Khóa luận tốt nghiệp: Nghiên cứu kết quả test nhanh virus Dengue và một số yếu tố liên quan tại Bệnh viện E năm 2019-2020

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

ĐỖ THỊ THÙY

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ TEST NHANH VIRUS DENGUE VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN TẠI BỆNH VIỆN E NĂM 2019-2020

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC

NGÀNH Y ĐA KHOA

Hà Nội - 2022

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

ĐỖ THỊ THÙY

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ TEST NHANH VIRUS DENGUE VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN TẠI BỆNH VIỆN E NĂM 2019-2020

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC (NGÀNH Y ĐA KHOA)

Khóa: QH.2016.Y

Người hướng dẫn: 1. ThS. BS. Đỗ Thị Quỳnh

2. TS. BS. Bùi Thị Thu Hoài

Hà Nội - 2022

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học tập và thực hiện khóa luận tốt nghiệp, tôi đã nhận được sự quan tâm giúp đỡ của các thầy cô, nhà trường, cơ quan, bệnh viện, gia đình và bạn bè.

Đầu tiên, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc nhất tới ThS. BS. Đỗ Thị Quỳnh và TS.BS Bùi Thu Hoài đã luôn quan tâm giúp đỡ và hướng dẫn tôi, để tôi có thể hoàn thành bản khóa luận tốt nghiệp này một cách tốt nhất.

Tôi trân trọng gửi lời cảm ơn tới Khoa bệnh nhiệt đới- Bệnh Viện

E Hà Nội đã hết sức hỗ trợ và tạo điều kiện cho tôi thực hiện đề tài này.

Bên cạnh đó, tôi xin gửi tới các thầy cô Trường Đại học Y Dược - Đại học Quốc gia Hà Nội, đặc biệt là các thầy cô Bộ môn Y Dược học cơ sở lòng biết ơn sâu sắc. Sự dìu dắt, quan tâm, dạy dỗ, chỉ bảo tận tình và chu đáo của các thầy cô trong suốt 6 năm học vừa qua đã giúp tôi có thêm hành trang kiến thức, bản lĩnh và nhiệt huyết để có thể thực hiện thật tốt công tác thực tế sau này.

Cuối cùng, tôi xin dành lời cảm ơn của mình tới gia đình và bạn bè, những người đã luôn ở bên động viên, giúp đỡ và cho tôi sự hỗ trợ tuyệt vời nhất.

Bản khóa luận còn có những thiếu sót, tôi rất mong nhận được sự chỉ bảo, đóng góp ý kiến của các thầy cô để đề tài được hoàn thiện hơn.

Trân trọng cảm ơn!

Hà Nội, ngày 03 tháng 06 năm 2022

Đỗ Thị Thùy

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

BMI Chỉ số khối cơ thể

(Body Mass Index)

DENV Vi rus Dengue

ELISA

Xét nghiệm miễn dịch hấp thụ liên kết với Enzym

(Enzym-linked Immunosorbent assay)

RDTs Xét nghiệm nhanh tìm virus Dengue

(Dengue rapid dianostic test)

RT-PCR Kỹ thuật phản ứng tổng hợp chuỗi Polymerase

(Reverse Transcription Polymerase Chain Reaction)

WHO Tổ chức Y tế Thế giới

(World Health Organization)

DANH MỤC BẢNG BIỂU

Bảng 1. 1 Đánh giá độ nhạy độ đặc hiệu của 3 bộ xét nghiệm nhanh của một số

bộ test thương mại [21] ................................................................................... 12

Bảng 3. 1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chung của nhóm bệnh nhân mắc

sốt xuất huyểt .................................................................................................. 17

Bảng 3. 2 Phân bố kết quả NS1 theo một số đặc điểm của đối tượng ............ 20

Bảng 3. 3. Phân bố kết quả xét nghiệm IgM, IgG theo một số đặc điểm ....... 21

DANH MỤC HÌNH ẢNH

Hình 1. 1. Số ca mắc và tử vong sốt xuất huyết được báo cáo ở Việt Nam .... 4

Hình 1. 2. Muỗi Aedes agypti [18] .................................................................... 6

Hình 1. 3. Sự xuất hiện và động học của kháng nguyên, kháng thể Dengue vi

rút trong máu [7] ............................................................................................. 10

Hình 1. 4. Thời điểm phát hiện kháng nguyên, kháng thể Dengue vi rút trong

máu [7] ............................................................................................................ 11

Hình 3. 1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi .............................. 15

Hình 3. 2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới tính, chỉ số khối và tiền sử

mắc sốt xuất huyết ........................................................................................... 16

Hình 3. 3. Phân bố các triệu chứng lâm sàng theo thời gian nhập viện sau sốt

......................................................................................................................... 18

Hình 3. 4. Phân bố kết quả số lượng tiểu cầu và bạch cầu trung tính ............. 19

Hình 3. 5. Tỷ lệ kết quả của các xét nghiệm nhanh trong nghiên cứu ............ 23

Hình 3. 6. Tỷ lệ kết quả các xét nghiệm nhanh trong 1-3 ngày sau sốt .......... 24

Hình 3. 7. Tỷ lệ kết quả các xét nghiệm nhanh trong ngày 4-6 sau sốt .......... 24

Hình 3. 8. Tỷ lệ kết quả các xét nghiệm nhanh sau sốt 7 ngày ....................... 25

Hình 3. 9. Xu hướng các xét nghiệm NS1, IgM, IgG theo thời gian .............. 26

Hình 3. 10. Tỷ lệ các tổ hợp xét nghiệm nhanh trong 1-3 ngày sau sốt ......... 27

Hình 3. 11. Tỷ lệ các tổ hợp xét nghiệm nhanh trong 4-6 ngày sau sốt ........ 28

Hình 3. 12. Tỷ lệ các tổ hợp xét nghiệm nhanh sau 7 ngày sốt ...................... 29

Mục Lục ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN ........................................................................... 3

1.1. Tổng quan về bệnh sốt xuất huyết Dengue ....................................... 3

1.1.1. Lịch sử và dịch tễ học bệnh sốt xuất huyết .................................... 3

1.1.2. Nguyên nhân gây bệnh ................................................................... 5

1.1.3. Vector gây bệnh – muỗi Aedes aegypti .......................................... 6

1.1.4. Cơ chế bệnh sinh ............................................................................ 7

1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng theo giai đoạn bệnh ....................... 7

1.2.1. Giai đoạn sốt ..................................................................................... 7

1.2.2. Giai đoạn nguy hiểm ......................................................................... 8

1.2.3. Giai đoạn hồi phục ............................................................................ 8

1.3. Các xét nghiệm nhanh chẩn đoán căn nguyên vi rút: .......................... 9

1.3.1. Xét nghiệm nhanh tìm kháng nguyên NS1 ....................................... 9

1.3.2. Xét nghiệm nhanh tìm kháng thể IgM, IgG .................................... 10

CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......... 13

2.1. Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu .................................... 13

2.1.1. Đối tượng nghiên cứu ..................................................................... 13

2.1.2. Địa điểm nghiên cứu ....................................................................... 13

2.1.3. Thời gian nghiên cứu ...................................................................... 13

2.2. Phương pháp nghiên cứu ................................................................... 13

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 13

2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu .............................................. 13

2.2.3. Nội dung nghiên cứu ....................................................................... 13

2.3. Phương pháp xử lý và phân tích số liệu ............................................. 14

2.4. Đạo đức trong nghiên cứu .................................................................. 14

CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ ............................................................................... 15

3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ..................................... 15

3.1.1. Đặc điểm dịch tễ: .......................................................................... 15

3.1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ................................................ 16

3.2. Mối quan hệ giữa kết quả xét nghiệm nhanh NS1, IgM, IgG với các đặc điểm của đối tượng nghiên cứu ............................................................. 19

3.2.1. Phân bố kết quả xét nghiệm nhanh và đặc điểm của đối tượng ... 19

3.2.2. Phân bố kết quả xét nghiệm nhanh theo thời gian .......................... 22

CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ............................................................................. 31

4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ....................................... 31

4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ...................................................... 32

4.3. Mối liên hệ của kết quả xét nghiệm nhanh NS1, IgM, IgG và các yếu tố liên quan ................................................................................................... 33

4.3.1. Mối quan hệ của kết quả NS1, IgM, IgG và các đặc điểm của đối tượng ......................................................................................................... 33

4.3.2. Mối quan hệ giữa kết quả xét nghiệm nhanh NS1, IgM, IgG và thời gian nhập viện ........................................................................................... 35

KẾT LUẬN .................................................................................................... 37

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sốt xuất huyết Dengue (SXHD) là bệnh truyền nhiễm cấp tính, gây dịch, do 4 tuýp virus Dengue (DENV) gây ra. Vi rút được truyền từ người bệnh sang người lành, muỗi Aedes aegypti là trung gian truyền bệnh chính [1]. Bệnh lưu hành ở vùng nhiệt đới và cận nhiệt đới. Tại châu Á, bệnh có thể gặp ở hầu hết các quốc gia, cả vùng thành thị và nông thôn, tuy nhiên tập trung cao ở các khu vực có mật độ dân cư đông, tình trạng đô thị hóa cao. Việt Nam được coi là vùng dịch lưu hành và có tỷ lệ mắc cao nhất trong khu vực Đông Nam Á, chủ yếu ở các tỉnh miền Nam và Nam Trung Bộ [2]. Theo ước tính của tổ chức Y tế thế giới - World Health Organization (WHO), tính đến tháng 2 năm 2021 nước ta đã có tổng số 13.892 trường hợp mắc SXHD, trong đó có 3 trường hợp tử vong. So với cùng kỳ năm 2020 (17,443 trường hợp mắc, trong đó có 3 trường hợp tử vong), tuy số ca mắc đã giảm song dịch bệnh vẫn diễn biến rất phức tạp [3].

Bệnh có đặc trưng bởi các triệu chứng như sốt, xuất huyết và thoát huyết tương có thể dẫn đến sốc và tử vong nếu không được điều trị đúng và kịp thời [1] . Vì vậy, để hạn chế những biến chứng nguy hiểm liên quan đến SXHD, việc chẩn đoán sớm và chính xác là rất quan trọng. Hiện nay, chẩn đoán xác định SXHD trong phòng thí nghiệm chủ yếu dựa trên các xét nghiệm chính là: nuôi cấy phân lập vi rút, xét nghiệm phản ứng tổng hợp chuỗi Polymerase thời gian thực - Reverse Transcription Polymerase Chain Reaction (RT-PCR) và xét nghiệm miễn dịch hấp thụ liên kết với Enzym - Enzym-linked Immunosorbent assay (Elisa) tìm kháng nguyên đặc hiệu của DENV hoặc kháng thể kháng DENV. Các xét nghiệm trên có ưu điểm về độ nhạy và độ đặc hiệu với DENV cao, tuy nhiên lại đòi hỏi nơi thực hiện cần đáp ứng đủ điều kiện về cơ sở vật chất và kỹ thuật viên được đào tạo bài bản, tốn nhiều thời gian để thực hiện [4].

Ngày nay, dựa trên công nghệ sắc ký miễn dịch, các bộ xét nghiệm chẩn đoán nhanh SXHD - Dengue rapid dianostic test (RDTs) đã được sản xuất để phát hiện các ca nhiễm DENV nhanh ngay tại hiện trường và các cơ sở y tế không đủ điều kiện cho các xét nghiệm phức tạp. Các nghiên cứu đánh giá RTDs cũng chứng minh rằng chúng có ưu điểm nhanh chóng, dễ áp dụng, có độ nhạy và đặc hiệu cao[5, 6]. Có nhiều các bộ dụng cụ RDTs được bán trên thị trường, chúng được phân ra 2 nhóm chính: xét nghiệm tìm kháng nguyên NS1 và xét nghiệm tìm kháng thể IgM hoặc IgG. NS1 RDTs hoạt động dựa trên nguyên lý sắc ký miễn dịch, phát hiện một protein phi cấu trúc của DENV là NS1, chúng xuất hiện trong máu ngay từ ngày 1 đến ngày thứ 9 sau khi bắt đầu sốt. Độ chính xác của các NS1 RDTs được đánh giá cao, có khả năng phát hiện cả 4 tuýp DENV với độ nhạy, độ đặc hiệu so với với kỹ thuật RT – PCR tương ứng là 83,49% và 83,79%. Bộ IgM RDTs có thể phát hiện IgM sớm nhất là 3–5 ngày và muộn nhất là 2–3 tháng, phát bệnh trong trường hợp nhiễm sốt xuất huyết lần đầu, trong khi bộ IgG RDTs có thể phát hiện bệnh sau ngày thứ

10. Đối với trường hợp có tiền sử mắc DENV trên 1 lần, tất cả các bộ dụng cụ IgM và IgG RDT có thể phát hiện DENV trong vòng 1 đến 2 ngày sau khi bắt đầu xuất hiện các triệu chứng [7]. Độ nhạy và độ đặc hiệu ở các bộ RTDs do từng nhà sản xuất là khác nhau.

Một nghiên cứu tại Malaysia (2020) cho thấy mối quan hệ của giai đoạn bệnh và kết quả của các RDTs, NS1 RTDs có giá trị cao tại giai đoạn đầu nên có tiềm năng sàng lọc các mẫu bệnh phẩm, IgM RTDs có giá trị chẩn đoán tốt hơn trong giai đoạn bệnh nặng [6]. Nghiên cứu tại Việt Nam (2010) cũng cho thấy sự khác biệt đáng kể kết quả NS1 có độ nhạy ở nhóm mắc trên 1 lần thấp hơn nhóm mắc lần đầu [8]. Tuy nhiên, với sự tìm hiểu của chúng tôi, ở Việt Nam và trên thế giới hiện nay các nghiên cứu khảo sát mối quan hệ giữa các đặc điểm của bệnh nhân với kết quả RDTs còn rất hạn chế. Do vậy, nhằm cung cấp thêm bằng chứng về vấn đề này cho các nhà lâm sàng trong quá trình chẩn đoán và theo dõi bệnh, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu kết quả test nhanh Virus Dengue và một số yếu tố liên quan tại bệnh viện E năm 2019- 2020” với hai mục tiêu:

Mô tả một số đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue tại bệnh viện E năm 2019-2020 Bước đầu tìm hiểu mối liên quan giữa một số đặc điểm của bệnh nhân đối với kết quả xét nghiệm nhanh NS1, IgM, IgG tại bệnh viện E năm 2019-2020

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN

1.1. Tổng quan về bệnh sốt xuất huyết Dengue

Sốt xuất huyết Dengue là bệnh truyền nhiễm cấp tính gây dịch, do 4 tuýp vi rút Dengue gây ra. Vi rút được truyền từ người bệnh sang người lành do muỗi đốt. Muỗi Aedes agypti là trung gian truyền bệnh chính. Bệnh có đặc trưng bởi sốt, xuất huyết và thoát huyết tương có thể dẫn đến sốc và tử vong nếu không được điều trị đúng và kịp thời [1].

1.1.1. Lịch sử và dịch tễ học bệnh sốt xuất huyết

Mô tả ca bệnh đầu tiên về sốt xuất huyết được Benjamin Rush báo cáo vào năm 1780 ở Philadelphia (Hoa Kỳ), ông đã đặt tên gọi “sốt gãy xương” để chỉ các triệu chứng đau cơ và đau khớp của bệnh nhân. Thuật ngữ sốt xuất huyết chỉ được sử dụng phổ biến sau năm 1828. Cùng thời điểm đó, các vụ dịch SXHD được công nhận trên lâm sàng xảy ra gần như đồng thời ở Châu Á, Châu Phi và Bắc Mỹ vào những năm 1780 và nhanh chóng lan rộng ra các vùng quốc gia, lãnh thổ khác. Sự lây lan này được lý giải rằng trong thế kỷ 18 và 19, ngành vận tải biển toàn cầu mở rộng cùng với sự phát triển của các thành phố cảng dẫn đến, cả muỗi và vi rút đều lây lan đến các khu vực địa lý mới gây ra dịch bệnh lớn [9].

Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), trước năm 1970, chỉ có 9 quốc gia xảy ra dịch sốt xuất huyết nghiêm trọng. Tuy nhiên tỷ lệ mắc bệnh SXHD đã gia tăng đáng kể trong những thập kỷ gần đây. Cho đến nay, SXHD đã lưu hành ở hơn 100 quốc gia thuộc WHO với ước tính 390 triệu ca nhiễm Dengue mỗi năm trong đó 96 triệu có biểu hiện lâm sàng. Năm 2016, đặc trưng bởi các vụ bùng phát lớn tại Nam Mỹ, Tây Thái Bình Dương và Châu Phi. Trong năm 2017 có sự giảm đáng kể số ca mắc, cụ thể 73% tại Châu Mỹ sau giai đoạn bùng phát dịch Zika. Năm 2019 đánh dấu sự bùng phát trở lại của SXHD với tỷ lệ số ca mắc được báo cáo cao nhất từ trước tới nay là 5,2 triệu ca [3]. Theo công bố ngày 13/8/2020 của WHO, nhiều quốc gia trong khu vực và trên thế giới vẫn tiếp tục ghi nhận số mắc và tử vong cao, chủ yếu ở các nước thuộc Đông Nam Á như Malaysia (66.199 mắc/109 tử vonng), Philipin (55.160 mắc/ 200 tử vong). Khu vực châu Mỹ La Tinh, đã ghi nhận tổng số 1.992.477 mắc, 725 tử vong, cao nhất là Brazil (1.330.245/465), Paraway (220.234/73) [10]. Sự gia tăng đáng báo động số ca mắc đã thể hiện sự thừa nhận của chính phủ về gánh nặng của bệnh sốt xuất huyết trên toàn cầu và 70% gánh nặng thực sự ở Châu Á. Đặc biệt là khu vực Đông Nam Á, trong đó có Việt Nam [3].

Tại Việt Nam, SXHD lần đầu tiên được ghi nhận từ những năm 1959- 1960 qua các vụ dịch ở Hà Nội và Cái Bè (Tiền Giang). Tính đến năm 1963, SXHD đã trở thành một vấn đề sức khỏe lớn và là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến nhập viện và tử vong trong nước [11]. Giai đoạn trước 1999, nước ta trải qua 2 vụ dịch lớn, năm 1987 với 354.517 trường hợp mắc (WHO, 1997). Vụ

dịch lớn thứ 2 xảy ra năm 1998, tính riêng miền Nam có 19 tỉnh chịu ảnh hưởng với 119.429 trường hợp mắc SXHD và 342 trường hợp tử vong tương đương với tỷ lệ mắc là 438.98/100.000 dân và tỷ lệ tử vong chiếm 0,29% số ca nhiễm [5].

Hình 1. 1. Số ca mắc và tử vong sốt xuất huyết được báo cáo ở Việt Nam

giai đoạn 2007-2016 [12]

Kể từ năm 1999, việc thành lập và thực hiện Chương trình phòng chống sốt xuất huyết quốc gia đã giúp Việt Nam thành công trong kiểm soát tử vong do sốt xuất huyết gây ra. Sau năm 2005, tỷ lệ tử vong do sốt xuất huyết được duy trì ở mức dưới 1 trên 1000 ca. Tuy nhiên số lượng các ca hàng năm vẫn tăng rất cao, từ năm 2007 đến năm 2016, số trường hợp được báo cáo trung bình mỗi năm là 90.844. Các đợt bùng phát sốt xuất huyết có xu hướng lớn hơn và thường xuyên hơn ở các tỉnh phía Nam, với tỷ lệ nhiễm thường cao nhất từ tháng 6 đến tháng 10 hàng năm. Hình 1 cho thấy số ca mắc và số ca tử vong do SXHD hàng năm được báo cáo từ năm 2007-2016. Có thể thấy, năm 2010 là năm có số ca mắc và tử vong cao nhất, sau đó giảm dần qua từng năm và sự bùng phát trở lại từ năm 2016 [12].

Dịch sốt xuất huyết năm 2017 xảy ra với quy mô lớn hơn các năm trước cả về thời gian, địa điểm và số lượng bệnh nhân. Bệnh nhân nhập viện quanh năm và tập trung từ tháng 8 đến tháng 12, ở 53 tỉnh thành và tỷ lệ tử vong lên tới 0,8% [13]. Theo WHO, tính đến tháng 2 năm 2021 nước ta đã có tổng số 13.892 trường hợp mắc SXHD, trong đó có 3 trường hợp tử vong. So với cùng

kỳ năm 2020 (17,443 trường hợp mắc, trong đó có ba trường hợp tử vong),tuy số ca mắc đã giảm song dịch bệnh vẫn diễn biến rất phức tạp [3].

Như vậy, mặc dù SXHD là bệnh truyền nhiễm đã lưu hành qua nhiều thập kỷ nhưng tình hình dịch vẫn diễn ra phức tạp, số ca nhiễm hàng năm có xu hướng ngày càng tăng, điều này đã đặt ra một áp lực rất lớn cho cả nền kinh tế và chăm sóc sức khỏe, đòi hỏi phải có biện pháp can thiệp hiệu quả [3].

1.1.2. Nguyên nhân gây bệnh

là DENV

thành viên của chi Flavivirus trong họ Flaviviridae. Flavivirus còn bao gồm các vi rút khác gây bệnh cho người như vi rút sốt vàng da, Tây sông Nile, viêm não Nhật Bản và vi rút viêm não do ve. DENV lần đầu tiên được Ren Kimura và Susumu Hotta phân lập từ mẫu máu của những bệnh nhân được lấy trong trận dịch sốt xuất huyết năm 1943 ở Nagasaki (Nhật Bản), hai nhà khoa học đã tìm ra vi rút sốt xuất huyết tuýp huyết thanh 1 (DENV-1) hiện nay [14].

DENV có cấu tạo hình cầu với đường kính xấp xỉ 50 nm. Bộ gen của vi rút là một sợi ARN đơn dương, do có thể dịch mã trực tiếp thành protein. Sản phẩm cuối cùng là 10 protein bao gồm 3 protein cấu trúc tạo nên lớp capsid (C), màng (M), vỏ (E) và 7 protein phi cấu trúc, đóng vai trò trong quá trình sao chép và lắp ráp của vi rút : NS1, NS2A, NS2B, NS3, NS4A, NS4B và NS5 [14].

Vi rút Dengue bám vào bề mặt của tế bào vật chủ và xâm nhập vào tế bào bằng một quá trình gọi là endocytosis. Khi vào sâu bên trong tế bào, vi rút hợp nhất với màng nội bào tử và được giải phóng vào tế bào chất. Hạt vi rút tách ra, giải phóng bộ gen. RNA của vi rút được dịch mã thành một polypeptide đơn được cắt thành mười protein, và bộ gen của vi rút được sao chép. Quá trình lắp ráp vi rút xảy ra trên bề mặt của lưới nội chất khi các protein cấu trúc và RNA mới được tổng hợp ra khỏi ER. Các phần tử vi rút chưa trưởng thành được vận chuyển qua mạng lưới xuyên Golgi, nơi chúng trưởng thành và chuyển sang dạng lây nhiễm. Các vi rút trưởng thành sau đó được giải phóng khỏi tế bào và có thể tiếp tục lây nhiễm sang các tế bào khác [13].

DENV được chia làm 4 tuýp huyết thanh lần lượt là DEN-1, DEN-2, DEN-3 và DEN-4 vì mỗi loại có sự tương tác với các kháng thể trong huyết thanh của người khác nhau. Bốn tuýp vi rút có cấu tạo tương tự nhau - chúng chia sẻ khoảng 65% bộ gen - nhưng ngay cả trong một loại huyết thanh duy nhất, vẫn có một số biến thể di truyền. Dù vậy, nhiễm 1 trong số 4 tuýp huyết thanh của DENV đều gây SXHD và có triệu chứng lâm sàng giống nhau. Trong những năm 1970, cả DEN-1 và DEN-2 được tìm thấy ở Trung Mỹ và Châu Phi, và cả 4 tuyp huyết thanh đều có mặt ở Đông Nam Á. Tuy nhiên, đến năm 2004, sự phân bố địa lý của bốn tuýp huyết thanh đã lan rộng. Giờ đây, cả bốn loại

huyết thanh sốt xuất huyết đều lưu hành cùng nhau ở các vùng nhiệt đới và cận nhiệt đới trên khắp thế giới [13].

Tại Việt Nam, có sự lưu hành đồng thời của cả 4 tuýp huyết thanh DENV. Tuy nhiên sự phân bố trong mỗi vụ dịch khác nhau, có thể có sự tham gia của nhiều tuýp DENV, nhưng chỉ có một tuýp huyết thanh chiếm ưu thế. Ví dụ trong vụ dịch năm 2011, theo một nghiên cứu trên 140 bệnh nhân nhập viện với chẩn đoán SXHD cho thấy chủng DENV2 chiếm ưu thế với 88,73% ca, kiểu DENV2 chiếm 11,27%. Trong vụ dịch năm 2017, có 92% ca nhiễm thuộc chủng DENV1, DENV2 7,3% và chỉ 0,7% thuộc tuyp DENV3,4 [15, 16].

1.1.3. Vector gây bệnh – muỗi Aedes aegypti

Vi rút Dengue được truyền sang người qua vết đốt của muỗi bị nhiễm bệnh. Vector của DENV là một số loài trong chi Aedes. Muỗi Aedes có mặt khắp nơi trên thế giới và có khoảng trên 950 loài, gây ra mối phiền hà lớn do việc đốt người và súc vật. Hai loài Aedes aegypti và Aedes albopictus liên quan đến việc lan truyền bệnh SXHD, sốt vàng, bệnh do vi rút Zika, Chikungunya. Trong đó, muỗi Aedes aegypti được xem là có vai trò chính trong việc lan truyền vi rút SXHD tại Việt Nam [17].

Hình 1. 2. Muỗi Aedes agypti [18]

Aedes aegypti, còn gọi là muỗi vằn, là muỗi có kích thước trung bình, toàn thân màu đen được phủ bởi nhiều vảy trắng bạc, trên tấm lưng của ngực muỗi có 2 đường kẻ trắng dài ở giữa và được bao bởi hai đường cong hai bên tạo thành hình đàn lia rất rõ; mặt lưng của các đốt bụng từ II-VIII đều có hàng

vẩy trắng ngang ở từng đốt. Chúng có nguồn gốc từ Châu Phi và xuất hiện tại Việt Nam khá sớm (đầu thế kỷ XX). Muỗi Aedes aegypti phân bố rộng ở Việt Nam chủ yếu ở các thành phố lớn. Đỗ Công Tấn, 2009, nghiên cứu muỗi truyền bệnh Dengue xuất huyết ở miền Trung, Tây Nguyên cho thấy Aedes aegypti trú đậu trong nhà là chủ yếu, trong đó: Đậu trên quần áo 73,52%, trên màn và ri đô 26,48% và chưa bắt được chúng đậu trên tường vách. Chỉ muỗi cái đốt người còn muỗi đực hút mật hoa và nhựa cây. Chúng tìm mồi và hút máu rất đặc biệt vì tấn công và hút máu người không vo ve định hướng như các loài muỗi khác, khi phát hiện ra mồi thì tấn công ngay và hút máu rất nhanh nên các nhà khoa học gọi phương này là “cắn trộm”. Aedes aegypti thường cắn trộm trong nhà vào lúc sáng sớm (cao điểm là 6-9 giờ) và trước lúc mặt trời lặn (16 -18 giờ) [19].

1.1.4. Cơ chế bệnh sinh

Sau khi muỗi đốt, vi rút Dengue xâm nhập cơ thể, nằm trong các tế bào đơn nhân lớn. Các đại thực bào này tập trung nhiều ở hạch bạch huyết khu vực, trong các tế bào Kupffer, hạch bạch huyết và mảng Payer. Cơ thể xuất hiện phản ứng chống lại các đại thực bào bị nhiễm vi rút, từ đó giải phóng ra các chất trung gian gây viêm như protease, thành phần bổ thế hoạt hóa C3a, C5a, INFY, TNF-α, IL-2 và các cytokine khác. Dẫn đến 2 rối loạn sinh bệnh học chủ yếu là thoát huyết tương và rối loạn đông máu. Tình trạng thoát huyết tương gây ra do giãn mạch và tăng tính thấm thành mạch, chủ yếu là albumin qua thành mạch đến khoang gian bào. Huyết tương thoát nhiều dẫn đến hiện tượng giảm protein trong huyết thanh, cô đặc máu, giảm khối lượng tuần hoàn và nặng hơn là tình trạng sốc. Nếu sốc kéo dài sẽ dẫn đến thiếu oxy ở các mô, toan chuyển hóa và tử vong nếu không xử trí kịp thời. Sốc kéo dài cũng sẽ dẫn tới nguy cơ đông máu nội quản rải rác. Tình trạng rối loạn đông máu xảy ra do 3 yếu tố tác động, bao gồm giảm tiểu cầu, biến đổi thành mạch và rối loạn yếu tố đông máu. Hai rối loạn sinh bệnh học thoát huyết tương và rối loạn đông máu tạo thành một vòng xoắn bệnh lý. Tình trạng thoát huyết tương tạo điều kiện cho tình trạng rối loạn đông máu nặng hơn và ngược lại [1].

1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng theo giai đoạn bệnh

1.2.1. Giai đoạn sốt

Bệnh nhân xuất hiện sốt cao, đột ngột, liên tục, có thể lên tới 39-40oC, kèm theo các triệu chứng khác như nhức đầu, chán ăn, buồn nôn, đau cơ, đau khớp, nhức hai hố mắt. Khám thực thể ta có thể gặp các biểu hiện: da sung huyết, chấm xuất huyết dạng nốt dưới da, chảy máu chân răng hoặc chảy máu mũi, nghiệm pháp dây thắt dương tính. Trong giai đọan này, các xét nghiệm Hematocrit bình thường. Số lượng tiểu cầu bình thường hoặc giảm dần (nhưng còn trên 100.000/mm3). Số lượng bạch cầu thường giảm [17].

1.2.2. Giai đoạn nguy hiểm

Giai đoạn này kéo dài từ vào ngày thứ 3-7 của bệnh. Người bệnh có thể còn sốt hoặc đã giảm sốt. Các biểu hiện ở đường tiêu hóa như đau bụng nhiều, liên tục hoặc tăng cảm giác đau, nhất là ở vùng gan, kèm nôn ói [17].

Triệu chứng thực thể thường gặp là xuất huyết dưới da (XHDD), có thể kèm theo xuất huyết niêm mạc và nội tạng. XHDD dạng nốt, rải rác hoặc chấm xuất huyết, thường gặp ở vị trí mặt trước hai cẳng chân và mặt trong hai cánh tay, bụng, đùi, mạn sườn hoặc mảng bầm tím. Xuất huyết niêm mạc như chảy máu chân răng, chảy máu mũi, nôn ra máu, đi ngoài phân đen, xuất huyết âm đạo hoặc đái máu. Có thể gặp trường hợp xuất huyết nặng như tình trạng chảy máu mũi nhiều (cần nhét bấc hoặc gạc cầm máu), xuất huyết âm đạo nặng, xuất huyết trong cơ và phần mềm, xuất huyết đường tiêu hóa và nội tạng (phổi, não, gan, lách, thận), thường kèm theo tình trạng sốc, giảm tiểu cầu, thiếu oxy mô và toan chuyển hóa có thể dẫn đến suy đa phủ tạng và đông máu nội mạch nặng. Xuất huyết nặng cũng có thể xảy ra ở người bệnh dùng các thuốc kháng viêm như acetylsalicylic acid (aspirin), ibuprofen hoặc dùng corticoid, tiền sử loét dạ dày-tá tràng, viêm gan mạn [17].

Bệnh nhân có thể xuất hiện các triệu chứng của thoát huyết tương do tăng tính thấm thành mạch, thường kéo dài 24-48 giờ như tràn dịch màng phổi, mô kẽ có thể gây suy hô hấp, màng bụng, phù nề mi mắt. Nếu tình trạng thoát huyết tương nhiều có thể dẫn đến sốc với các biểu hiện vật vã, bứt rứt hoặc li bì, lạnh đầu chi, mạch nhanh nhỏ, huyết áp kẹt khi hiệu số huyết áp tối đa và tối thiểu ≤ 20mmHg hoặc tụt huyết áp, không đo được huyết áp, mạch không bắt được, da lạnh, nổi vân tím trong trường hợp sốc nặng và tiểu ít. Một số trường hợp, bệnh nhân có thể có biểu hiện suy tạng như tổn thương gan như viêm gan, suy gan, tổn thương hoặc suy thận cấp, tổn thương não gây ra các rối loạn tri giác, gây viêm cơ tim, suy tim,…[17].

