................................................. 51

3TUBiểu đồ 3.9. Tỉ lệ kháng kháng sinh nhóm β – lactam của các vi khuẩn Gram âm

ESBLU3T..................................................................................................................... 52

3TUBiểu đồ 3.10. Tỉ lệ kháng kháng sinh nhóm β – lactam của vi khuẩn Gram âm

đường ruột thường gặp không sinh ESBLU3T .............................................................. 55

đường ruột thường gặp sinh ESBL và không sinh ESBLU3T ....................................... 57

3TUBiểu đồ 3.11. Tỉ lệ kháng kháng sinh khác của vi khuẩn Gram âm đường ruột

3TUBiểu đồ 3.12. Tỉ lệ kháng kháng sinh khác của vi khuẩn Gram âm đường ruột

thường gặp không sinh ESBLU3T ................................................................................ 58

3TUBiểu đồ 3.13. Tỉ lệ kháng kháng sinh nhóm β – lactam của vi khuẩn E. coli không

thường gặp sinh và không sinh ESBLU3T .................................................................... 59

3TUBiểu đồ 3. 14. Tỉ lệ kháng các kháng sinh khác của vi khuẩn E. coli không sinh

sinh ESBLU3T ............................................................................................................. 61

3TUBiểu đồ 3.15. So sánh tỉ lệ kháng kháng sinh nhóm β – lactam của vi khuẩn E. coli

ESBLU3T..................................................................................................................... 62

3TUBiểu đồ 3.16 . So sánh tỉ lệ kháng các kháng sinh khác của vi khuẩn E. coli sinh

sinh ESBL và không sinh ESBLU3T ............................................................................ 65

3TUBiểu đồ 3.17. Tỉ kệ kháng kháng sinh nhóm β – lactam của vi khuẩn Klebsiella spp.

ESBL và không sinh ESBLU3T ................................................................................... 66

3TUBiểu đồ 3.18. Tỉ lệ kháng kháng sinh khác của Klebsiella spp. không sinh ESBLU3T .. 67

3TUBiểu đồ 3.19 . So sánh tỉ lệ kháng các kháng sinh nhóm β – lactam của vi khuẩn

không sinh ESBLU3T .................................................................................................. 66

3TUBiểu đồ 3.20 . So sánh tỉ lệ kháng các kháng sinh khác của vi khuẩn Klebsiella spp.

Klebsiella spp. Sinh ESBL và không sinh ESBLU3T ................................................... 70

sinh ESBL và không sinh ESBLU3T ............................................................................ 71

MỞ ĐẦU

“ Kháng sinh – kho vũ khí thần kì chống lại nhiễm khuẩn”. Ở những năm

đầu thế kỉ trước (thế kỉ 19 – 20) thì tuổi thọ bình quân của con người rất thấp. Ngay

cả ở những nước tiên tiến nhất thì tuổi thọ trung bình của con người cũng chỉ 40. Có

những trận dịch hầu như xóa sổ cả một vùng dân cư. Các vết thương dù nhẹ cũng bị

nhiễm trùng máu vô phương cứu chữa. Cho đến những năm 1920, Alexander

Fleming (1881 – 1955) đã nghiên cứu và phát hiện ra Penicillin từ nấm mốc

Penicilium potatum, một chất kháng sinh đầu tiên mở ra kỷ nguyên sử dụng chất

kháng sinh trong y học. Sau đó Howard Walter Florey và Ernst Boris Chain là

những nhà khoa học đầu tiên thành công trong việc tinh chế penicillin trong phòng

thí nghiệm. Mở ra một kỉ nguyên mới cho ngành công nghiệp sản suất chất kháng

sinh. Năm 1945, cả 3 nhà khoa học trên được trao giải Nobel 0T"Vì sự khám phá ra

penicillin và tác động chữa bệnh của nó đối với các bệnh nhiễm khuẩn". Từ đó trở

về sau, rất nhiều loại kháng sinh được nghiên cứu từ phòng thí nghiệm dẫn ra đến

công xưởng đã giúp con người có một vũ khí thần kì chống lại các bệnh nhiễm

khuẩn0T0T.

Alexander Fleming (1881 – 1955)

“Chúng ta đang chết dần chết mòn vì kháng sinh!”. Thật vậy, lượng

kháng sinh mới tuy rất hiệu quả nhưng vẫn không đáp ứng kịp với tốc độ đề kháng

ngày càng tăng của vi khuẩn. Đặc biệt, tại các nước đang phát triển, các chủng vi

khuẩn kháng thuốc xuất hiện ngày càng nhiều. Sự phát triển khả năng kháng thuốc

ở vi khuẩn là một quá trình tự nhiên sớm muộn gì cũng xảy ra. Tuy nhiên, chính

con người đã làm cho tốc độ của quá trình đó diễn ra nhanh hơn chính do sự lạm

dụng thuốc một cách bừa bãi của mình. Tại Việt Nam, tình hình này dường như

nghiêm trọng hơn.. Bị hắt hơi, sổ mũi, ho, ...người bệnh đều có thể dễ dàng mua

thuốc ở các tiệm thuốc kể cả các thuốc kháng sinh mà không cần đơn thuốc của bác

sĩ. Tình trạng người dân tự “kê” đơn thuốc cho mình và người thân khá phổ biến ở

Việt Nam. Ngay cả bác sĩ cũng kê đơn sai, nắm bắt tâm lý mong muốn khỏi bệnh

nhanh của người bệnh, các bác sĩ, nhất là ở những phòng khám tư, đã kê các kháng

sinh liều cao, đắt tiền. Bệnh sẽ khỏi nhanh nhưng nếu sử dụng một cách bừa bãi thì

sẽ làm gia tăng tốc độ kháng thuốc . Điều đó cũng thật dễ hiểu vì sao tổ chức Y tế

Thế giới đã xếp Việt Nam vào những nước có tỉ lệ kháng thuốc kháng sinh cao nhất

thế giới.

Trong các vi khuẩn kháng thuốc hiện nay, đáng lưu ý nhất là các vi khuẩn họ

đường ruột. Phổ biến nhất là Klebsiella pneumoniae và E. coli với sự gia tăng đề

kháng qua các nămR[82 RR]R.

K. pneumoniae (%) E. coli (%)

ASTS program -MOH (2004) 23,7 (n = 485) 7,7(n = 548)

Bệnh viện Chợ Rẫy (2005) 61,7 (87/141) 51,6 (145/281)

Bệnh viện Việt Đức (2005) 39,3 (55/140) 34,2(66/193)

Bệnh viện Bình Định (2005) 19,6 (29/148) 36,2(51/141)

Bệnh viện Việt Tiệp (2005) 25,7 (09/35) 36,1(22/61)

Bệnh viện Bạch Mai (2005) 20,1 (37/184) 18,5(28/151)

Bệnh viện Bạch Mai (2006) 28,7 (99/347) 21,5(77/359)

Bệnh viện Bạch Mai (2007) 32,5 (105/323) 41,2(136/330)

Bệnh viện Bạch Mai (2008) 33,6 (85/253) 42,2(97/231)

Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra sự đề kháng kháng sinh nhóm Cephalosporins là

do vi khuẩn sinh ra enzim β – lactamase. Đặc biệt, việc sinh enzim β – lactamase

phổ rộng (Extended – Spectrum - β – lactamase : ESBL) là một cơ chế quan trọng

trong việc giúp vi khuẩn chống lại các Penicilin, Cephalosporin thế hệ 3, 4 và

monobactam. Vì vậy, sự lựa chọn kháng sinh ban đầu hiện nay là lựa chọn các

kháng sinh phổ rộng đủ mạnh, bao phủ phần lớn các tác nhân gây bệnh. Sau khi có

kết quả kháng sinh đồ sẽ điều chỉnh lại cho phù hợp, đảm bảo tính hiệu quả, ít tốn

kém và giảm sự phơi nhiễm của các kháng sinh.

Hiện nay, tại bệnh viện 175 vẫn chưa có một nghiên cứu nào thật đầy đủ về

sự kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện, từ đó đưa ra

phác đồ điều trị kháng sinh thích hợp, giúp kiểm soát và làm giảm tỉ lệ kháng thuốc

của các vi khuẩn này. Đặc biệc là các vi khuẩn sinh ESBL

Vì thế , đề tài “Khảo sát sự kháng kháng sinh của các vi khuẩn Gram âm

đường ruột thường gặp trong bệnh viện sinh ESBL “ được nghiên cứu với mục

tiêu:

- Khảo sát tỉ lệ các chủng vi khuẩn Gram âm đường ruột thường gặp trong

bệnh viện 175.

- Khảo sát tỉ lệ vi khuẩn Gram âm đường ruột sinh ESBL

- Khảo sát tình hình kháng kháng sinh của các vi khuẩn trên.

Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Tổng quan về vi khuẩn

1.1.1. Vi khuẩn

Vi khuẩn (Bacteria) theo tiếng Hy Lạp có nghĩa là cái gậy. Được hiểu theo

nghĩa rộng bao gồm các vi sinh vật thuộc ngành Bacteria. Theo nghĩa hẹp thì không

bao gồm các vi khuẩn nhầy, xạ khuẩn, xoắn thể, Ricketxi, Mycoplasma. R[7]R

Vi khuẩn là nhóm các sinh vật đơn bào, kích thước nhỏ, cấu tạo tế bào nhân

sơ (Procaryote), có hình cầu (cầu khuẩn), hình que (trực khuẩn), hình xoắn (xoắn

khuẩn). R[9]

1.1.2. Trực khuẩn Gram âm

- Trực khuẩn Gram âm là nhóm vi khuẩn thuộc họ Enterobacteriaceae (Họ vi

khuẩn đường ruột) có hình que, dài khoảng 1-5µm, thường có flagella, không sinh

bào tử, oxidase âm tính. Hầu hết các loài trong Enterobacteriaceae có peritrichous

type I fimbriae tham gia vào việc bám dính của tế bào vi khuẩn vào ký chủ. R[45 ]

* UVị trí phân loại:

- Giới : Bacteria

- Ngành: Proteobacteria

- Lớp: Gramma Proteobacteria

- Bộ: Enterobacteriales

- Họ: Enterobacteriaceae

Trong số các loài trực khuẩn Gram âm gây bệnh ở người thì phổ biến nhất là

Escherichia coli, Klebsiella spp., Enterobacteria spp., Proteus spp.

* UTính chất nuôi cấyU R[18]R: Hầu hết có thể mọc trên môi trường nuôi cấy thông

thường. Trong môi trường lỏng có thể lắng cặn hoặc làm đục môi trường, có thể

vừa làm đục môi trường vừa có cặn ở đáy ống; cũng có thể tạo váng trên bề mặt.

Trên môi trường đặc có ba dạng khuẩn lạc:

+ Dạng S: Khuẩn lạc tròn, bờ đều, nhẵn bóng

+ Dạng R: Mặt khô, xù xì, thường gặp khi nuôi cấy giữ chủng

+ Dạng M: Khuẩn lạc nhày. Kích thước lớn hơn khuẩn lạc dạng S, các khuẩn

lạc thường có xu hướng hòa vào nhau. Hình thức phát triển này thường gặp ở những

vi khuẩn có khả năng tạo thành vỏ.

* UTính chất sinh hóa:UR [18]

- Di động hoặc không di động R

- Lên men hoặc không lên men một số loại đường. Hai loại đường hay được

xác định nhất là glucose và lactose. Nếu vi khuẩn không lên men đường glucose thì

không thuộc họ vi khuẩn đường ruột.

- Sinh hơi hay không sinh hơi khi lên men đường

- Có hay không có một số enzym. Ba loại enzym thường được xác định nhất

là: oxidase, urease, tryptophanease (sinh indole). Trong đó nếu oxidase dương tính

thì không thuộc họ vi khuẩn đường ruột.

- Khả năng sinh sulfua hidro (H R2 RS) khi dị hóa protein, acid amin hoặc các

chất dẫn có lưu huỳnh.

- Phát triển được hay không phát triển được trên một số môi trường tổng hợp

tối thiểu, trong đó, khả năng sử dụng citrate là nguồn cung cấp carbon duy nhất có

trong môi trường Simmon thường được thử nghiệm nhất.

Bảng 1.1. Tính chất sinh hóa của một số loại vi khuẩn đường ruột

thường gặp

G GAS HR2 RS MR VP IND CIT URE LYS MOT PAD

Escherichia coli

+ +

Klebsiella

+ +

pneumoniae

K. oxytoca

+ +

Enterobacter

+ +

aerogenes

Proteus vulgaris

+ +/-

-/+

P. mirabilis

+ +

+/-

Samonella

+ +

Yersinia

+/-

enterocolitica

* UKháng nguyên U:

Thường có 3 loại kháng nguyên: O (thân), H (roi- flagellar) và K (vỏ

capsular). R [18]

- Kháng nguyên O: là kháng nguyên thân của vi khuẩn. Đây là thành phần

kháng nguyên của thành tế bào. Thành phần gồm: lipopolysaccarie (LPS),

lipoprotein và peptidoglycan. LPS là kháng nguyên vách chủ yếu của vi khuẩn

đường ruột chính là nội độc tố R[18]R. Kháng thể chủ yếu của kháng nguyên O là

IgM R[45]

- Kháng nguyên H: là kháng nguyên lông của tế bào vi khuẩn nên chỉ có ở

các loài vi khuẩn có lông. Kháng nguyên H có bản chất là protein R[18] R. Kháng thể

chủ yếu của kháng nguyên H là IgG. Yếu tố quyết định trong kháng nguyên H là

chức năng của trình tự chuỗi acid amin trong protein flagellar (flagellin) R[45]

- Kháng nguyên K: Là kháng nguyên vỏ hoặc màng bọc nằm bên ngoài

kháng nguyên thân. Bản chất hóa học là protein hoặc polisaccharide. Nó có thể dưới

dạng một lớp vỏ dày, quan sát được dưới kính hiển vi quang học thông thường (như

ở Klebsiella) hoặc một lớp rất mỏng chỉ có thể quan sát được dưới kính hiển vi điện

tử (như ở S.typhi).

U* Vị trí phân loạiU: Thuộc Họ: Enterobacteriaceae, Chi Escherichia, Loài: E. coli

U* Đặc điểm sinh học

1.1.2.1. Escherichia coli

E. coli có kích thước trung bình 2- 3µm x 0,5 µm; trong những điều kiện

không thích hợp (ví dụ: môi trường có kháng sinh) vi khuẩn có thể rất dài như sợi

U* Đặc tính sinh hóa: U Lên men nhiều loại đường (glucose, lactose, mantose),

chỉ. Rất ít chủng E. coli có vỏ, nhưng hầu hết có lông và có khả năng di động R[18].

sinh gas, không sinh HR2 RS, khử nitrat thành nitrit, phản ứng indole dương, MR

dương, VP âm, Citrat âm, PAD âm. R[10]

* UKháng nguyênU: Có các loại kháng nguyên: kháng nguyên O, kháng nguyên

K, kháng nguyên H.

* UKhả năng gây bệnhU R[45]R: Trong số vi khuẩn hiếu khí đường tiêu hóa, E. coli

chiếm tỷ lệ cao nhất (khoảng 80%) và sống nhiều nhất trong ruột già, nó đứng hàng

đầu trong các vi khuẩn gây tiêu chảy, viêm đường tiết niệu, viêm đường mật, nhiễm

khuẩn huyết. E. coli có thể gây nhiều bệnh khác như viêm phổi, viêm màng não,

nhiễm khuẩn vết thương.

* UMức độ kháng thuốcU: E.coli thường sản xuất enzim β-lactamase thông

thường và một số chủng sinh enzim β-lactamase phổ rộng (ESBL).

1.1.2.2. Klebsiella

* UVị trí phân loại

Thuộc họ Enterobacteriaceae, Chi Klebsiella. Gồm các loài : Klebsiella

pneumoniae, Klebsiella gramanulomatis, Klebsiella ozaenae, Klebsilla

rhinoscleromatis, Klebsiella oxytoca, Klebsiella ornitholytica, Klebsiella planticola,

Klebsiella terrigena.

Trong số các loài của chi Klebsiella thì Klebsiella pneumoniae có tầm quan

trọng nhất và được chọn làm đại diện điển hình của chi này.

* UĐặc điểm sinh họcU R[18]R: Các vi khuẩn thuộc giống Klebsiella được phát hiện

đầu tiên vào thế kỉ 19 bởi nhà vi sinh vật học người Đức - Edwin Klebs. Chúng có

hình que, kích thước trung bình 0,3 – 1 x 0,6 – 6 µ, không có lông nên thường

không di động, có vỏ dày, kích thước có thể gấp 2 – 3 lần tế bào vi khuẩn. Vỏ của

Klebsiella có bản chất là polysaccharide được cấu tạo bởi nhiều loại

monosaccharide như: L – fructose, L – rhamnose, D – mannose, D – glucose, D –

galactose, D – glucuromic acid hoặc D- galacturomic acid, một số chủng có thêm

nhóm O – acetyl và pyruvate. Vỏ có tính ưa nước.

* UĐặc tính sinh hóaU R[10]R: Lên men nhiều loại đường (glucose, lactose,

mantose), sinh khí gas mạnh, không sinh HR2 RS, MR âm, VP dương, phản ứng indol

âm, Citrat dương, chuyển hóa nitrat thành nitrit, PAD âm.

* UKháng nguyên URU[18]UR: Các loài thuộc giống Klebsiella chỉ cớ 2 loại kháng

nguyên đó là kháng nguyên O và kháng nguyên K

* UKhả năng gây bệnhU: Klebsiella có trong hệ vi khuẩn bình thường ở ruột

người trưởng thành, ngoài ra cũng tìm thấy trong hệ hô hấp R[63] R. Chủ yếu gây bệnh

cơ hội ở cộng đồng hoặc trong bệnh viện – là một trong những nguyên nhân gây

nhiễm trùng bệnh viện thường gặp. Trong đó, Klebsiella pneumoniae và Klebsiella

R[45]R. Hầu hết các cơ quan đều có thể bị nhiễm trùng do Klebsiella. K. pneumoniae

oxytoca là hai giống thường gặp nhất trong các tác nhân gây nhiễm trùng bệnh viện

subsp. Pneumoniae là một căn nguyên gây viêm phổi đã được nói đến từ lâu; bệnh

thường gặp ở trẻ sơ sinh; tỷ lệ tử vong rất cao nếu không được điều trị sớm. Ngoài

ra nó còn có khả năng gây nhiễm khuẩn huyết, viêm màng não, viêm tai giữa, viêm

xoang, viêm nhiễm khuẩn đường tiết niệu, áp xe gan, ...Thời gian nằm viện kéo dài,

sử dụng kháng sinh phổ rộng và điều trị tại các khoa săn sóc đặc biệt là các yếu tố

nguy cơ nhiễm Klebsiella. R[6]

* UMức độ kháng thuốcU : Cũng như các loài kháng trong họ đường ruột,

Klebsiella kháng cao với ngoại cảnh và kháng sinh. Hiện nay Klebsiella spp. Là

một trong những nguyên nhân quan trọng trong nhiễm khuẩn bệnh viện và nhiễm

khuẩn mắc phải trong cộng đồng vì tính đa kháng thuốc do tiết enzim ESBL.

1.1.2.3. Enterobacter

* UVị trí phân loạiUR[18] R: Thuộc họ Enterobacteriaceae, Chi Enterobacter. Gồm

các loài : Enterobacter cloacae, E. aerogenes, E. agglomerans, E. gergoviae, E.

sakazakii, E. cowanii, E. hormaechei, E. taylorae, E. asburiae, E. intermedius, E.

amnigenus, E. dissolvens, E. kobei, E. pyrinus, E. nimipressuralis.

* UĐặc điểm sinh học:UR [4][10] R: Kích thước trung bình 0,6 – 1 x 1,2 - 3µ. Có lông

o vỏ ở Klebsiella. Hiếu khí không bắt buộc. Nhiệt độ tối ưu cho phát triển là 30P PC.

xung quanh thân và có khả năng di động. Có thể có vỏ nhưng kích thức mỏng hơn

* UKhả năng gây bệnhU: Enterobacter thường có mặt trong đất, nước và ngoài

môi trường. E. cloacae và E. aerogenes có thể là thành viên trong hệ vi khuẩn bình

thường ở ruột người và động vật. Một số loài Enterobacter có thể gây nhiễm trùng

bệnh viện, trong đó thường gặp nhất là E. cloacae, tiếp theo sau là E. aerogenes, E.

sakazakii, E. hormaechei thường gây nhiễm trùng ở trẻ sơ sinh.

* UMức độ kháng thuốcU: Tương tự như Klebsiella spp.

1.1.2.4. Proteus

* UVị trí phân loạiUR[18]R: Thuộc họ Enterobacteriaceae, chi Proteus. Gồm các

loài Proteus vulgaris, P. mirabillis, P. morganii, P. rettgeri

* UĐặc điểm sinh họcUR[4][10]R: Proteus có lông xung quanh thân và có khả năng

di động.

* UĐặc tính sinh hóaU: Lên men một số loại đường có sinh hơi. Không lên men

lactose. Có khả năng khử amin đối với phenylalamine và tryptophan (PAD dương),

Oxidase âm, phenylalanine dương, urease dương, H R2 RS dương.

* UKháng nguyên UR[4][10] [18]R: Có 2 loại kháng nguyên là kháng nguyên O và

kháng nguyên H.

* UKhả năng gây bệnh UR[4][10]R: Proteus phân bố rộng rãi trong tự nhiên, có thể

phân lập được từ phân của nhiều loài động vật và từ phân của người bình thường.

Chúng là vi khuẩn gây bệnh cơ hội, chủ yếu là gây nhiễm trùng bệnh viện. Trong

các nhiễm khuẩn do chúng gây ra, nhiễm trùng đường tiết niệu chiếm tỷ lệ cao nhất.

Ngoài ra chúng có thể gây viêm tai giữa, nhiễm khuẩn huyết, viêm mủ vết thương.

* UMức độ kháng thuốcU: Proteus còn khá nhạy cảm với các kháng sinh thuộc

nhóm β – lactamase.

1.2. Các kháng sinh thuộc nhóm β-lactam

Các kháng sinh thuộc nhóm β-lactam là một trong những nhóm kháng sinh

quan trọng nhất cả về mặt lịch sử lẫn y học. Nhóm kháng sinh này bao gồm các chất

chứa vòng β-lactam (vòng amid 4 cạnh) và có cấu trúc nhân cơ bản như trong bảng

1.2 R[11] [14]

Bảng 1.2. Các nhân cơ bản của kháng sinh thuộc nhóm β-lactam

Cấu trúc hóa Tên nhân Kháng sinh đại diện học chung

Ampicillin Các penicillin tự nhiên Nhân Penam Amoxcillin và bán tổng hợp Penicillin V

Các penicillin kháng Acid clavulanic β-lactamase

Nhân Clavam Các penicillin kháng Sulbactam,

β-lactamase tazobactam

Cefadroxil

Cefaclor Các cephalosporin và Cephalexin Nhân Cephem cephamycin Cefixim

Ceftibulen

Nhân Các carbapenem bán imipenem, meropenem carbapenem tổng hợp

Nhân

monobactam Aztreonam

hay β-lactam

1.2.1. Phân loại các kháng sinh thuộc nhóm β-lactam

- Theo cấu trúc hóa học các kháng sinh thuộc nhóm được chia thành 4 nhóm:

gồm Penicillin, Cephalosporin, Carbapenem, Monobactam.

