Nghiên cứu
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 24 * Số 3 * 2020
46
KHẢO SÁT VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI
CỘNG ĐỒNG TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG ĐỒNG NAI
Đỗ Thị Phương Dung*, Lưu Việt Thái*, Nguyễn Trọng Nghĩa**,
Vũ Thị Thanh Thảo***, Bùi Thị Hương Quỳnh****,*****
TÓM TẮT
Mở đầu: Viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) là nguyên nhân chính gây tử vong ở bệnh nhân nhi. Việc sử dụng
kháng sinh hợp lý góp phần quan trọng trong việc nâng cao hiệu quả điều trị cho bệnh nhân VPCĐ.
Mục tiêu: Khảo sát các tác nhân gây bệnh và việc sử dụng kháng sinh điều trị VPCĐ ở trẻ em tại bệnh viện
Nhi Đồng Đồng Nai.
Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu cắt ngang mô tả được thực hiện trên hồ sơ bệnh án của bệnh nhân
(BN) nhi được chẩn đoán VPCĐ và được chỉ định ít nhất 1 thuốc kháng sinh từ 1/1/2017 đến 31/12/2018 tại bệnh
viện Nhi Đồng Đồng Nai. Dữ liệu được thu thập và phân tích từ hồ sơ bệnh án của BN bao gồm các đặc điểm dịch
tễ học, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, các kháng sinh chỉ định và kết quả điều trị. Tính hợp lý trong chỉ định
kháng sinh được đánh giá qua các tiêu chí là loại kháng sinh, đường dùng, liều dùng và số lần dùng/ngày của các
kháng sinh đã sử dụng dựa theo khuyến cáo của Bộ Y tế và của bệnh viện Nhi Đồng Đồng Nai.
Kết quả: Các chủng vi khuẩn thường gặp bao gồm Streptococcus pneumoniae, Staphylococci coagulase âm,
Klebsiella pneumonia (59%). Nhóm kháng sinh được chỉ định nhiều nhất trong toàn đợt điều trị là cephalosporin
thế hệ 3 (62,76%) glycopetid (45,05%) và aminoglycosid (43,49%). Trong phác đồ điều trị kinh nghiệm, nhóm
kháng sinh được chỉ định nhiều nhất là beta lactam (85%), đa phần bệnh nhân được chỉ định phối hợp 2 kháng
sinh (73,18%). BN được chỉ định phác đồ thay thế với nhóm kháng sinh chủ yếu là glycopeptid (vancomycin),
aminoglycosid và carbapenem. Tỷ lệ sử dụng loại kháng sinh kinh nghiệm hợp lý là 61,7%. Xét trên bệnh nhân
có chỉ định loại kháng sinh kinh nghiệm hợp lý, tỷ lệ hợp lý về liều dùng, đường dùng, số lần dùng/ngày lần lượt
là 86,9%, 97,0% và 98,7%.
Kết luận: Việc chỉ định loại kháng sinh chưa phù hợp trong điều trị VPCĐ chiếm tỷ lệ còn tương đối cao.
Do đó, cần phải nâng cao việc tuân thủ phác đồ điều trị để góp phần vào việc sử dụng thuốc hiệu quả trên BN.
Từ khóa: viêm phổi cộng đồng, kháng sinh, bệnh nhân nhi
ABSTRACT
INVESTIGATION ON ANTIBIOTIC USE IN THE TREATMENT
OF COMMUNITY ACQUIRED PNEUMONIA AT DONG NAI CHILDREN’S HOSPITAL
Do Thi Phuong Dung, Luu Viet Thai, Nguyen Trong Nghia,
Vu Thi Thanh Thao, Bui Thi Huong Quynh
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol. 24 - No. 3 - 2020: 46 - 53
Background: Community-acquired pneumonia (CAP) is the leading cause of mortality in pediatric patients.
The appropriate antibiotic use plays an impotant role in improving treatment outcome in patients with CAP.
Objective: To investigate pathogens and antibiotic use in treatment of CAP in pediatric patients at Dong
Nai children’s hospital.