Các xét nghiệm cận lâm sàng trong giai đoạn này: Hematocrit tăng trên 20 % so với giá trị ban đầu của người bệnh hoặc so với giá trị trung bình của dân số ở cùng lứa tuổi. Số lượng tiểu cầu giảm dưới 100.000/mm3, các xét nghiệm chức năng gan thận còn bình thường. Siêu âm có thể phát hiện tràn dịch màng bụng, màng phổi. Trường hợp nặng có thể có rối loạn đông máu [17].

1.2.3. Giai đoạn hồi phục

Giai đoạn này bắt đầu từ ngày thứ 7-10 của bệnh. Người bệnh hết sốt, toàn trạng tốt lên, thèm ăn, huyết động ổn định và tiểu nhiều. Một số bệnh nhân có thể có biểu hiện: phát ban hồi phục hoặc ngứa ngoài da, nhịp tim chậm, không đều, suy hô hấp do quá tải dịch truyền. Về cận lâm sàng, Hematocrit trở về bình thường hoặc có thể thấp hơn do hiện tượng pha loãng máu khi dịch được tái hấp thu trở lại. Số lượng bạch cầu máu thường tăng lên sớm sau giai

đoạn hạ sốt. Số lượng tiểu cầu dần trở về bình thường, muộn hơn so với số lượng bạch cầu. Chỉ số AST, ALT có khuynh hướng giảm [2].

1.3. Các xét nghiệm nhanh chẩn đoán căn nguyên vi rút:

Chẩn đoán sớm bệnh sốt xuất huyết Dengue rất quan trọng trong việc theo dõi bệnh nhân và phát hiện sớm những trường hợp có thể tiến triển thành thể nặng. Hiện nay, có ba phương pháp chính để chẩn đoán xác định mắc SXHD trong phòng thí nghiệm, bao gồm: phương pháp phân lập vi rút, RT-PCR và Elisa tìm kháng nguyên đặc hiệu của DENV hoặc kháng thể kháng DENV [4]. Các xét nghiệm trên có ưu điểm về độ nhạy và độ đặc hiệu với DENV cao, tuy nhiên lại đòi hỏi nơi thực hiện cần đáp ứng đủ điều kiện về cơ sở vật chất và kỹ thuật viên được đào tạo bài bản, tốn nhiều thời gian để thực hiện. Do vậy, các RDTs đã được sản xuất để phát hiện các ca nhiễm DENV nhanh ngay tại hiện trường và các cơ sở y tế không đủ điều kiện cho các xét nghiệm phức tạp. Việc sản xuất các RDTs ngày càng tăng trong 5 năm qua do nhu cầu chẩn đoán tại điểm chăm sóc ở những cơ sở hạn chế về nguồn lực ngày càng tăng [4, 6].

Các nghiên cứu đánh giá RTDs chứng minh rằng chúng có ưu điểm chung là nhanh chóng, dễ áp dụng, có độ nhạy và đặc hiệu cao. Các xét nghiệm nhanh chẩn đoán xác định nhiễm DENV đều dựa trên công nghệ sắc ký miễn dịch [6]. Có nhiều các bộ dụng cụ RDTs được bán trên thị trường, chúng được phân ra 2 nhóm chính sau:

1.3.1. Xét nghiệm nhanh tìm kháng nguyên NS1

NS1 là 1 protein phi cấu trúc, có bản chất là glycoprotein, được tổng hợp ở cả dạng màng tế bào và dạng được bài tiết, là kháng nguyên kết hợp bổ thể, quyết định tính đặc hiệu nhóm và loài, có vai trò quan trọng trong phản ứng đáp ứng miễn dịch của cơ thể khi bị nhiễm vi rút. Kháng nguyên NS1 lưu hành trong huyết thanh bệnh nhân ở giai đoạn sớm, có thể phát hiện trước khi hình thành các kháng thể Dengue IgM và IgG, có thể phát hiện trong máu từ ngày đầu tiên cho đến ngày thứ 9 sau khi xuất hiện sốt. Chúng có mặt trong máu ở cả bệnh nhân nhiễm DENV lần đầu hoặc tái nhiễm, ngay cả khi Dengue-RNA còn âm tính và Dengue IgM còn chưa xuất hiện. Đáp ứng miễn dịch với kháng nguyên NS1 tạo ra kháng thể IgM và IgG kháng DENV [7].

Độ chính xác của các NS1 RDTs được đánh giá cao, có khả năng phát hiện cả 4 tuýp DENV với độ nhạy, độ đặc hiệu so với với kỹ thuật RT – PCR tương ứng là 83,49% và 83,79%. Độ tương đồng kết quả so với kỹ thuật RT – PCR đạt cao nhất khi mẫu bệnh phẩm được lấy ở ngày thứ 2 sau khởi phát (90,7%) [9]. Hơn nữa, các giá trị dự đoán dương tính và âm tính đối với thử nghiệm nhanh NS1 được xác định và cho thấy lần lượt là 69,4% và 74,6%. Do đó, thử nghiệm nhanh NS1 chính xác đến 72,2% [20].

1.3.2. Xét nghiệm nhanh tìm kháng thể IgM, IgG

Globulin miễn dịch – Immunoglobulin (Ig), còn được gọi là kháng thể (Ab), có bản chất là các phân tử glycoprotein, chịu trách nhiệm chống lại bệnh truyền nhiễm và "sự xâm lấn" của chất lạ nói chung. Có năm loại Immunoglobulin được thấy trong huyết thanh là IgG, IgM, IgA, IgE và IgD. Kháng thể IgM là phản ứng đầu tiên của cơ thể đối với nhiễm khuẩn mới hoặc kháng nguyên " không do bản thân cơ thể tạo ra" mới, cung cấp sự bảo vệ ngắn hạn. Các IgM xuất hiện từ ngày thứ 3 đến ngày thứ 5 của bệnh, tồn tại khoảng 30 đến 60 ngày. Kháng thể IgG đặc hiệu được tạo ra trong quá trình nhiễm khuẩn ban đầu hoặc do sự tiếp xúc với các kháng nguyên khác. Trong SXHD, IgG xuất hiện vào ngày thứ 6 của bệnh, tăng nồng độ lên sau vài tuần, nhiều nhất ở tuần thứ 2 đến tuần thứ 3 và tồn tại suốt đời. Nhiễm DENV trên 1 lần làm tăng IgG trong vòng 2 ngày sau khi có triệu chứng [7].

Hình 1. 3. Sự xuất hiện và động học của kháng nguyên, kháng thể

Dengue vi rút trong máu [7]

Phương pháp xét nghiệm nhanh cho phép đánh giá gián tiếp sự nhiễm vi rút Dengue lần đầu hoặc trên 1 lần dựa vào sự phát hiện kháng thể IgM và IgG. Do thời gian xuất hiện trong máu muộn hơn kháng thể NS1, nên các bộ RDTs IgM/IgG được chỉ định từ ngày 3-4 sau sốt. Bộ IgM RDTs có thể phát hiện IgM sớm nhất là 3–5 ngày và muộn nhất là 2–3 tháng, phát bệnh trong trường hợp nhiễm sốt xuất huyết nguyên phát, trong khi bộ IgG RDTs có thể phát hiện bệnh sau ngày thứ 10. Đối với nhiễm trùng lần 2 trở đi, tất cả các bộ dụng cụ IgM và IgG RDT có thể phát hiện DENV trong vòng 1 đến 2 ngày sau khi bắt đầu xuất hiện các triệu chứng.

Hình 1. 4. Thời điểm phát hiện kháng nguyên, kháng thể Dengue vi rút

trong máu [7]

IgM ELISA đã được sử dụng làm tiêu chuẩn vàng để phát hiện nhiễm DENV trong giai đoạn hồi phục, do IgM ELISA mang lại kết quả dương tính 100%. Khi so sánh IgM RDTs với IgM Elisa cho thấy độ nhạy là 75,6% và độ đặc hiệu là 97,1% [20]. Theo nhiên cứu của Woong Sik Jang tại Myanmar (2019) đánh giá độ nhạy và đặc hiệu của 3 bộ RDTs thương mại của Humasis, SD Biolin, CareUS cho thấy: bộ xét nghiệm của SD Bioline và CareUs có độ đặc hiệu là 100%, độ nhạy giao động 63-96%, trong đó test NS1/IgM của SD Bioline và CareUs có giá trị cao nhất [21].

Bảng 1. 1 Đánh giá độ nhạy độ đặc hiệu của 3 bộ xét nghiệm nhanh của

một số bộ test thương mại [21]

Công ty Humasis

SD Bioline

CareUS

Test NS1 IgM NS1 hoặc IgM IgG NS1 IgM NS1 hoặc IgM IgG NS1 IgM NS1 hoặc IgM IgG Độ nhạy 63,3% 51,38% 81,65% 72,48% 48,62% 60,55% 80,73% 77,98% 79,82% 89,91% 96,33% 82,57% Độ đặc hiệu 100% 98,21% 98,21% 93,24% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Thực tế, để loại bỏ các nhược điểm về thời gian phát hiện kháng nguyên, kháng thể trong máu cũng như tăng độ chính xác, hiện nay người ta sử dụng kết hợp các RDTs phát hiện NS1, IgM, IgG hoặc phối hợp IgM và IgG trong cùng 1 bộ thử. Điều này đã được chứng minh có ưu điểm nổi trội hơn so với sử dụng các RDTs riêng lẻ, sự kết hợp giữa NS1, IgM và IgG trong cùng một bộ xét nghiệm có thể làm tăng độ nhạy của xét nghiệm lên 82,4% [22].

Như vậy, hiện nay có rất nhiều các xét nghiệm được sử dụng để chẩn đoán SXHD. Các bộ RDTs ngày càng được sử dụng rộng rãi do tính thuận tiện và hiệu quả trong chẩn đoán dẫn đến việc tìm hiểu các yếu tố gây ảnh hưởng đến kết quả RDTs là rất cần thiết. Chúng tôi nhận thấy trên thế giới và tại Việt Nam, các nghiên cứu về đề tài liên quan đến đặc điểm của bệnh nhân và RDTs còn rất hạn chế. Vì vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này để bước đầu tìm hiểu thêm về mối quan hệ giữa đặc điểm của bệnh nhân và kết quả các xét nghiệm nhanh NS1, IgM, IgG.

CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu

2.1.1. Đối tượng nghiên cứu

Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân được chẩn đoán sốt xuất huyết theo tiêu chuẩn của bộ y tế 2019 [2] và tự nguyện tham gia vào nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân không đủ sức khỏe để tham gia trả lời các câu hỏi trong nghiên cứu.

2.1.2. Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại khoa Bệnh nhiệt đới, bệnh viện E.

2.1.3. Thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 7/2019 đến tháng 7/2020

2.2. Phương pháp nghiên cứu

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

Phương pháp chọn mẫu: Chúng tôi chọn mẫu theo phương pháp chọn không xác xuất, chọn mẫu thuận tiện cho nghiên cứu, bao gồm tất cả các bệnh nhân thỏa mãn điều kiện nghiên cứu. Trong thời gian nghiên cứu, chúng tôi đã tuyển chọn được 312 bệnh nhân tham gia nghiên cứu.

2.2.3. Nội dung nghiên cứu

a. Các bước tiến hành:

Bệnh nhân được chẩn đoán SXHD được hỏi tiền sử, bệnh sử, khám lâm sàng, thu thập các thông tin cận lâm sàng: xét nghiệm công thức máu, xét nghiệm nhanh NS1, IgM, IgG (chúng tôi sử dụng bộ test thương mại SD Bioline)

Số liệu được thu thập từ lúc bệnh nhân nhập viện đến khi ra viện và được phân nhóm thành 3 thời điểm nhóm 1 gồm những bệnh nhân nhập viện trong khoảng từ 1-3 ngày đầu sau sốt; nhóm 2: từ ngày 4 đến ngày thứ 6 và nhóm 3: từ ngày thứ 7 sau khi có biểu hiện sốt. Các thông tin được thu thập vào bệnh án nghiên cứu.

b. Các biến số nghiên cứu Đặc điểm dịch tễ:

- Bệnh nhân được chia làm các nhóm tuổi: dưới 40 tuổi, từ 40-60 tuổi, và trên 60 tuổi. Giới tính: Chia nhóm bệnh nhân nam và nữ.

Tiền sử bệnh tật: tiền sử mắc SXHD lần đầu tiên hoặc đã mắc từ lần thứ 2 trở đi.

Đặc điểm lâm sàng: Triệu chứng cơ năng: Sốt> 38.50C, mệt mỏi, đau cơ, chán ăn, buồn nôn, đau bụng.

Triệu chứng thực thể: xuất huyết dưới da, xuất huyết niêm mạc, xuất huyết nội tạng Chỉ số BMI: chúng tôi sử dụng phân loại BMI theo WHO đối với người châu Á: Gầy ≤ 18,5 kg/m2; trung bình 18,5- 25 kg/m2; Thừa cân béo phì ≥ 25 kg/m2 và chia làm hai nhóm đối tượng có thừa cân béo phì (BMI > 25 kg/m2) và không thừa cân béo phì (BMI < 25 kg/m2) Đặc điểm cận lâm sàng: Công thức máu: Số lượng tiểu cầu chia làm 2 nhóm dưới 150.109/L và trên 150.109/L; chỉ số bạch cầu đa nhân chia 2 nhóm trên 65% và dưới 65% Test nhanh: NS1- Ag, IgM, IgG (Kết quả âm tính và dương tính)

c. d. Phương pháp thu thập số liệu

Chúng tôi thu thập các thông tin của bệnh nhân đang điều trị tại khoa từ khi nhập viện đến khi xuất viện. Các thông tin lâm sàng, tiền sử thu thập thông qua hỏi bệnh, khám lâm sàng bệnh nhân. Các kết quả cận lâm sàng từ bệnh án tại khoa.Các thông tin thu được điền vào bệnh án nghiên cứu .

2.3. Phương pháp xử lý và phân tích số liệu

Các số liệu sau khi được thu thập, chúng tôi nhập và làm sạch bằng phần mềm Excel 2010. Sau đó, chúng tôi thực hiện phân tích số liệu bằng phần mềm SPSS 22.0 xử dụng các test thống kê bao gồm:

Phương pháp thống kê tỉ lệ % đối với các biến số định tính, giá trị trung bình và độ lệch chuẩn được sử dụng đối với các biến số định lượng. Kiểm định χ 2 để xác định sự khác nhau khi so sánh tỉ lệ giữa các biến số có từ 2 nhóm trở lên. Sự so sánh có ý nghĩa thông kê với p < 0,05.

2.4. Đạo đức trong nghiên cứu

- Bệnh nhân được giải thích rõ về mục đích của nghiên cứu và đồng ý tự nguyện tham gia trước khi được nghiên cứu viên tiến hành hỏi bệnh và thăm khám Các thông tin cá nhân của bệnh nhân được bảo mật và chỉ dùng cho mục đích nghiên cứu Kết quả nghiên cứu đảm bảo tính khoa học, chính xác.

CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ

3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

3.1.1. Đặc điểm dịch tễ:

Từ tháng 7/2019 đến tháng 7/2020, chúng tôi đã nghiên cứu 312 bệnh nhân được chẩn đoán mắc bệnh Dengue. Các bệnh nhân được chúng tôi phỏng vấn về các yếu tố dịch tễ như tuổi, giới tính, chỉ số khối cơ thể và tiền sử mắc SXHD.

Độ tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân SXHD trong nghiên cứu của chúng tôi là 43,64 ± 19,59 (tuổi), bệnh nhân trẻ nhất là 8 tuổi và lớn nhất là 94 tuổi. Khi phân tích số liệu theo các nhóm tuổi, chúng tôi thu được kết quả như sau:

Hình 3. 1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi

Từ hình 3.1, chúng tôi nhận thấy tỉ lệ bệnh nhân mắc SXHD trong độ tuổi dưới 40 là cao nhất, với 158 bệnh nhân (chiếm 49,6%). Tỷ lệ bệnh nhân trong nhóm 40-60 tuổi và trên 60 tuổi xấp xỉ nhau, lần lượt là 24,5% và 25,0%.

Tiếp tục phân tích các đặc điểm dịch tễ về giới tính, chỉ số khối cơ thể

và tiền sử mắc SXHD ta được kết quả như Hình 3.2.

Hình 3. 2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới tính, chỉ số khối và

tiền sử mắc sốt xuất huyết

Khi xét về giới tính, chúng tôi nhận thấy tỷ lệ mắc SXHD trong nhóm nghiên cứu có nam: nữ là 1:1,2. Số bệnh nhân nam mắc bệnh có 145 người (chiếm 46,5%), số bệnh nhân nữ nhiều hơn, có 167 người (chiếm 53,5%).