1.2.1.1. Penicillin

Các penicillin có cấu tạo gồm 2 vòng β-lactam nối với vòng thiazolidin chỉ

khác nhau ở gốc R của mạch ngang.

* Các penicillin kháng β-lactamase: Điển hình là Acid clavulanic - một

kháng sinh phổ rộng có hoạt tính kháng β-lactamase, tác dụng lên nhiều loại vi

khuẩn cả Gram dương và Gram âm, đặc biệt có tác dụng ức chế mạnh β-lactamase

truyền qua plasmid gây kháng penicillin và cephalosporin. Do đó, acid calvulanic

thường được sử dụng kết hợp với các loại kháng sinh khác để tăng hiệu quả trong

việc chống lại các vi khuẩn sinh β-lactamase mạnh. Đặc biệt là chống lại các vi

khuẩn kháng penicillin và cephalosporin.

Sulbactam và tazobactam tương tự cũng là những chất kháng sinh được dùng

R[4][18][14]

kết hợp với các kháng sinh khác trong việc chống lại các vi khuẩn kháng thuốc.

1.2.1.2. Cephalosporin

Các Cephalosporin là nhóm thuốc quan trọng nhất trong các thuốc kháng

sinh hiện nay. Nhóm này đứng thứ 7 trong số 10 loại thuốc được sử dụng nhiều nhất

để điều trị các bệnh nhiễm khuẩn. R[11][18]

Cấu trúc của các cephalosporin và cephamycin có cấu trúc gồm vòng β-

lactam liên kết với dị vòng dihyrothiazin (nhân cephem). Các cephamycin khác với

cephalosporin ở nhóm –OCHR3 R tại vị trí CR7 R(RR2 R).

1.2.1.3. Carbapenem

Carbapenem là loại kháng sinh có cấu trúc vòng β-lactam có hoạt động

kháng khuẩn rộng đặc biệt chống lại hầu hết các β-lactamase. Carbapenem được

phát triển từ Thienamycin được phát hiện ở Streptomyces cattleya vào năm 1976.

Do đó, carbapenem được coi là kháng sinh cuối cùng trong các loại thuốc chống lại

các vi khuẩn kháng thuốc.

Carbepenem có cấu trúc gần giống penicilline nhưng thay thế carbon cho

phân tử lưu huỳnh ở vị trí số 1R[11][14]R .

1.2.1.4. Monobactam

Monobactam cũng là chất kháng sinh có cấu trúc vòng β-lactam mà không

có vòng thứ hai Thiazolidine 5 cạnh của nhóm penicillin, hay vòng 6 cạnh

dihydrothiazine của cephalosporin. Monobactam chỉ có tác dụng với các loại vi

khuẩn Gram âm. Được dùng rộng rãi hiện nay với tên aztreonam (Azactam)

1.2.2. Cơ chế tác dụng

- Cơ chế tác dụng chung của nhóm kháng sinh này là tác động lên thành tế

bào của vi khuẩn. Khác với tế bào nhân thực, tế bào vi khuẩn có áp suất thẩm thấu

bên trong tế bào cao hơn nên chúng có thành bao bọc bên ngoài tế bào. Thành tế

bào có cấu tạo là peptidoglycan (mucopeptit, murein) gồm nhiều chuỗi

polysaccharide thẳng dọc và những đoạn ngang penta – peptide. Polysaccharide

gồm nhiều phân tử đường chứa gốc amin: N- acetyl – glucosamine và N – acetyl –

muramic. Các β-lactam ức chế có chọn lọc sự tổng hợp thành tế bào của vi khuẩn từ

đó ức chế sự phát triển của vi khuẩn. Đầu tiên β-lactam bám vào các thụ thể PBPs

(Penicillin biding proteins ). Có khoảng 3 đến 6 PBPs, một trong số đó là các enzim

transpeptidase. Sau khi các β-lactam gắn vào một hay nhiều thụ thể thì làm cho quá

trình transpeptidation bị ức chế và ngăn chặn việc tổng hợp peptidoglycan, một

thành phần quan trọng của thành tế bàoR[45]R. R R Khi thiếu sự tạo thành peptidoglycan

một cách chính xác thì tế bào vi khuẩn đang sinh trưởng sẽ có một thành tế bào yếu

ớt, kém đề kháng với áp suất thẩm thấu. Màng tế bào bị phồng ra ở các phần bị yếu

đi khi nước chuyển vào tế bào và cuối cùng tế bào bị vỡ ra R[18]R. R RGiai đoạn này có liên

quan tới việc hoạt hóa các enzim tự tiêu (autolytic enzims) gây ra sự ly giải của tế

bào ở môi trường đẳng trương. Trong môi trường ưu trương những tế bào bị biến

đổi thành protoblast hay spheroblast chỉ được bao bọc bởi một màng tế bào nên rất

dễ vỡ R[45][2]R. R

Không có beta lactam

Có beta lactam

Hình 1.1. Cơ chế tác động của các kháng sinh nhóm β - lactam

Tuy nhiên, các loại kháng sinh thuộc nhóm β-lactam chỉ ngăn cản vi khuẩn

tăng số lượng nguyên liệu thành tế bào song không có tác dụng lên phần

peptidoglycan có sẵn, nên chúng chỉ tác động lên các tế bào đang sinh trưởng hoặc

sinh sản; các tế bào nghỉ không bị ảnh hưởng. Dĩ nhiên chúng không ảnh hưởng lên

tế bào động vật và thực vật vì các loại tế bào này không mang thành tế bào chứa

peptidoglycan. [18]

1.3. Hiện tượng kháng kháng sinh

1.3.1. Tổng quan

Một vi khuẩn được gọi là đề kháng khi nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) của vi

khuẩn đó cao hơn nồng độ ức chế đa số các chủng vi khuẩn khác của cùng loài đó.

Các mức độ của MIC xác định cho tính nhạy cảm, tính trung gian và tính đề kháng

đối với mỗi loài vi khuẩn được một phòng thí nghiệm độc lập xác định và được

Viện nghiên cứu các Tiêu chuẩn Phòng thí nghiệm và Lâm sàng (gọi tắt là CLSI)

cập nhật đều đặn. Thực tế, một chủng được gọi là “đề kháng” khi nồng độ KS mà vi

khuẩn có thể chịu đựng được tăng cao hơn nồng độ kháng sinh đạt được trong cơ

thể sau khi dùng thuốc.

Đôi khi, sự đề kháng với kháng sinh này lại gây ra đề kháng cho kháng sinh

khác, gọi là đề kháng chéo. Vi khuẩn được gọi là đa đề kháng (multiresistant) sau

khi có tích lũy đề kháng tự nhiên và mắc phải, chúng chỉ nhạy cảm với rất ít kháng

sinh và đề kháng với rất nhiều kháng sinh hoặc nhiều nhóm kháng sinh [46] [92]. Ví dụ

: Mối liên hệ như vậy thường gặp ở những kháng sinh có thành phần hóa học gần

giống nhau (Như Polymyxin B- Colistin, Erythromycin – Oleandomycin,...) những

cũng có thể thấy giữa những thuốc không có liên hệ hóa học (Erthromycin –

Lincomycin)[11]

Có nhiều yếu tố tham gia vào sự đề kháng của vi khuẩn đối với thuốc kháng

sinh. Có thể kể đến là các nguyên nhân như: Lạm dụng kháng sinh, gia tăng mức độ

nặng của nhiễm trùng bệnh viện, thiếu tính nhất quán trong điều trị, thời gian dùng

kháng sinh quá ngắn hoặc liều lượng thấp hơn liều điều trị, chẩn đoán nhiễm trùng

không được khẳng định, dùng kháng sinh không đủ, ...[2][70][90].

1.3.2. Bản Chất di truyền và phương thức truyền tải gen

1.3.2.1. Kháng tự nhiên

Vi khuẩn đã có tính kháng thuốc từ trước khi tiếp xúc với kháng sinh [64] Mỗi

loài hoặc mỗi giống được đặc trưng và phát họa phổ hoạt động kháng sinh riêng[2].

Các gene đề kháng là tài sản di truyền của chính vi khuẩn. Đề kháng tự nhiên là đặc

điểm có ở tất cả các chủng của cùng một loài, và được biết ngay từ lúc đầu khi

nghiên cứu xác định hoạt tính của kháng sinh và xác định phổ tác dụng của thuốc

kháng sinh[2][50].

1.3.2.2. Kháng mắc phải

- Do đột biến: Việc đột biến nhiễm sắc thể liên quan tới nhiều kháng sinh

4 P cho E. coli với rifampicin, 10P

P cho E. coloaeae cho đề kháng ổn định

9 sinh. VD: 10P

mới. Việc xuất hiện các đột biến có tần suất thay đổi theo vi khuẩn và theo kháng

không bị kiềm chế bởi cephalosporin thế hệ 3. [2][11]

- Do plasmid[2][11: Nhiều plasmid khác nhau có thể trùng hợp trong cùng một

vi khuẩn và phối hợp với một sự đề kháng nội tại dẫn đến đa đề kháng. VD: Sự đề

kháng của Staphylococci với methycillin là do vi khuẩn nhận một ADN có gen mec

A mã hóa cho một PBP mới là PBP2a không bị ức chế bởi các β-lactam. PBP2a thay

thế cho các PBP tự nhiên và có chức năng như một transpeptidase đề kháng với các

β-lactam bao gồm cả các cephalothin, carbapenem và nomobactam .

- Do transposon [2][11]: Các plasmid đề kháng có thể tiến triển in vitro do tiếp

thu hay mất đi lần lượt những đặc tính đề kháng, hệ quả của tính chất chuyển giao

được của phần lớn các gen. Các transposon là hệ quả của ADN có thể đổi chỗ các

replicon lẫn nhau (chuyển vị nội phân tử) hay tại một nơi của cùng một replicon

(chuyển vị ngoại phân tử), mặc dù không có sự tương đồng giữa các ADN mà

chúng tác dụng. Tuy nhiên, đôi khi có những vùng gián tiếp riêng.

1.3.3. Cơ chế kháng kháng sinh của vi khuẩn

- Các vi khuẩn đề kháng có thể sinh ra một enzim phá hủy hoặc làm bất hoạt

thuốc. Ví dụ: β-lactamase phá vỡ các vòng β-lactam của penicillin và các phân tử

tương tự, biến nó thành dạng không hoạt động. Người ta đã xác định được trên 200

[2][4][11] [50]

loại lactamase khác nhau. Các gen quy định chúng thường nằm trên plasmid R.

Hình 1.2 : Hoạt động phân giải penicillin của penicillinase [50]

- Các tác nhân gây bệnh đề kháng có thể làm chậm hoặc ngăn ngừa sự xâm

nhập của thuốc vào tế bào. Cơ chế này thường có liên quan đến những sự thay đổi

trong cấu trúc hoặc điện tích của các protein màng tế bào chất tạo nên các kênh hay

các lỗ. Các protein này nằm trong màng ngoài của vi khuẩn Gram âm gọi là các

porin.Các protein porin bị thay đổi bắt nguồn từ những thay đổi trong các gen

nhiễm sắc thể. Ví dụ: tính đề kháng chống lại tetracillin và penicillin.

- Các thế bào đề kháng có thể làm thay đổi thụ thể đối với thuốc do vậy nó

không thể gắn vào hoặc liên kết một cách hiệu quả tới đích của nó. Dạng đề kháng

này thường gặp trong trường hợp chống lại các chất kháng trao đổi chất (như

sunfonamit) và kháng lại các thuốc (như erythromycin) cản trở sự dịch mã [2][4][11] [50].

Hình 1.3: Cơ chế làm thay đổi thụ thể đối với thuốc [50]

- Các tế bào đề kháng có thể làm thay đổi hóa học trao đổi chất của chúng

hoặc chúng có thể từ bỏ toàn bộ các bước trao đổi chất mẫn cảm. Chẳng hạn, một tế

bào có thể trở thành đề kháng với một loại thuốc nhờ sinh ra nhiều phân tử enizim

hơn đối với con đường trao đổi chất bị tác động. Một cách khác, các tế bào trở nên

đề kháng với các sunfonamit bằng cách từ bỏ sự tổng hợp axid folic, thay vào đó

chúng hấp thụ acid này từ ngoài môi trường [2][4][11] [50].

Hình 1.4: Cơ chế thay thế con đường trao đổi chất [50]

- Các tế bào đề kháng có thể bơm thuốc ra khỏi tế bào trước khi thuốc có thể

gây tác dụng [2][4][11] [50].

Hình 1.5 : Cơ chế bơm thuốc ra khỏi tế bào [50]

Các cơ chế kháng thuốc của vi khuẩn gây bệnh có thể tóm tắt ở bảng 1.6

Bảng 1.3. Cơ chế kháng thuốc của vi khuẩn [2][4][11][50]

Kháng sinh ví Cơ sở di Cơ chế đề kháng Đại diện dụ truyền

Pseudomonas

Giảm tính thấm Penicillin Nhiễm sắc thể aeruginosa

Enteric bacteria

Staphylococcus aureus Plasmid và Bất hoạt kháng Penicillin Enteric bacteria nhiễm sắc thể sinh (VD: Neisseria gonorhoeae penicillinase, Plasmid và Staphylococcus aureus methylase, Chloraphenicol nhiễm sắc thể Enteric bacteria acetylase,… Aminoglycosides Plasmid Staphylococcus aureus

Biến đổi đích mục Staphylococcus aureus Erythromycin tiêu (VD: RNA Enteric bacteria Rifamycin polymease, Enteric bacteria Nhiễm sắc thể Streptomycin rifamycin, Enteric bacteria ribosome, Staphylococcus aureus Norfloxacin erythromycin, …

Thay đổi hóa học Enteric bacteria Sulfonamides Nhiễm sắc thể trao đổi chất Staphylococcus aureus

Tetracyclines Plasmid Enteric bacteria

Efflux (Bơm thuốc Chloraphenicol Nhiễm sắc thể Staphylococcus aureus

ra khỏi tế bào) Bacillus subtilis

Erythromycin Nhiễm sắc thể Staphylococcus spp.

1. 4. Tổng quan về ESBL

1.4.1. Sơ lược về β-lactamase

β-lactamase là loại enzim do vi khuẩn tiết ra có thể thủy phân các liên kết

amid của β-lactam gây mở vòng β-lactam và làm mất tác dụng diệt khuẩn của

kháng sinh họ β-lactam [4]. β-lactamase được sinh tổng hợp có thể do gen nằm trên

nhiễm sắc thể hay plamid quy định. Trong một số chủng vi khuẩn có thể tồn tại cả 2

cơ chế này.

β-lactamase của vi khuẩn Gram dương (đại diện là tụ cầu) là đại diện cho

phần lớn các men nhóm A có được do cảm ứng được hình thành ở màng tế bào

cũng như được tiết ra ngoại bào.

β-lactamase của vi khuẩn Gram âm phức tạp hơn. Hầu hết các vi khuẩn

đường ruột có chưa các enzim chủ yếu trên nhiễm sắc thể, được tạo ra ở mức độ

thấp và tùy theo loài. Sự cảm ứng của các enzim nhóm C trên nhiễm sắc thể này là

cephalosporinase kháng lại các cephalosporin thế hệ 3 và các cephapenem. Sự xuất

hiện của các β-lactamase nhóm A do cảm ứng có vai trò giống như penicillinase

hoặc cephalosoprinase. Các enzim do pladmid quy định như TEM 1 – SHV 1 dễ

dàng lan truyền giữa các loài với nhau. Sự gia tăng tổng hợp các enzim do nhiễm

sắc thể và plasmid quy định làm gia tăng khả năng kháng lại các kháng sinh

imipenem hoặc cephalosporin thế hệ 3. Ngoài ra, các β-lactamase phổ rộng làm bất

hoạt nhiều cephalosporin thế hệ 3 mặc dù carbapenem kháng tương đối với với các

enzim phổ rộng này [4].

Việc phân loại β-lactamase có rất nhiều ý kiến của nhiều tác giả khác nhau.

Theo Bush – Jacoby – Medeiros thì các β-lactamase được phân chia theo chức năng

như sau:

Bảng 1.4. Xếp loại β-lactamase theo chức năng [4]

lớp số Ức chế bởi Nhóm Loại enzim phân Ví dụ enzim Clavulanate tử

E. cloacae P99, MIR - 1 Cephalosporinase Không C 53 1

Staphylococcus aureus, 2a Penicillinase Có A 20 Streptomyces albus

2b Phổ rộng Có A 16 TEM - 1, SHV - 1

2be Phổ mở rộng Có 38 TEM - 3, SHV - 2 A

Kháng chất ức 2br Giảm 9 TEM - 30, TRC -1 A chế

PSE - 1, CARB - 3, 2c Carbenicillinase Có 15 A BRO -1

D OXA - 1, PSE - 2, 2d Cloxacillinase Có hoặc 18 Streptomyces cacaoi A

Proteus vulgaris,

2e Cephalosporinase Có 19 Bacteriodesfragilis A

CepA

E. cloacae IMI - 1, 2f Carbapenemase Có A 3 NMC -1

Stenotrophomonas

3 Metalloenzyme Không B 15 (Xanthomonas)

maltoph

Burkholderia

4 Penicillinase Không 17 (Pseudomonas)

cepacia

* Penicillinase: là những enzim được mã hóa từ các gen nằm trên nhiễm sắc

thể của Klebsiella spp., Proteus vulgaris, Citrobacter koserii và Bacteriodes spp. .

Một số enzim penicillinase và các ESBL được mã hóa từ các gen nằm trên plasmid,

transposons hay intergrons. Penicillinase chủ yếu thủy giải kháng sinh penicillin và

hầu hết còn nhạy cảm với các chất ức chế enzim [24].

* ESBL: Extended-Spectrum Beta-lactamase (ESBLs) là các enzym có thể

được sản xuất bởi vi khuẩn làm cho chúng kháng với cephalosporin như cefuroxim,

cefotaxime và ceftazidime - đó là các kháng sinh phổ biến nhất được sử dụng tại

nhiều bệnh viện.[114] Ngày nay người ta đã khám phá hơn 300 typs vi khuẩn ESBL,

trong đó các typ chủ yếu là TEM, SHV, CTX- M và VEB. Các gen đa kháng thuốc

này được truyền chủ yếu qua plasmid, transposons và intergrons. Các gen này có

thể truyền ngay giữa các họ vi khuẩn Gram âm dẫn đến sự lan truyền nhanh chóng

đặc tính đề kháng kháng sinh.[5]

* AmpC - β-lactamase: Có khả năng ly giải các Cephalosporin phổ hẹp,

phổ rộng, Cephamycin và các chất ức chế β-lactamase như: Clavulanat, Sublactam,

Tazolactam. Những AmpC - β-lactamase qua trung gian plasmid được phát hiện ở

Klebsiella spp., Samonella spp., C. freundii, E. aerogenes, P. mirabilis, E. coli

thuộc các họ CMY, FOX và DHA. Tuy nhiên, các vi khuẩn nay vẫn còn nhạy cảm

với imipenem [40].

* Carbapenemase: Gồm các enzim có khả năng ly giải Carbapenem và các

β-lactam ở các mức độ khác nhau. Do đó, chúng kháng tất cả các loại kháng sinh và

chúng có thể truyền gen kháng này sang các vi khuẩn khác một cách dễ dàng.[57]

* Metallo - β-lactamase: Có khả năng thủy giải Carbapenems, bị ức chế bởi

ADTA và các chất như 1,10 – o – phenanthroline. Chúng không bị ức chế bởi các

chất ức chế β-lactamase có trên thị trường. Đặc biệt, hiện nay mới xuất hiện typ

New Delhi metallo - β-lactamase (NDM – 1) kháng Carbapenem và kháng tất cả

các kháng sinh, ngoại trừ Colistin [62] . Kể từ sau khi được phát hiện vào năm 2009

thì sau đó, tháng 8 năm 2010 các nhà khoa học người Anh đã phát hiện thêm nhiều

trường hợp bị nhiễm chứng tỏ vi khuẩn đã lan rộng [94]. Gen mã hóa NDM – 1 nằm

trên nhiều plasmid khác nhau và có thể nhảy dễ dàng từ vi khuẩn này sang vi khuẩn

khác. [54]

1.4.2. ESBL

1.4.2.1. Sơ lược về lịch sử

Vào đầu những năm 1960, lần đầu tiên trong lịch sử, các nhà khoa học đã

phát hiện ra enzim TEM – 1, là enzim β-lactamase truyền qua plasmid được phân

lập trên bệnh nhân tên la Temoniera – một người Hy lạp – bị nhiễm trùng huyết do

E. coli. [36] Sau đó, TEM – 1 xuất hiện trên toàn thế giới và hiện nay đã tìm thấy ở

nhiều chủng kháng nhau thuộc họ Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa,

Haemophilus influenzae, và Neisseria gonorrhoeae. [79] Khoảng 20 năm sau, nhiều

kháng sinh β-lactama được phát triển với mục đích chống lại hoạt động thủy phân

của β-lactamase. Tuy nhiên, một thế hệ kháng sinh mới được sử dụng trong điều trị

thì một β-lactamase mới lại xuất hiện, gây ra sự kháng thuốc. Kháng sinh β-lactama

phổ rộng (như cephalosporin) cũng không ngoại lệ. Enzim đầu tiên có khả năng này

là SHV – 2, được tìm thấy trên Klebsiella ozaenae phân lập ở Đức. [52] Bởi vì gia

tăng phổ tác động, nhất là chống lại các cephalosporins, nhất là các cephalosporins

thế hệ 3 nên enzim này được gọi là β-lactamase phổ rộng ( extended – spectrum β-

lactamases – ESBL). Hiện nay có khoảng 150 ESBLs khác nhau đã được mô tả. [79 ]

1.4.2.2. Nguồn gốc của ESBLs

ESBLs có nguồn gốc từ đột biến của β-lactamase do cephalosporins thế hệ 3

cảm ứng tạo thành. Những đột biến này do sự thay đổi ở một nhóm khoảng từ 1 đến

7 acid amin nằm gần trung tâm hoạt động của enzim. Những thay đổi trên đã tạo ra

trung tâm hoạt động của enzim linh hoạt hơn, tiến hóa hơn. Vì thế tăng ái lực và

tăng hoạt động thủy phân đối với cephalosporins thế hệ 3 ( như ceftazidime,

cefotaxime, ceftriaxone, ...) và monobactams (aztreonam)

1.4.2.3. Phân loại

Hầu hết ESBLs bắt nguồn từ enzim TEM và SHV[35] [49] . Hiện nay đã có

hơn 90 loại enzim loại TEM và 25 enzim loại SHV. TEM và SHV thường được tìm

thấy ở E. coli và K. pneumoniae, tuy nhiên, chúng cũng có thể được tìm thấy ở

Proteus spp., Providencia spp., và các chủng vi khuẩn khác thuộc họ

Enterobacteriaceae. [79]

Bảng 1.5. Các lớp ESBL chính [56]

Lớp Nguồn gốc Số biến thể

Các đột biến TEM penicillinase, nguồn

TEM (A) gốc không rõ; các thay thế 1 – 7 acid Trên 100

amin

Các đột biến SHV penicillinase, ở K.