*Khoa Dược, Đại học Lạc Hồng ****Khoa Dược, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
**Bệnh viện Nhi Đồng Đồng Nai *****Khoa Dược, Bệnh viện Thống Nhất TP. Hồ Chí Minh
***Khoa Dược, Đại học Nguyễn Tất Thành
Tác giả liên lạc: PGS.TS. Bùi Thị Hương Quỳnh ĐT: 0912261353 Email: bthquynh@ump.edu.vn
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 24 * Số 3 * 2020
Nghiên cứu
B – Khoa học Dược
47
Study population and methods: A cross – sectional study was conducted on medical records of pediatric
patients dignosed with CAP and indicated at least one antibiotic from January 1st 2017 to December 31th 2018 at
Dong Nai Children’s hospital. Patient medical records were collected for data analysis including
demographics, isolated organisms, antibiotic use, and treatment outcomes. The appropriateness of antibiotic
indication, route, dose and frequency were assessed based on National antibiotic guideline and guideline of
Dong Nai Children’s hospital.
Results: Streptococcus pneumoniae, Staphylococci coagulase (-), Klebsiella pneumoniae were the most
common isolated organisms (59%). In total, 3rd generation cephalosporins (62.76%), glycopeptide (45.05%) and
aminoglycoside (43.49%) were the most prescribed antibiotic groups. In the empiric treatment, most patients
(73.18%) were indicated combination of two antibiotics and the most prescribed antibiotic group was beta lactam
(85%). Glycopeptide (vancomycin), aminoglycoside and carbapenem were the three most common antibiotic
groups prescribed in altenative regimen. The proportions of appropriate indication of antibiotics in empiric
treatment was 61.7%. In patients with appropriate indication of empiric antibiotics, the proportions of
appropriate dose, route and frequency were 86.9%%, 97.0%, and 98.7%, respectively.
Conclusion: The proportion of appropriate indication of antibiotic was relatively low. It is necessary to adhere
to current updated guidelines in order to improve the effectiveness of treatment of CAP in pediatric patients.
Keywords: community acquired pneumonia, antibiotic, pediatric patients
ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) ở trẻ em là
bệnh lý phổ biến có tỷ lệ mắc và tử vong cao, đặc
biệt là trẻ dưới 5 tuổi. Theo thống kê của Tổ chức
Y tế thế giới (WHO) mỗi năm có 155 triệu trẻ
mắc viêm phổi, trong đó có đến 1,4 triệu trẻ dưới
5 tuổi tử vong(1). Ở Việt Nam, mỗi năm có
khoảng 4500 trẻ dưới 5 tuổi tử vong do viêm
phổi(2). Các tác nhân hay gặp nhất là Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus influenzae, Respiratory
syncytial virus (RSV – Virus hợp bào hô hấp). Về
điều trị, WHO khuyến cáo nên dùng kháng sinh
để điều trị cho tất cả các trường hợp viêm phổi ở
trẻ em(1) vì thực tế rất khó phân biệt viêm phổi
do vi khuẩn hay virus, cách tiếp cận này có thể
làm tăng sử dụng quá mức kháng sinh, dẫn đến
tăng áp lực chọn lọc, gia tăng các chủng đề
kháng. Đồng thời, nghiên cứu sử dụng kháng
sinh tại các bệnh viện Việt Nam cho thấy có tỷ lệ
lớn các BN nội trú sử dụng kháng sinh không
hợp lý(3). Do đó, mỗi bệnh viện cần xây dựng
được phác đồ điều trị phù hợp. Từ năm 2013,
bệnh viện Nhi Đồng Đồng Nai trở thành bệnh
viện vệ tinh của bệnh viện Nhi Đồng 2, phác đồ
điều trị được xây dựng tương đồng với phác đồ
của bệnh viện Nhi Đồng 2, tuy nhiên việc áp
dụng phác đồ vẫn chưa được giám sát và đánh
giá. Vì vậy, đề tài được thực hiện nhằm khảo sát
việc sử dụng kháng sinh trong điều trị VPCĐ, từ
đó góp phần đưa ra các biện pháp giúp nâng cao
việc sử dụng thuốc hiệu quả trên BN và giảm tỷ
lệ thất bại trong điều trị.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Cắt ngang mô tả.
Tiêu chuẩn chọn mẫu
Hồ sơ bệnh án của BN nhi, tuổi từ 1 tháng
tuổi đến 15 tuổi có chẩn đoán nhập viện là
VPCĐ và được điều trị với ít nhất một loại
kháng sinh tại bệnh viện Nhi Đồng Đồng Nai
từ 1/1/2017 đến 31/12/2018.
Tiêu chuẩn loại trừ
BN bị suy giảm miễn dịch.
Có kèm bệnh nhiễm trùng khác đang sử
dụng kháng sinh trong điều trị.