Tiếp tục phân tích về các yếu tố dịch tễ, chúng tôi nhận thấy rằng, đối tượng không có thừa cân, béo phì chiếm đa số (89,1%). Các đối tượng có chỉ số khối cơ thể trên 25 kg/m2 chiếm 10,9%. Tiền sử mắc SXHD lần đầu có 256 người, chiếm tỷ lệ 82,1%, số bệnh nhân mắc SXHD trên 1 lần có 25 người, chiếm 8,1%.

3.1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

Các bệnh nhân tham gia nghiên cứu được tiến hành khám lâm sàng và

làm xét nghiệm số lượng tiểu cầu. Kết quả được thể hiện trong Bảng 3.1.

Bảng 3. 1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chung của nhóm bệnh nhân mắc sốt xuất huyểt

Đặc điểm Số lượng (người) Tỷ lệ (%)

Sốt > 38,50C 99,0 309

Mệt mỏi 67,3 210

Đau cơ 44,9 140

Chán ăn 43,3 135

Buồn nôn 36,5 114

Đau bụng 7,7 24

XHDD 3,2 10

TC <150.109/L 76,3 238

XHDD: xuất huyết dưới da, TC: tiểu cầu Kết quả cho thấy, triệu chứng lâm sàng sốt cao trên 38,50C là phổ biến nhất, xảy ra ở hầu hết các bệnh nhân với tỷ lệ chiếm 99 %. Các triệu chứng mệt mỏi, đau cơ, chán ăn, buồn nôn cũng thường gặp nhưng với tỷ lệ thấp hơn so với sốt. Trong đó mệt mỏi có tỷ lệ là 67,3 %, đau cơ 44,9 %, chán ăn 43,3 % và buồn nôn 36,5 %. Trong khi đó triệu chứng đau bụng và XHDD ít gặp hơn, chỉ chiếm 7,7 % và 3,2 %. Về cận lâm sàng, tỷ lệ bệnh nhân có số lượng tiểu cầu giảm dưới 150,109/L chiếm phần lớn 238 bệnh nhân trong tổng số 312 đối tượng nghiên cứu (76,3 %).

Từ kết quả đã khai thác, chúng tôi tiến hành phân tích xu hướng của các triệu chứng lâm sàng theo thời gian của thời điểm bệnh nhân vào viện sau khi có biểu hiện sốt trên 38,50C: Pha 1 từ ngày thứ 1-3 sau sốt, pha 2 từ ngày thứ 4-6, và pha 3 từ ngày thứ 7. Chúng tôi thu được kết quả như Hình 3.3.

100,0%

100%

90%

77,9%

80%

67,7%

70%

60%

51,9%

49,0%

)

Pha 1

50%

44,2%

43,6%

40,1%

Pha 2

40%

34,6%

Pha 3

28,2%

30%

( ệ l ỷ T

10,6%

24,0%

16,7%

20%

14,4%

11,5%

10,3%

9,6%

9,0%

8,0%

10%

2,9%

XHDD

> 38.50C Chán ăn Mệt mỏi Đau cổ Buồn

Đau bụng

nôn

Hình 3. 3. Phân bố các triệu chứng lâm sàng theo thời gian nhập viện sau

sốt

XHDD: xuất huyết dưới da

Pha 1: 1-3 ngày sau sốt, pha 2: 4-6 ngày sau sốt, pha 3: sau 7 ngày sau

sốt

Phân tích kết quả từ Hình 3.3, chúng tôi nhận thấy triệu chứng sốt cao trên 38.50C chiếm 100% bệnh nhân trong pha 1, ở pha 2 giảm xuống còn 77,9% và thấp nhất ở pha 3 là 16,7%. Tương tự, chúng tôi cũng nhận thấy các triệu chứng cơ năng khác như mệt mỏi, đau cơ, chán ăn, buồn nôn và đau bụng cũng giảm dần, cao nhất ở pha 1 và giảm ở pha 2, thấp nhất ở pha 3. Các triệu chứng như sốt, mệt mỏi vẫn chiếm tỷ lệ cao ở pha 2 của bệnh lần lượt là 77,9% và 51,9 %. Tại pha 3, các triệu chứng cơ năng có xu hướng giảm thấp, thường gặp nhất là sốt chiếm 16,7%. Triệu chứng XHDD có tỷ lệ cao nhất ở pha 2 (28%), thấp nhất ở pha 1 (8%), và giảm ở pha 3 (24%). Như vậy, các triệu chứng cơ năng trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi có xu hướng giảm dần, triệu chứng thực thể là XHDD có xu hướng nặng nhất ở pha 2.

Tương tự, chúng tôi phân tích diễn biến cận lâm sàng theo 3 pha như các

biểu hiện lâm sàng thu được kết quả như sau:

Hình 3. 4. Phân bố kết quả số lượng tiểu cầu và bạch cầu trung tính

theo thời gian vào viện sau sốt

BCTT: Bạch cầu đa nhân trung tính

Pha 1: 1-3 ngày sau sốt, pha 2: 4-6 ngày sau sốt, pha 3: sau 7 ngày sau

sốt

Phân tích biểu đồ, chúng tôi nhận thấy tỷ lệ tiểu cầu giảm dưới 150.109/L cao nhất ở pha 2 là 69,6%, pha 1 và 3 thấp hơn lần lượt là 33,7% và 22,8%. Tỷ lệ giảm bạch cầu đa nhân trung tính dưới 65% cao nhất ở pha 2 với 62,8%, và thấp hơn ở pha 1(17,3%) và pha 3 (27,2%). Như vậy, các triệu chứng cận lâm sàng mà chúng tôi nghiên cứu, bao gồm sự giảm của tiểu cầu và tỷ lệ giảm bạch cầu đa nhân trung tính có xu hướng rõ nhất ở khi bệnh nhân vào viện từ ngày 4-6 sau khi có biểu hiện sốt.

3.2. Mối quan hệ giữa kết quả xét nghiệm nhanh NS1, IgM, IgG với các đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 3.2.1. Phân bố kết quả xét nghiệm nhanh và đặc điểm của đối tượng

Sau khi được thu nhận vào nghiên cứu, các bệnh nhân được khám và ghi nhận một số triệu chứng lâm sàng. Tất cả các mẫu máu toàn phần và huyết tương để xét nghiệm Dengue nhanh NS1, IgM, IgG định tính. Chúng tôi tiến

hành phân tích tỷ lệ âm và dương tính của NS1 theo các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng ủa đối tượng, các dữ liệu chi tiết được phân tích trong Bảng 3.2.

Bảng 3. 2 Phân bố kết quả NS1 theo một số đặc điểm của đối tượng

Đặc điểm Âm tính Dương tính p

n (%) n (%)

> 60 tuổi 73 (93,6) 0,778 5 (6,4) Tuổi

< 60 tuổi 17 (7,4) 214 (92,6)

>25 kg/m2 2 (5,9) 32 (94,1) 0,842 BMI

<25 kg/m2 18 (6,8) 247 (93,2)

Mắc lần đầu 17 (6,6) 239 (93,4) 0,607 sử

Tiền SXHD Mắc > 1 lần 1 (4,0) 24 (96,0)

XHDD 2 (20,0) 8 (80,0) XHDD 0,04

Không XHDD 14 (5,1) 262 (94,9)

19 (8,0) 219 (92,0) 0,249 Tiểu cầu <150.109/L

>150.109/L 71 (95,9) 3 (4,1)

7 (5,9) < 65% 112 (94,1) 0,646 BCTT

> 65% 11 (7,3) 140 (92,7)

BMI: Chỉ số khối cơ thể (đơn vị kg/m2); XHDD: xuất huyết dưới da; TC:

Tiểu cầu; BCTT: bạch cầu trung tính (%).

Phân tích kết quả tại Bảng 3.2, chúng tôi nhận thấy số bệnh nhân nhóm > 60 tuổi có kết quả dương tính là 93,6% tương đương với nhóm <60 tuổi 92,6%, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê. Đối với chỉ số khối cơ thể, kết quả xét nghiệm NS1 ở 2 nhóm BMI >25 kg/m2 và BMI > 25 kg/m2 có tỷ lệ âm và dương tính cũng tương đương nhau. Kết quả dương tính NS1 ở nhóm BMI >25 kg/m2 với xét nghiệm NS1 là 94,1%, còn nhóm BMI < 25 kg/m2 là 93,2%. Về kết quả cận lâm sàng, nhóm bệnh nhân có số lượng tiểu cầu > 150 có kết quả NS1 dương tính tương đương nhóm bệnh nhân có số lượng tiểu cầu < 150. Xét nghiệm bạch cầu trung tính <65% có tỷ lệ kết quả các xét nghiệm

NS1 cũng tương tự nhóm đối tượng có phần trăm bạch cầu trung tính >65%. Những khác biệt trên đều không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. Trong khi đó, kết quả xét nghiệm NS1 ở nhóm đối tượng có XHDD dương tính là 80% thấp hơn đáng kể so với nhóm không có XHDD là 94,9%, âm tính có XHDD là 20% cao hơn ở nhóm không XHDD là 5,2%, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p= 0,04). Tương tự, chúng tôi cũng phân tích kết quả xét nghiệm IgM, IgG RDTs trên các yếu tố dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng, thu được kết quả trong Bảng 3.3.

Bảng 3. 3. Phân bố kết quả xét nghiệm IgM, IgG theo một số đặc điểm

của đối tượng nghiên cứu

Xét nghiệm IgM IgG

Đặc điểm p p Âm

Âm tính n (%) Dương tính tính Dương tính n (%) n (%) n (%)

> 60 tuổi 56 (71,8) 22 (28,2) 0,815 58 (74,4) 20 (25,6) 0,628

< 60 tuổi 169 (73,2) 62 (26,8) 178 (77,1) 53 (22,9)

BMI >25 23 (67,6) 11 (32,4) 0,434 25 (73,5) 9 (26,5) 0,692

BMI <25 196 (74,0) 69 (26,0) 203 (76,6) 62 (23,4)

Mắc lần đầu 188 (73,4) 68 (26,6) 0,559 196 (76,6) 60 (23,4) 0,95

Mắc > 1 lần 17 (68,0) 8 (32,0) 19 (76,0) 6 (24,0)

TC<150.109/L 54 (73,0) 20 (27,0) 0,982 181 (76,1) 57 (23,9) 0,863

TC>150.109/L 174 (73,1) 64 (26,9) 57 (77,0) 17 (23,0)

XHDD 4 (40,0) 6 (60,0) 5 (5,0) 0,008 5 (50,0) 0,017

212 (76,8) 64 (23,2) 223 (80,8) 53 (19,2)

Không XHDD

BCTT < 65% 79 (66,4) 40 (33,6) 0,076 88 (73,9) 31 (26,1) 0,421

BCTT > 65% 115 (76,2) 36 (23,8) 118 (78,1) 33 (21,9)

BMI: Chỉ số khối cơ thể (đơn vị kg/m2); XHDD: xuất huyết dưới da; TC: Tiểu cầu; BCTT: bạch cầu trung tính (%).

Chúng tôi nhận thấy kết quả xét nghiệm IgM và IgG có tỷ lệ âm/dương tính ở nhóm trên 40 tuổi và nhóm dưới 40 tuổi tương đương nhau. Số bệnh nhân nhóm > 40 tuổi có kết quả IgM dương tính là 44 (27,8%) tương đương với nhóm <40 tuổi 40 (26,5%), kết quả IgG dương tính ở mỗi nhóm tuổi lần lượt là 23,4% và 23,8%, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê. Độ tuổi trên 60 và dưới 60 tuổi có xu hướng kết quả IgG, IgM cũng tương tự, không có nhiều sự khác biệt về tỷ lệ âm và dương tính. Đối với chỉ số khối cơ thể, kết quả xét nghiệm IgM, IgG ở 2 nhóm BMI >25 kg/m2 và BMI > 25 kg/m2 có tỷ lệ âm và dương tính cũng tương đương nhau. Kết quả IgM, IgG dương tính lần lượt ở mỗi nhóm BMI là 32,4% và 26,0%; 26,5% và 23,4%. Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê. Về kết quả cận lâm sàng, nhóm bệnh nhân có số lượng tiểu cầu > 150 có kết quả IgM, IgG dương tính tương đương nhóm bệnh nhân có số lượng tiểu cầu < 150. Xét nghiệm bạch cầu trung tính <65% có tỷ lệ kết quả các xét nghiệm IgG và IgM cũng tương tự nhóm đối tượng có phần trăm bạch cầu trung tính >65%.

Kết quả IgM dương tính ở nhóm có XHDD cao hơn ở nhóm không XHDD lần lượt là 60% và 23,2%). Tỷ lệ âm tính nhóm không XHDD (76,8%), cao hơn nhóm XHDD (40%), sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p=0,008). Đối với kết quả xét nghiệm IgG, xu hướng ỷ lệ âm và dương tính ở nhóm không có XHDD cao hơn ở nhóm không XHDD, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p =0,01.

Như vậy, sau khi phân tích mối quan hệ giữa kết quả NS1, IgM, IgG, chúng tôi nhận thấy phân bố kết quả xét nghiệm test nhanh NS1, IgG, IgM ở nhóm đối tượng có XHDD và không xuất huyêt dưới da là có ý nghĩa thống kê. Phân bố kết quả xét nghiệm NS1, IgM, IgG theo các yếu tố dịch tễ và xét nghiệm cận lâm sàng (số lượng tiểu cầu, phần trăm bạch cầu trung tính) là không có khác biệt có ý nghĩa thống kê (p>0,05).

3.2.2. Phân bố kết quả xét nghiệm nhanh theo thời gian

a. Tỷ lệ kết quả các xét nghiệm nhanh theo thời gian

Chúng tôi tiến hành phân tích kết quả âm và dương tính của mỗi xét

nghiệm nhanh trên 312 đối tượng tham gia nghiên cứu. Kết quả trình bày tại Hình 3.5.

100%

7,1%

90%

80%

70%

73,1%

)

76,1%

60%

50%

92,9%

40%

( ệ l ỷ T

30%

20%

26,9%

23,7%

10%

NS1 IgM IgG

Âm tính

Dương tính

Hình 3. 5. Tỷ lệ kết quả của các xét nghiệm nhanh trong nghiên cứu

Phân tích kết quả Hình 3.5, chúng tôi nhận thấy NS1 RDTs có tỷ lệ kết quả dương tính là 92,9% cao nhất trong 3 RDTs, tỷ lệ âm tính chiếm 7,1%. Xét nghiệm IgM RDTs và IgG RTDs có tỷ lệ dương tính xấp xỉ nhau lần lượt là 26,9% và 23,7%. Tỷ lệ âm tính của 2 xét nghiệm này chiếm đa số với 73,1% và 76,1%.

Chúng tôi tiếp tục tiến hành phân tích tỷ lệ kết quả các RDTs theo từng pha diễn biến của bệnh, pha 1 trong 3 ngày đầu từ khi sốt; pha 2 từ ngày 4-6 và pha 3 sau 7 ngày sốt. Chúng tôi thu được kết quả như sau:

100%

5%

90%

80%

70%

)

60%

83,1%

85,9%

50%

95%

40%

( ệ l ỷ T

30%

20%

10%

16,6%

14,1%

NS1 IgM IgG

Âm tính Dương tính

Hình 3. 6. Tỷ lệ kết quả các xét nghiệm nhanh trong 1-3 ngày sau sốt

100%

6,2%

90%

80%

55,7%

70%

63,9%

Từ hình 3.6, chúng tôi nhận thấy trong pha 1 từ ngày đầu đến này 3 sau sốt, kết quả NS1 có tỷ lệ dương tính 95%, cao nhất trong số 3 RDTs, tỷ lệ âm tính chỉ chiếm 5%. Các xét nghiệm RDTs của IgM, IgG có tỷ lệ âm tính chiếm ưu thế lần lượt là 83,4% và 85,9%. Tỷ lệ dương tính của 2 xét nghiệm này xấp xỉ nhau, lần lượt là 16,6% và 14,1%.

)

60%

50%

93,8%

40%

( ệ l ỷ T

30%

44,3%

20%

36,1%

10%

IgG NS1

Âm tính IgM Dương tính

Hình 3. 7. Tỷ lệ kết quả các xét nghiệm nhanh trong ngày 4-6 sau sốt

100%

90%

37.5%

80%

50.0%

70%

68.8%

Trong pha 2 từ ngày 4-6 của bệnh, kết quả thể hiện tại Hình 3.7, NS1 RDTs có tỷ lệ dương tính là cao nhất trong pha 2 với 93,8%. IgM và IgG RDTs có kết quả dương tính thấp hơn, lần lượt chiếm 44,3% và 36,1%. Tỷ lệ âm tính IgM, IgG RDTs vẫn chiếm cao hơn dương tính (55,7% và 63,9%).