SHV (A) pneumoniae thì xuất phát từ nhiễm sắc Trên 50

thể; thay thế ≥ 1 acid amin

Ở Kluyvera spp. hầu hết hay tất cr các

phân lớp đều xuất phát từ nhiễm sắc thể, Trên 40, trong 5 CTX – M (A) rồi được chuyển động nhờ các chuyển phân lớp

động chèn

Không rõ 3 VEB (A)

Không rõ 2 PER (A)

Đột biến OXA – 2, được biết từ lâu là 1 OXA – 15 (D) penicillinase có nguồn ngốc không rõ

Đột biến OXA – 10 (=PSE – 2), được OXA – 11, 14, biết từ lâu là penicillinase có nguồn > 5 15, 16, 17 (D) ngốc không rõ

* TEM: TEM – 1 là loại β-lactamase thường gặp ở vi khuẩn Gram âm. Hơn

90 chủng E. coli kháng lại với ampicillin là nhờ có TEM – 1. [55] Ngoài ra, enzim

này cũng gây ra sự đề kháng đối với ampicillin và penicillin của chủng H.

influenzae và N. gonorrhorae. TEM – 1 có khả năng thủy phân penicillin và các

cephalosporins thế hệ 1 như cephalothin và cephaloridine. TEM – 2 là dẫn xuất đầu

tiên của TEM – 1, có sự thay thế 1 acid amin so với β-lactamase nguyên thủy. TEM

– 3 được báo cáo lần đầu tiên vào năm 1989, là loại TEM - β-lactamase đầu tiên bộc

lộ kiểu hình của ESBL [93] . TEM – 3 có khả năng phân giải cephalosporin phổ rộng.

Sau đó, hơn 130 β-lactamase TEM được mô tả[78]. Mặc dù β-lactamase loại TEM

thường tìm thấy nhất ở chủng E. coli và K. pneumoniae, nhưng chúng cũng được

tìm thấy ở những chủng vi khuẩn Gram âm khác, và tần số này ngày càng gia tăng.

ESBL loại TEM đã được báo cáo xuất hiện ở các vi khuẩn đường ruột như

Enterobacter aerogenes, [58] Morganella morganii, [80] [95] Proteus mirabillis , [28] [77]

Proteus rettgeri, Salmonella spp. [66] Hơn nữa, chúng còn được tìm thấy ở những vi

khuẩn Gram âm không thuộc họ đường ruột. Cụ thể là TEM – 2 được tìm thấy ở

chủng P. aeruginosa, [68] TEM-17 được tìm thấy ở chủng Capnocytophaga

ochracea. [88]

* SHV: SHV – 1 thường được tìm thấy ở K. pneumoniae, và chính nó đã gây

ra hơn 20% sự đề kháng ampicillin qua trung gian plasmid ở chủng này. [96] Không

như TEM – 1, SHV – 1 chỉ có vài dẫn xuất. Phần lớn các SHV khác nhau mang

kiểu hình ESBL được đặc trưng bởi sự thay đổi acid amin tại vị trí 238, thay serine

bằng glycine. Một số biến thể liên quan tới SHV-5 cũng có một thay thế lysine bởi

glutamate ở vị trí 240. Điều thú vị là cả hai Gly238Ser và acid amin Glu240Lys

cũng có thể tìm thấy trong các loại TEM - ESBLs. Các dư lượng serine ở vị trí 238

có quan trọng trong việc thủy phân hiệu quả các ceftazidime, và các dư lượng lysine

có vai trò quan trọng trong việc thủy phân hiệu quả các cefotaxime [43] Ngày nay,

phần lớn các SHV có kiểu hình của ESBL. Tuy nhiên, duy nhất SHV – 10, được

báo cáo là có kiểu hình đề kháng - ức chế. Enzim này có nguồn gốc từ SHV – 5 và

chứa thêm một glycine thay cho serine 130. [85] Phần lớn SHV được tìm thấy ở

chủng K. pneumoniae. Tuy nhiên, enzim này cũng được tìm thấy ở Citrobacter

diversus, E. coli, P. aeruginosa [30] [38] [71] [87]

* CTX – M:

Đây là loại enzim qua trung gian plasmid và có khả năng phân giải mạnh

cefotaxim . Enzim này chủ yếu được tìm thấy ở S. typhimurium và E. coli, nhưng

cũng được mô tả ở những chủng khác của họ Enterobacteriaceae. Một nghiên cứu

hệ thống về lớp CTX – M cho thấy có các loại CTX – M như sau[79]:

Bảng 1.6. Các type ESBLs CTX-M

Quốc gia đầu tiên β-Lactamase Loài vi khuẩn tìm thấy

CTX-M-1 Đức, Ý E. coli

CTX-M-2 Argentina S. enterica

CTX-M-3 Ba Lan C. freundii, E. coli

CTX-M-4 Nga S. enterica

CTX-M-5 Latvia S. enterica, S. enterica

CTX-M-6 Hy Lạp S. enterica

CTX-M-7 Greece Hy Lạp S. enterica

P. mirabilis, E. cloacae,

CTX-M-8 Brazil E. aerogenes,

C. amalonaticus

CTX-M-9 Tây Ban Nha E. coli

CTX-M-10 Tây Ban Nha E. coli

Toho-1 Nhật Bản E. coli

Toho-2 Nhật Bản E. coli

Sự mở rộng hoạt tính của CTX – M ESBL đề kháng với cephalosporin phổ

rộng không liên quan đến việc thay đổi một vài acid amin như TEM hay SHV. Mà

là do phần còn lại của serine ở vị trí 237, hiện diện ở tất cả các CTX – M. Năm

2006 phát hiện CTX – M – 15 phổ biến ở chủng E. coli ở Anh và lan rộng khắp thế

giới.Hiện nay có trên 40 loại CTX – M [78].

* OXA: Enzim có tên là OXA vì có liên quan đến khả năng thủy phân

oxacillin. Đây là enzim khác với TEM và SHV về cấu trúc phân tử (thuộc lớp D) và

chức năng (thuộc nhóm 2d) [78]. Chúng đề kháng với ampicillin, cephalothin; hoạt

động thủy phân mạnh oxacillin, cloxacillin; ít bị ức chế bởi acid clavulanic [ ]. Trong

khi hầu hết các ESBL được tìm thấy ở E. coli, K. pneumoniae và các vi khuẩn khác

thuộc họ Enterobacteriaceae, thì OXA được tìm thấy chủ yếu ở P. aeruginosa.

[34 ] . Các loại OXA được thể hiện ở bảng dưới :

Nhiều loại ESBL loại OXA có nguồn gốc từ OXA – 10, OXA – 11,14, 16 và 17 [35]

Bảng 1.7. Các type ESBL- OXA

Quốc gia xuất β-Lactamase Nguồn gốc Loài vi khuẩn hiện đầu tiên

OXA-11 OXA-10 Thổ Nhĩ Kì P. aeruginosa [41]

OXA-13 OXA-10 Pháp P. aeruginosa [69]

OXA-14 OXA-10 Thổ Nhĩ Kì P. aeruginosa [34]

OXA-15 OXA-2 Thổ Nhĩ Kì P. aeruginosa [32]

OXA-16 OXA-10 Thổ Nhĩ Kì P. aeruginosa [33]

OXA-17 OXA-10 Thổ Nhĩ Kì P. aeruginosa [35]

OXA-9, OXA-18 Pháp P. aeruginosa [81] OXA-12

OXA-19 OXA-10 Pháp P. aeruginosa [67]

OXA-28 OXA-10 Pháp P. aeruginosa [84]

* Các ESBL khác: Trong khi phần lớn các ESBL có nguồn gốc từ TEM

hoặc SHV và những enzim khác chia thành một lớp ESBL mới thì có vài loại ESBL

không có mối liên hệ với bất kì loại nào trong số các enzim được tìm thấy.

Bảng 1.8. Các loại ESBL khác

Quốc gia Quan hệ gần xuất hiện đầu Loài vi khuẩn β-Lactamase

a Phân giải P

nhất tiên

Penicllinase từ CTX, CAZ, BES-1 Yersinia Brazil S. marcescens [29] ATM enterocolitica

CTX FEC-1 Nhật Bản E. coli [59]

Penicillinase GES-1 CAZ Guiana Pháp K. pneumoniae [86] từ P. mirabilis

Phân lập từ Chryseobacterium

CME-1 VEB-1 CAZ dòng tham meningosepticum

[89]

chiếu

Pháp PER-1 PER-2 CAZ P. aeruginosa [73]

S. enterica serovar CAZ PER-2 PER-1 Argentina Typhimurium [27]

AmpA từ S. SFO-1 CTX Nhật Bản E. cloacae [60] fonticola

CAZ, CTX, Mexico TLA-1 CME-1 E. coli [91] ATM

PCTX: cefotaxime; CAZ: ceftazidime; ATM: aztreonam.

Vietnam/ VEB-1 PER-1, PER-2 CAZ, ATM E. coli [84] Thailand

1.4.2.4. Phương pháp phát hiện ESBL

Nguyên tắc xét nghiệm ESBLs trong vi sinh lâm sàng gồm 2 bước [2][56]:

- Bước 1: Xét nghiệm sàng lọc

- Bước 2: Xét nghiệm xác định

* Xét nghiệm sàng lọc: Chọn lựa cephalosporin(s) chỉ điểm. Mục đích là

khảo sát sự đề kháng hay giảm nhạy cảm trong những xét nghiệm sàng lọc với

cephalosporin(s) chỉ điểm, nhờ đó phát hiện các chủng có thể có ESBLs [72]. Do đó,

nếu càng sử dụng nhiều cephalosporin thì càng có nhiều cơ hội phát hiện những

kiểu kháng thuốc ít gặp. Các kháng sinh được khuyên dùng để thử nghiệm các

chủng thuộc họ Enterobacteriaceae là cefpdoxime, ceftazidime, aztreonam,

cefotaxim và ceftriaxone. Nếu đường kính vòng vô khuẩn nhỏ hơn hoặc bằng điểm

gãy (BP: Breakpoint) của một trong những kháng sinh ở trên thì có thể chỉ điểm

chủng vi khuẩn sinh ESBL. Khi đó, sẽ làm tiếp bước 2.

* Xét nghiệm xác định: Xét nghiệm xác định ESBLs dựa vào tìm kiếm sự

cộng hưởng giữa oxymino – cephalosporin và clavulanate. Nhờ đó phân biệt các

chủng ESBLs (cộng hưởng dương) khỏi các chủng kháng thuốc vì nhiều lý do khác

(cộng hưởng âm); vì clavulanate có tác dụng ức chế ESBLs. Nhiều phương pháp

phát hiện ESBLs được đề nghị dựa trên nguyên tắc đĩa khuyếch tác của Kirby –

Bauer. Hiện nay, các phương pháp cộng hưởng đang được sử dụng rộng rãi là:

Phương pháp đĩa đôi, phương pháp đĩa kết hợp và phương pháp E – test.

- Phương pháp đĩa đôi: Phương pháp này được mô tả bởi Jarlier và cộng sự

(1988) [79] [76] [12] . Dựa trên nguyên tắc clavulanic acid ức chế ESBL nên làm giảm

mức độ đề kháng của cephalosporins và mở rộng vòng vô khuẩn của đĩa kháng sinh

cephalosporins khi đặt gần một đĩa kháng sinh chứa clavulanic acid [79] [51] [76] [12]. Vi

khuẩn được cấy trên đĩa thạch Mueller – Hinton. Đặt đĩa cephalosporin (30µg) với

đĩa amoxicillin – clavulanate (20µg) cách nhau 20 – 25mm trên mặt thạch. Trước

đây, khoảng cách yêu cầu là 30mm, nhưng hiện nay, khoảng cách được giảm xuống

để tăng độ nhảy cảm của phương pháp. Có cộng hưởng khi có sự mở rộng vòng vô

khuẩn của đĩa cephalosporin ở vùng giao tiếp với đĩa chứa clavulanate. Ưu điểm

của phương pháp này là dễ thực hiện. Nhưng khuyết điểm là có thể bỏ sót một số

chủng vi khuẩn có ESBL.

Hình 1.6. Phương pháp đĩa đôi phát hiện ESBLs

- Phương pháp đĩa kết hợp [39] [4]: Phương pháp này được Jacoby và Hans mô

tả lần đầu tiên vào năm 1999. Bằng cách sử dụng hai loại đĩa kháng sinh là

cephalosporins thế hệ 3 và cephalosporins thế hệ 3 tương ứng phối hợp với

clavulanic acid. Vi khuẩn tiết ESBL khi hiệu số đường kính vòng vô khuẩn của đĩa

cephalosporins có phối hợp với clavulanic acid so đĩa cephalosporins ≥5mm. Các

loại đĩa kháng sinh được sử dụng là cefotaxime (30µg)/ cefotaxime – clavulanic

acid (30/10µg); ceftazidime (30µg)/ ceftazidime – clavulanic acid (30/10µg);

cefpodoxime (10 µg)/ cefpodoxime (10/10 µg).

Hình 1.7. Phương pháp đĩa kết hợp phát hiện ESBLs

Tiêu chuẩn CLSI yêu cầu mới phương pháp này cần phải thực hiện đồng thời

trên cả hau hệ thống là : cefotaxime (30µg)/ cefotaxime – clavulanic acid

(30/10µg); ceftazidime (30µg)/ ceftazidime – clavulanic acid (30/10µg); Phương

pháp này dễ thực hiện và ít tốn kém nhưng yêu cầu phòng thí nghiệm phải có đĩa

kháng sinh cefotaxime – clavulanic acid và ceftazidime – clavulanic acid. Một số

trường hợp cho kết quả dương tính giả do một số vi khuẩn sinh AmpC cũng xuất

hiện sự gia tăng đường kính vòng vô khuẩn khi có clavulanic acid.

- Phương pháp E – test: Dùng que E – test (AB Biodisk, Solna, Sweden), một

đầu là dãy chứa nồng độ của cephalosporin và đầu đối diện là dãy nồng độ của

cephalosporin / clavulanic acid. Khi đầu chứa clavulanic acid cho MIC giảm ≥ 8 lần

so với đầu còn lại thì suy ra được rằng vi khuẩn có sinh ESBL. Phương pháp này

cho kết quả chính xác nhưng giá thành khá cao.

Hình 1.8. Phương pháp E – test phát hiện ESBLs

Ngoài 3 phương pháp phát hiện ESBL được sử dụng rộng rãi trên thì cũng có

một số phương pháp khác được sử dụng trong các phòng thí nghiệm vi sinh lâm

sàng như : Phương pháp thử nghiệm 3 chiều (three-dimensional test) được mô tả

bởi Thomson and Sanders, phương pháp Vitek ESBL test (Biomerieux, Hazlewood,

Mo.) Tuy nhiên hiệu quả của 2 phương pháp trên không cao.

Ngày nay, ngoài các kĩ thuật trong vi sinh lâm sàng thì các kĩ thuật xác định

ESBLs bằng sinh học phân tử cũng đang được ứng dụng rộng rãi.

Bảng 1.9. Một số phương pháp phân tử xác định ESBL [79]

Phương pháp Ưu điểm

Dò ADN Cho kết quả chính xác với các nhóm gen (VD: TEM, SHV)

PCR

Dễ thực hiện. Cho kết quả chính xác với các nhóm gen (VD: TEM, SHV) Nhược điểm Đòi hỏi kĩ thuật cao, chưa phân biệt được các ESBL và không ESBL, không phân biệt được các biến thể của TEM, SHV Chưa phân biệt được các ESBL và không ESBL, không phân biệt được các biến thể của TEM, SHV

Oligotyping Đòi hỏi kĩ thuật cao

Trình tự Phát hiện các biến thể TEM cụ thể Các tiêu chuẩn vàng, có thể Đòi hỏi kĩ thuật cao, chuyên

nucleotid phát hiện ra các biến thể sâu.

1.4.2.5. Tình hình trực khuẩn Gram âm đường ruột sinh ESBL

* Trên thế giới: Kể từ khi hiện tượng ESBL bắt đầu xuất hiện ở Tây Âu cho

đến nay đã được phát hiện ở nhiều nơi trên thế giới như Mỹ, Châu Á. Tần suất xuất

hiện vi khuẩn sinh ESBL thay đổi tùy theo quốc gia, viện nghiên cứu.

- Ở Mỹ, tỉ lệ vi khuẩn đường ruột sinh ESBL thay đổi từ 0 – 25% tùy theo

từng viện nghiên cứu, với tỉ lệ quốc gia chung là khoảng 3% [79] . Nghiên cứu của

SENTRY năm 1997 – 1998, tỉ lệ K. pneumoniae ở Mỹ sinh ESBL là 7,6 % so với

4,9% ở Canada. Tỉ lệ E. coli sinh ESBL là 4,2% ở Mỹ và 3,3% ở Canada [99] [47] .

Một nghiên cứu của Moland và các cộng sự vào năm 2001 – 2002 trên khắp nước

Mỹ đã chỉ ra rằng tỉ lệ sinh ESBL ở K. pneumoniae là 11,3% và ở E. coli là

2,6%[65].

- Ở Châu Âu, tỉ lệ vi khuẩn đường ruột sinh ESBL cũng thay đổi theo từng

quốc gia. Tại Hà Lan, một nghiên cứu trên 11 phòng thí nghiệm vào năm 1999 cho

thấy <1% E. coli và K. pneumoniae có sinh ESBL[79]. Tuy nhiên, các nghiên cứu ở

Pháp lại chỉ ra rằng, có đến 40% các chủng K. pneumoniae phân lập được kháng

ceftazidime[31]. Trên khắp Châu Âu, tỉ lệ K. pneumoniae kháng ceftazidime là 20%

ở các cơ sở điều trị thông thường và 42% ở các cơ sở chăm sóc đặc biệt [79].

- Ở Châu Á, tỉ lệ vi khuẩn đường ruột sinh ESBL vẫn còn thấp, ở mức <0,1%

đối với E. coli và 0,3% đối với K. pneumoniae trong các nghiên cứu trên khắp Nhật

Bản [102]. Ở Hàn Quốc, tỉ lệ này là 4,8% [75], trong khi đó, ở Đài Loan là 8,5% [103] và

12% tại Hồng Kông [42] . Tại Ả Rập Xêut, nghiên cứu trên 3231 vi khuẩn Gram âm

cho thấy tỉ lệ sinh ESBL là 4,8% [48], tại Ấn Độ là 26,6% [37].

Theo SMART, 2003, tỉ lệ các vi khuẩn sinh ESBL ở vùng Châu Á Thái

Bình Dương như biểu đồ 1.1 [43]

Biểu đồ 1.1. Tỉ lệ vi khuẩn tiết ESBLs tại vùng Châu Á Thái Bình Dương

*Tại Việt Nam: Năm 1999, các tác giả Nguyễn Việt Lan, Võ Thị Chi Mai

và Trần Thị Thanh Nga đã khảo sát 1228 mẫu vi khuẩn đường ruột tại bệnh viện

Chợ Rẫy, kết quả có 4,3% E. coli và 4,7% K. pneumoniae sinh ESBL [15].

- Năm 2000, tác giả Trần Nguyễn Vân Anh nghiên cứu type gen kháng

cephalosporin phổ rộng trên 36 chủng K. pneumoniae kháng thuốc. Kết quả có

82,1% chủng kháng β – lactam sinh ESBL [1].

- Năm 2000 – 2001, các tác giả Cao Bao Van, Duong Quynh Nhu, Huynh

Kim Loan, Nguyen Kim Hoang, Quillanme Alrlet và Patrice Cuourvalin nghiên cứu

sự nhạy cảm của 1309 chủng vi khuẩn (730 chủng E. coli, 438 chủng K.

pneumoniae, 141 chủng P. mirabilis) với ceftazidime, Ceftotaxime, Ceftriazone,

Cefoperazone, Cefepime và Imipemem bằng E – test và bằng phương pháp đĩa đôi.

Kết quả có 7,5% chủng sinh ESBL [97].

- Năm 2005, Chu Thị Nga và các cộng sự đã nghiên cứu trên 117 chủng E.

coli, Klebsiella, Enterobacter phân lập tại bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng đã phát

hiện 34/117 chủng sinh ESBL chiếm tỉ lệ 29,06% [17].

- Tác giả Vũ Thị Kim Cương thực hiện nghiên cứu từ tháng 10/ 2004 –

6/2005 tại bệnh viện Thống Nhất, thì tỉ lệ sinh ESBL chung trên các chủng vi khuẩn

là 43,8%, trong đó, K. pneumoniae chiếm tỉ lệ cao nhất (53,4%)[6]. Đồng thời, năm

2005, tác giả Hoàng Kim Tuyến và cộng sự cũng khảo sát các vi khuẩn sinh ESBL,

kết quả cho thấy có 17,8% vi khuẩn sinh ESBL. Trong đó, tỉ lệ sinh ESBL cao nhất

cũng là K. pneumoniae với 18% và E. coli là 17,7% [20].

- Tác giả Mai Văn Tuấn thực hiện nghiên cứu từ tháng 10 – 12/2006 tại bệnh

viện Trung ương Huế, tỉ lệ sinh ESBL là 30,4% (65/214 chủng); Số lượng chủng

[21].

sinh ESBL phân lập nhiều nhất là: E. coli (27 chủng), K. pneumoniae (15 chủng)

- Tác giả Hoàng Thị Phương Dung thực hiện nghiên cứu từ 7 – 12/2008 tại

bệnh viện Đại học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh, tỉ lệ sinh ESBL là 32,4% (66/204

chủng) Trong đó, tỉ lệ sinh ESBL cao nhất là E. coli với 71,2% (47/66 chủng), tiếp

đến là K. pneumoniae với 15,2% (10/66 chủng), Enterobacter với 6,1% (4/66

chủng) [8]

Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

- Các chủng vi khuẩn Escherichia coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp.,

Proteus spp. được phân lập tại bệnh viện 175 trong thời gian từ tháng 08/2009 đến

08/2010

2.2. Phương pháp chọn mẫu

Chọn tất cả các mẫu phân lập được lưu trữ tại phòng vi sinh trường Đại học

Y Dược Tp. Hồ Chí Minh

2.3. Phương pháp tiến hành

2.3.1. Vật liệu

2.3.1.1. Hóa chất

- Môi trường nuôi cấy vi khuẩn:

+ Môi trường NA (Nutrien Agar) : Bảo quản tạm thời và chuyên chở vi

khuẩn từ bệnh viện đến phòng thí nghiệm, giữ giống.