Hồ sơ bệnh án không đủ thông tin
nghiên cứu.
Cỡ mẫu
Tất cả các BN thoả mãn tiêu chuẩn chọn mẫu
và không có tiêu chuẩn loại trừ trong thời gian
Nghiên cứu
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 24 * Số 3 * 2020
48
nghiên cứu. Số BN thực tế chọn vào nghiên cứu
là 384 BN.
Thu thập số liệu
Thông tin chung của BN
Tuổi, giới, bệnh kèm, tiền sử viêm phổi, điều
trị trước khi nhập viện, mức độ viêm phổi (nặng,
trung bình, nhẹ).
Trong đó, mức độ viêm phổi áp dụng theo
tiêu chuẩn chẩn đoán của “Phác đồ điều trị Nhi
khoa – Bệnh viện Nhi Đồng Đồng Nai” năm
2016(4) và “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của
Bộ Y Tế” năm 2015(2).
Thông tin về vi khuẩn gây bệnh
Chỉ định làm xét nghiệm vi khuẩn học (có,
không), loại mẫu bệnh phẩm (đàm, dịch hút khí
quản, máu và mẫu khác), kết quả phân lập vi
khuẩn (dương tính, âm tính), loại vi khuẩn phân
lập được.
Kháng sinh điều trị
Đặc điểm về kháng sinh điều trị (số lượng,
tên, nhóm kháng sinh, đường dùng), kháng sinh
kinh nghiệm khi nhập viện, kháng sinh thay thế,
lý do đổi kháng sinh. Đánh giá sự phù hợp liều
dùng, đường dùng, số lần dùng/ngày của các
kháng sinh kinh nghiệm đã sử dụng.
Tiêu chí đánh giá tính hợp lý
Tính hợp lý trong chỉ định kháng sinh điều
trị VPCĐ ở trẻ em dựa trên các tiêu chí: loại
kháng sinh chỉ định, liều, đường dùng, số lần
dùng thuốc/ngày. Kháng sinh được đánh giá là
chỉ định hợp lý nếu tuân theo ít nhất một trong
các khuyến cáo tham khảo, bao gồm:
Phác đồ điều trị Nhi khoa – Bệnh viện Nhi
Đồng Đồng Nai năm 2016(4).
Hướng dẫn xử trí viêm phổi cộng đồng ở trẻ
em của Bộ Y Tế năm 2014(5).
Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y Tế
năm 2015(2).
Chỉ định không hợp lý khi không tuân theo
phác đồ, hướng dẫn trên.
Nhận xét hiệu quả điều trị
Hiệu quả điều trị được đánh giá dựa trên kết
luận của bác sĩ khi tổng kết bệnh án. Điều trị
thành công bao gồm khỏi, đỡ, giảm. Điều trị
không thành công bao gồm: Không thay đổi,
nặng hơn, chuyển tuyến trên, tử vong.
Phân tích số liệu
Số liệu được xử lý dựa trên phầm mềm
Excel 2013.
Biến liên tục thỏa mãn kiểm định tham số
được trình bày bằng trung bình ± SD (độ lệch
chuẩn). Biến liên tục không thỏa mãn kiểm
định tham số trình bày bằng trung vị (khoảng
tứ phân vị). Các biến phân loại được trình bày
bằng tỷ lệ phần trăm.
Đạo đức nghiên cứu
Đề tài nghiên cứu được Hội đồng Khoa học
của Bệnh viện Nhi Đồng Đồng Nai thông qua
ngày 12/02/2019.
KẾT QUẢ
Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ viêm phổi
ở trẻ dưới 12 tháng tuổi chiếm đa số (66,7%), ở
trẻ nam nhiều hơn trẻ nữ. Hầu hết bệnh nhi
trong nghiên cứu mắc viêm phổi nặng, số lượng
bệnh nhi mắc ít nhất một bệnh kèm chiếm tỷ lệ
lớn, trong đó suy dinh dưỡng và bại não chiếm
tỷ lệ cao nhất (cùng 31%). Kết quả cụ thể đặc
điểm chung của mẫu nghiên cứu được trình bày
ở Bảng 1.
Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
Đa phần các BN nhập viện với các triệu chứng
ho (84,84%), khò khè – khó thở (87,5%), ran phổi
(78,39%), trong khi đó triệu chứng sốt chỉ 35,6%.
Các kết quả cận lâm sàng của BN trong mẫu
nghiên cứu được trình bày qua Bảng 2.