)

60%

50%

40%

( ệ l ỷ T

62.5%

30%

50.0%

20%

31.2%

10%

NS1

IgG Âm tính IgM Dương tính

Hình 3. 8. Tỷ lệ kết quả các xét nghiệm nhanh sau sốt 7 ngày

Tương tự, với những bệnh nhân nhập viện từ ngày thứ 7 sau khi có biểu hiện sốt, kết quả test nhanh RDTs như hình 3.9. Sau khi phân tích, chúng tôi nhận thấy kết quả NS1 dương tính vẫn cao nhất trong số 3 xét nghiệm RDTs, sau đó là IgM với 50% dương tính và IgG là thấp nhất với 32,1%. Tỷ lệ âm tính của IgG RDTs là cao nhất chiếm 68,8%.

Chúng tôi tiến hành phân tích thêm về tỷ lệ dương tính để đánh giá rõ ràng hơn xu hướng theo thời gian của các kết quả RDTs riêng biệt. Kết quả được thể hiện tại Hình 3.9

100%

90%

80%

70%

95% 93,8

)

60%

50%

40%

62,5% % 50% 43,4%

( ệ l ỷ T

30%

20%

10%

31,2$ 16,6% 36,1%

14,1%

Pha 1 Pha 2 Pha 3

NS1 IgM IgG

Hình 3. 9. Xu hướng các xét nghiệm NS1, IgM, IgG theo thời gian

Pha 1: 1-3 ngày đầu; pha 2: ngày thứ 4-6; pha 3: sau ngày thứ 7

Phân tích kết quả trong Hình 3.9, chúng tôi nhận thấy NS1 RDTs có xu hướng giảm dần theo thời gian. Pha 1 có giá trị dương tính cao nhất với 95%, pha 2 giảm hơn với 93,8% và 3 giảm nhiều nhất (62,5%). Qua Hình 3.10, chúng tôi cũng nhận thấy NS1 có kết quả dương tính là cao nhất ở cả 3 pha so với 2 RDTs còn lại. Đối với IgM và IgG, xu hướng dương tính của cả 2 RDTs là tăng theo thời gian, thấp nhất ở pha 1 và cao nhất tại pha 3.

Như vậy, sau khi phân tích tỷ lệ âm dương tính của các kết quả RDTs theo thời gian, chúng tôi nhận thấy NS1 có tỷ lệ dương tính cao nhất ở cả 3 pha, và có xu hướng giảm dần. IgM, IgG RDTs có kết quả dương tính thấp hơn NS1, và có xu hướng tăng lên theo từng pha, cao nhất khi xét nghiệm 7 ngày sau sốt.

Phân bố các tổ hợp kết quả xét nghiệm nhanh NS1-IgM-IgG theo

b. thời gian

Để tiếp tục đánh kết quả NS1, IgM, IgG của đối tượng nghiên cứu theo thời gian, chúng tôi chia các nhóm kết quả xét nghiệm ra theo 8 tổ hợp âm tính và dương tính của 3 RDTs có thể xảy ra và nhận xét tỷ lệ của chúng theo từng pha bệnh. Kết quả được chúng tôi trình bày dưới đây:

1,5% 0,5% 2,5%

0,5%

7,5%

2,5% 6,0%

1

2

78,9% 3 4

5 6

7 8

Hình 3. 10. Tỷ lệ các tổ hợp xét nghiệm nhanh trong 1-3 ngày sau sốt

1: NS1 dương tính - IgM âm tính - IgG âm tính,

2: NS1 dương tính - IgM âm tính – IgG dương tính,

3: NS1 dương tính - IgM dương tính - IgG âm tính,

4: NS1 dương tính - IgM dương tính - IgG dương tính,

5. NS1 âm tính - IgM âm tính - IgG âm tính,

6: NS1 âm tính - IgM âm tính - IgG dương tính,

7. NS1 âm tính – IgM dương tính - IgG âm tính,

8: NS1 âm tính - IgM dương tính - IgG dương tính.

Phân tích Hình 3.10, chúng tôi nhận thấy tổ hợp xét nghiệm NS1 dương tính - IgM âm tính - IgG âm tính chiếm đa số với tỷ lệ 78.9%. Tổ hợp cả 3 RDTs dương tính chỉ chiếm 7,5%, NS1 dương tính - IgM dương tính - IgG âm tính chiếm 6%, các tổ hợp còn lại chiếm tỷ lệ rất nhỏ.

1,0% 3,1% 2,1% 0%

1

2

27,8% 46,4%

3 4

5 6 14,4%

7 8 5,2%

Hình 3. 11. Tỷ lệ các tổ hợp xét nghiệm nhanh trong 4-6 ngày sau sốt

1: NS1 dương tính - IgM âm tính - IgG âm tính,

2: NS1 dương tính - IgM âm tính – IgG dương tính,

3: NS1 dương tính - IgM dương tính - IgG âm tính,

4: NS1 dương tính - IgM dương tính - IgG dương tính,

5. NS1 âm tính - IgM âm tính - IgG âm tính,

6: NS1 âm tính - IgM âm tính - IgG dương tính,

7. NS1 âm tính – IgM dương tính - IgG âm tính,

8: NS1 âm tính - IgM dương tính - IgG dương tính.

Trong pha 2, xu hướng của tổ hợp kết quả xét nghiệm NS1 dương tính - IgM âm tính - IgG âm tính vẫn chiếm tỷ lệ cao nhất (46,4%). Tổ hợp NS1 dương tính - IgM dương tính - IgG dương tính chiếm 27,8%. NS1 dương tính - IgM dương tính - IgG âm tính chiếm 14,4%. Các tổ hợp khác chiếm tỷ lệ nhỏ và không có trường hợp nào NS1 âm tính - IgM dương tính - IgG dương tính.

18,8% 18,8%

6,3% 1 2 12,5%

12,5% 3 4 0%

5 6 31,3%

7

8

Hình 3. 12. Tỷ lệ các tổ hợp xét nghiệm nhanh sau 7 ngày sốt

1: NS1 dương tính - IgM âm tính - IgG âm tính,

2: NS1 dương tính - IgM âm tính – IgG dương tính,

3: NS1 dương tính - IgM dương tính - IgG âm tính,

4: NS1 dương tính - IgM dương tính - IgG dương tính,

5. NS1 âm tính - IgM âm tính - IgG âm tính,

6: NS1 âm tính - IgM âm tính - IgG dương tính,

7. NS1 âm tính – IgM dương tính - IgG âm tính,

8: NS1 âm tính - IgM dương tính - IgG dương tính.

Trong pha 3, tỷ lệ tổ hợp xét nghiệm NS1 dương tính - IgM dương tính - IgG dương tính là cao nhất chiếm 31,3%. Chúng tôi cũng nhận thấy NS1 dương tính - IgM âm tính - IgG âm tính và NS1 âm tính - IgM dương tính - IgG dương tính có tỷ lệ bằng nhau (18,8%). Đồng thời, tỷ lệ NS1 dương tính - IgM âm tính – IgG dương tính và NS1 âm tính - IgM âm tính - IgG âm tính bằng nhau (12,5%). Tỷ lệ NS1 âm tính - IgM âm tính - IgG dương tính là thấp nhất.

Như vậy, tổ hợp xét nghiệm NS1 dương tính - IgM âm tính - IgG âm tính có xu hướng cao nhất ở pha 1 và 2. Pha 3 tổ hợp NS1 dương tính - IgM dương tính - IgG dương tính là cao nhất.

Chúng tôi nhận thấy tổ hợp kết quả NS1 dương tính - IgM âm tính- IgG âm tính có xu hướng giảm dần theo thời gian, cao nhất ở pha 1 và giảm dần ở

pha 2, thấp nhất ở pha 3. Kết quả NS1 dương tính - IgM dương tính - IgG dương tính có tỷ lệ tăng theo thời gian vào viện và có tỷ lệ cao nhất ở pha 3 (31.3%), sự khác biệt này là có ý nghĩa thống kê (p <0,001). Tổ hợp NS1 dương tính - IgM âm tính – IgG dương tính, NS1 âm tính - IgM dương tính - IgG dương tính và NS1 âm tính - IgM âm tính - IgG âm tính có xu hướng tăng dần theo thời gian. Trong khi đó NS1 dương tính - IgM âm tính – IgG dương tính, NS1 âm tính - IgM âm tính - IgG âm tính và NS1 âm tính - IgM âm tính - IgG dương tính cao nhất ở pha 2. Tổ hợp kết quả NS1 âm tính - IgM dương tính - IgG dương tính có tỷ lệ thấp nhất ở pha 2.

Như vậy, tổ hợp các xét nghiệm RDTs khác nhau có xu hướng thay đổi theo từng pha của bệnh. Nhìn chung, các tổ hợp có NS1 dương tính chiếm tỷ lệ cao nhất ở pha 1 và 2. Tỷ lệ tổ hợp xét nghiệm có IgM, IgG dương tính có tỷ lệ tăng lên sau 7 ngày sau sốt

CHƯƠNG 4. BÀN LUăn

4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên 312 bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue điều trị Khoa Truyền nhiễm- Bệnh viện E Hà Nội giai đoạn từ tháng 7/ 2019 đến tháng 7/2020.

Độ tuổi tham gia nghiên cứu nằm trong khoảng từ 8 đến 94 tuổi, độ tuổi trung bình là 43,6 ± 19,6 tuổi, tương đương với các nghiên cứu tại Thái Lan (2018) 49,9 ± 16,7 tuổi [26], Pakixtan (2014) 35,57 ± 3,81 tuổi [18]. Trước đây, các nghiêm cứu cho thấy SXHD là bệnh của trẻ lớn, tỉ lệ người cao tuổi mắc bệnh rất ít do liên quan đến đáp ứng miễn dịch được củng cố dần theo lứa tuổi [23]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm tuổi dưới 40 có tỷ lệ gặp cao nhất (49,6%), nhóm 40-60 tuổi và trên 60 tuổi có tỷ lệ mắc xấp xỉ nhau (25,4% và 25,0%). Điều này khá phù hợp với những nghiên cứu gần đây chỉ ra rằng đang có xu hướng thay đổi về tỉ lệ mắc ở người trưởng thành [14, 33]. Tại Ấn Độ (2019), nhóm tuổi dưới 40 gặp cao nhất, nhóm 40-60 và trên 60 có tỷ lệ lần lượt là 14,5% và 18,8% [24].

Khi xét về giới tính trên bệnh nhân mắc SXHD, kết quả cho thấy ở bệnh nhân nữ thường chiếm trên 50% [21]. Theo nghiên cứu của chúng tôi, nữ chiếm 53,5%, nam chiếm 46,5%. Phù hợp với nhiều nghiên cứu trên thế giới, như ở ở Ấn Độ năm 2018 với nam 47% và nữ là 53% [25], Thái Lan 46,3% và nữ 53,7% [26], và Ả Rập (2012) tỉ lệ nam/nữ là 3/4 [27]. Tuy nhiên, một số nghiên cứu cho thấy tỉ lệ nam cao hơn nữ, theo Đoàn Văn Quyền nam chiếm 57,7%, nữ 42,5% [23], nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Rạng (2021) nam giới chiếm 56,7% [28]. Có nhiều giả thuyết khác về tỉ lệ mắc giữa nam và nữ, phụ thuộc vào từng giai đoạn, lứa tuổi, lãnh thổ, nhu cầu sử dụng các dịch vụ y tế. Nhưng nhìn chung, tỷ lệ bệnh phân bố tương đối đồng đều trên cả 2 giới [7].

Các nghiên cứu về mối liên quan giữa BMI và tình trạng mắc SXHD đều cho thấy hầu hết các trường hợp nhiễm sốt xuất huyết đều ở nhóm BMI bình thường. Theo Võ Duy Minh và cộng sự (2020) tỷ lệ béo phì chiếm 17,1% [12], nghiên cứu của Kurniati Annelin tại Indonesia (2021) có tỷ lệ thừa cân là 27%, béo phì chiếm 13.5% [29]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân mắc béo phì thừa cân chiếm 10,9%, điều này có sự chênh lệch đáng kể so với các tác giả kể trên. Sự chênh lệch này có thể do tình trạng dinh dưỡng và độ tuổi ở các nhóm cộng đồng là khác nhau.

Tỷ lệ mắc SXHD trên 1 lần trong nghiên cứu của chúng tôi là 8,1%. Tương đương với kết quả của các tác giả Trịnh Xuân Huy (2018) là 5,04% [30], tại Nigeria (2019) là 6% [31].

4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

Các triệu chứng cơ năng hay gặp nhất sốt cao trên 38.5 độ C (99%), mệt mỏi (67,3%), đau cơ (44,9%), chán ăn (43,3%) và buồn nôn (36,5%). Tương đối phù hợp với các nghiên cứu trước đó tại Việt Nam. Đa số các nghiên cứu trước đó cũng chỉ ra rằng triệu chứng sốt thường gặp ở 100% bệnh nhân [11, 15]. Theo Đoàn Văn Quyền (2014) mệt mỏi 100%, nôn buồn nôn 36,3 %, đau cơ khớp 8,2% [14]. Đặng Thị Thúy (2014) đau đầu, chán ăn, buồn nôn 98,7%, đau mỏi người cơ khớp 96,1% [16]. Các nghiên cứu khác trên thế giới cũng có kết quả khá tương đồng, Trung Quốc (2018) sốt (100%), đau cơ (34,77%), nhức đầu (25,65%) [32].

Triệu chứng đau bụng trong nghiên cứu của chúng tôi khá hiếm gặp, chiếm 3,2%, tương đồng với một nghiên cứu của tác giả Nguyễn Đăng Mạnh (2018) có tỷ lệ đau bụng chiếm 3,8% [33]. Triệu chứng thực thể XHDD ít gặp hơn, chỉ chiếm 7,7%. Các nghiên cứu khác ở Việt Nam và trên thế giới có tỷ lệ XHDD rất khác nhau, Lê Duy Cương (2020) có 16,7% [34] một nghiên cứu khác tại Việt Nam (2016-2017) biểu hiện XHDD gặp ở 88,6% và 79,2% qua mỗi năm [15], Nguyễn Đăng Mạnh (2018) có 49,4%, ở Trung Quốc (2018) XHDD gặp ở 13,25% bệnh nhân [32]. Số lượng tiểu cầu giảm dưới 150.109/L là 76,3%. Theo các tác giả Lê Duy Cương (2021), tỷ lệ này là 28,4% [34], Vũ Xuân Nghĩa (2021) là 21%. Tác giả Neeraj Kumar Tulara (2019) tỷ lệ giảm tiểu cầu chiếm 97% đối tượng nhập viện [35]. Điều này có thể lý giải do biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của mỗi bệnh nhân là khác nhau.

Chúng tôi cũng nhận thấy sự thay đổi các triệu chứng lâm sàng qua các giai đoạn. Trong pha 1 (3 ngày đầu sau khi bắt đầu sốt), triệu chứng hay gặp nhất là sốt (100%), mệt mỏi (67,6%), đau cơ (51,9%). Các triệu chứng cơ năng giảm dần khi sang pha 2: sốt vẫn chiếm tỷ lệ cao, mệt mỏi, đau cơ, chán ăn, buồn nôn vẫn là triệu chứng thường gặp. Pha 3 (sau 8 ngày từ khi bắt đầu sốt) các triệu chứng cơ năng có dấu hiệu giảm thấp hẳn so với pha 1 và 2, sốt chiếm tỷ lệ 16,7%, mệt mỏi, đau cơ, chán ăn lần lượt chiếm 14,4%, 11,5% và 10,3%, đau bụng chỉ gặp ở 2,9% trường hợp. Như vậy, các triệu chứng cơ năng có xu hướng giảm dần theo thời gian và triệu chứng nổi bật của các pha là sốt, mệt mỏi, đau cơ, chán ăn, buồn nôn, đau bụng rất ít gặp. Các giai đoạn sốt xuất huyết lâm sàng khác nhau đã được WHO đưa ra như một khuôn khổ hướng dẫn phân loại và quản lý SXHD, nhấn mạnh các đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm quan trọng trong mỗi giai đoạn lâm sàng này. Ví dụ, các triệu chứng / dấu hiệu không đặc hiệu được tìm thấy trong bệnh nhiễm vi rút như sốt, đau cơ, mệt mỏi được nhấn mạnh thường gặp nhất trong pha 1, trong khi XHHD cho thấy bệnh sốt xuất huyết nặng được nhấn mạnh trong pha 2. Đáng chú ý là dữ liệu của chúng tôi cho thấy rõ ràng rằng các triệu chứng không đặc hiệu có thể được tìm thấy trong suốt thời gian bị bệnh, bất kể giai đoạn lâm sàng. Dữ liệu của chúng tôi cũng chỉ ra rằng phát ban da ở người lớn mắc bệnh sốt xuất huyết xuất hiện

từ giai đoạn sốt với tỷ lệ mắc tăng dần trong suốt quá trình lâm sàng, và giảm ở giai đoạn hồi phục. Kết quả này của chúng tôi khá tương đồng với một nghiên cứu hồi cứu tại Đài Loan (2018), sốt chiếm tỷ lệ cao nhất ở các giai đoạn bệnh với pha 1 94,9%, pha 2 92,1%, pha 3 52,6%, các triệu chứng cơ năng giảm dần theo thời gian [36]. XHDD có tỷ lệ gặp cao nhất ở pha 2 (28,2%), tương tự với kết quả Đài Loan (2018) XHDD cũng tăng cao nhất ở pha 2 (18,6%), pha 1,3 lần lượt là 12,7% va 14,1% [36].