+ Môi trường phân lập: EMB

+ Môi trường tăng sinh: BHI

- Môi trường định danh: TSI, Mannitol, SIM, Citrate, Ure, Lysin, PAD định

danh các vi khuẩn.

- Môi trường làm kháng sinh đồ: MHA

- Kovac’s

2.3.1.2. Các loại đĩa kháng sinh

- Đĩa giấy kháng sinh của hãng Bio-rad: Ampicillin (10µg), Cefazolin (30

µg), Cefuroxime (30 µg), Cefepime (30 µg), Cefoperazone (75 µg), Cefoxitin (30

µg), Imipenem (10 µg), Meropenem (10 µg), Getamicin (10 µg), Amikacin (30 µg),

Neltimicin (30 µg), Tobramycin (10 µg), Tetracyline (30 µg), Ciprofloxacin (5 µg),

Levofloxacin (5 µg), Trimethoprim –sulfamethoxazole (1.25 µg), Cloramphenicol

(30 µg), Ceftriaxone (30 µg), Aztreonam (30 µg), Ceftazidime (30 µg), Ceftazidime

– acid clavulanic (30/10 µg), Ceftotaxime (30 µg), Cefotaxime-acid clavulanic

(30/10 µg), Amox - acid clavulanic (20/10 µg), Piperacillin-tazobactam (100/10

µg), Ticarcilin acid clavuanic (75/10 µg).

2.3.2. Thiết bị và dụng cụ

2.3.2.1. Thiết bị

Cân điện , Lò vi sóng, Tủ sấy, Tủ hấp, Tủ ấm, Tủ cấy vô trùng, Tủ lạnh

2.3.2.2. Dụng cụ

- Que cấy thẳng, que cấy vòng, Đèn cồn, Đĩa petri, Thước đo mm, Bình cầu,

Ống nghiệm, Giá đỡ ống nghiệm, Kẹp, Tăm bông vô trùng, Bông thấm và không

thấm nước

2.3.3. Quy trình thực hiện

2.3.3.1. Phân lập và định danh

- Các chủng giống được cấy trong ống thạch NA giữ chủng lưu trữ tại phòng

thí nghiệm bộ môn Vi sinh trường Đại học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh. Khi tiến hành

o PC trong 18 – 24h. đó cấy phân lập trong các hộp thạch EMB và ủ 35P

khảo sát thì cần phải tăng sinh trong thời gian 16 – 18h bằng môi trường BHI. Sau

- Thực hiện cấy vi khuẩn trên các môi trường định danh.

- Đọc kết quả trên môi trường định danh, làm các phản ứng sinh hóa và dựa

theo tính chất này để định danh vi khuẩn.

Chủng Giống

Tăng sinh (môi trường BHI)

18 – 24h

Cấy Phân lập

18 – 24h

Định danh

18 – 24h

Làm kháng sinh đồ

18 – 24h

Đo đường kính vòng vô khuẩn

+ Môi trường TSI: có chất chỉ thị màu phenol red.

- Nếu vi khuẩn chỉ sử dụng đường glucose thì phần đứng môi trường có màu

vàng.

- Nếu vi khuẩn sử dụng cả hai loại đường glucose và lactose thì cả môi

trường phần đứng và phần nghiên đều có màu vàng.

- Nếu vi khuẩn sinh hơi thì phần thạch sẽ bị nứt hoặc có bóng hơi.

- Nếu vi khuẩn sinh H2S thì sẽ làm môi trường có màu đen.

+ Môi trường manitol: Nếu vi khuẩn sử dụng đường manitol thì môi trường

có màu vàng.

+ Môi trường SIM:

- Nếu vi khuẩn sinh H2S thì làm môi trường có màu đen.

- Nhỏ 2 – 3 giọt thuốc thử Kovac’s vào ống nghiệm, phản ứng dương tính

khi xuất hiện vòng màu đỏ.

- Nếu vi khuẩn di động thì vi khuẩn mọc lan quanh đường cấy như rễ cây

hoặc làm đục môi trường.

+ Môi trường Citrate: Nếu vi khuẩn có khả năng phân giải natri citrate sẽ

làm biến đổi màu môi trường từ xanh lá cây sang xanh dương thẫm.

+ Thử nghiệm urease: Nếu vi khuẩn sinh enzim urease thì làm cho môi

trường có màu đỏ.

+ Thử nghiệm PAD: Nhỏ 5 giọt FeCl3 vào ống nghiệm, nếu vi khuẩn sinh

phenylalanine deaminase, thì môi trường sẽ chuyển sang màu xanh.

- Định danh vi khuẩn.

2.3.3.2. Làm kháng sinh đồ theo phương pháp khuếch tán

- Thực hiện sau khi định danh vi khuẩn.

- Kháng sinh sử dụng

- Sử dụng phương pháp Kirby – Bauer: Kháng sinh tẩm vào đĩa giấy với

nồng độ quy định theo tiêu chuẩn quốc tế sẽ khuếch tán vào thạch, ức chế sự phát

triển của vi khuẩn, tạo thành vòng vô khuẩn; đo đường kính vô khuẩn xuất hiện

quanh đĩa giấy kháng sinh để xác định sự nhạy cảm hay đề kháng của vi khuẩn với

kháng sinh đã dùng.

- Môi trường được cân, cho lượng nước cất thích hợp vào bình tròn, nấu tan.

o 35P PC trong vòng 24h để loại trừ các hộp thạch bị nhiễm khuẩn.

Sau đó phân ra các đĩa petri với độ dày thạch chừng 4mm. Sau đó ủ môi trường ở

- Dùng que cấy lấy khúm vi khuẩn cho vào trong ống nghiệm chứa dịch BHI

P vi khuẩn/ml (So sánh với độ đục chuẩn: Mc

8 BHI thì có độ đục tương đương 10P

và để khoảng 15- 20 phút để tăng sinh. Lượng vi khuẩn lấy sao cho khi cho vào ống

Farland 0.5).

- Dùng tăm bông vô trùng nhúng vào dịch, ép hết nước thừa trên thành ống

nghiệm rồi trải đều lên mặt thạch của hộp MHA. Để yên 5- 10 phút cho khô.

- Dùng kẹp vô trùng lấy các đĩa kháng sinh và đặt lên trên mặt thạch sao cho

mặt đĩa kháng sinh tiếp xúc đều với mặt thạch. Các đĩa kháng sinh cách mép hộp

o - Ủ 37P PC trong vòng 18 – 24h.

thạch từ 2 – 2,5cm và cách nhau 2,5 – 3,5cm.

- Đọc kết quả kháng sinh đồ: Đo đường kính vòng vô khuẩn và dựa theo tiêu

chuẩn CLSI để xác định mức độ là nhạy cảm (S: susceptible), trung gian (I:

intermediate), và kháng (R: resistant)

2.3.3.3. Kỹ thuật phát hiện vi khuẩn sinh ESBL

Thực hiện đồng thời với làm kháng sinh đồ.

- Xét nghiệm sàng lọc: Dùng kháng sinh chỉ điểm là Ceitazidime 30µg,

Cefotaxime 30µg, Ceftriaxone 30µg.

- Xét nghiệm xác định: Dùng phương pháp đĩa kết hợp với 2 loại đĩa giấy

kháng sinh là Ceftazidime – acid clavulanic 30/10µg và Cefotaxime – acid

clavulanic 30/10µg.

- Chứng: K. pneumoniae ATCC 700603 (Chứng dương) và E. coli ATCC

25922 (Chứng âm).

Kỹ thuật thực hiện tương tự như kỹ thuật làm kháng sinh đồ.

Đọc kết quả ESBL: Đo đường kính vòng vô khuẩn và dựa theo tiêu chuẩn

CLSI để xác định vi khuẩn sinh ESBL.

2.4. Xử lý số liệu - Dùng phần mềm Microsoft Excel.

Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ THẢO LUẬN

3.1. Tỉ lệ vi khuẩn đường ruột sinh ESBL

Bảng 3.1. Tỉ lệ các loại vi khuẩn đường ruột phân lập được (127

chủng)

Số lượng

Tỉ lệ (%)

VKDR có sinh ESBL

53,5

VKDR không sinh ESBL

46,5

%

100.0

80.0

53.5

Tỉ lệ VKDR sinh ESBL

46.5

60.0

Tỉ lệ VKDR không sinh ESBL

40.0

20.0

0.0

Biểu đồ 3.1. Tỉ lệ vi khuẩn đường ruột sinh ESBL

Kể từ khi hiện tượng ESBL bắt đầu xuất hiện ở Tây Âu cho đến nay đã được

phát hiện ở nhiều nơi trên thế giới như Mỹ, Châu Á. Tần suất xuất hiện vi khuẩn

sinh ESBL thay đổi tùy theo quốc gia. Trong cùng một quốc gia thì cũng có sự thay

đổi tùy từng bệnh viện.

- Ở Châu Á, tỉ lệ vi khuẩn đường ruột sinh ESBL vẫn còn thấp. Ở Hàn Quốc,

[42] . Tại Ả Rập Xêut, nghiên cứu trên 3231 vi khuẩn Gram âm cho thấy tỉ lệ sinh

tỉ lệ này là 4,8% [75], trong khi đó, ở Đài Loan là 8,5% [103] và 12% tại Hồng Kông

ESBL là 4,8%[48], tại Ấn Độ là 26,6% [37].

- Tại Việt Nam: Năm 2000 – 2001, các tác giả Cao Bao Van, Duong Quynh

Nhu, Huynh Kim Loan, Nguyen Kim Hoang, Quillanme Alrlet và Patrice

Cuourvalin nghiên cứu sự nhạy cảm của 1309 chủng vi khuẩn (730 chủng E. coli,

438 chủng K. pneumoniae, 141 chủng P. mirabilis) với ceftazidime, Ceftotaxime,

Ceftriazone, Cefoperazone, Cefepime và Imipemem bằng E – test và bằng phương

pháp đĩa đôi. Kết quả có 7,5% chủng sinh ESBL [97].

- Năm 2004, tác giả Nguyễn Thị Ngọc Huệ và cộng sự tại bệnh viện đa khoa

Bình Định nghiên cứu và nhận thấy có 22% số chủng có sinh ESBL [13].

- Năm 2005, Chu Thị Nga và các cộng sự đã nghiên cứu trên 117 chủng E.

coli, Klebsiella, Enterobacter phân lập tại bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng đã phát

hiện 34/117 chủng sinh ESBL chiếm tỉ lệ 29,06% [17].

- Năm 2007, Tác giả Vũ Thị Kim Cương thực hiện nghiên cứu từ tháng 10/

2004 – 6/2005 tại bệnh viện Thống Nhất, thì tỉ lệ sinh ESBL chung trên các chủng

vi khuẩn là 43,8% [20].

- Năm 2008, tác giả Mai Văn Tuấn nghiên cứu ở bệnh viện trung ương Huế

từ tháng 10 – 12/2006, tỉ lệ sinh ESBL là 30,4% (65/214 chủng)[21]

- Năm 2009, Tác giả Hoàng Thị Phương Dung thực hiện nghiên cứu từ tháng

7/2008 đến tháng 12/2008 tại bệnh viện Đại Học Y Dược T.p Hồ Chí Minh nhận

thấy có 32,4% vi khuẩn sinh ESBL [8].

Theo nghiên cứu của chúng tôi trong 127 chủng vi khuẩn đường ruột phân

lập được, có 68 chủng vi khuẩn sinh ESBL, chiếm tỉ lệ 53,5%. Đây là một tỉ lệ khá

cao do việc sử dụng các kháng sinh thuộc nhóm cephalosporins và fluoroquinolones

không được kiểm soát chặt chẽ cùng với kĩ thuật phát hiện ESBL của phòng xét

nghiệm vi sinh đã được quan tâm nhiều hơn.

3.2. Tỷ lệ các chủng vi khuẩn Gram âm đường ruột thường gặp sinh ESBL

Bảng 3.2. Tỉ lệ các vi khuẩn Gram âm đường ruột thường gặp sinh

ESBL

Vi khuẩn TS. K. sát ESBL+ Tỉ lệ (%) ESBL - Tỉ lệ (%)

E. coli 45 22 32,4 23 39,0

Klebsiella spp. 76 45 66,2 31 52,5

Enterrobacter spp. 1 0 0,0 1 1,7

Proteus spp. 5 1 1,5 4 6,8

Tổng số 127 68 53,5 59 46,5

%

100

66.2

E. coli

Klebsiella spp

53.5

Enterrobacter spp

Proteus spp

32.4

VKDR sinh ESBL

1.5

Biểu đồ 3.2. Tỉ lệ các chủng vi khuẩn Gram âm đường ruột thường gặp sinh

ESBL

- Đa số các nghiên cứu trước đây đều nhận thấy trong các vi khuẩn sinh

ESBL thì E. coli và K. pneumoniae chiếm tỉ lệ cao nhất.

- Nghiên cứu của SENTRY năm 1997 – 1998, tỉ lệ K. pneumoniae ở Mỹ sinh

ESBL là 7,6 % so với 4,9% ở Canada. Tỉ lệ E. coli sinh ESBL là 4,2% ở Mỹ và

3,3% ở Canada [99] [47] . Một nghiên cứu của Moland và các cộng sự vào năm 2001 –

2002 trên khắp nước Mỹ đã chỉ ra rằng tỉ lệ sinh ESBL ở K. pneumoniae là 11,3%

và ở E. coli là 2,6%[65].

- Ở Châu Âu, tỉ lệ vi khuẩn đường ruột sinh ESBL cũng thay đổi theo từng

quốc gia. Tại Hà Lan, một nghiên cứu trên 11 phòng thí nghiệm vào năm 1999 cho

thấy <1% E. coli và K. pneumoniae có sinh ESBL[79]. Tuy nhiên, các nghiên cứu ở

Pháp lại chỉ ra rằng, có đến 40% các chủng K. pneumoniae phân lập được kháng

ceftazidime [31]. Trên khắp Châu Âu, tỉ lệ K. pneumoniae kháng ceftazidime là 20%

ở các cơ sở điều trị thông thường và 42% ở các cơ sở chăm sóc đặc biệt [79].

- Ở Châu Á, tỉ lệ vi khuẩn đường ruột sinh ESBL vẫn còn thấp, ở mức <0,1%

đối với E. coli và 0,3% đối với K. pneumoniae trong các nghiên cứu trên khắp Nhật

Bản [102]. Ở Thái Lan (2006) có: 26,3% E. coli, 21% K. pneumoniae sinh ESBL [25].

Tác giả Yoichi Hirakata và cộng sự thực hiện nghiên cứu trên 17 trung tâm Y Khoa

ở 7 quốc gia thuộc vùng Châu Á Thái Bình Dương từ 1998 – 2002 đã xác định được

trong 6388 chủng (Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca, Escherichia coli,

Proteus mirabilis, Citrobacter koseri, Samonella spp. ) phân lập được sinh ESBL

thì chủng K. pneumoniae chiếm tỉ lệ cao nhất là Singapore chiếm 35,6%, tiếp theo

là Trung Quốc với 30,7%, Nam Á là 28,1%, Philippines là 21,9%. Trong khi tỉ lệ

này thấp hơn ở Nhật và Úc (10%). Chủng E. coli sinh ESBL cũng nổi bật ở Trung

Quốc (24,5%), Hồng Kông (14,3%), Singapore (11,3%) [104].

- Tại Việt Nam: Nghiên cứu tại bệnh viện Chợ Rẫy của các tác giả Võ Thị

Chi Mai (2007) chưa ghi nhận có vi khuẩn E. coli sinh ESBL. Nhưng chỉ sau đó 2

năm, nghiên cứu của Nguyễn Việt Lan lại nhận thấy rằng có 4,3% E. coli sinh

ESBL [15].

- Năm 2000 – 2001, các tác giả Cao Bao Van và cộng sự, trong 55 chủng vi

khuẩn sinh ESBL phân lập được, có 32 chủng E. coli chiếm tỉ lệ 58,2%, 13 chủng

K. pneumoniae chiếm tỉ lệ 23,6% và 10 chủng P. mirabilis chiếm tỉ lệ 18,6% [97].

- Nghiên cứu tại bệnh viện trung ương Huế (2006) của Mai Văn Tuấn nhận

thấy có 41,5% E. coli; 23,1% K. pneumoniae sinh ESBL [21].

- Trong nghiên cứu SMART 2006 – 2007, trong 125 chủng E. coli có 38

chủng sinh ESBL chiếm tỉ lệ 30,4%, trong 33 chủng K. pneumoniae có 10 chủng

sinh ESBL chiếm tỉ lệ 30,3% [16].

- Nghiên cứu tại bệnh viện Thống Nhất (2007), tác giả Vũ Thị Kim Cương :

K. pneumoniae chiếm tỉ lệ cao nhất (53,4%)[6]. Đồng thời, năm 2005, tác giả Hoàng

Kim Tuyến và cộng sự cũng khảo sát các vi khuẩn sinh ESBL, kết quả cho thấy tỉ lệ

sinh ESBL cao nhất cũng là K. pneumoniae với 18% và E. coli là 17,7% [20].

- Nghiên cứu tại bệnh viện Đại Học Y Dược (2009), tác giả Hoàng Thị

Phương Dung có 55,3% E. coli và 21,3% K. pneumoniae sinh ESBL[8].

- Trong nghiên cứu của chúng tôi thì tỉ lệ vi khuẩn K. pneumoniae sinh

ESBL là cao nhất trong số các chủng vi khuẩn sinh ESBL phân lập được (66,2%)

cao hơn cả tỉ lệ chung (53,5%). Tỉ lệ E. coli sinh ESBL là 32,4%. Tiếp theo là

Proteus spp. chiếm tỉ lệ 1,5%. Tuy nhiên, tại bệnh viện 175 nghiên cứu được chỉ có

5 chủng Proteus spp trong đó chỉ có 1 chủng sinh ESBL. Vì thế, tỉ lệ này chỉ có giá

trị tham khảo.

3.3. Tỉ lệ kháng kháng sinh của vi khuẩn Gram âm đường ruột thường gặp

sinh ESBL

Bảng 3.3. Tỉ lệ kháng kháng sinh của các vi khuẩn Gram âm đường

ruột thường gặp

ESBL + ESBL -

n= 68 n=59 Tên kháng sinh

Số lượng Tỉ lệ (%) Số lượng Tỉ lệ (%)

AM 66 97,1 47 79,7

AMC 21 52,9 14 23,7

TZP 24 35,3 6 10,2

TCC 17 29,4 6 10,2

CZ 66 97,1 25 42,4

CXM 62 91,2 14 23,7

FEP 42 61,8 6 10,2

CFP 57 83,8 11 18,6

FOX 21 30,9 20 33,9

CTX 23 33,8 10 16,9

CRO 53 77,9 15 25,4

CAZ 49 72,1 9 15,3

IPM 0 0 0 0

0 0 MEM 2 2,9

12 20,3 ATM 46 67,6

13 22 GM 46 67,6

9 15,3 AN 21 30,9

4 6,8 NET 21 30,9

17 28,8 TM 53 77,9

40 67,8 TE 61 89,7

24 40,7 CIP 53 77,9

23 39 LVX 47 69,1

35 59.3 SXT 60 88,2

24 40,7 C 49 72,1

%

97.1

100

91.2

83.8

77.9

72.1

67.6

61.8

35.3

33.8

30.9

25.0

2.9

0.0

AM AMC TZP TCC

CZ CXM FEP CFP FOX CTX CRO CAZ IPM MEM ATM

Biểu đồ 3.3. Tỉ lệ kháng kháng sinh nhóm β - lactam của các vi khuẩn Gram

âm đường ruột thường gặp sinh ESBL

Nhìn biểu đồ 3.3 chúng tôi thấy tỉ lệ kháng kháng sinh nhóm β – lactam của

các vi khuẩn Gram âm đường ruột thường gặp sinh ESBL như sau:

+ Kháng sinh thuộc nhóm Penicillin: [29,4% - 97,1%]

+ Kháng sinh thuộc nhóm Cephalosporin: [30,9% - 97,1%]

+ Kháng sinh nhóm Carbapenems: [0 – 2,9%]

+ Kháng sinh thuộc nhóm monobactams: [67,6%]

Từ kết quả đó chúng tôi có những nhận xét sau:

- Tỉ lệ kháng kháng sinh thuộc nhóm Penicillin cao (kháng Ampicillin

97,1%). Tuy nhiên, tỉ lệ kháng các Penicillin phối hợp với chất ức chế β – lactam

(acid clavulanic, tazobactam) lại thấp (kháng Amoxicillin/clavulanic acid: 30,9%,

Piperacillin-tazobactam: 35,3%, Ticarcillin-clavulanic acid: 29,4%)

- Tỉ lệ kháng kháng sinh thuộc nhóm Cephalosporin cao (61,8 – 97,1%) kể

cả Cephalosporin thế hệ 4 thì tỉ lệ kháng cũng cao (61,8%). Trong các

Cephalosporin khảo sát thì chỉ có Cefotaxime (Cephalosporin thế hệ 3) và Cefoxitin

(Cephamycin) thì tỉ lệ kháng còn thấp (Cefotaxime: 33,8%, Cefoxitin: 30,9%). Vì

ESBL là một trong những cơ chế quan trọng nhất gây kháng các kháng sinh

Cephalosporin và Monobactam.

Tỉ lệ trên cũng tương đương với các nghiên cứu của tác giả Vũ Thị Kim

Cương (2007) , Hoàng Thị Phương Dung (2009), Mai Văn Tuấn (2008). Tuy nhiên,

có điểm khác biệt ở chỗ tỉ lệ kháng Cefotaxime trong nghiên cứu của chúng tôi

(33,8%) lại thấp hơn rất nhiều so với 2 tác giả trên (95,7% của tác giả Vũ Thị Kim

Cương[6] và 63,6% của tác giả Hoàng Thị Phương Dung[8] , 100% của tác giả Mai

Văn Tuấn [21]). Phải chăng việc sử dụng loại kháng sinh này ở bệnh viện Chợ Rẫy

và bệnh viện Đại học Y Dược trước đây cao nên tần suất vi khuẩn kháng

Cefotaxime cao hơn so với tần suất vi khuẩn kháng kháng sinh này tại bệnh viện 175?