Kết quả phân lập vi sinh cho thấy, trong số
144 BN được chỉ định làm xét nghiệm vi sinh, có
22 BN cho kết quả cấy dương tính. Các chủng vi
khuẩn Streptococcus pneumoniae, Staphylococci
coagulase âm, Klebsiella pneumonia chiếm đa số
trong các mẫu bệnh phẩm dương tính (59%).
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 24 * Số 3 * 2020
Nghiên cứu
B – Khoa học Dược
49
Kết quả phân lập vi khuẩn cụ thể được trình
bày ở Bảng 3.
Bảng 1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
(N= 384 BN)
Đặc điểm
n (%)
Nhóm tuổi
87 (22,66)
169 (44,01)
88 (22,92)
40 (10,41)
Giới tính
245 (63,8)
139 (36,2)
Mức độ nặng
19 (4,95)
359 (93,49)
6 (1,56)
Số lượng bệnh kèm
238 (62)
129 (33,6)
17 (4,4)
Tiền sử viêm phổi
84 (21,88)
300 (78,13)
Điều trị trước khi
nhập viện
89 (23,18)
295 (76,82)
Bảng 2. Đặc điểm cận lâm sàng của mẫu nghiên cứu
(N =384 BN)
Đặc điểm
Phân bố
n (%)
X-quang phổi
Thâm nhiễm tổn thương phổi
323 (84,11)
Tổn thương màng phổi
6 (1,56)
X-quang bình thường
55 (14,32)
Bạch cầu
Cao (>10900 tế bào/mm3)
206 (53,65)
Bình thường
(4100 – 10900 tế bào/mm3)
162 (42,19)
Thấp (< 4100 tế bào/mm3)
16 (4,17)
CRP
Tăng cao (>100mg/dL)
13 (3,39)
Tăng trung bình
(10-100mg/dL)
159 (41,41)
Bình thường (< 10mg/dL)
212 (55,21)
Xét nghiệm
định danh vi
khuẩn
Có
144 (37,5)
Đàm
36 (9,4)
Dịch hút phế quản
39 (10,2)
Máu
69 (18)
Không
240 (62,5)
Mẫu xét
nghiệm vi sinh
dương tính
Có
22 (5,8)
Đàm
5 (1,3)
Dịch hút phế quản
11 (2,9)
Máu
6 (1,6)
Đặc điểm sử dụng kháng sinh
Trong toàn bộ đợt điều trị, 3 nhóm kháng
sinh được chỉ định nhiều nhất là cephalosporin
thế hệ 3 (CG3) (62,76%), glycopeptid (45,05%) và
aminoglycosid (43,49%) (Bảng 4).
Bảng 3. Tỷ lệ vi khuẩn phân lập (N = 22 mẫu
dương tính)
Nhóm vi khuẩn
Vi khuẩn
Tần
số
Tỷ lệ
%
Gram dương
S. pneumoniae
5
22,72
Staphylococci
coagulase âm
5
22,72
S. aureus
1
4,54
Gram âm
E. coli
1
4,54
P. aeruginosa
2
9,10
Acinetobacter spp.
2
9,10
K. pneumoniae
3
13,63
Burkholderia
cepacia
1
4,54
H. influenzae
1
4,54
Vi khuẩn không điển hình
M. pneumoniae
1
4,54
Bảng 4. Thống kê về các kháng sinh sử dụng trong
toàn đợt điều trị (N = 384 BN)
Phân nhóm
Kháng sinh
Tỷ lệ, %
Tổng, %
Aminoglycosid
Gentamicin
4,68
43,49
Amikacin
37,5
Netilmicin
1,3
Carbapenem
Meropenem
7,81
23,18
Imipenem
15,36
CG2*
Cefuroxim
2,86
2,86
CG3*
Ceftriaxon
27,86
62,76
Cefotaxim
24,45
Ceftazidim
8,07
Cefpodoxim
2,34
CG4*
Cefepim
29,68
29,68
Glycopeptid
Vancomycin
45,05
45,05
Lincosamid
Clindamycin
1,3
1,3
Macrolid
Erythromycin
2,34
13,8
Azithromycin
10,68
Clarithromycin
0,78
Penicillin
Amoxicillin/acid
clavulanic
5,2
20,57
Ampicillin/sulbactam
2,34
Ticarcillin/acid
clavulanic
3,9
Piperacillin/tazobactam
9,11
Polypeptid
Colistin
0,78
0,78
Quinolon
Levofloxacin
10,15
21,35
Ciprofloxacin
11,2
Nhóm kháng
sinh khác
Metronidazol
1,04
1,04
Linezolid
0,26
0,26
Isoniazid
0,26
0,26
Ethambutol
0,26
0,26
CG2: cephalosporin thế hệ 2; CG3: cephalosporin
thế hệ 3, CG4: cephalosporin thế hệ 4
Trong phác đồ kháng sinh kinh nghiệm,
kháng sinh sử dụng chủ yếu là CG3 cho đơn trị
Nghiên cứu
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 24 * Số 3 * 2020
50
(63,11%) và kết hợp CG3 + aminoglycosid cho
phối hợp (30,96%).