Số lượng bạch cầu và tiểu cầu giảm nhiều nhất trong giai đoạn ngày 4-7 tương ứng với giai đoạn nguy hiểm của bệnh và sau đó tăng dần ở pha phục hồi. Kết quả này tương đồng với nghiên cứu khác tại Việt Nam, theo Nguyễn Ngọc Rạng (2021) số lượng TC giảm dần từ ngày thứ 2 đến và thấp nhất ở ngày thứ 6 của bệnh, BCTT giảm nhiều nhất ở ngày thứ 4. Theo Nguyễn Đăng Mạnh, bạch cầu và tiểu cầu giảm, hematocrit tăng rõ nhất ở giai đoạn nguy hiểm của bệnh [11].

Như vậy, sự thay đổi giá trị cận lâm sàng trong nghiên cứu của chúng tôi là phù hợp với những thay đổi trong bệnh cảnh SXHD và cũng phù hợp với nghiên cứu của các tác giả trước đó.

4.3. Mối liên hệ của kết quả xét nghiệm nhanh NS1, IgM, IgG và các yếu tố liên quan

4.3.1. Mối quan hệ của kết quả NS1, IgM, IgG và các đặc điểm của đối tượng

Trong nghiên cứu của chúng tôi, đối tượng nghiên cứu đa số trên 40 tuổi, tỷ lệ bệnh nhân trên 60 tuổi chiếm 1/4 tổng số. Theo các nghiên cứu miễn dịch học, tuổi tác là yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến đáp ứng miễn dịch và sức đề kháng tự nhiên do sự thay đổi chất lượng và số lượng tế bào miễn dịch trong cơ thể [37]. Tuy nhiên, trong nghiên cứu này, khi phân tích kết quả RDTs theo nhóm tuổi, chúng tôi nhận thấy tỷ lệ kết quả của 3 RDTs theo nhóm trên 40 tuổi, dưới 40 tuổi và tên 60 tuổi, dưới 60 tuổi là không có khác biệt có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Khi xét về giới tính, chúng tôi cũng nhận thấy kết quả của 3 RDTs đều không có khác biệt mang tính thống kê ở 2 nhóm nam và nữ. Kết quả này tương tự với nghiên cứu của nhóm nghiên cứu Carlo tại Peru (2019), theo đó kết quả phân nhóm RDTs không có sự khác biệt theo giới tính hay nhóm tuổi [34].

Béo phì có thể ảnh hưởng đến phản ứng viêm, hệ thống miễn dịch và nhiễm trùng đã được phát hiện. Ở tình trạng béo phì, việc tiết các adipokine này như leptin và các cytokine tiền viêm như TNFα, IL-6 và IL-1β chắc chắn sẽ tăng lên. Phản ứng viêm dư thừa này làm giảm mẫn cảm các tế bào miễn dịch trong quá trình tiếp xúc với kháng nguyên [38]. Tuy nhiên, chúng tôi chưa tìm thấy các nghiên cứu trước đó liên quan đến ảnh hưởng của béo phì lên kết quả của các RDTs. Trong nghiên cứu này, chúng tôi nhận thấy kết quả của NS1,

IgM, IgG RDTs không có sự khác biệt đáng kể giữa 2 nhóm bệnh nhân có thừa cân béo phì và không có béo phì.

Tình trạng mắc SXHD trên 1 lần đã được nghiên cứu có ảnh hưởng đến tỷ lệ phát hiện NS1, kết quả dương tính thấp hơn đáng kể ở bệnh nhân SXHD mắc trên 1 lần so với SXHD lần đầu. Điều này có thể do sự có mặt của kháng thể IgG, IgM và IgG làm tăng đáng kể độ nhạy chẩn đoán so với NS1 đơn thuần ở những bệnh nhân bị sốt xuất huyết từ lần 2 trở đi [8]. Trong nghiên cứu của chúng tôi chưa nhận thấy sự khác biệt có ý nghĩa ở cả 3 RDTs này. Tương tự với nghiên cứu ở Peru (2021) hiệu quả chẩn đoán phát hiện kháng nguyên NS1 là tương tự nhau trong các trường hợp mắc lần đầu và mắc trên 1 lần [39] . Nghiên cứu tại Việt Nam (2010) cho thấy sự khác biệt đáng kể giữa 2 nhóm: độ nhạy NS1 ở nhóm mắc trên 1 lần thấp hơn nhóm mắc lần đầu, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p=0,0003). Trong khi đó, độ nhạy IgM, IgG tương đương nhau giữa 2 nhóm nghiên cứu phù hợp với kết quả của nghiên cứu trên [8] .

Khi xét về triệu chứng XHDD, chúng tôi nhận thấy nhóm có XHDD cho kết quả NS1, IgM dương tính cao hơn nhóm không XHDD, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p= 0,04 và p= 0,008). Nhóm có XHDD lại có kết quả xét nghiệm IgG dương tính thấp hơn nhóm không không XHDD. Tuy nhiên, lượng bệnh nhân có xuất huyết dưới da trong nghiên cứu chỉ chiếm 3,2%. Chúng tôi chưa tìm thấy nghiên cứu nào về mối quan hệ này.

Trong 312 bệnh nhân mà chúng tôi nghiên cứu, tỷ lệ kết quả của 3 RDTs ở nhóm có hoặc không tình trạng giảm tiểu cầu không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Tuy nhiên chúng tôi chưa tìm thấy nghiên cứu nào về mối quan hệ này, mặc dù nghiên cứu của Kulkarni (2011) cho thấy giảm tiểu cầu ở nhóm đối tượng dương tính cao hơn là đối tượng âm tính ở các xét nghiệm huyết thanh học tìm NS1, IgM và IgG, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê [40].

Bạch cầu đa nhân trung tính là tế bào tham gia tích cực vào giai đoạn viêm cấp tính của cơ thể, là tế bào tham gia trực tiếp vào giai đoạn đầu của phản ứng miễn dịch chống lại các tác nhân lạ, sau khi tiếp xúc với kháng nguyên, tốc độ chết của tế bào sẽ tương ứng với giai đoạn trong mà cơ thể xây dựng kháng thể chống lại tác nhân xâm nhập. Kết quả của Fabian et al. (2019) nhóm nghiên cứu đã cho thấy sự gia tăng tích cực số lượng bạch cầu đa nhân trung tính trong giai đoạn đầu nhiễm trùng sau sốt xuất huyết. khi nhóm của Ampaiwan (2013) cho thấy số lượng bạch cầu trung tính giảm nghiêm trọng liên quan đến nhiễm trùng Dengue [23]. Tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi, chưa nhận thấy sự khác biệt có ý nghĩa ở nhóm giảm bạch cầu đa nhân trung tính. Sự chênh lệch này có thể do cỡ mẫu nhỏ không mang tính đại diện.

4.3.2. Mối quan hệ giữa kết quả xét nghiệm nhanh NS1, IgM, IgG và thời gian nhập viện

a. Mối quan hệ giữa kết quả của các xét nghiệm nhanh NS1, IgM, IgG theo thời gian

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ xét nghiệm NS1 dương tính là cao nhất trong số 3 RDTs, chiếm 92,9%. Kết quả tương tự với nghiên cứu ở Dhaka (2019), tỷ lệ NS1 dương tính chiếm 92,3% [41]. IgM, IgG RDTs có tỷ lệ dương tính xấp xỉ nhau lần lượt là 26,9% và 23,7%. Có nhiều sự khác nhau đối với các nghiên cứu trước đó về tỷ lệ dương tính của IgM, IgG. Nghiên cứu ở Đông Nam Á (2011) cho thấy tỷ lệ IgM RDTs dương tính là 44,3% [6]. Điều này có thể lý giải do thời điểm xét nghiệm và tỷ lệ nhiễm SXHD trên 1 lần ở mỗi cộng đồng nghiên cứu là khác nhau.

Chúng ta đã biết, thời gian làm xét nghiệm có ảnh hưởng tới kết quả xét nghiệm các kháng nguyên, kháng thể DENV trong máu. NS1 là một protein phi cấu trúc của DENV, xuất hiện trong máu ngay từ ngày 1 đến ngày thứ 9 sau khi bắt đầu sốt. Trong khi đó IgM, IgM là các kháng thể phản ứng với NS1. IgM được phát hiện sớm nhất là 3–5 ngày, IgG có thể phát hiện bệnh sau ngày thứ 10 của nhiễm DENV nguyên phát và ngày thứ 2 ở DENV tái nhiễm [7]. Phân tích kết quả RDTs trong nghiên cứu này, chúng tôi nhận thấy tỷ lệ NS1 có xu hướng giảm dần, tỷ lệ dương tính cao nhất ở pha 1 và pha 2 với tỷ lệ chiếm trên 93%. pha 3, có tỷ lệ NS1 dương tính thấp nhất với 62,5%. Kết quả này cũng tương tự với nhiều nghiên cứu trước đó, Theo Valdivia (2021) NS1 có tỷ lệ dương tính lần lượt là: pha 1 là 75,34%, pha 2 là 61,9%, pha 3 là 50% [42]. Trong nghiên cứu ở Đông Nam Á (2011), NS1 RDTs có xu hướng giảm theo thời gian, pha 2 là 52%, pha 3 chỉ chiếm 4% [6]. Kết quả dương tính của IgM và IgG tăng dần theo thời gian và đạt mức cao nhất ở pha 3 với 50% và 68,8, điều này khá phù hợp với nghiên cứu ở Đông Nam Á (2011), tỷ lệ dương tính ở mỗi pha lần lượt là 24%, 43,6% và 52,2% [6].

Như vậy, các kết quả NS1, IgM, IgG trong nghiên cứu của chúng tôi là

phù hợp với bệnh cảnh SXHD và các nghiên cứu của các tác giả trước đó.

b. Mối quan hệ giữa kết quả của các tổ hợp xét nghiệm nhanh NS1, IgM, IgG theo thời gian

Sau khi phân tích riêng rẽ từng kết quả RDTs, chúng tôi kết hợp cả 3 kết quả RDTs (NS1, IgM, IgG) theo các tổ hợp kết quả có thể xảy ra, được chia làm 8 nhóm. Kết quả cho thấy ở pha 1 và pha 2, tỉ lệ NS1 dương tính- IgM âm tính- IgG âm tính là cao nhất, pha 3 có xu hướng giảm nhiều và tổ hợp NS1 dương tính - IgM dương tính - IgG dương tính có tỷ lệ tăng theo thời gian bệnh và có tỷ lệ cao nhất ở pha 3 (31,3%), có ý nghĩa thống kê với p<0,001. Kết quả này cho thấy trong 6 ngày đầu sau khi phát bệnh, hầu hết các vi rút SXH đều có biểu hiện gia tăng tỷ lệ NS1 đạt trên 90%, tuy nhiên khả năng hình thành

kháng thể IgM và IgG không nhiều. Điều này phù hợp với thực tế lâm sàng, kháng thể Dengue IgM là dấu hiệu đáng tin cậy của bệnh nhiễm trùng giai đoạn cấp tính thường phát triển 3-5 ngày sau khi bắt đầu nhiễm vi rút và đạt mức cao nhất khoảng 2 tuần sau đó [30]. Trong khi đó đáp ứng kháng thể IgG phát triển vài ngày sau khi bắt đầu phản ứng với kháng thể IgM và đặc hiệu với kiểu huyết thanh và có thể tồn tại trong nhiều năm sau khi bị nhiễm trùng. Các tổ hợp khác tuy có khác biệt giữa các pha của bệnh nhưng không khác biệt có ý nghĩa thống kê.

Dựa trên kết quả nghiên cứu của chúng tôi, kết quả các xét nghiệm nhanh NS1, IgM, IgG thay đổi phụ thuộc vào thời gian làm xét nghiệm. Do vậy, để đảm bảo độ nhạy và độ đặc hiệu của mỗi xét nghiệm nhanh cũng như tiết kiệm chi phí cho bệnh nhân, chúng tôi đưa ra khuyến cáo nên sử dụng các RDTs phù hợp theo giai đoạn nhập viện. NS1 RDTs nên được sử dụng để chẩn đoán SXHD trong giai đoạn sớm khi bệnh nhân bắt đầu có triệu chứng sốt 1-7 ngày; IgM, IgG nên được làm trong giai đoạn muộn hơn, sau khi có triệu chứng sốt 7 ngày trở lên.

KẾT LUẬN

1. Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân SXHD

Độ tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 43,6 ± 19,6 trong đó phân bố nhóm tuổi < 40 chiếm tỷ lệ cao nhất. Nam và nữ có tỷ lệ mắc bệnh xấp xỉ nhau, nữ chiếm 53,5%, nam chiếm 46,5%, tỷ lệ nam: nữa = 1: 1,2. Tỷ lệ bệnh nhân béo phì và tiền sử mắc SXHD trên lần chiếm tỷ lệ thấp.

Triệu chứng SXHD thường gặp nhất trong nhóm nghiên cứu là sốt cao chiếm 99%, các triệu chứng mệt mỏi, đau cơ, chán ăn, buồn nôn cũng thường gặp nhưng tỷ lệ thấp hơn sốt, đau bụng và XHDD ít gặp. Giảm tiểu cầu chiếm tỷ lệ lớn (76,3%). Diễn biến triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng theo thời gian trong nhóm nghiên cứu là phù hợp với đặc điểm bệnh sinh của SXHD.

2. Mối liên hệ giữa các yếu tố của bệnh nhân đến kết quả xét nghiệm nhanh NS1, IgM, IgG

Các yếu tố dịch tễ, cận lâm sàng không có sự khác biệt khi so sánh với tỷ lệ kết quả xét nghiệm RDTs. Kết quả xét nghiệm nhanh NS1, IgM, IgG có khác biệt khi so sánh giữa 2 nhóm đối tượng có xuất huyết dưới da và không có xuất huyết dưới da). Sự khác biệt tỷ lệ kết quả test nhanh giữa hai nhóm này có ý nghĩa thống kê (p<0,05).

Xét nghiệm nhanh NS1 có tỷ lệ phần trăm dương tính cao nhất ở cả 3 RDTs, xu hướng NS1 RDTs giảm dần theo thời gian, IgM và IgG RDTs có xu hướng tăng dần. Tổ hợp xét nghiệm NS1 dương tính- IgM âm tính- IgG âm tính có xu hướng giảm dần và tổ hợp NS1 dương tính - IgM dương tính - IgG dương tính có tỷ lệ tăng theo thời gian, có ý nghĩa thống kê với p<0,005.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Nguyễn Văn Kính (2011), Bài giảng bệnh học truyền nhiễm Đại học Y Hà Nội, Nhà xuất bản Y học.

Cục Y tế Dự phòng (2016), "Đánh giá ban đầu dự án phòng chống bệnh truyền nhiễm khu vực tiểu vùng sông mê kông, giai đoạn 2.".

tại

Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) (2022), Dengue and severe dengue, truy cập ngày 15/04/2022, trang web https://www.who.int/news- room/fact-sheets/detail/dengue-and-severe-dengue.

Cục Y tế Dự phòng (2016), Sổ tay xét nghiệm Bệnh truyền nhiễm, tập 1, Bộ Y tế.