- Xuất hiện tỉ lệ kháng kháng sinh thuộc nhóm Carbapenem (kháng

meropenem 2,9%). So với nghiên cứu của tác giả Hoàng Thị Phương Dung tại bệnh

viện Đại học Y Dược thì tỉ lệ kháng Meropenem có cao hơn (2,9% so với 0%). Tuy

nhiên, đối với Imipenem thì các chủng vi khuẩn sinh ESBL này vẫn còn nhạy cảm

100% tương tự như nghiên cứu của tác giả Hoàng Thị Phương Dung nhưng so với

nghiên cứu của tác giả Vũ Thị Kim Cương thì lại thấp hơn (0% so với 2,2%). Đây

là một vấn đề cần được quan tâm làm rõ cơ chế vì nếu vi khuẩn tiết men

carbapenemase thì nguy cơ sẽ lan truyền tính kháng thuốc rất cao. Nhìn chung, các

vi khuẩn sinh ESBL vẫn còn khá nhạy cảm với các kháng sinh thuộc nhóm

Carbapenem. Điều này có ý nghĩa trong việc sử dụng kháng sinh này trong điều trị

U*Sự kháng kháng sinh khácU: ESBLs được mã hóa trên plasmid 80 – 300kb,

nhiễm khuẩn.

các plasmid này có thể được truyền từ vi khuẩn này sang vi khuẩn khác. Trong

nhiều trường hợp, những plasmid này cũng mã hóa các gen kháng các loại kháng

sinh khác. Thật vậy, thông thường những vi khuẩn sinh ESBL đều cùng kháng với

Aminoglycosides, Trimethoprim/Sunftamethoxazole và Tetracyclines. Một nghiên

cứu của SENTRY PROJECT năm 1998 cho thấy sự kháng thuốc của các chủng vi

khuẩn sinh ESBLs của Klebsiella pneumoniae, E. coli, Proteus mirabilis và

Samonella species tại Canada, Châu Âu, Mỹ La Tinh, Mỹ và Tây Thái Bình Dương

cho thấy các vi khuẩn này cùng kháng với Tobramycin, Gentamicin, Tetracyclines

và Trimethoprim/ Sunftamethoxazole thường thấy khắp mọi miền. Gần 85% chủng

K. pneumoniae từ Mỹ La Tinh và 81% chủng Châu Âu kháng Tobramycin. Kháng

Amikacin có thấp hơn Gentamicin và tobramycin ở Mỹ, Canada những vẫn có tỉ lệ

khá ở những vùng khác. Tỉ lệ cùng kháng với Tetracyclines là 33 – 100%, tỉ lệ cùng

kháng với Ciprofloxacin thay đổi theo vùng từ 14 – 80%, đặc biệt kháng cao với

Quinolones được ghi nhận ở những chủng P. mirabilis [5].

Tác giả Vũ Thị Kim Cương ghi nhận mức đề kháng Gentamicin: 78,3%,

Ciprofloxacin: 59,1%, Trimethoprim/ Sunftamethoxazole là 73,7%[6]. Theo tác giả

Mai Văn Tuấn, kháng Gentamicin là 95,2%, kháng Ciprofloxacin là 83,3%, kháng

Tetracycline là 97,3% [21]. Theo tác giả Hoàng Thị Phương Dung, kháng

Gentamicin là 47%, kháng Trimethoprim/ Sunftamethoxazole là 81,8% [8].

Biểu đồ 3.4. Tỉ lệ kháng kháng sinh khác của các vi khuẩn Gram âm đường

ruột thường gặp sinh ESBL

Trong nghiên cứu của chúng tôi trên biểu đồ 3.4 cũng thấy rõ sự kháng các

kháng sinh thuộc nhóm Aminoglycosides, Trimethoprim/ Sunftamethoxazole và

tetracyclines có tỉ lệ cao như: Kháng Gentamicin 67,6%, kháng Tobramycin 77,9%,

kháng Tetracycline cao nhất với tỉ lệ 89,7%, kháng Ciprofloxacin 77,9%, kháng

Levofloxacin 69,1% và kháng Trimethoprim/ Sulfamethoxazole 88,2%. Tương tự

như các nghiên cứu trước đó. Điều này cũng giúp nhận thấy sự đa kháng thuốc của

các chủng vi khuẩn sinh ESBL này.

Bảng 3.4. Tỉ lệ kháng kháng sinh của từng loài vi khuẩn đường ruột

thường gặp sinh ESBL

E. coli

Klebsiella spp.

n = 22

n = 45

Kháng sinh

TL(%)

100,0

97,8

13,6

40,0

AMC

27,3

37,8

TZP

13,6

28,9

TCC

95,5

97,8

95,5

88,9

CXM

63,6

62,2

FEP

90,9

82,2

CFP

13,6

37,8

FOX

72,7

15,6

CTX

77,3

77,8

CRO

50,0

82,2

CAZ

0,0

IPM

4,5

0,0

MEM

63,6

71,1

ATM

59,1

73,3

31,8

31,1

18,2

37,8

NET

72,7

82,2

90,9

88,9

86,4

75,6

CIP

81,8

64,4

LVX

90,9

86,7

SXT

68,2

73,3

3.3.1. Tỉ lệ kháng kháng sinh của E. coli

U* Kháng kháng sinh nhóm β – lactamU :

Biểu đồ 3. 5. Tỉ lệ kháng kháng sinh nhóm β – lactam của E. coli sinh ESBL

+ Kháng sinh thuộc nhóm Penicillin: [13,6% - 100%]

+ Kháng sinh thuộc nhóm Cephalosporin: [13,6% - 95,5%]

+ Kháng sinh nhóm Carbapenems: [0 – 4,5%]

+ Kháng sinh thuộc nhóm monobactams: [63,6%]

Trong nghiên cứu này thì Ampicillin hầu như không còn tác dụng đối với E.

coli. Như trên biểu đồ 3.5 ta cũng thấy rõ tỉ lệ kháng là 100%. Kết quả trên cũng

tương tự với nghiên cứu của các tác giả Hoàng Thị Phương Dung (97,9%) [8] và tác

giả Phạm Hùng Vân (99%) [21]. Tuy nhiên đối với các kháng sinh thuộc nhóm

penicillin có bổ sung thêm chất ức chế β – lactamase thì tỉ lệ kháng thấp (13,6 –

27,3%).

Đối với kháng sinh nhóm Cephalosporins (trừ Cefoxitin) thì tỉ lệ kháng cũng

cao >50% (Biểu đồ 3.5). Trong đó, tỉ lệ kháng Ceftazidime, Cefuroxime,

Cefoperazone rất cao > 90%. Trong số các kháng sinh thuộc nhóm Cephalosporins

thì chỉ còn có Cefoxitin là còn tác dụng với tỉ lệ kháng 13,6%. Kết quả này so với

nghiên cứu của tác giả Phạm Hùng Vân cũng tương đương nhau [21]

Điều đáng quan tâm là sự kháng các kháng sinh thuộc nhóm carbapenems,

theo ASTS 2006 thì có 1,5% vi khuẩn kháng Imipenem [20], theo tác giả Vũ Thị

Kim Cương thì tỉ lệ kháng Imipenem là 2,6%[6]. Còn trong nghiên cứu của tôi

không có vi khuẩn nào kháng Imipenem. Song, điểm khác biệt là trong các nghiên

cứu trước đó không có vi khuẩn nào kháng Meropenem trong khi nghiên cứu của

tôi có khoảng 4,5% E. coli kháng thuốc. Tỉ lệ này còn cao hơn nghiên cứu của tác

giả Pham Hung Van (0,3%)[23].

Bảng 3. 5. So sánh tỉ lệ kháng kháng sinh của E. coli sinh ESBL với

một số tác giả nghiên cứu trước đây [8][23]

Tg Hoàng Tg Phạm Thị NC của tôi

Kháng sinh

Hùng Vân Phương (%) (%) Dung (%)

97,9 99 Ampicillin 100

45 Amoxicillin/clavulanic acid 13,6

Piperacillin-tazobactam 2,1 27,3

6 Ticarcillin-clavulanic acid 13,6

95,7 Cefazolin 95,5

99 Cefuroxime 95,5

17 54 Cefepime 63,6

Cefoperazone 90,9

Cefoxitin 13,6

Cefotaxime 70,2 94 72,7

Ceftriaxome 97 77.3

Ceftazidime 14,9 51 50,0

Imipenem 0 1 0,0

Meropenem 0 4,5

Aztreonam 63,6

Gentamicin 44,7 86 59,1

Amikacin 2,1 13 31,8

Netilmicin 18,2

Tobramycin 42,6 72,7

Tetracycline 80 90,9

Ciprofloxacin 84 86,4

Levofloxacin 60,7 79 81,8

Trimethoprim/

Sulfamethoxazole 87,2 90,9

Chloramphenicol 58 68,2

* UKháng kháng sinh khácU:

Biểu đồ 3.6. Tỉ lệ kháng kháng sinh khác của vi khuẩn E. coli sinh ESBL

Dựa vào biểu đồ 3.6 chúng ta cũng nhận thấy vi khuẩn E.coli kháng với hầu

hết các kháng sinh như Gentamicin, Tobramycin, Tetracycline, Ciprofloxacin,

Levofloxacin, Trimethoprim/ Sulfamethoxazole, Chloramphenicol với tỉ lệ kháng

đều trên >50%. Ngoài ra, vi khuẩn này chỉ còn nhạy với Amikacin (tỉ lệ kháng

31,8%) và Netilmicin (tỉ lệ kháng 10,2%).

Kết quả này cũng đồng thời tương đương với những nghiên cứu trước đây

của các tác giả. (Bảng 3.5). Trong số 24 loại kháng sinh được khảo sát thì vi khuẩn

E. coli kháng với 16 loại và chỉ còn nhạy với 8 loại kháng sinh đó là:

Amoxicillin/clavulanic acid, Piperacillin-tazobactam, Ticarcillin-clavulanic acid,

Cefoxitin, Imipenem, Meropenem, Amikacin, Netilmicin. Điều đó cũng cho thấy E.

coli sinh ESBL có tính kháng đa kháng sinh.

3.3.2. Tỉ lệ kháng kháng sinh của Klebsiella spp. sinh ESBL

Biểu đồ 3.7. Tỉ lệ kháng kháng sinh nhóm β – lactam của Klebsiella spp. sinh

ESBL

* UKháng kháng sinh thuộc nhóm β – lactamU :

+ Kháng sinh thuộc nhóm Penicillin: [28,9% - 97,8%]

+ Kháng sinh thuộc nhóm Cephalosporin: [15,6% - 97,6%]

+ Kháng sinh nhóm Carbapenems: [0 %]

+ Kháng sinh thuộc nhóm monobactams: [71,1%]

Nhìn chung, tỉ lệ kháng kháng sinh của Klebsiella spp. cũng tương tự như E. coli.

Theo nghiên cứu của tác giả Cao Bao Van và cộng sự thì tỉ lệ kháng

ceftazidime của E. coli (32%) cao hơn nhiều so với K. pneumoniae (17%)[97].

Nghiên cứu của tác giả Mai Văn Tuấn ở bệnh viện trung ương Huế (2006) thì tỉ lệ

kháng kháng sinh của K. pneumoniae là >70% [21]. Trong nghiên cứu của chúng tôi,

hầu hết trong 24 loại kháng sinh được khảo sát thì tỉ lệ kháng kháng sinh của

Klebsiella spp. tương tự so với E. coli. Tuy nhiên, tỉ lệ kháng các kháng sinh thuộc

nhóm penicillin có bổ sung thêm chất ức chế β – lactamase, ceftazidime của

Klebsiella spp. (28,9 – 40% đối với kháng sinh có bổ sung chất ức chế β –

lactamase, và 82,2% đối với ceftazidime) lại cao hơn E. coli (13,6 – 27,3% đối với

kháng sinh của bổ sung chất ức chế β – lactamase và 50% đối với ceftazidime) và tỉ

lệ kháng cefotaxime của Klebsiella spp. là 15,6% so với E. coli là 72,7%. Chỉ có tỉ

lệ kháng Ceftriaxome (15,6%) thấp hơn nhiều so với E. coli (72,7%) và không có

chủng Klebsiella spp. nào kháng các kháng sinh nhóm carbapenem, trong khi E.

coli có khoảng 4,5% kháng merobepenem.

Trong nghiên cứu của tác giả Phạm Hùng Vân thì tỉ lệ kháng Cefotaxime rất

cao (92%), trong khi nghiên cứu của tác giả Hoàng Thị Phương Dung thì tỉ lệ này là

40%. Cao hơn nghiên cứu của chúng tôi (15,6%)

* UKháng kháng sinh khácU:

Biểu đồ 3.8. Tỉ lệ kháng các kháng sinh khác của vi khuẩn Klebsiella spp. sinh

ESBL

Dựa vào biểu đồ 3.8 chúng tôi nhận thấy vi khuẩn Klebsiella spp. sinh ESBL

cũng kháng mạnh với hầu hết kháng sinh nhóm như: Aminoglycoside (tỉ lệ kháng

Gentamicin là 73,3%, kháng Tobramycin là 82,2%) , kháng Tetracycline 88,9%,

Quinolones (tỉ lệ kháng Ciprofloxacin là 75,6%, kháng Levofloxacin là 64,4%), tỉ lệ

kháng Trimethoprim/ Sulfamethoxazole 86,7%, kháng Chloramphenicol là 73,3%.

Hầu như chỉ còn Amikacin và Netilmicin là còn tác dụng với tỉ lệ kháng thấp

(31,1% đối với Amikacin và 37,8% đối với Netilmicin)

Sự kháng với các loại kháng sinh khác thì giữa nghiên cứu của tôi và nghiên

cứu của tác giả Phạm Hùng Vân có tương đương nhau và so với tác giả Hoàng Thị

Phương Dung thì tỉ lệ này cao hơn (Bảng 3.6).

Qua đó chúng ta cũng thấy được Klebsiella spp. trong nghiên cứu này cũng

là một chủng đa kháng thuốc, kháng kháng sinh nhóm β – lactam, đồng thời kháng

cả nhóm Aminoglycosides, Tetracyclines, Trimethoprim/ Sulfamethoxazole,

Chloraphenicol. Trong số 24 kháng sinh khảo sát thì chỉ có 9 kháng sinh là còn tác

dụng đối với chủng Klebsiella này, gồm có: Amoxicillin/clavulanic acid,

Piperacillin-tazobactam, Ticarcillin-clavulanic acid, Cefoxitin, Cefotaxime,

Imipenem, Meropenem, Amikacin, Netilmicin.

Bảng 3. 6. So sánh tỉ lệ kháng kháng sinh của Klebsiella spp. sinh

ESBL với một số tác giả nghiên cứu trước đây [8][23]

Tg Hoàng Tg Phạm NC của Thị Kháng sinh Hùng tôi (%) Phương Vân (%) Dung (%)

Ampicillin 100 100 97,8

Amoxicillin/clavulanic acid 39 40,0

Piperacillin-tazobactam 37,8 30

Ticarcillin-clavulanic acid 4 28,9

Cefazolin 97,8 70

Cefuroxime 99 88,9

Cefepime 44 62,2 10

Cefoperazone 82,2

Cefoxitin 37,8

Cefotaxime 92 15,6 40

Ceftriaxome 93 77,8

Ceftazidime 59 82,2 30

Imipenem 0 0,0 0

Meropenem 0,0 0

Aztreonam 71,1

Gentamicin 87 73,3 60

Amikacin 38 31,1 10

Netilmicin 37,8

Tobramycin 50 82,2

Tetracycline 74 88,9

Ciprofloxacin 64 75,6

Levofloxacin 28,6 53 64,4

Trimethoprim/ 70 86,7 Sulfamethoxazole

Chloramphenicol 66 73,3

3.3.3. Tỉ lệ kháng kháng sinh của Proteus spp. sinh ESBL

Trong nghiên cứu này chỉ có 1/5 chủng Proteus spp. sinh ESBL. Trong đó,

chủng Proteus spp. này kháng các loại kháng sinh như: Piperacillin-tazobactam,

Ticarcillin-clavulanic acid, Cefazolin, Cefuroxime, Cefoxitin, Ceftriaxome,

Ceftazidime, Meropenem, Tetracycline, Trimethoprim/ Sulfamethoxazole,

Chloramphenicol. Tuy chỉ có 1 chủng sinh ESBL, không có ý nghĩa trong thống kê

nhưng các kháng sinh mà chủng vi khuẩn này kháng cũng tương tự như E. coli hay

Klebsiella spp. đã nêu ở trên. Điểm đáng lưu ý ở đây là chủng Proteus này cũng

kháng Meropenem.

3.4. Tỷ lệ kháng kháng sinh của vi khuẩn Gram âm đường ruột không sinh

ESBL

Biểu đồ 3.9. Tỉ lệ kháng kháng sinh nhóm β – lactam của các vi khuẩn Gram

âm đường ruột thường gặp không sinh ESBL

Nhìn biểu đồ 3.9 chúng tôi nhận thấy tỉ lệ kháng kháng sinh nhóm β – lactam

của các vi khuẩn Gram âm đường ruột thường gặp không sinh ESBL như sau:

+ Kháng sinh thuộc nhóm Penicillin: [10,2% - 79,7%]

+ Kháng sinh thuộc nhóm Cephalosporin: [10,2% - 42,4%]

+ Kháng sinh nhóm Carbapenems: [0 %]

+ Kháng sinh thuộc nhóm monobactams: [20,3%]

Nhìn chung, tỉ lệ kháng kháng sinh của các vi khuẩn không sinh ESBL tương

đối thấp. Chỉ trừ kháng sinh amicillin có tỉ lệ kháng cao (79,7%), đa phần các kháng

sinh còn lại có tỉ lệ kháng thấp (<50%). Kể cả các kháng sinh nhóm Cephalosporin

thì vi khuẩn vẫn còn nhạy.

So với các tác giả Vũ Thị Kim Cương nghiên cứu tại bệnh viện Chợ Rẫy, thì

tỉ lệ kháng kháng sinh nhóm β – lactam của vi khuẩn không sinh ESBL tương đối

thấp hơn (bảng 3.7). Hầu hết vi khuẩn còn có tỉ lệ nhạy 100% đối với Imipenem

trong khi nghiên cứu của tác giả Vũ Thị Kim Cương thì vẫn còn khoảng 6,9% vi

khuẩn kháng thuốc.

So với tác giả Hoàng Thị Phương Dung thì tỉ lệ kháng Ampicillin có tương

đương, ngoài ra, hầu hết các kháng sinh khác thì tỉ lệ kháng đều cao hơn tác giả.

(Bảng 3.7)

Bảng 3.7. So sánh tỉ lệ kháng kháng sinh của vi khuẩn Gram âm

đường ruột thường gặp không sinh ESBL với các tác giả nghiên cứu

trước đây [6][8]

Tg Vũ Thị Tg Hoàng Thị NC của tôi Kháng sinh Kim Cương Phương Dung (%) (%) (%)

74 79,7 Ampicillin

Amoxicillin/clavulanic 74,6 23,7 acid

Piperacillin-tazobactam 47,3 0 10,2

Ticarcillin-clavulanic acid 10,2

Cefazolin 23,1 42,4

Cefuroxime 78 23,7

Cefepime 41,1 1.9 10,2

Cefoperazone 18,6

Cefoxitin 33,9

Cefotaxime 61 0 16,9

Ceftriaxome 61 25,4

Ceftazidime 56,9 2.9 15,3

Imipenem 6,9 0 0,0

Meropenem 0 0,0

Aztreonam 20,3

Gentamicin 59,3 17,3 22,0

Amikacin 20,7 2,9 15,3

Netilmicin 35,1 6,8

Tobramycin 13,5 28,8

Tetracycline 67,8

Ciprofloxacin 63,8 40,7

Levofloxacin 66,7 13,7 39,0

Trimethoprim/ 82 41,3 59,3 Sulfamethoxazole

Chloramphenicol 40,7

Biểu đồ 3.10. Tỉ lệ kháng kháng sinh nhóm β – lactam của vi khuẩn Gram âm

đường ruột thường gặp sinh ESBL và không sinh ESBL

*USo sánh tỉ lệ kháng kháng sinh nhóm β – lactam của vi khuẩn đường ruột

thường gặp sinh ESBL và không sinh ESBL

Các vi khuẩn sinh ESBL có tỉ lệ kháng kháng sinh cao hơn nhóm vi khuẩn

không sinh ESBL đối với tất cả các loại kháng sinh khảo sát (Biểu đồ 3.10). Trong

đó, nhóm vi khuẩn sinh ESBL có tỉ lệ kháng kháng sinh nhóm Penicillins,

Cephalosporins rất cao, chiếm tỉ lệ từ 33,8% đến 97,1%, trong khi nhóm vi khuẩn

không sinh ESBL thì có tỉ lệ kháng thấp (10,2% đến 79,7%).

Đối với kháng sinh nhóm carbapenems thì cả hai nhóm sinh ESBL và không

sinh ESBL đều có tỉ lệ kháng rất thấp (0% - 2,9%). Tuy nhiên, nhóm vi khuẩn

không sinh ESBL nhạy hoàn toàn (100%) đối với cả Imipenem và meropenem trong

khi nhóm vi khuẩn sinh ESBL có 2,9% kháng meropenem. Như đã nói ở mục 3.3

thì tỉ lệ kháng tuy thấp nhưng cũng đáng lo ngại cần được nghiên cứu thêm vì có thể

xuất hiện cơ chế kháng meropenem và có thể sẽ lan truyền cơ chế kháng kháng sinh

này trong quần thể vi khuẩn trong thời gian sắp tới.

* UKháng kháng sinh khácU:

Biểu đồ 3.11. Tỉ lệ kháng kháng sinh khác của vi khuẩn Gram âm đường ruột

thường gặp không sinh ESBL

Nhìn vào biểu đồ 3.11 chúng tôi cũng thấy tỉ lệ kháng kháng sinh thuộc

nhóm Aminoglycoside của vi khuẩn không sinh ESBL khá thấp (6,8% – 22%). Tuy

nhiên, nhóm vi khuẩn này lại có tỉ lệ kháng cao đối với Tetracycline (67,8%),

Trimethoprim/ Sulfamethoxazole (59,3%). Tỉ lệ kháng đối với kháng sinh nhóm

Quinolones (39 – 40,7%) và nhóm Phenicols (40,7%) tương đối cao.

Tuy tỉ lệ này còn thấp hơn so với tác giả Vũ Thị Kim Cương nhưng con số

trên cũng nói lên được sự bất lực trong việc điều trị nhiễm khuẩn của các kháng

sinh thuộc nhóm Tetracycline và Trimethoprim/ Sulfamethoxazole. Kế tiếp là các

kháng sinh thuộc nhóm Quinolones và Phenicols.