Bảng 5. Kháng sinh sử dụng đơn trị được chỉ định
trong phác đồ kinh nghiệm (N = 103 BN)
Nhóm kháng sinh
Kháng sinh
sử dụng
Tần số
Tổng
(Tỷ lệ %)
Penicillin
Amoxicillin/clavulanic
17
23 (22,33)
Ampicillin/sulbactam
6
CG2
Cefuroxim
5
5 (4,85)
CG3
Ceftriaxon
30
65 (63,11)
Cefotaxim
28
Ceftazidim
5
Cefpodoxim
2
Macrolid
Erythromycin
4
9 (8,74)
Azithromycin
5
Quinolon
Levofloxacin
1
1 (0,97)
Bảng 6. Kháng sinh sử dụng phối hợp được chỉ định
trong phác đồ kinh nghiệm (N=281 BN)
Kháng sinh phối hợp
Tần số
Tỷ lệ %
CG3 + Macrolid
37
13,17
CG3 + Aminoglycosid
87
30,96
CG3 + Glycopeptid
33
11,74
CG4 + Glycopeptid
37
13,17
CG4 + Quinolon
39
13,88
Quinolon + Aminoglycosid
15
5,34
Carbapenem +
Glycopeptid
33
11,74
Có 160/384 (41,66%) BN phải thay thế
thuốc kháng sinh điều trị ban đầu, trong đó 39
BN tiếp tục được thay thế kháng sinh lần 2.
Trong số BN sử dụng phác đồ thay thế,
vancomycin được chỉ định nhiều nhất, kế đến
là nhóm aminoglycosid và carbapenem. Lý do
dùng phương án kháng sinh thay thế chủ yếu
là chậm đáp ứng điều trị, không cải thiện triệu
chứng (78,9%) (Bảng 7).
Bảng 7. Kháng sinh trong phác đồ thay thế
Phân nhóm
Kháng sinh
Đổi kháng sinh lần 1, n (%)
(N = 160)
Đổi kháng sinh lần 2, n (%)
(N = 39 )
Aminoglycosid
Gentamicin
8 (5%)
-
Amikacin
59 (36,9%)
2 (5,1%)
Neltimycin
5 (3,1%)
-
Carbapenem
Meropenem
10 (6,3%)
10 (25,6%)
Imipenem
46 (28,8%)
9 (23,1%)
CG3
Ceftriaxon
8 (5%)
1 (2,6%)
Cefotaxim
6 (3,8%)
-
Ceftazidim
5 (3,1%)
2 (5,1%)
Cefpodoxim
2 (1,2%)
-
CG4
Cefepim
28 (17,5%)
9 (23,1%)
Glycopeptid
Vancomycin
70 (43,8%)
17 (43,6%)
Lincosamid
Clindamycin
6 (3,8%)
-
Macrolid
Erythromycin
2 (1,2%)
3 (7,7%)
Azithromycin
20 (12,5%)
-
Clarithromycin
3 (1,9%)
-
Penicillin
Amoxicillin/acid clavulanic
2 (1,2%)
-
Ampicillin/sulbactam
3 (1,9%)
-
Ticarcillin/acid clavulanic
15 (9,4%)
4 (10,3%)
Piperacillin/tazobactam
35 (21,9%)
1 (2,6%)
Polypeptid
Colistin
1 (0,6%)
2 (5,1%)
Quinolon
Levofloxacin
5 (3,1%)
6 (15,4%)
Ciprofloxacin
14 (8,8%)
2 (5,1%)
Ofloxacin
1 (0,63%)
Các nhóm thuốc khác
Metronidazol
4 (2,5%)
1 (2,6%)
Linezolid
-
1 (2,6%)
Isoniazid
-
1 (2,6%)
Ethambutol
-
1 (2,6%)