D Q Ha, N T Tien, V T Huong và các cộng sự. (2000), "Dengue epidemic in southern Vietnam, 1998.", Emerging Infectious Diseases, 6(4), tr. 422-425.

Tontulawat Praewpilai, Pongsiri Piyathida , Thongmee Chittima và các cộng sự. (2011), "Evaluation of Rapid Immunochromatographic NS1 test, anti-Dengue IgM test, semi-nested PCR and IgM Elisa for detection of Dengue virus", Southeast Asian J Trop Med Public Health, (43(No.3)).

Hà Hoàng Kiệm (2017), Marker sinh học mới (NS1) phát hiện sớm sốt xuất huyết Dengue, Hà Hoàng Kiệm, truy cập ngày 25/04/2022, tại trang web https://hahoangkiem.com/benh-truyen-nhiem/marker-sinh-hoc- moi-ns1-phat-hien-som-sot-xuat-huyet-dengue-1568.html.

Vianney Tricou, Hang T. T. Vu, Nhu V. N. Quynh và các cộng sự. (2010), "Comparison of two dengue NS1 rapid tests for sensitivity, specificity and relationship to viraemia and antibody responses", BMC Infectious Diseases, 10(1), tr. 142.

Duane J. Gubler (2006), "Dengue/dengue haemorrhagic fever: history and current status", Novartis Foundation Symposium, 277, tr. 3-16; discussion 16-22, 71-73, 251-253.

10. Cục Y tế Dự Phòng (2020), Tình hình dịch bệnh sốt xuất huyết và các biện pháp phòng chống trọng tâm, truy cập ngày 14/2/2022, tại trang web https://vncdc.gov.vn/files/article_attachment/2020/9/2-cuc-ytdp- bai-trinh-bay-hoi-nghi-sxh-1992020-final-1(1).pdf.

11. Do Quang Ha và Trinh Quan Huan (1997), "Dengue Activity in Viet

Nam and its Control Programme, 1997-1998.".

12. Trinh Manh Hung, Hannah E. Clapham, Alison A. Bettis và các cộng sự. (2018), "The Estimates of the Health and Economic Burden of Dengue in Vietnam", Trends in Parasitology, 34(10), tr. 904-918.

13. Bui Vu Huy, Le Nguyen Minh Hoa, Dang Thi Thuy và các cộng sự. (2019), "Epidemiological and Clinical Features of Dengue Infection in Adults in Vietnam", BioMed Research the 2017 Outbreak International, 2019, tr. 3085827.

14. Hà Hoàng Kiệm (2020), Virus Dengue, truy cập ngày 12-04-2021, tại trang web https://hahoangkiem.com/benh-truyen-nhiem/virus-dengue- 3831.html.

15. Dang Thi Thuy, My Ha Pham, Huy Vu Bui và các cộng sự. (2020), "Whole genome sequencing and genetic variations in several dengue virus type 1 strains from unusual dengue epidemic of 2017 in Vietnam", Virology Journal, 17, tr. 7.

16. Pham Thi Kim Lien, Vu Trong Duoc, Laurent Gavotte và các cộng sự. (2015), "Role of Aedes aegypti and Aedes albopictus during the 2011 dengue fever epidemics in Hanoi, Vietnam", Asian Pacific Journal of Tropical Medicine, 8(7), tr. 543-548.

trang ngày cập tại

17. Bộ Y tế (2019), QUYẾT ĐỊNH 3705/QĐ-BYT CỦA BỘ Y TẾ BAN HÀNH HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ SỐT XUẤT HUYẾT, web 14/02/2022, truy https://drive.google.com/file/d/1bThki522KgP- up76MKCgJjPsHbn_qJam/view.

18. Viện Huyết học- Truyền máu Trung ương (2020), Hướng dẫn chăm sóc

người bệnh sốt xuất huyết, chủ biên.

19. Bách Khoa Toàn Thư Việt Nam (2015), Aedes aegypti, truy cập ngày

15/04/2022, tại trang web https://bktt.vn/Aedes_aegypti.

20. Praewpilai Tontulawat, Piyathida Pongsiri, Chittima Thongmee và các cộng sự. (2011), "Evaluation of rapid immunochromatographic NS1 test, anti-dengue IgM test, semi-nested PCR and IgM ELISA for detection of dengue virus", The Southeast Asian Journal of Tropical Medicine and Public Health, 42(3), tr. 570-578.

21. Sik Jang Woong, Yeon Kwak Seung, Malay Win và các cộng sự. (2019), "Comparative evaluation of three dengue duo rapid test kits to detect NS1, IgM, and IgG associated with acute dengue in children in Myanmar", PLoS ONE, 14(3).

22. Lin Chong Zhuo, Devi Sekaran Shamala, Jen Soe Hui và các cộng sự. (2020), "Diagnostic accuracy and utility of three dengue diagnostic tests

for the diagnosis of acute dengue infection in Malaysia", BMC Infectious Diseases, 20:210, tr. 11.

23. Đoàn Văn Quyền và Ngô Văn Truyền (2014), "Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả điều trị và yếu tố tiên lượng bệnh sốt xuất huyết Dengue người lớn", Tạp chí Y học thực hành, (902).

24. M Padyana, S Karanth, S Vaidya và các cộng sự. (2019), "Clinical Profile and Outcome of Dengue Fever in Multidisciplinary Intensive Care Unit of a Tertiary Level Hospital in India", Indian journal of critical care medicine : peer-reviewed, official publication of Indian Society of Critical Care Medicine (vol. 23,6).

25. R Nair Kavitha (2018), "Clinico Hematological Profile of Dengue

in Central Kerala",

the Monsoon of 2016 Fever during InternationalJournal of Health Sciences & Research Vol.8(8).

26. Kuo C. H (1992), "Liver biochemical tests and dengue fever", Am J Trop

Med Hyg, 47(3).

27. K. Ageep Ali (2012), "Degree of liver injury in Dengue virus infection",

Journal of General and Molecular Virology, (4(1)).

28. Nguyễn Ngọc Rạng và Tôn Quang Chánh (2021), "Gía trị tiểu cầu và bạch cầu để chẩn đoán sớm bệnh sốt cuất huyết ở trẻ em", Tạp chí Y học Việt Nam, 499(1&2).

29. Kurniati Annelin, Triana Dessy, Nugraheni Sulistiyorini Enny và các cộng sự. (2021), "Association between Body Mass Index and Type of Infection on the Severity of Dengue Infection in Bengkulu City, Indonesia", Jurnal Ilmiah Penelitian Kesehatan, Volume 6 No.3.

30. Trịnh Xuân Huy, Nguyễn Văn Trọng, Nguyễn Văn BNguyên và các cộng sự. (2018), "Một số đặc điểm của nhiễm vi rút sốt xuất huyết trên bệnh nhân đến khám và điều trị tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 từ ngày 7/5/2017 đến ngày 30/09/2017", Tạp chí Y dược lâm sàng 108, 13(2).

31. Otu Akaninyene A, Udoh Ubong A, Ita Okokon I và các cộng sự. (2019), "A cross-sectional survey on the seroprevalence of dengue fever in febrile patients attending health facilities in Cross River State, Nigeria", plos one, 14 (4).

32. Dongmiao Chen, Yajie Zhang, Xiaoqiong Wu và các cộng sự. (2020), "A survey of clinical and laboratory characteristics of dengue fever epidemic from 2014 to 2018 in Guangzhou, China", Annals of Palliative Medicine, 9(1), tr. 70-81.

33. Nguyễn Đăng Mạnh (2018), "Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue tại Khu Dã chiến điều trị sốt xuất huyết, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 năm 2017", Tạp chí Y dược lâm sàng 108, tr. 7-14.

34. Lê Duy Cương, Vũ Hoàng Trung, Vũ Giang và các cộng sự. (2021), "Đánh giá đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân sốt xuất huyết đến khám tại Trung tâm Kiểm soát bệnh tật tỉnh Khánh Hòa năm 2020", Tạp chí Y dược lâm sàng 108, 16(7).

35. Neeraj Kumar Tulara (2019), "Dengue fever and thrombocytopenia – A prospective Observational Study at Tertiary Care Centre", Eastern Journal of Medical Sciences, 4(1), tr. 45-48.

36. Hong-Jie Kuo, Ing-Kit Lee và Jien-Wei Liu (2018), "Analyses of clinical and laboratory characteristics of dengue adults at their hospital presentations based on the World Health Organization clinical-phase framework: Emphasizing risk of severe dengue in the elderly", Journal of Microbiology, Immunology and Infection, 51(6), tr. 740-748.

37. Li-Teh Liu, Chun-Hong Chen, Ching-Yi Tsai và các cộng sự. (2020), "Evaluation of rapid diagnostic tests to detect dengue virus infections in Taiwan", PLoS ONE, 15(9), tr. e0239710.

38. Victoria Phooi Khei Tan, Chin Fang Ngim, Erika Ziyan Lee và các cộng sự. (2018), "The association between obesity and dengue virus (DENV) infection in hospitalised patients", PLOS ONE, 13(7), tr. e0200698.

20/05/2022, tại

39. MA Aguilar-Luis, Carrillo-Ng H, Kym S và các cộng sự. (2021), Detection of dengue virus serotype 3 in Cajamarca, Peru: Molecular diagnosis and clinical characteristics, Asian Pac J Trop Med truy cập ngày web trang https://www.apjtm.org/text.asp?2021/14/10/456/326257.

40. R. D. Kulkarni, S. S. Patil, G. S. Ajantha và các cộng sự. (2011), "Association of platelet count and serological markers of dengue infection-importance of NS1 antigen", Indian Journal of Medical Microbiology, 29(4), tr. 359-362.

41. Rudbar Mahmood, Md Shadly Benzadid, Sophie Weston và các cộng sự. (2021), "Dengue outbreak 2019: clinical and laboratory profiles of dengue virus infection in Dhaka city", Heliyon, 7(6), tr. e07183.

42. Begoña Valdivia Conroy và Jefferson Miguel Vasquez Calderón (2021), Rendimiento diagnóstico de la prueba rápida para la detección del antígeno NS1 y anticuerpos IgM e IgG contra el virus del dengue, Diagnostic performance of the rapid test for the detection of NS1 antigen

and IgM and IgG antibodies against dengue virus, chủ biên, Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas (UPC).

PHỤ LỤC

DANH SÁCH ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đề tài: Nghiên cứu kết quả test nhanh Virus Dengue và một số yếu tố

liên quan tại bệnh viện E năm 2019-2020

STT Họ và tên Tuổi Mã bệnh nhân

1917135 16 1 Nguyễn Thị Mai A.

1923752 19 2 Nguyễn Hoàng G.

1916819 48 3 Trần Thị Thanh T.

1917252 23 4 Nguyễn Thị H.

1917165 47 5 Tạ Thị Hòa B.

1917035 40 6 Nguyễn Thị Thu N.

1916642 78 7 Nguyễn Văn K.

1917304 37 8 Vương Văn K.

1917416 22 9 Nguyễn Văn N.

1917311 61 10 Lưu Thị B.

1917587 72 11 Nguyễn Tiến H.

1917612 22 12 Nguyễn Trung Đ.

1917602 43 13 Nguyễn Thị T.

1917571 49 14 Lý Ngọc B.

1917565 23 15 Vũ Nguyễn Quốc K.

1917585 29 16 Phạm Tiến D.

1917677 32 17 Nguyễn Mỹ H.

1917686 23 18 Bùi Văn D.

1917718 20 19 Phạm Quang K.