Biểu đồ 3.12. Tỉ lệ kháng kháng sinh khác của vi khuẩn Gram âm đường ruột

thường gặp sinh và không sinh ESBL

So với các vi khuẩn sinh ESBL thì tỉ lệ kháng kháng sinh khác của các vi

khuẩn Gram âm đường ruột không sinh ESBL cũng thấp hơn (Biểu đồ 3.12). Như

vậy, các vi khuẩn sinh ESBL không chỉ kháng mạnh với các kháng sinh nhóm β –

lactam mà còn kháng mạnh với các kháng sinh khác.

Bảng 3. 8. Tỉ lệ kháng kháng sinh của từng loài vi khuẩn Gram âm

đường ruột thường gặp không sinh ESBL

E. coli

Klebsiella spp.

n = 23

n = 31

Kháng sinh

19 82,6 AM 87,1

7 30,4 AMC 16,1

2 8,7 TZP 12,9

5 21,7 TCC 9,7

12 52,2 CZ 32.3

9 39,1 CXM 16,1

4 17,4 FEP 6,5

CFP 8 34,8 6,5

FOX 7 30,4 35,5

CTX 6 26,1 9,7

CRO 9 39,1 19,4

CAZ 6 26,1 9,7

IPM 0 0,0 0,0

MEM 0 0,0 0,0

ATM 8 34,8 12,9

GM 7 30,4 19,4

AN 7 30,4 6,5

NET 3 13,0 3,2

TM 8 34,8 25,8

TE 17 73,9 61,3

CIP 15 65,2 29,0

LVX 15 65,2 25,8

SXT 16 69,6 54,8

C 10 43,5 41,9

3.4.1. Tỉ lệ kháng kháng sinh của E. coli không sinh ESBL

Nhìn biểu đồ 3.13 chúng tôi nhận thấy tỉ lệ kháng kháng sinh nhóm β –

lactam của các vi khuẩn E. coli không sinh ESBL như sau:

+ Kháng sinh thuộc nhóm Penicillin: [8,7% - 82,6%]

+ Kháng sinh thuộc nhóm Cephalosporin: [17,4% - 52,2%]

+ Kháng sinh nhóm Carbapenems: [0 %]

+ Kháng sinh thuộc nhóm monobactams: [34,8%]

100%

82.6

52.2

39.1

34.8

30.4

26.1

21.7

17.4

8.7

0.0

AM AMC

TZP

TCC

CXM FEP CFP

FOX CTX CRO CAZ

IPM MEM ATM

Biểu đồ 3.13. Tỉ lệ kháng kháng sinh nhóm β – lactam của vi khuẩn E. coli

không sinh ESBL

Tỉ lệ kháng ampicillin của E. coli không sinh ESBL cao (82,6%). Còn đối

với các kháng sinh khác thuộc nhóm β – lactam thì tỉ lệ kháng thấp (trừ Cefazolin).

Tuy nhiên, so với nghiên cứu của tác giả Hoàng Thị Phương Dung thì tỉ lệ

kháng lại cao hơn. Tỉ lệ vi khuẩn E. coli kháng kháng sinh nhóm Cephalosporin của

tác giả là 2,6 – 18,4% [8] trong khi nghiên cứu của tôi tỉ lệ này là 17,4 – 52,2%. Đối

với kháng sinh nhóm carbapenems thì tỉ lệ nhạy cũng là 100%.

Đối với các kháng sinh khác: Vi khuẩn E. coli không sinh ESBL vẫn còn

nhạy đối với kháng sinh thuộc nhóm Aminoglycosides với tỉ lệ kháng Gentamicin

là 30,4%, Amikacin là 30,4%, Netilmicin là 13%. Còn đối với các kháng sinh thuộc

nhóm Teracyclines, Quinolones, Trimethoprim/ Sulfamethoxazole hay Phenicols thì

tỉ lệ kháng khá cao (>50% - trừ Chloramphenicol có tỉ lệ kháng 43,5%). (Biểu đồ

3.14)

%

100

73.9

69.6

65.2

43.5

34.8

30.4

13.0

NET

CIP

LVX

SXT

Biểu đồ 3. 14. Tỉ lệ kháng các kháng sinh khác của vi khuẩn E. coli không sinh

ESBL

Nhìn chung kết quả trên cũng phù hợp với các nghiên cứu trước đây (Bảng

3.9). Tuy nhiên, Theo tác giả Hoàng Thị Phương Dung thì tỉ lệ kháng Ceftazidime,

Amikacin, Levofloxacin của chủng E. coli không sinh ESBL là 11,8% [8] thấp hơn

so với nghiên cứu của chúng tôi 26,1%.

[22]. Trong khi tác giả Hoàng Thị Phương Dung thì không có chủng nào kháng [8].

Theo tác giả Phạm Hùng Vân, có đến 2% các chủng E. coli kháng Imipenem

Bảng 3.9. So sánh tỉ lệ kháng kháng sinh của E. coli không sinh ESBL

với các tác giả nghiên cứu trước đây [8][22]

Tg Hoàng Thị Tg Phạm NC của tôi Kháng sinh Phương Dung Hùng Vân (%) (%) (%)

Ampicillin 83,5 91 82,6

Amoxicillin/clavulanic acid 57 30,4

Piperacillin-tazobactam 1,2 8,7

Ticarcillin-clavulanic acid 11 8,7

Cefazolin 61,2 52,2

Cefuroxime 65 39,1

Cefepime 10,6 18 17,4

Cefoperazone 34,8

Cefoxitin 30,4

Cefotaxime 38,8 33 26,1

Ceftriaxome 35 39,1

Ceftazidime 11,8 18 26,1

Imipenem 0 2 0,0

Meropenem 0 0,0

Aztreonam 34,8

Gentamicin 34,1 50 30,4

Amikacin 2,4 13 30,4

Netilmicin 13,0

Tobramycin 32,9 34,8

Tetracycline 66 73,9

Ciprofloxacin 57 65,2

Levofloxacin 25,9 47 65,2

Trimethoprim/ 70,6 69,6 Sulfamethoxazole

Chloramphenicol 55 43,5

Bảng 3.10. Tỉ lệ kháng kháng sinh của vi khuẩn E. coli sinh ESBL và

không sinh ESBL

ESBL + ESBL -

n= 22 n= 23 Tên kháng sinh Số Tỉ lệ Số Tỉ lệ

lượng (%) lượng (%)

AM 22 100,0 19 82,6

AMC 3 13,6 7 30,4

TZP 6 27,3 2 8,7

TCC 3 13,6 2 8.7

CZ 21 95,5 12 52,2

CXM 21 95,5 9 39,1

FEP 14 63,6 4 17,4

CFP 20 90,9 8 34,8

FOX 3 13,6 7 30,4

CTX 16 72,7 6 26,1

CRO 17 77,3 9 39,1

CAZ 11 50,0 6 26.1

IPM 0 0,0 0 0,0

MEM 1 4,5 0 0,0

ATM 14 63,6 8 34,8

GM 13 59,1 7 30,4

AN 7 31,8 7 30,4

NET 4 18,2 3 13,0

TM 16 72,7 8 34,8

TE 20 90,9 17 73,9

CIP 19 86,4 15 65,2

LVX 18 81,8 15 65,2

SXT 20 90,9 16 69,6

C 15 68,2 10 43,5

So sánh tỉ lệ kháng kháng sinh giữa 2 nhóm vi khuẩn có sinh ESBL và

không sinh ESBL thì chúng tôi nhận thấy rằng: Tỉ lệ kháng kháng sinh của các vi

khuẩn có sinh ESBL luôn cao hơn các vi khuẩn không sinh ESBL. (Bảng 3.10, Biểu

đồ 3. 15, 3.16). Đối với kháng sinh Ampicillin thì cả 2 nhóm vi khuẩn đều có tỉ lệ

kháng cao nhất (ESBL + : 100%; ESBL - : 82,6%), kế đến là tỉ lệ kháng Cefazolin

( ESBL + 95,5%; ESBL -: 52,5%), Cefuroxime (ESBL+: 95,5%; ESBL -: 39,1%),

Cefepime ( ESBL+: 90,9; ESBL-: 34,8%), Tetracycline (ESBL +: 90,9%; ESBL -:

73,9%), Trimethoprim/ Sulfamethoxazole (ESBL+: 90,9% ; ESBL -: 69,6%),

Ciprofloxacin (ESBL+ : 86,4%; ESBL - : 65,2%), Levofloxacin (ESBL+: 81,8%;

ESBL-: 65,2%), Ceftriaxome (ESBL+: 77,3%; ESBL-: 39,1%)Cefotaxime (ESBL+:

72,7%; ESBL-: 26,1) Chloramphenicol (ESBL+: 68,2%; ESBL-: 43,5%),

Aztreonam (ESBL+: 63,6%; ESBL-: 34,8%), Cefepime (ESBL+: 63,6%; ESBL-

:17,4%)

%

100.0

100

95.5

90.9

82.6

77.3

72.7

63.6

52.2

50.0

ESBL +

39.1

ESBL -

34.8

30.4

30.427.3

26.1

17.4

13.6

8.7

13.6 8.7

4.5 0

0 0

AM AMC TZP TCC CZ CXM FEP CFP FOX CTX CRO CAZ IPM MEM ATM

Biểu đồ 3.15. So sánh tỉ lệ kháng kháng sinh nhóm β – lactam của vi khuẩn E.

coli sinh ESBL và không sinh ESBL

%

100

90.9

86.4

81.8

73.9

72.7

69.6 68.2

65.2

59.1

EESBL +

43.5

EESBL -

34.8

30.4 31.830.4

18.2

13.0

NET

CIP

LVX

SXT

Biểu đồ 3.16 . So sánh tỉ lệ kháng các kháng sinh khác của vi khuẩn E. coli sinh

ESBL và không sinh ESBL

100 %

87.1

35.5

32.3

19.4

16.1

12.9

9.7

6.5

0.0

AM AMC TZP

TCC

CXM FEP CFP

FOX CTX CRO CAZ

IPM MEM ATM

3.4.2. Tỉ lệ kháng kháng sinh của Klebsiella spp. không sinh ESBL

Biểu đồ 3.17. Tỉ kệ kháng kháng sinh nhóm β – lactam của vi khuẩn Klebsiella

spp. không sinh ESBL

Nhìn biểu đồ 3.17 chúng tôi thấy tỉ lệ kháng kháng sinh nhóm β – lactam của

các vi khuẩn Klebsiella spp không sinh ESBL như sau:

+ Kháng sinh thuộc nhóm Penicillin: [9,7% - 87,1%]

+ Kháng sinh thuộc nhóm Cephalosporin: [6,5% - 32,3%]

+ Kháng sinh nhóm Carbapenems: [0 %]

+ Kháng sinh thuộc nhóm monobactams: [12,9%]

Vi khuẩn Klebsiella spp. vẫn còn khá nhạy đối với các kháng sinh nhóm β –

lactam (Trừ Ampicillin). So với vi khuẩn E. coli thì tỉ lệ kháng tuy có thấp hơn

nhưng không nhiều.

Đối với kháng sinh khác: Cũng như vi khuẩn E. coli , vi khuẩn Klebsiella

spp. vẫn còn khá nhạy đối với kháng sinh thuộc nhóm Aminoglycosides. Ngoài ra,

vi khuẩn Klebsiella spp. vẫn còn nhạy đối với kháng sinh nhóm quinolones. Còn

đối với kháng sinh nhóm Tetracyclines, Trimethoprim/ Sulfamethoxazole và

Phenicols thì tỉ lệ kháng vẫn cao (Biểu đồ 3.18).

Theo tác giả Hoàng Thị Phương Dung, khảo sát vi khuẩn Klebsiella

pneumoniae không sinh ESBL với 15 loại kháng sinh thì vi khuẩn này chỉ kháng

với 2 loại kháng sinh đó là Ampicillin (91,9%) và Ofloxacin (83,3%). Còn lại các

kháng sinh khác đều có tỉ lệ kháng rất thấp. Trong đó, kháng các Cephalosporin thế

hệ 3,4 với tỉ lệ là 0%.

Theo tác giả Phạm Hùng Vân, ngoại trừ kháng sinh Ampicillin,

Ciprofloxacin, Levofloxacin và Chloramphenicol có tỉ lệ kháng tương đương với

nghiên cứu của tôi. Ngoài ra, các kháng sinh còn lại thì tỉ lệ kháng đều cao

hơn.(Bảng 3.11)

%

100

61.3

54.8

41.9

29.0

25.8

19.4

6.5

3.2

NET

CIP

LVX

SXT

Biểu đồ 3.18. Tỉ lệ kháng kháng sinh khác của Klebsiella spp. không sinh ESBL

Bảng 3. 11. So sánh tỉ lệ kháng kháng sinh của vi khuẩn Klebsiella spp.

với các tác giả nghiên cứu trước đó [8][22]

Tg Hoàng Thị Tg Phạm NC của tôi Kháng sinh Phương Dung Hùng Vân (%) (%) (%)

Ampicillin 91,9 94 87,1

Amoxicillin/clavulanic acid 38 16,1

Piperacillin-tazobactam 6,4 12,9

Ticarcillin-clavulanic acid 11 9,7

Cefazolin 18,9 32,3

Cefuroxime 46 16,1

Cefepime 0 14 6,5

Cefoperazone 6,5

Cefoxitin 35,5

Cefotaxime 0 25 9,7

Ceftriaxome 29 19,4

Ceftazidime 0 16 9,7

Imipenem 0 1 0,0

Meropenem 0 0,0

Aztreonam 12,9

Gentamicin 10,8 44 19,4

Amikacin 0 14 6,5

Netilmicin 3,2

Tobramycin 10,8 25,8

Tetracycline 44 61,3

Ciprofloxacin 31 29,0

Levofloxacin 9,6 25 25,8

Trimethoprim/ 24,3 54,8 Sulfamethoxazole

Chloramphenicol 47 41,9

Bảng 3.12. So sánh tỉ lệ kháng kháng sinh của vi khuẩn Klebsiella spp.

sinh ESBL và không sinh ESBL

ESBL + ESBL-

n = 45 n = 31 Kháng sinh

Số lượng Tỉ lệ Số lượng Tỉ lệ

AM 44 97,8 27 87,1

AMC 18 40,0 5 16,1

TZP 17 37,8 4 12,9

TCC 13 28,9 3 9,7

CZ 44 97,8 10 32,3

CXM 40 88,9 5 16,1

FEP 28 62,2 2 6,5

CFP 37 82,2 2 6,5

FOX 17 37,8 11 35,5

CTX 7 15,6 3 9,7

CRO 35 77,8 6 19,4

CAZ 37 82,2 3 9,7

IPM 0 0,0 0 0,0

MEM 0 0,0 0 0,0

ATM 32 71,1 4 12,9

GM 33 73,3 6 19,4

AN 14 31,1 2 6,5

NET 17 37,8 1 3,2

TM 37 82,2 8 25,8

TE 40 88,9 19 61,3

CIP 34 75,6 9 29,0

LVX 29 64,4 8 25,8

SXT 39 86,7 17 54,8

C 33 73,3 13 41,9

So sánh tỉ lệ kháng kháng sinh nhóm β-lactam giữa vi khuẩn Klebsiella spp.

sinh và không sinh ESBL thì chúng tôi nhận thấy rằng tỉ lệ kháng Ampicillin giữa 2

nhóm gần như tương đương nhau (ESBL+: 97,8%; ESBL-: 87,1%) . Trong khi đó,

đối với hầu hết các kháng sinh khác thì tỉ lệ kháng giữa hai nhóm đều có sự khác

biệt rõ rệt. Qua biểu đồ 3.19 ta thấy rõ, các kháng sinh mà vi khuẩn có tỉ lệ kháng

cao như: Cefazolin (ESBL+: 97,8%; ESBL-: 32,3%), kháng Cefuroxime (ESBL+:

88,9%; ESBL-: 16,1%), Cefoperazone (ESBL+: 82,2%; ESBL-: 6,5%), Ceftazidime

(ESBL+:82,2%; ESBL-: 9,7%), Aztreonam (ESBL+: 71,1%; ESBL-: 12,9%),

Cefepime (ESBL+: 62,2%; ESBL-: 6,5%)

%

97.8

100

97.8

87.1

88.9

82.2

77.8

71.1

62.2

40.0

ESBL + ESBL -

37.8

37.8 35.5

32.3

28.9

19.4

16.1

15.6

12.9

9.7

6.5

0 0

AM AMC TZP TCC CZ CXM FEP CFP FOX CTX CRO CAZ IPM MEM ATM

Biểu đồ 3.19 . So sánh tỉ lệ kháng các kháng sinh nhóm β – lactam của vi khuẩn

Klebsiella spp. Sinh ESBL và không sinh ESBL

So sánh tỉ lệ kháng các kháng sinh khác giữa vi khuẩn Klebsiella spp. sinh

và không sinh ESBL chúng tôi nhận thấy đối với các kháng sinh như: Amikacin,

Netilmicin cả 2 nhóm đều khá nhạy cảm, tuy nhiên cũng thấy rõ sự khác biệt, trong

đó, tỉ lệ kháng Amikacin của nhóm ESBL + là 31,1%, nhóm ESBL- là 6,5%, tỉ lệ

kháng Netilmicin của nhóm ESBL+ là 37,8%, ESBL- là 3,2%.

Còn đối với các kháng sinh khác thì tỉ lệ kháng khá cao. Tỉ lệ kháng

Tetracycline (ESBL+: 88,9%, ESBL-: 61,3%), Trimethoprim/ Sulfamethoxazole

(ESBL+: 86,7%; ESBL-: 54,8%) Ciprofloxacin (ESBL+: 75,6%; ESBL-: 29%) ,

Gentamicin (ESBL+: 73,3%; ESBL-: 19,4%), Chloramphenicol (ESBL+: 73,3%;

ESBL-: 19,4%), Levofloxacin (ESBL+: 64,4%; ESBL-: 25,8%)

% 100

88.9

86.7

82.2

75.6

73.3

64.4

61.3

54.8

ESBL +

41.9

EESBL -

37.8

31.1

29.0

25.8

19.4

6.5

3.2

NET

CIP

LVX

SXT

Biểu đồ 3.20 . So sánh tỉ lệ kháng các kháng sinh khác của vi khuẩn Klebsiella

spp. sinh ESBL và không sinh ESBL

3.4.3. Tỉ lệ kháng kháng sinh của Enterobacter spp. và Proteus spp. không sinh ESBL

Đối với Proteus spp. thì có 4/5 chủng không sinh ESBL. Do số lượng quá ít

nên không có ý nghĩa thống kê mà chỉ có ý nghĩa tham khảo. Trong số 4 chủng

khảo sát được thì có ¼ chủng kháng Amoxicillin/clavulanic acid, ¼ chủng kháng

Ticarcillin-clavulanic acid, 2/4 chủng kháng Cefazolin, ¼ chủng kháng

Cefoperazone, ¼ chủng kháng Cefoxitin, ¼ chủng kháng Cefotaxime, ¼ chủng

kháng Tobramycin, 4/4 chủng kháng Tetracycline, 2/4 chủng kháng Trimethoprim/

Sulfamethoxazole, ¼ chủng kháng Chloramphenicol.

Đối với Enterobacter spp. thì vi khuẩn này kháng các kháng sinh như:

Ampicillin, Amoxicillin/clavulanic acid, Cefazolin, Cefoxitin. Ngoài ra đều nhạy

cảm với các loại kháng sinh được khảo sát.

Vì chỉ có 1 chủng được phát hiện cho nên cũng như đối với vi khuẩn Proteus

spp. thì tỉ lệ kháng kháng sinh cũng chỉ có giá trị tham khảo.

Chương 4. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ

4.1. Kết luận

Qua khảo sát 133 chủng vi khuẩn đường ruột phân lập tại bệnh viện 175

trong thời gian từ tháng 8/ 2009 đến 8/ 2010, tôi có kết luận như sau:

4.1.1. Tỉ lệ vi khuẩn sinh đường ruột ESBL

Tỉ lệ vi khuẩn sinh ESBL là 51.1% (68/133 chủng)

4.1.2. Tỉ lệ các chủng vi khuẩn Gram âm đường ruột thường gặp sinh ESBL

Tỷ lệ các chủng vi khuẩn Gram âm đường ruột thường gặp sinh ESBL là: E.

coli : 48.9 % (22/45 chủng); Klebsiella spp. : 59.2% (45/76 chủng); Enterobacter

spp. : 0; Proteus spp. 20% (1/5 chủng).

Trong đó, vi khuẩn có tỉ lệ sinh ESBL cao nhất là Klebsiella spp. (59.2%),

tiếp đến là E. coli (48.9%)

4.1.3. Tỉ lệ kháng kháng sinh của vi khuẩn Gram âm đường ruột thường gặp

sinh ESBL

4.1.3.1. Các vi khuẩn sinh ESBL có tỉ lệ kháng >50% đối với các loại kháng sinh

E. coli (22 chủng): Kháng Ampicillin (100%), Cefazolin (95,5%),

Cefuroxime (95,5%), Cefepime (63,6%), Cefoperazone (90,9%), Cefotaxime

(72,7%), Ceftriaxome (77,3%), Ceftazidime (50%), Aztreonam (63,6%),

Gentamicin (59,1%), Tobramycin (72,7%), Tetracycline (90,9%), Ciprofloxacin

(86,4%), Levofloxacin (81,8%), Trimethoprim/ Sulfamethoxazole (90,9%),

Chloramphenicol (68,2%).

Klebsiella spp. (45 chủng): Kháng Ampicillin (97,8%), Cefazolin (97,8%),

Cefuroxime (88,9%), Cefepime (62,2%), Cefoperazone (82,2%), Ceftriaxome

(77,8%), Ceftazidime (82,2%), Aztreonam (71,1%), Gentamicin (73,3%),

Tobramycin (82,2%), Tetracycline (88,9%), Ciprofloxacin (75,5%), Levofloxacin

(64,4%), Trimethoprim/ Sulfamethoxazole (86,7%), Chloramphenicol (73,3%)

Proteus spp (1 chủng): Kháng Piperacillin-tazobactam, Ticarcillin-

clavulanic acid, Cefazolin, Cefuroxime, Cefoxitin, Ceftriaxome, Ceftazidime,

Meropenem, Tetracycline, Trimethoprim/ Sulfamethoxazole, Chloramphenicol.

- Nhìn chung, vi khuẩn sinh ESBL kháng cao với kháng sinh nhóm

penicillin, cephalosporin, monobactam, aminoglycoside, fluoroquinolones,

tetracycline, Trimethoprim/ Sulfamethoxazole, chloraphenicol.