Nguyễn Thị P. 20 71 1917724

Đỗ Khắc N. 21 61 1918025

Phạm Thị N. 22 62 1918247

Đặng Văn L. 23 58 1928402

Phạm Văn C. 24 22 1923932

Nguyễn Sỹ N. 25 26 1923336

Lại Tiến D. 26 39 1918012

Hoàng Đức T. 27 29 1918350

Phạm Đức M. 28 18 1918278

Vũ Ngọc T. 29 65 1918267

Trần Thị Tân L. 30 41 1918291

Nguyễn Ngọc T. 31 68 1918337

Trần Hồng N. 32 18 1918407

Mẫn Ngọc N. 33 14 1918360

Bùi Tuấn A. 34 21 1918471

Nguyễn Viết Q. 35 30 1918511

Nguyễn Thị T. 36 67 1918585

Nguyễn Thị T. 37 79 1918638

Đỗ Đức H. 38 20 1918616

Nguyễn Thị Kiều O. 39 20 1918780

Phạm Thị Minh H. 40 59 1918900

Nguyễn T T. 41 54 1923341

Nguyễn Diệu M. 42 29 1919127

43 Hoàng Thị Minh H. 18 1919139

44 Trần Ngọc K. 28 1918999

45 Lương Quang V. 29 1919083

46 Hoàng Thị Vân A. 19 1919140

47 Đái Trinh H. 72 1919333

48 Trịnh Khải H. 48 1919454

49 Đỗ Thị Vân L. 59 1923665

50 Nguyễn Thị Kim H. 44 1923118

51 Nguyễn Thị T. 76 1919435

52 Tạ Thị Hoài Đ. 67 1919172

53 Bùi Thị L. 37 1919612

54 Nguyễn Trọng H. 53 1923428

55 Bùi Thị H. 53 1923347

56 Hoàng Thị Quỳnh M. 64 1919848

57 Phạm Thị N. 61 1919830

58 Nguyễn Văn L. 77 1919810

59 Trần Văn B. 42 1919785

60 Hoàng Kim Tử L. 19 1919734

61 Nguyễn Thị Huyền T. 33 1919818

62 Nguyễn Văn L. 30 1919918

63 Ngô Xuân L. 38 1920049

64 Vũ Thị T. 65 1919905

65 Cù Minh T. 23 1920054

Đoàn Thúy N. 66 49 1919928

Nguyễn Thị Lê N. 67 28 1920089

Bùi Văn V. 68 27 1919938

Vũ Mạnh Q. 69 55 1920057

Ngô Kim A. 70 18 1920402

Quách Thị M. 71 78 1920239

Nguyễn Thị Lan P. 72 32 1920393

Đặng Đình T. 73 20 1920339

Trần Cao M. 74 54 1920371

Phạm Đình T. 75 20 1920266

Nguyễn Thị L 76 63 1919705

Vương M. 77 23 1920486

Nguyễn Thị Lan A. 78 19 1920311

Phạm Minh H. 79 26 1920482

Hà Văn T. 80 37 1920502

Ngô Thị T. 81 45 1920810

Nguyễn Thị N. 82 74 1920555

Lê Mạnh K. 83 36 1920570

Siamphone K. 84 32 1920854

Nguyễn Hồng P. 85 44 1920888

Đỗ Thị Thanh H. 86 49 1920838

Vương Qúi T. 87 26 1921080

Tạ Lưu B. 88 58 1920891

89 Nguyễn Quỳnh H. 23 1921568

90 Nguyễn Hữu Đ. 24 1921095

91 Nguyễn Mạnh C. 53 1921197

92 Nguyễn Thị Minh T. 69 1921215

93 Phạm Thị C. 72 1921201

94 Nguyễn Thị H. 41 1921203

95 Dương Thị B. 41 1921543

96 Phùng Thị Kim L. 61 1921466

97 Ngô Thị V. 73 1921453

98 Hoàng Văn L. 55 1921530

99 Lương Ngọc L. 40 1921242

100 Phan Văn D. 83 1921059

101 Nguyễn Bích L. 71 1921156

102 Cấn Thị N. 81 1921293

103 Nguyễn Ngọc T. 56 1921246

104 Lê Thị Thùy G. 27 1921180

105 Chu Văn Đ. 39 1921073

106 Phạm Thế T. 28 1921668

107 Nguyễn Thị M. 51 1921750

108 Phạm Thúy L. 62 1921738

109 Đỗ Mạnh Đ. 73 1922423

110 Vũ Thị B. 94 1921983

111 Lê Thu H. 17 1921996

112 Lê Thị V. 37 1921988

113 Đinh Việt P. 34 1922208

114 Phạm Thị Đ. 65 1922020

115 Định Anh Q. 8 1922209

116 Nguyễn Thị Kim T. 51 1922000

117 Lương Sơn D. 28 1924401

118 Nguyễn Vũ A. 17 1924512

119 Lê Thị Kim T. 67 1924181

120 Nguyễn Kim H. 59 1924084

121 Nguyễn Văn T. 39 1924366

122 Nguyễn Thị X. 24 1924099

123 Phạm Thế A. 28 1924397

124 Hồ Nguyễn Thanh T. 21 1924866

125 Phan Thị Thanh H. 53 1924377

126 Nguyễn Quỳnh T. 31 1924837

127 Nguyễn Thị H. 75 1924949

128 Phan Mạnh T. 44 1924518

129 Bùi Thị Hồng V. 49 1924868

130 Nguyễn Huyền A. 16 1924402

131 Kim Duy A. 15 1924356

132 Nguyễn Thu H. 57 1924842

133 Nguyễn Văn T. 39 1924366

134 Đỗ Văn C. 58 1924601

135 Dương Xuân B. 22 1924589

136 Trương Thị Thùy T. 55 1924794

137 Đinh Khắc N. 24 1924726

138 Đồng Văn S. 40 1924792

139 Lê Thị N. 49 192

140 Ngô năng C. 61 1924980

141 Nguyễn Tiến P. 44 1924973

142 Nguyễn Ngọc T. 49 1924858

143 Nguyễn T. 83 1924849

144 Nguyễn Minh T. 44 1924900

145 Trần Thị N. 70 1924427

146 Vũ Bá H. 62 1924647

147 Nguyễn Mạnh H. 57 1925715

148 Nguyễn Thị L. 30 1925706

149 Lê Thị G. 73 1924880

150 Kiều Văn T. 18 1925625

151 Hoàng Quốc T. 77 1925728

152 Nguyễn Hoàng L. 20 1926460

153 Trần Văn T. 44 1926505

154 Dương Ngọc N. 59 1926405

155 Vương Đức T. 25 1926502

156 Nguyễn Thị G. 18 1926113

157 Nguyễn Thị N. 29 1920224

158 Vũ Thị Y. 21 1926355

159 Triệu Xuân Q. 61 1926317

160 Nguyễn Thị Bình V. 63 1926209

161 Nguyễn Thị T. 73 1926378

162 Lê Thi T. 76 1926442

163 Nguyễn Thanh H. 16 1925757

164 Lê Sơn N. 57 1926445

165 Phạm Bach H. 21 1926387

166 Nguyễn Văn A, 18 1926116

167 Nguyễn Đinh H 18 1926237

168 Nguyễn Tất L. 44 1926450

169 Định Thị N. 33 1925933

170 Trần Thị T. 28 1926501

171 Trần Thị Y. 40 1927091

172 Trần Thị H. 27 1926553

173 Vũ Minh P. 55 1926600

174 Phạm Thị N. 44 1926330

175 Phạm Thị H. 36 1926688

176 Nguyễn Ngọc V. 28 1926592

177 Nguyễn Trung A. 12 1926308

178 Đoàn Quang h. 19 1927118

179 Trần Xuân H. 47 1927092

180 Phan Văn M. 32 1927095

181 Đặng Thị C. 70 1926796

182 Nguyễn Đỗ Hải M. 10 1926969

183 Trần Thị Ánh T. 69 1927108

184 Nguyễn Thùy T. 26 1927198

185 Chu Tuấn C. 32 1927199

186 Cao Thị P. 19 1927918

187 Nguyễn Thị Thu H. 31 1927950

188 Nguyễn Hữu P. 71 1927532

189 Nguyễn Quốc A. 17 1927444

190 Phùng Đạt T. 25 1927243

191 Thái Thị Đ. 72 1927399

192 Nguyễn Thị T. 33 1927909

193 Nguyễn Thị D. 48 1927758

194 Vũ Thị M. 91 1929018

195 Trần Thị H. 69 1929304

196 Nguyễn Thị Lệ H. 43 1927457

197 Đặng Thị Đ. 62 1924993

198 Đỗ Việt A. 22 1925002

199 Phạm Thanh T. 14 1925074

200 Vũ Đức S. 78 1925417

201 Phạm Thị H. 26 1925648

202 Phạm Thị G. 59 1925644

203 Nguyễn Thị T. 22 1925712

204 Khúc Năng Đ. 74 1925695

205 Nguyễn Thị N. 63 1925899

206 Nguyễn Văn H. 28 1925935

207 Nguyễn Thế A. 34 1925977

208 Phạm Văn T. 49 1926103

209 Nguyễn Thanh S. 44 1926579

210 Nguyễn Thị Kim C. 48 1926698

211 Nguyễn Thanh Q. 67 1928271

212 Nguyễn Thị M. 47 1929041

213 Nguyễn Văn V. 23 1928846

214 Phan Thanh H. 59 1928896

215 Lương Thị L. 27 1928907

216 Tạ Thị Nghĩa H. 54 1928877

217 Lương Thị D. 23 1928800

218 Nguyễn Thị P. 38 1928897

219 Nguyễn Đình Q. 34 1928876

220 Nguyễn Thị Vân A. 19 1928677

221 Phan Sỹ T. 36 1926988

222 Nguyễn Thị M. 76 1926574

223 Đào Xuân L. 43 1926696

224 Phạm Ngọc O. 55 1926584

225 Cấn Thị Việt T. 23 1928094

226 Phi Thị H. 35 1928130

227 Bùi THị T. 37 1928120

228 Nguyễn Thị T. 65 1928037

229 Trương Văn B. 63 1927477

230 Bùi Thị C. 40 1927548

231 Phạm Hải Đ. 34 1928227

232 Nguyễn Quang N. 43 1928118

233 Nguyễn Minh C. 44 1927791

234 Nguyễn Thị B. 44 1928119

235 Hoàng Thị N. 30 1928169

236 Trần Thị V. 67 1928756

237 Nguyễn Việt Bảo A. 18 1928834

238 Nguyễn Thị Kim O. 34 1928790

239 Nguyễn Thị H. 71 1928642

240 Nguyễn Thị T. 57 1928900

241 Bùi Như L. 71 1928137

242 Nguyễn Việt H. 70 1928331

243 Bùi Thu V. 44 1928393

244 Nguyễn Hải H. 19 1928298

245 Trần Văn Đ. 37 1927797

246 Nguyễn Thị Kim Y. 1928808

247 Hoàng Thị Ái Đ. 61 1928267

248 Cao Thị S. 53 1928413

249 Nguyễn Ngọc Q. 47 1928678

250 Nguyễn Mạnh L. 20 1929628

251 Trần Thị Bích H. 58 1929374

252 Ngô Thị L. 35 1929627

253 Nguyễn Hữu T. 30 1929867

254 Nguyễn Đắc L. 44 1930000

255 Đỗ Thị V. 63 1929714

256 Lý Thị Thanh N. 26 1930164

257 Diệu Thị N. 18 1930190

258 Vũ Thị Hương L. 46 1929740

259 Vũ Trường G. 35 1929727

260 Nguyễn Thị T. 51 1929830

261 Đặng Đình H. 36 1930157

262 Nguyễn Thị Thư T. 38 1930127

263 Hoàng Mạnh H. 27 1929670

264 Lâm Thị T. 39 1929871

265 Dặng Ngọc H. 23 1929757

266 Vũ Tuấn K. 34 1929859

267 Phạm Lan A. 74 1929261

268 Nguyễn Đình T. 40 1927134

269 Vũ Hoàng L. 23 1929890

270 Tống Thị Phi N. 37 1930533

271 Vũ Anh T. 17 1930373

272 Nguyễn Thị T. 59 1929746

273 Nguyễn Hữu T. 63 1929687

274 Trần Mẫu L. 48 1930037

275 Nguyễn Thị Thanh D. 59 1929864

276 Nguyễn Hương G. 29 1930498

277 Bùi Thị L. 68 1929982

278 Hà Thị V. 33 1930378

279 Đào Bích C. 67 1930017

280 Đặng Mai A. 14 1930497

281 Trần Quang C. 74 1929706

282 Nguyễn Bá N. 61 1926742

283 Nguyễn Thị Y. 76 1927202

284 Hồ Xuân Anh T. 19 1926951

285 Nguyễn Thị Thanh M. 18 1928679

286 Đặng Đức T. 23 1927198

287 Nguyễn Vũ T. 64 1927501

288 Phạm Đức T. 30 1930138

289 Chu Ngọc N. 39 1927923

290 Trịnh Thị S. 39 1926519

291 Hà Khánh V. 81 1926241

292 Nguyễn Huy T. 78 1927617

293 Đồng Thị T. 59 1925080

294 Chu Thị H. 39 1927220

295 Lê Thị D. 66 1928718

60 1928782 296 Nguyễn Văn K.

28 1929976 297 Nguyễn Thị T.

71 1929983 298 Lê Kim H.

27 1929876 299 Lê Quang T.

42 1930030 300 Đặng Thị Tuyết N.

44 1926597 301 Nguyễn Thanh S.

43 1928838 302 Nguyễn Thị T

48 1925742 303 Nghiêm Văn T.

43 1927457 304 Nguyễn Thị Lệ H.

36 1926851 305 Phạm Thị H.

79 1927511 306 Phan Hồng T.

61 1921960 307 Nguyễn Thị L.

33 1922029 308 Nguyễn Thị Thu H.

11 1922188 309 Lê Quỳnh L.

71 1922408 310 Lê Đình C

53 1922448 311 Nghiêm Thanh T.

23 1922521 312 Nguyễn Hải Đ.

Xác nhận của người hướng dẫn

Xác nhận Khoa bệnh nhiệt đới Bệnh viện E Hà Nội

Khóa luận tốt nghiệp: Nghiên cứu kết quả test nhanh virus Dengue và một số yếu tố liên quan tại Bệnh viện E năm 2019-2020

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ TEST NHANH VIRUS DENGUE VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN TẠI BỆNH VIỆN E NĂM 2019-2020

Hà Nội - 2022

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ TEST NHANH VIRUS DENGUE VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN TẠI BỆNH VIỆN E NĂM 2019-2020

Hà Nội - 2022

)

( ệ l ỷ T

7,1%

73,1%

)

76,1%

92,9%

( ệ l ỷ T

26,9%

23,7%

Âm tính

Dương tính

5%

)

83,1%

85,9%

95%

( ệ l ỷ T

16,6%

14,1%

)

( ệ l ỷ T

)

( ệ l ỷ T

)

( ệ l ỷ T

0,5%

7,5%

1

2

1

2

7

8

CHƯƠNG 4. BÀN LUăn

Có thể bạn quan tâm

Khóa luận tốt nghiệp: Hành trình đi tìm bản ngã trong tiểu thuyết “Biên niên ký chim vặn dây cót” của Haruki Murakami

Khóa luận tốt nghiệp: Nghiên cứu sự vận chuyển phóng xạ từ đất lên thực vật

Tài liệu hướng dẫn Thực tập tại doanh nghiệp, viết báo cáo thực tập tốt nghiệp và khoá luận tốt nghiệp

Khóa luận tốt nghiệp: Kế toán xác định kết quả hoạt động kinh doanh tại Chi Nhánh Công Ty Cổ Phần Việt Nam Kỹ Nghệ Súc Sản– Trung Tâm Kinh Doanh Chuỗi Cửa Hàng Vissan

Khóa luận tốt nghiệp: Bài toán biên dirichlet cho phương trình elliptic cấp 2 dạng bảo toàn trong hình tròn đơn vị

Khóa luận tốt nghiệp: Ứng dụng công nghệ thông tin trong công tác văn phòng tại Trung tâm Lưu trữ quốc gia I

Khóa luận tốt nghiệp: Khảo sát điều kiện tách chiết và hoạt tính sinh học của cao chiết hoa đu đủ đực (Carica papaya L.) từ methanol và acetone

Khóa luận tốt nghiệp: Trích xuất thông tin từ hóa đơn bán hàng (Informationextraction extraction)

Khóa luận tốt nghiệp: Các yếu tố ảnh hưởng đến quyết định mua của khách hàng đối với sản phẩm mứt gừng của Công ty Mộc Truly Hue’s

Khóa luận tốt nghiệp: Thiết kế - chế tạo máy tách hạt mắc ca

Khóa luận tốt nghiệp: Nghiên cứu co giãn tài nguyên trong xử lý dữ liệu tài chính với nền tảng Apache Spark

Khóa luận tốt nghiệp: Nghiên cứu biện pháp nâng cao hiệu quả phân phối dịch vụ giao nhận tại Hải Phòng: Ứng dụng hệ thống gợi ý phát triển ứng dụng báo giá tự động

Khóa luận tốt nghiệp Công nghệ nhiệt - lạnh: Tính toán thiết kế kho lạnh sử dụng trữ thuốc viên năng suất 1,5 tấn

Khóa luận tốt nghiệp Công nghệ nhiệt - lạnh: Tính toán thiết kế kho lạnh sử dụng trữ thuốc năng suất 9 tấn với nhiệt độ 0°C đến 8°C cho Công ty TNHH Thương mại và Dược phẩm Anh Sang tại Long An

Khóa luận tốt nghiệp Kế toán: Kế toán bán hàng và xác định kết quả kinh doanh tại Công ty TNHH Thương mại và Xuất nhập khẩu Goly

Khóa luận tốt nghiệp Kế toán: Kế toán doanh thu, chi phí và xác định kết quả kinh doanh tại Công ty TNHH Giao nhận Vận tải Cargotrans Việt Nam

Đồ án tốt nghiệp Kỹ thuật Cơ điện tử: Thiết kế và thi công dây chuyền kiểm tra hoàn thiện sản phẩm dùng S7-200

Khóa luận tốt nghiệp Công nghệ kỹ thuật ô tô: Xây dựng quy trình chẩn đoán, bảo dưỡng và sửa chữa hệ thống treo trên xe Toyota Land Cruiser Overview

Khóa luận tốt nghiệp Lý luận và lịch sử nhà nước và pháp luật: Hoàn thiện pháp luật về an ninh mạng

Khóa luận tốt nghiệp: Khảo sát thành phần hoá học phân đoạn Me40 từ cao chiết ethanol của thân cây Trà hoà (Camellia hoaana H. T. Khuong & S. X. Yang, Theaceae)

Tài liêu mới

Điều trị suy thất trái cấp nặng sau phẫu thuật Rastelli bằng ECMO: Một trường hợp lâm sàng

Nghiên cứu bào chế và đánh giá sự giải phóng dược chất của hệ liposomes bọc các sợi nano cellulose vi khuẩn dẫn curcumin dùng cho đường uống

Bài tiểu luận: Chăm sóc dược cho bệnh nhân đái tháo đường và bệnh nhân viêm phổi cộng đồng

Bài tiểu luận: Chăm sóc dược cho bệnh nhân đái tháo đường và bệnh nhân viêm phổi cộng đồng

Báo cáo thực hành cộng đồng: Trung tâm Y tế huyện Long Điền, tỉnh Bà Rịa – Vũng Tàu

Đồ án tốt nghiệp: Xây dựng hệ chuyên gia y tế chẩn đoán bán đầu một số bệnh về phổi

Báo cáo môn học: Tìm hiểu về máy theo dõi bệnh nhân Comen C50 và quy trình bảo dưỡng, hiệu chuẩn máy

Luận văn Thạc sĩ Tài chính ngân hàng: Tác động của thanh khoản đến khả năng sinh lời của các ngân hàng thương mại Việt Nam

Khóa luận tốt nghiệp: Khảo sát tình hình sử dụng thuốc kháng sinh trên bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng tại bệnh viện phổi tỉnh Thái Nguyên từ tháng 4 năm 2023 đến tháng 11 năm 2023

Luận án Tiến sĩ Y học: Đặc điểm dịch tễ và yếu tố nguy cơ của viêm gan hoạt động sau sinh ở phụ nữ mang thai nhiễm HBV mạn tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới

Luận án Tiến sĩ Răng Hàm Mặt: Nghiên cứu hiệu quả điều trị bệnh viêm quanh răng bằng phương pháp không phẫu thuật kết hợp Aspirin, axít béo Omega-3

Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu nồng độ periostin huyết thanh trong tiên lượng chức năng tim sau nhồi máu cơ tim cấp

Khóa luận tốt nghiệp Cao đẳng Điều dưỡng: Thực trạng kiến thức và thực hành xử trí trẻ bị sốt của bố/mẹ có con từ 2 tháng – 5 tuổi đến khám tại Trung tâm Nhi khoa – Bệnh viện Bạch Mai năm 2024

Khóa luận tốt nghiệp đại học: Biện pháp giáo dục kĩ năng phòng chống một số bệnh truyền nhiễm thường gặp thông qua môn Khoa học lớp 5

Khóa luận tốt nghiệp đại học ngành Giáo dục mầm non: Thực trạng giáo dục dinh dưỡng cho trẻ 5-6 tuổi thông qua hoạt động khám phá khoa học về môi trường xung quanh

AI tóm tắt

Giới thiệu tài liệu

Đối tượng sử dụng