- Có sự đa kháng thuốc

4.1.3.2.Các vi khuẩn sinh ESBL có tỉ lệ kháng thấp <50% đối với các loại kháng sinh

E. coli : Kháng Amoxicillin/clavulanic acid (13,6%), Piperacillin-

tazobactam (27,3%), Ticarcillin-clavulanic acid (13,6%), Cefoxitin (13,6%),

Imipenem (0,0%), Meropenem (4,5%) Amikacin (31,3%), Netilmicin (18,2%).

Klebsiella spp.: Kháng Amoxicillin/clavulanic acid (40%), Piperacillin-

tazobactam (37,8%), Ticarcillin-clavulanic acid (28,9%), Cefoxitin (37,8%),

Cefotaxime (15,6%), Imipenem (0%), Meropenem (0%), Amikacin (31,1%),

Netilmicin (37,8%).

- Các vi khuẩn sinh ESBL còn nhạy cảm tốt với kháng sinh nhóm

Carbapenem, nhạy cảm khá với cefotaxime và nhạy cảm trung bình với các kháng

sinh phối hợp chất ức chế β – lactamase, cefoxitin, amikacin, netilmicin

4.1.4. Tỉ lệ kháng kháng sinh của vi khuẩn Gram âm đường ruột không sinh

ESBL

Các vi khuẩn không sinh ESBL có tỉ lệ kháng >50% đối với các loại kháng

sinh như sau:

E. coli (23 chủng) : Kháng Ampicillin (82,6%), Cefazolin (52,2%),

Tetracycline (73,9%), Ciprofloxacin (65,2%), Levofloxacin (65,2%), Trimethoprim/

Sulfamethoxazole (69,6%).

Klebsiella spp. ( 31 chủng) Kháng Ampicillin (87,1%), Tetracycline

(61,3%), Trimethoprim/ Sulfamethoxazole (54,8%).

Enterobacter spp. (1 chủng) Kháng Ampicillin, Amoxicillin/clavulanic acid,

Cefazolin, Cefoxitin.

Proteus spp. (4 chủng) Kháng Cefazolin (2/4), Tetracycline (4/4)

Trimethoprim/ Sulfamethoxazole (2/4)

- Vi khuẩn không sinh ESBL có tỉ lệ kháng thuốc khá thấp, chỉ kháng một số

loại kháng sinh nhất định thuộc nhóm penicillin, Cefazolin (cephalosporin thế hệ 1)

Tetracyline, Trimethoprim/ Sulfamethoxazole.

4.2. Kiến nghị

Nghiên cứu này đã bước đầu xác định tỉ lệ vi khuẩn đường ruột thường gặp

trong bệnh viện 175 có sinh ESBL đồng thời khảo sát tình hình kháng kháng sinh

của các vi khuẩn có sinh ESBL lẫn vi khuẩn không sinh ESBL. Từ đó tôi xin đề

nghị như sau:

- Không nên sử dụng những loại kháng sinh Ampicillin, Cefazolin,

Tetracycline, Trimethoprim/ Sulfamethoxazole trong việc điều trị.

- Dùng Imipenem và Meropenem trong phác đồ đơn trị liệu. Ngoài ra, các

thuốc khác như: Netilmicin, Amikacin, Cefoxitin có thể sử dụng trong phác đồ phối

hợp

- Chọn lựa các kháng sinh ban đầu thích hợp trong điều trị nhiễm khuẩn

bệnh viện (điều trị theo kinh nghiệm) là rất quan trọng đảm bảo hiệu quả lâm sàng

và giảm thiểu sự trỗi dậy của vi khuẩn kháng thuốc. Theo đó, phác đồ phối hợp các

kháng sinh phổ rộng được chọn lựa ban đầu đảm bảo bao phủ các tác nhân gây

bệnh, kể cả các tác nhân kháng thuốc. Sau khi có kết quả vi sinh và sau khi có kết

quả đáp ứng lâm sàng, phác đồ điều trị theo kinh nghiệm có thể thu hẹp hay ngừng

để ngăn ngừa việc sử dụng kháng sinh kéo dài hay kháng sinh phổ rộng không cần

thiết, cũng như các nguy cơ và chi phí kèm theo.

- Cần có những nghiên cứu sâu hơn về phân tử của các vi khuẩn sinh ESBL

- Nghiên cứu sự kháng thuốc thường niên để có thể dự đoán được khuynh

hướng kháng thuốc của các vi khuẩn cũng như đề ra phác đồ điều trị thích hợp

nhằm nâng cao hiệu quả điều trị, giảm chi phí, góp phần hạn chế sự phát sinh các

chủng vi khuẩn kháng thuốc mới.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tiếng Việt

1. Trần Nguyễn Vân Anh (2003), Nghiên cứu typ gen kháng Cephalosporins phổ

rộng trên các chủng K. pneumoniae kháng thuốc phân lập được tại thành

phố Hồ Chí Minh, Luận văn thạc sĩ Y học, ĐH Y Dược Tp. Hồ Chí Minh.

2. Kiều Hữu Ảnh (2007), Giáo trình vi sinh vật học – Lý thuyết và bài tập giải sẵn,

Nhà xuất bản Khoa học kỹ thuật.

3. Nguyễn Thị Trúc Anh (2009), Nghiêm cứu tình hình tiết β-lactamase phổ rộng

(ESBLs) của Eschirichia coli và Klebsiella pneumoniae tại một số bệnh viện

ở thành phố Hồ Chí Minh, Sở Khoa học công nghệ Tp HCM, Chương trình

vườn ươm sáng tạo KH – CN trẻ

4. Nguyễn Thanh Bảo (2009), Một số kỹ thuật cơ bản trong xét nghiệm vi sinh lâm

sàng, Nhà xuất bản Y học.

5. Nguyễn Thanh Bảo, Cao Minh Nga (2011), Chọn lựa kháng sinh ban đầu trong

điều trị nhiễm khuẩn bệnh viện tại một số bệnh viện Tp. Hồ Chí Minh, Sở

Khoa học Công nghệ Tp. Hồ Chí Minh.

6. Vũ Thị Kim Cương (2007), Khảo sát tình hình kháng kháng sinh của các vi

khuẩn gây nhiễm bệnh viện tại bệnh viện Thống Nhất từ 15/10/2004 đến

30/06/2005, Luận văn thạc sĩ Y học, Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí

Minh.

7. Nguyễn Lân Dũng, Phạm Văn Ty, Dương Đức Tiến (1979), Vi sinh vật học tập 1,

Nhà xuất bản Đại Học và Trung học chuyên nghiệp.

8. Hoàng Thị Phương Dung (2009), Khảo sát trực khuẩn Gram âm sinh men β –

lactamse phổ rộng phân lập tại bệnh viện Đại học Y dược, Luận văn thạc sĩ,

Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh

9. Nguyễn Thành Đạt (1999), Cơ sở Sinh học Vi sinh vật , Nhà Xuất Bản Giáo Dục

10. Đại học Y dược, Bộ môn Vi sinh (2007) , Thực tập vi sinh & miễn dịch

11. Eugénie Berhone – Bérézin, Pierre Dellamonica , Kháng sinh trị liệu trong thực

hành lâm sàng, Nhà xuất bản y học (2004)

12. Cao Thị Hồng (2006), Thiết lập hệ thống đĩa giấy kháng sinh phát hiện ESBL” ,

Luận văn cử nhân công nghệ sinh học. Đại học Mở Tp. Hồ Chí Minh

13. Nguyễn Thị Ngọc Huệ và cộng sự (2004), “Kết quả giám sát tính kháng kháng

sinh của các chủng vi khuẩn gây bệnh phân lập được tại bệnh viện đa khoa

Bình Định năm 2002 – 2004”, Tài liệu Hội nghị tổng kết hoạt động theo dõi

sự kháng thuốc của vi khuẩn gây bệnh thường gặp tại Việt Nam (ASTS),

năm 2004, trang 86.

14. Từ Minh Koóng (2007), Kỹ thuật sản xuất dược phẩm- tập II, Nhà xuât bản Y

học.

15. Nguyễn Việt Lan, Võ Chi Mai, Trần Thị Thanh Nga, (2000), Khảo sát vi khuẩn

đường ruột tiết men beta lactamase phổ rộng tại bệnh viện Chợ Rẫy, Tạp chí

Y học Tp. Hồ Chí Minh, phụ bản 1, tập 4.

16. Võ Thị Chi Mai, Lê Kim Ngọc Giao, Nguyễn Tấn Cường, Nguyễn Minh Hải,

(2009) Nồng độ ức chế tối thiểu của 9 loại kháng sinh trên trực khuẩn Gram

âm gây nhiễm trùng ổ bụng (SMART 2006 – 2007), Tạp chí Y học Tp. Hồ

Chí Minh, số đặc biệt Hội nghị khoa học tại Đại học Y Dược Tp. Hồ Chí

Minh, phụ bản 1, tập 13, tr, 320 – 323.

17. Chu Thị Nga và cộng sự (2005), Tỉ lệ sinh beta- lactamase phổ rộng – ESBL ở

các chủng Klebsiella, E. coli, và Enterobacter phân lập tại bệnh viện Việt

Tiệp Hải Phòng từ tháng 7/2005 đến 12/ 2005, Báo cáo hội nghị tổng kết

hoạt động thuốc và điều trị; hoạt động theo dõi sự kháng thuốc của vi khuẩn

gây bệnh thường gặp năm 2005, trang 38 – 43.

18. Lê Văn Phủng (2009), Vi khuẩn y học, Nhà xuất bản Giáo dục.

19. Nguyễn Thái Sơn, Nguyễn Văn Việt, Lê Thu Hồng, Hà Thị Thu Vân (2010),

Nghiên cứu đặc điểm kháng kháng sinh của vi khuẩn sinh ESBL phân lập

được tại bệnh viện 103 trong giai đoạn 2007 – 2009, Tạp chí Y Dược Học

Quân sự, Số 9/2010.

20. Hoàng Kim Tuyến, Đặng Mỹ Hương, Thái Hữu Duyên, Nguyễn Thị Thanh Tâm

(2005), Theo dõi sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh thường gặp ở

Việt Nam 6 tháng đầu năm 2006, Báo cáo hộ nghị tổng kết ASTS 2007.

21. Mai Văn Tuấn (2008), Khảo sát trực khuẩn Gram âm sinh men β – lactamase

phổ rộng phân lập tại bệnh viện trung ương Huế, Tạp chí Y học Tp. Hồ Chí

Minh, tập 12, phụ bản số 1.

22. Phạm Hùng Vân và cộng sự (2009), Nghiên cứu đa trung tâm khảo sát tình hình

đề kháng các kháng sinh của trực khuẩn Gram âm dễ mọc gây nhiễm khuẩn

bệnh viện phân lập từ 1/2007 – 8/2008, Tạp chí Y Học Tp. Hồ Chí Minh, tập

13, phụ bản số 2, trang 138 – 148.

23. Phạm Hùng Vân và nhóm nghiên cứu MIDAS (2010), Nghiên cứu đa trung tâm

về tình hình đề kháng Imipenem và Meropenem của trực khuẩn Gram âm dễ

mọc kết quả trên 16 bệnh viện tại Việt Nam, Tạp Chí Y Học Tp. Hồ Chí Minh

Tiếng Anh

24. Abraham EP, Chain E (1940), "An enzyme from bacteria able to destroy

penicillin", Nature, 46 (3713): 837

25. Anucha Aprisarn Thanarak, Linda M. Mindy (2006), ”Prevenlence, treatmeant

and outcome of infection due to Extended – spectrum β-lactamases –

producing microorganism”, Infection control and hospital Epidemiology, 27

(3):326 – 327.

26. Atahan A Cagatay, Tanil Kocagoz, Haluck Eraksoy (2003), “Dio – sensimedia:

anovel culture medium for rapid detection of extended – spectrum β-

lactamases”, BMC Infectious Diseases , 3:22.

27. Bauernfeind A, Stemplinger I, Jungwirth R, Mangold P, Amann S, Akalin E,

Ang Ö, Bal C, Casellas J M. (1996), “Characterization of β-lactamase gene

blaPER-2, which encodes an extended-spectrum class A β-lactamase”.

Antimicrob Agents Chemother, 40:616–620.

28. Bonnet R, Champs CD, Sirot D, Chanal C, Labia R, Sirot J,(1999), “Diversity

of TEM mutants in Proteus mirabilis”, Antimicrob Agents Chemother, 43

:2671–2677.

29. Bonnet R, Sampaio J L M, Chanal C, Sirot D, Champs C D, Viallard J L, Labia

R, Sirot J. (2000), “A novel class A extended-spectrum β-lactamase (BES-1)

in Serratia marcescens isolated in Brazil”, Antimicrob Agents Chemother,

44:3061–3068.

30. Bradford PA, Urban C, Jaiswal A, Mariano N, Rasmussen BA, Projan SJ, Rahal

JJ, Bush K.(1995), “SHV-7, a novel cefotaxime-hydrolyzing β-lactamase,

identified in Escherichia coli isolates from hospitalized nursing home

patients”, Antimicrob Agents Chemother, 39 :899–905.

31. Branger C, Lesimple A L, Bruneu B, Berry P, Lambert-Zechovsky N. (1998), "

Long-term investigation of the clonal dissemination of Klebsiella

pneumoniae isolates producing extended-spectrum β-lactamases in a

university hospital", J Med Microbiol, 47:210–209.

32. Danel F, Hall L M C, Gur D, Livermore D M. (1997), “OXA-15, an extended-

spectrum variant of OXA-2 β-lactamase, isolated from a Pseudomonas

aeruginosa strain”, Antimicrob Agents Chemother, 41:785–790.

33. Danel F, Hall L M C, Gur D, Livermore D M. (1998), “OXA-16, a further

extended-spectrum variant of OXA-10 β-lactamase, from two Pseudomonas

aeruginosa isolates”, Antimicrob Agente Chemother, 42:3117–3122.

34. Danel F, Hall LMC, Gur D, Livermore D M. (1995), “OXA-14, another

extended-spectrum variant of OXA-10 (PSE-2) β-lactamase from

Pseudomonas aeruginosa “, Antimicrob Agents Chemother, 1995; 39 :1881–

1884.

35. Danel, F., L.M.C. Hall, B.Duke, D. Gur, and D.M. Livermore (1999), “ OXA – 17,

a futher extended – spectrum variant of OXA – 10 β-lactamase, isolated from

Pseudomonas aeruginosa”, Antimicrob. Agents Chemother, pp 1362 – 1366.

36. Datta N, and P. Kontomuchalou. (1965), “Penicillinase synthesis controlled by

infectious factors in Enterobacteriaceae” , Nature, 208: 239 – 244.

37. Dennesen PJ et al. (2001), “Resolution of infectious parameters after

antimicrobial therapy in patients with ventilator – associated P. pneumonia”,

Am J Respire Crit Care Med, 161:1371 – 5.

38. El Harrif-Heraud Z, Arpin C, Benliman S, Quentin C. (1997), “Molecular

epidemiology of a nosocomial outbreak due to SHV-4 producing strains of

Citrobacter diversus”, J Clin Microbiol, 35 :2561–2567.

39. George A. Jacoby and Paulahan (1996), “Detection of Extended-Spectrum b-

Lactamases in Clinical Isolates of Klebsiella pneumoniae and Escherichia

coli”, Journal of Clinical Microbiology, p. 908–911.

40. George A. Jacoby (2009), “AmpC β-Lactamases” , American Society for

Microbiology, 22 (1): 161-182.

41. Hall L M C, Livermore D M, Gur D, Akova M, Akalin H E. (1993), “OXA-11,

an extended-spectrum variant of OXA-10 (PSE-2) β-lactamase from

Pseudomonas aeruginosa”, Antimicrob Agents Chemother, 37:1637–1644.

42. Ho P L, Tsang D N C, Que T L, Ho M, Yuen K Y (2000), “Comparison of

screening methods for detection of extended-spectrum β-lactamases and their

prevalence among Escherichia coli and Klebsiella species in Hong Kong”,

APMIS, 108:237–240.

43. Hsueh PR, TA Snyder, MJ DiNubile, et al. (2006), “In vitro susceptibilities of

aerobic and facultative Gram-negative bacilli isolated from patients with

intra-abdominal infections in the Asia-Pacific region: 2004 results from

SMART” , Int J Antimicrob Agents, 28:238-243.

44. Huletsky A, Knox JR, Levesque R C.(1993), “Role of Ser-238 and Lys-240 in

the hydrolysis of 3rd-generation cephalosporins by SHV-type beta-

lactamases probed by site-directed mutagenesis and 3-dimensional

modeling”, J Biol Chem, 268 :3690–3697.

45. Jawetz, Melnick & Adelberg’s (2007), Medical Microbiology, 24th Edition, Mc

Graw Hill Lange.

46. Jones RN (2001), “Resistance patterns among nosocomial pathogens: trends

over the past few years”, Chest, 119(suppl 2):397-404.

47. K. Bush (2007), “Extended-spectrum β-lactamases in North America, 1987–

2006”, Clinical Microbiology and Infection, 14:134 – 143.

48. Kader AA. K. A (2004), “Prevalence of extended – spectrum beta – lactamase

among multidrug resistance gram – negative isolates from a general hospital

in Saudi Arabia” , Saudi Med, j25(5);570 - 4.

49. Karen Bush, Grogre A. Jacoby and Antone A. Medeiros (1995), “A Functional

Classification Scheme for β-lactamases and Its Correclation with Molecular

Structure” , Antimicrobial agents and chemotherapy, pp. 1211 – 1233.

50. Kathleen Park Talaro, Arthur Talaro (2001), Foundations in Microbiology, 4th

Edition, Mc Graw Hill

51. Katz O. T, Peled N., Yagupsky P (2004), “Evaluation of current National

Committee for Clinical Laboratory Standards guidelines for screeing and

confirming extended – spectrum beta – lactamase production in isolates of

Escherichia coli and Klebsiella spcies from bacteremia patients”, Eur J Ckin

Microbiol Infect Dis, 23: 813 – 817.

52. Kliebe, C., B. A. Nies, J. F. Meyer, R. M. Tolxdorff – Neutzling, and B.

Wiedemann (1985), “Evolution of plasmid – coded resistance to broad –

spectrum cephalosporins”, Antimicrob. Agents Chemother, pp. 302 – 307.

53. Knothe H, Shah P. Kremery V et al. (1983), "Transferable resistance to

cefotaxime, cefoxitin, cefamandole and cefuroxime in clinical isolates of

Klebsiella pneumoniae and Serratia marcescens", Infection, 11 (6): 315–7.

54. Kumarasamy KK, Toleman MA, Walsh TR, et al. (August 2010), "Emergence

of a new antibiotic resistance mechanism in India, Pakistan, and the UK: a

molecular, biological, and epidemiological study", Lancet Infect Dis , 10 (9):

597–602.

55. Livermore D.M , (1995), “β-lactamases in laboratory and clinicial resistance”,

Clin. Microbiol, Rev., pp 557 – 584.

56. Livermore D.M , Paterson D.L (1995), “ Pocket Guide to Extended – spectrum

β-lactamases in resistance”, Current Medicine Group, pp. 29 – 33.

57. Luke F. Chen, MBBS, FRACP (2009), “Klebsiella pneumoniae

Carbapenemase: Extended-Spectrum beta-Lactamase Continues to Go

Global” Medscape Infectious Diseases.

58. Marchandin H, Carriere C, Sirot D, Jean-Pierre H, Darbas H, (1999) , “TEM-24

produced by four different species of Enterobacteriaceae , including

Providencia rettgeri , in a single patient”, Antimicrob Agents Chemother, 43

:2069–2073.

59. Matsumoto Y, Ikeda F, Kamimura T, Yokota Y, Mine Y. (1998), “Novel

plasmid-mediated β-lactamase from Escherichia coli that inactivates

oxyimino-cephalosporins”, Antmicrob Agents Chemother, 32:1243–1246.

60. Matsumoto Y, Inoue M. (1999), “Characterization of SFO-1, a plasmid-

mediated inducible class A β-lactamase from Enterobacter cloacae”,

Antimicrob Agents Chemother, 43:307–313.

61. Medeiros, A . A. (1984), “β-lactamases “, Br. Med. Bull., pp. 18 – 27.

62. Medicalopaedia, “NDM-1 Gene: Bacteria says humans; “Its a WAR!”

63. Meyer K.S., C. Urban, J. A. Eagan, B.J.Berger, J.J.Rahal (1993), "Nosocomial

outbreak of Klebsiella infection resistant to late generation cephalosphorin",

Ann Intern Med, (199), p.353 - 358.

64. Michael Madigan, John Martinko (2000), Brock Biology of microorganisms,

9th Edition , Prentice Hall

65. Moland ES, Hanson ND, Black JA, Hossain A, Song W, Thomson KS. (2001),

“Prevalence of newer beta-lactamases in gram-negative clinical isolates

collected in the United States from 2001 to 2002”, J Clin Microbiol, 44:

3318–3324.

66. Morosini MI, Canton R, Martinez-Beltran J, Negri MC, Perez-Diaz JC, Baquero

F, Blazquez J. (1995), “New extended spectrum TEM-type β-lactamase from

Salmonella enterica subsp. enterica isolated in a nosocomial outbreak”,

Antimicrob Agents Chemother, 39 :458–461.

67. Mugnier P, Casin I, Bouthors A T, Collatz E. (1998), “Novel OXA-10-derived

extended-spectrum β-lactamases selected in vivo or in vitro”, Antimicrob

Agents Chemother, 42:3113–3116.

68. Mugnier P, Dubrous P, Casin I, Arlet G, Collatz E. (1996), “ A TEM-derived

extended-spectrum β-lactamase in Pseudomonas aeruginosa”, Antimicrob

Agents Chemother, 40 :2488–2493.

69. Mugnier P, Podglajen I, Goldstein F W, Collatz E. (1998), “Carbapenems as

inhibitors of OXA-13, a novel integron-encoded β-lactamase in

Pseudomonas aeruginosa ”, Microbiology, 144:1021–1031.

70. Murthy R. (2001), “Implementation of strategies to control antimicrobial

resistance” , Chest , 119(suppl 2):405-11.

71. Naas T, Philippon L, Poirel L, Ronco E, Nordman P.(1999), “An SHV-derived

extended-spectrum β-lactamase in Pseudomonas aeruginosa”, Antimicrob

Agents Chemother, 43 :1281–1284.

72. National Committee for Clinical Laboratory Standards. (2000), “Methods for

dilution antimicrobial susceptibility tests for bacteria that grow aerobically.

Approved standard M7–A5 and informational supplement M100–S10”.

Wayne, Pa: National Committee for Clinical Laboratory Standards.

73. Nordman P, Ronco E, Naas T, Duport C, Michel-Briand Y, Labia R. (1993),

“Characterization of a novel extended-spectrum β-lactamase from

Pseudomonas aeruginosa”, Antimicrob Agents Chemother, 37:962–969.

74. Nordmann P, Cuzon G, Naas T (April 2009), "The real threat of Klebsiella

pneumoniae carbapenemase-producing bacteria", Lancet Infect Dis, 9 (4):

228–36.

75. Pai H, Lyu S, Lee J H, Kim J, Kwon Y, Kim J-W, Choe K W. (1999), “Survey

of extended-spectrum β-lactamases in clinical isolates of Escherichia coli

and Klebsiella pneumoniae: prevalence of TEM-52 in Korea”, J Clin

Microbiol, 37:1758–1763.

76. Palasubramaniam S., Parasakthi N. (2001), “Comparision of three different

methods for the presumptive detection of ESBL producing in ceftazidime

resistant strains of K. pneumoniae”, Malaysia J Pathol, 23(2): 73: 78.

77. Paltzkill T, Thomson KS, Sanders CC, Moland ES, Huang W, Milligan T W

(1995), “New variant of TEM-10 β-lactamase gene produced by a clinical

isolate of Proteus mirabilis”, Antimicrob Agents Chemother, 39 :1199–1200.

78. Panjarat Suntarasamit (2007), “Characterization of extended spectrum - β-

lactamase (ESBL) in E. coli and K. pneumoniae and their responsers to

combinations of piperacillin/tazobactam plus amikacin or ciprofloxacin

versus meropenem. A thesis submitted in partial fulfillment of the

requirements for the degree of master of scinece in pharmacy”, Mahidol

University.

79. Patricia A. Bradford (2001), “Extended – spectrum β-lactamases in the 21th

centrury characterization, epidemiology, and detection of this importan

resistance threat”, Clinical Microbiology reveiw, Oct.2001, vol.14, p. 933 –

951. American Society for Microbiology.

80. Perilli M, Segatore B, Massis MRD, Riccio ML, Bianchi C, Zollo A, Rossolini

GM, Amicosante G. (2000), “TEM-72, a new extended-spectrum β-

lactamase detected in Proteus mirabilis and Morganella morganii in Italy”,

Antimicrob Agents Chemother, 44 :2537–2539.

81. Philippon L N, Naas T, Bouthors A-T, Barakett V, Nordmann P. (1997) “OXA-

18, a class D clavulanic acid-inhibited extended-spectrum β-lactamase from

Pseudomonas aeruginosa”, Antimicrob Agents Chemother, 41:2188–2195.

82. Phuong, D.M. (2009), Quality issues in resistance testing and data in Vietnam

(Presentation in the 1st GARP's workshop).

83. Poirel L, Girlich D, Naas T, Nordmann P. (2001). “OXA-28, an extended-

spectrum variant of OXA-10, β-lactamase from Pseudomonas aeruginosa

and its plasmid- and integron-located gene”, Antimicrob Agents Chemother,

45:447–453.

84. Poirel L, Naas T, Guibert M, Chaibi E B, Labia R, Nordmann P. (1999),

“Molecular and biochemical characterization of VEB-1, a novel class A

extended-spectrum β-lactamase encoded by an Escherichia coli integron

gene”, Antimicrob Agents Chemother, 43:573–581.

85. Prinarakis EE, Miriagou V, Tzelepi E, Gazouli M, Tzouvelekis L S. (1997),

“Emergence of an inhibitor-resistant β-lactamase (SHV-10) derived from an

SHV-5 variant”, Antimicrob Agents Chemother, 41 :838–840.

86. Rahal J J, Urban C, Horn D.(1998), “Class restriction of cephalosporin use to

control total cephalosporin resistance in nosocomial Klebsiella”, JAMA,

280:1233–1237.

87. Rasheed JK, Jay C, Metchock B, Berkowitz F, Weigel L, Crellin J, Steward C,

Hill B, Medeiros AA, Tenover F C. (1997), “Evolution of extended-spectrum

β-lactam resistance (SHV-8) in a strain of Escherichia coli during multiple

episodes of bacteremia”, Antimicrob Agents Chemother, 41 :647–653.

88. Rosenau A, Cattier B, Gousset N, Harriau P, Philippon A, Quentin R (2000),

“Capnocytophaga ochracea : characterization of a plasmid-encoded

extended-spectrum TEM-17 β-lactamase in the phylum Flavobacter-

Bacteroides” , Antimicrob Agents Chemother, 44 :760–762.

89. Rossolini G M, Franceschini N, Lauretti L, Caravelli B, Riccio M L, Galleni M,

Frère J-M, Amicosante G. (1999), “Cloning of a Chryseobacterium

(Flavobacterium) menigiosepticum chromosomal gene (blaACME) encoding

an extended-spectrum class A β-lactamase related to the Bacteroides

cephalosporinases and the VEB-1 and PER β-lactamases”, Antimicrob

Agents Chemother, 43:2193–2199.

90. Rybak MJ. (2004), “Resistance to antimicrobial agents: an update” ,

Pharmacotherapy , 24(suppl 12):203-15.

91. Silva J, Aguilar C, Ayala G, Estrada M A, Garza-Ramos U, Lara-Lemus R,

Ledezma L. (2000), “TLA-1: a new plasmid-mediated extended-spectrum β-

lactamase from Escherichia coli”, Antimicrob Agents Chemother, 44:997–

1003.

92. Simonsen GS, Tapsall JW, Allegranzi B, Talbot EA, Lazzari S. (2004), “The

antimicrobial resistance containment and surveillance approach – a public

health tool”, Bulletin of World Health Organization, 82:928-34.

93. Sougakoff W, Goussard S, Courvalin P. (1998), “The TEM-3 β-lactamase,

which hydrolyzes broad-spectrum cephalosporins, is derived from the TEM-

2 penicillinase by two amino acid substitutions”, FEMS Microbiol Lett , 56

:343–348.

94. Stephen Smith (September 13, 2010), "New drug-resistant 'superbug' arrives in

Mass." , The Boston Globe .

95. Tessier F, Arpin C, Allery A, Quentin C, (1998), “Molecular characterization of

a TEM-21 β-lactamase in a clinical isolate of Morganella morganii” ,

Antimicrob Agents Chemother, 42 :2125–2127.

96. Tzouvelekis LS, Bonomo R A. (1999), “SHV-type β-lactamases”, Curr Pharm

Des, 5 :847–864.

97. Van Cao Bao, T Lambert Duong Quynh Nhu, Huynh Kim Loan, Nguyen Kim

Hoang, Quillanme Alrlet án Patrice Courvalin (2002), “Distribution of

extended – spectrum betalactamases on clinical isolates of

Enterobacteriaceae in Viet Nam”, Antimicrobial agents and chemotherapy,

46(12); 3739 – 3743.

98. Vikas P Chaubey, Johann DD Pitout, Bruce Dalton, Terry Ross, Deirdre L

Church, Daniel B Gregson andKevin B Laupland (2010), “Clinical outcome

of empiric antimicrobial therapy of bacteremia due to extended-spectrum

beta-lactamase producing Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae” ,

Chaubey et al. BMC Research Notes, 3:116

99. Winokur PL, Canton R, Casellas JM, Legakis N. (2001), “Variations in the

prevalence of strains expressing an extended-spectrum beta-lactamase

phenotype and characterization of isolates from Europe, the Americas, and

the Western Pacific region”, Clin Infect Dis , 32 (suppl 2): S94–S103.

100. Woodford N, et al (2006), “Wide geographic spread of diverse acquired AmpC

beta-lactamases among Escherichia coli and Klebsiella spp. in the UK and

Ireland”, J Antimicrob Chemother. 2006 Nov 6.

101. Woodford N, Ward E, Kaufmann ME, et al.(2006) , "Molecular characterisation

of Escherichia coli isolates producing CTX-M-15 extended-spectrum β-

lactamase (ESBL) in the United Kingdom", Health Protection Agency.

102. Yagi T, Kruokawa H, Shibata N, Shibayama K, Arakawa Y. (2000), “A

preliminary survey of extended-spectrum β-lactamases (ESBLs) in clinical

isolates of Klebsiella pneumoniae and Escherichia coli in Japan”, FEMS

Microbiol Lett, 184:53–56.

103. Yan J-J, Wu S-M, Tsai S-H, Wu J-J, Su I-J, (2000), “Prevalence of SHV-12

among clinical isolates of Klebsiella pneumoniae producing extended-

spectrum β-lactamases and identification of a novel AmpC enzyme (CMY-8)

in southern Taiwan”, Antimicrob Agents Chemother, 44:1438–1442.

104. Yoichi Hirakata, Junichi Matsuda (2005), “Regional variation in the

prevalence of extended – spectrum β-lactamases- producing clinical isolates

in Asia – Pacific region” , Diagnostic Microbiology and Infectious Diease,

pp 323 – 329.

3. Internet

105. 3TUhttp://vi.wikipedia.org/wiki/Vi_khu%E1%BA%A9nU3T.

106. 3TUhttp://www.tudienykhoa.net/e/583-escherichia-coli.htmlU3T.

107. 3TUhttp://vietsciences.free.fr/khaocuu/nguyenlandung/cacnhomvikhuanchuyeu4.htmU3T.

108. 3TUhttp://www.buzzle.com/articles/klebsiella-pneumoniae.htmlU3T

109. 3TUhttp://en.wikipedia.org/wiki/Klebsiella_pneumoniaeU3T

110. 3TUhttp://en.wikipedia.org/wiki/EnterobacteriaceaeU3T

111. 3TUhttp://emedicine.medscape.com/article/219907-overviewU3T

112. 3TUhttp://www.klebsiellapneumoniae.net/U3T

113. 3TUhttp://www.merckmanuals.com/professional/sec14/ch170/ch170c.htmlU3T

114. 3TUhttp://www.hpa.org.uk/Topics/InfectiousDiseases/InfectionsAZ/ESBLs/U3T

PHỤ LỤC

0BCác tiêu chuẩn giải thích đường kính vòng vô khuẩn và nồng độ ức chế tối thiểu

(MIC) tương quan ở vi khuẩn đường ruột

Điều kiện thử nghiệm:

Môi trường: Thạch Mueller - Hinton

Nồng độ vi khuẩn: Tương đương 0,5 McFarland

Ủ: 35 ± 2oC, 16 - 18 giờ

Chủng kiểm tra: E. coli 25922

E. coli 35218 (Dành cho hợp chất β-lactam/ chất ức chế β -

lactamase)

Đường kính vòng vô MIC tương

khuẩn đương Nồng độ Kháng sinh đĩa kháng Trung

sinh Kháng gian Nhạy Kháng Nhạy

PENICILLIN

Ampicillin 10 µg ≤ 13 14 - 16 ≥ 17 ≥ 32 ≤ 8

Mezlocillin 75 µg ≤ 17 18 - 20 ≥ 21 ≥ 128 ≤ 16

Piperacillin 100 µg ≤ 17 18 - 20 ≥ 21 ≥ 128 ≤ 16

Ticarcillin 75 µg ≤ 14 15 - 19 ≥ 20 ≥ 128 ≤ 16

Carbenicillin 100 µg ≤ 19 20 - 22 ≥ 23 ≥ 64 ≤ 16

Mecillinam 10 µg ≤ 11 12 - 14 ≥ 15 ≥ 32 ≤ 18

Hợp chất β-lactam/ chất ức chế β - lactamase

Amoxicillin/clavulanic acid 20/10 µg ≤ 13 14 - 17 ≥ 18 ≥ 32/16 ≤ 8/4

Ampicillin- sulbactam 10/10 µg ≤ 11 12 - 14 ≥ 15 ≥ 32/16 ≤ 8/4

Piperacillin-tazobactam 100/10 µg ≤ 17 18 - 20 ≥ 21 ≥ 128/4 ≤ 16/4

Ticarcillin-clavulanic acid 75/10 µg ≤ 14 15 - 19 ≥ 20 ≥ 128/2 ≤ 16/2

CEPHEMS (đường chích) bao gồm các cephalosporin I, II, III, IV

Cefazolin 30 µg ≤ 14 15 - 17 ≥ 18 ≥ 32 ≤ 8

Cephalothin 30 µg ≤ 14 15 - 17 ≥ 18 ≥ 32 ≤ 8

Cefamandole 30 µg ≤ 14 15 - 17 ≥ 18 ≥ 32 ≤ 8

Cefonicid 30 µg ≤ 14 15 - 17 ≥ 18 ≥ 32 ≤ 8

Cefuroxime sodium 30 µg ≤ 14 15 - 17 ≥ 18 ≥ 32 ≤ 8 (parenteral)

Cefepime 30 µg ≤ 14 15 - 17 ≥ 18 ≥ 32 ≤ 8

Cefmetazole 30 µg ≤ 12 13 - 15 ≥ 16 ≥ 64 ≤ 16

Cefoperazone 75 µg ≤ 15 16 - 20 ≥ 21 ≥ 64 ≤ 16

Cefotetan 30 µg ≤ 12 13 - 15 ≥ 16 ≥ 64 ≤ 16

Cefoxitin 30 µg ≤ 14 15 - 17 ≥ 18 ≥ 32 ≤ 8

≤ 8 30 µg ≤ 14 15 - 22 ≥ 23 ≥ 64 Cefotaxime or

Ceftriaxone 30 µg ≤ 13 14 - 20 ≥ 21 ≥ 64 ≤ 8

Ceftizoxime 30 µg ≤ 14 15 - 19 ≥ 20 ≥ 32 ≤ 8

Ceftazidime 30 µg ≤ 14 15 - 17 ≥ 18 ≥ 32 ≤ 8

Moxalactam 30 µg ≤ 14 15 - 22 ≥ 23 ≥ 64 ≤ 8

CEPHEMS (đường uống)

≤ 4 Cefuroxime acetil (oral) 30 µg ≤ 14 15 - 22 ≥ 23 ≥ 32

Loracarbef 31 µg ≤ 14 15 - 17 ≥ 18 ≥ 32 ≤ 8

Cefaclor 32 µg ≤ 14 15 - 17 ≥ 18 ≥ 32 ≤ 8

Cefdinir 5 µg ≤ 16 17 - 19 ≥ 20 ≥4 ≤ 1

Cefixime 5 µg ≤ 15 16 - 18 ≥ 19 ≥4 ≤ 1

≤ 2 Cefpodoxime 10 µg ≤ 17 18 - 20 ≥ 21 ≥8

Cefprozil 30 µg ≤ 14 15 - 17 ≥ 18 ≥32 ≤ 8

Cefetamet 10 µg ≤ 14 15 - 17 ≥ 18 ≥16 ≤ 4

Ceftibuten 30 µg ≤ 17 18 - 20 ≥ 21 ≥32 ≤ 8

CARBAPENEMS

Ertapenem 10 µg ≤ 15 16 - 18 ≥ 19 ≥8 ≤ 2

10 µg ≤ 13 14 - 15 ≥ 16 ≥16 ≤ 4 Imipenem

10 µg ≤ 13 14 - 15 ≥ 16 ≥16 ≤ 4 Meropenem

MONOBACTAMS

Aztreonam 30 µg ≤ 15 16 - 21 ≥ 22 ≥32 ≤ 8

AMINOGLYCOSIDES

Gentamicin 10 µg ≤ 12 13 - 14 ≥ 15 ≥8 ≤ 4

Amikacin 30 µg ≤ 14 15 - 16 ≥ 17 ≥32 ≤ 16

Kanamycin 30 µg ≤ 13 14 - 17 ≥ 18 ≥25 ≤ 6

Netilmicin 30 µg ≤ 12 13 - 14 ≥ 15 ≥32 ≤ 12

Tobramycin 10 µg ≤ 12 13 - 14 ≥ 15 ≥8 ≤ 4

Streptomycin 11 µg ≤ 11 12 -14 ≥ 15 - -

TETRACYCLINES

Tetracycline 30 µg ≤ 11 12 - 14 ≥ 15 ≥16 ≤ 4

Doxycycline 31 µg ≤ 10 11 - 13 ≥ 14 ≥16 ≤ 4

Minocycline 32 µg ≤ 12 13 - 15 ≥ 16 ≥16 ≤ 4

FLUOROQUINOLONES

Ciprofloxacin 5 µg ≤ 15 16 - 20 ≥ 21 ≥ 4 ≤ 1

Levofloxacin 5 µg ≤ 13 14 - 16 ≥ 17 ≥ 8 ≤ 2

Gatifloxacin 5 µg ≤ 14 15 - 17 ≥ 18 ≥ 8 ≤ 2

Gemifloxacin 5 µg ≤ 15 16 - 19 ≥ 20 ≥ 1 ≤ 0.25

10 µg ≤ 18 19 - 21 ≥ 22 ≥ 8 ≤ 2 Lomefloxacin or

ofloxacin 5 µg ≤ 12 13 - 15 ≥ 16 ≥ 8 ≤ 2

Norfloxacin 10 µg ≤ 12 13 - 16 ≥ 17 ≥ 16 ≤ 4

Enoxacin 10 µg ≤ 14 15 - 17 ≥ 18 ≥ 8 ≤ 2

Grepafloxacin 5 µg ≤ 14 16 - 18 ≥ 19 ≥ 4 ≤ 1

Fleroxacin 5 µg ≤ 15 14 - 18 ≥ 19 ≥ 8 ≤ 2

QUINOLONES

Cinoxacin 100 µg ≤ 14 15 - 18 ≥ 19 ≥ 64 ≤ 16

Nalidixic acid 30 µg ≤ 13 14 - 18 ≥ 19 ≥ 32 ≤ 8

CÁC CHẤT ỨC CHẾ CON ĐƯỜNG BIẾN DƯỠNG FOLATE

Trimethoprim/ 1.25/23.75 ≤ 10 11 - 15 ≥ 16 ≥ 8/152 ≤ 2/38 µg Sulfamethoxazole

250 or ≤ 12 13 - 16 ≥ 17 ≥ 350 ≤ 100 Sulfonamides 300 µg

5 µg ≤ 10 11 - 15 ≥ 16 ≥ 16 ≤ 4 Trimethoprim

PHENICOLS

Chloramphenicol 30 µg ≤ 12 13 - 17 ≥ 18 ≥ 32 ≤ 8

NITROFURANTOINS

Nitrofurantoin 300 µg ≤ 14 15 - 16 ≥ 17 ≥ 128 ≤ 32

FOSFOMYCINS

Fosfomycin 200 µg ≤ 12 13 - 15 ≥ 16 ≥ 256 ≤ 64

Thử nghiệm xác định ESBL

PHƯƠNG PHÁP THỬ NGHIỆM SÀNG LỌC THỬ NGHIỆM XÁC ĐỊNH

Môi trường Mueller – Hinton Agar Mueller – Hinton Agar

Với K. pneumoniae, K. oxytoca Ceftazidime 30 µg

và E. coli Ceftazidime/ Clavulanic acid

Cefpodoxime 10µg 30/10 µg

Ceftazidime 30 µg Cefotaxime 30 µg

Aztreonam 30 µg Cefotaxime /Clavulanic acid Nồng độ đĩa Cefotaxime 30 µg 30/10µg kháng sinh Ceftriaxone 30 µg (Thử nghiệm xác định đòi hỏi

Với P. mirabilis dùng cả 2 loại kháng sinh

Cefpodoxime 10µg Cefotaxime và Ceftazidime

Ceftazidime 30 µg đơn nhất và kết hợp với

Cefotaxime 30 µg Clavulanic acid)

(Sử dụng nhiều hơn 1 loại

kháng sinh để sàng lọc sẽ làm

tăng độ nhạy phát hiện)

Nồng độ vi khuẩn

Điều kiện ủ Tiêu chuẩn vòng ức chế Tiêu chuẩn vòng ức chế

Thời gian ủ

Với K. pneumoniae, K. oxytoca

và E. coli

Cefpodoxime ≤ 17mm

Có sự gia tăng đường kính Ceftazidime ≤ 22mm

vòng ức chế ≥ 5mm trong thử Aztreonam ≤ 27mm

nghiệm kết hợp với Clavulanic Cefotaxime ≤ 27mm

acid, so với khi thử nghiệm Ceftriaxone ≤ 25mm Kết quả đơn nhất tức là có ESBL Với P. mirabilis

( Ví dụ: Ceftazidime =16 Cefpodoxime ≤ 22mm

Ceftazidime/ Clavulanic acid Ceftazidime ≤ 22mm

=21) Cefotaxime ≤ 27mm

Với các trị số đường kính vòng

vô khuẩn nói trên chứng tỏ vi

khuẩn có sinh ESBL

Luận văn Thạc sĩ Sinh học: Khảo sát sự kháng kháng sinh của các vi khuẩn gram âm đường ruột thường gặp trong bệnh viện sinh ESBL

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

TRƯỜNG ĐẠI HỌC SƯ PHẠM TP. HỒ CHÍ MINH

Nguyễn Thị Yến Chi

KHẢO SÁT

SỰ KHÁNG KHÁNG SINH

CỦA CÁC VI KHUẨN GRAM ÂM ĐƯỜNG

RUỘT THƯỜNG GẶP TRONG BỆNH VIỆN

SINH ESBL

LUẬN VĂN THẠC SĨ SINH HỌC

Thành phố Hồ Chí Minh – năm 2011

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

TRƯỜNG ĐẠI HỌC SƯ PHẠM TP. HỒ CHÍ MINH

Nguyễn Thị Yến Chi

KHẢO SÁT

SỰ KHÁNG KHÁNG SINH

CỦA CÁC VI KHUẨN GRAM ÂM ĐƯỜNG

RUỘT THƯỜNG GẶP TRONG BỆNH VIỆN

SINH ESBL

Chuyên ngành: Vi Sinh học

Mã số: 60 42 40

LUẬN VĂN THẠC SĨ SINH HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC

PGS – TS CAO MINH NGA

Thành phố Hồ Chí Minh – năm 2011

LỜI CAM ĐOAN

LỜI CẢM ƠN

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC HÌNH, BIỂU ĐỒ

MỞ ĐẦU

G GAS HR2 RS MR VP IND CIT URE LYS MOT PAD

a Phân giải P

2.1. Đối tượng nghiên cứu

3.1. Tỉ lệ vi khuẩn đường ruột sinh ESBL

Số lượng

Tỉ lệ (%)

%

%

%

E. coli

Klebsiella spp.

Kháng sinh

Kháng sinh

E. coli

Klebsiella spp.

Kháng sinh

%

%

%

%

%

% 100

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Có thể bạn quan tâm

Tài liêu mới

AI tóm tắt

Giới thiệu tài liệu

Đối tượng sử dụng

Từ khoá chính

Nội dung tóm tắt

Giới thiệu

Về chúng tôi

Việc làm

Quảng cáo

Liên hệ

Chính sách

Thoả thuận sử dụng

Chính sách bảo mật

Chính sách hoàn tiền

DMCA

Hỗ trợ

Hướng dẫn sử dụng

Đăng ký tài khoản VIP

093 303 0098

support@tailieu.vn

Phương thức thanh toán

Theo dõi chúng tôi