Đo lường ảnh hưởng Odds Ratio, Relative Risk, Risk Ratio, Hazard Ratio trong lâm sàng thống kê (Bài 22)

Chng trình hun luyn y khoa – YKHOA.NET Training – Nguyn Vn Tun 1

Lâm sàng thng kê 22

o lng nh hng:

Odds ratio, relative risk, risk ratio, hazard ratio

Nguyn Vn Tun

Trong bài “Lâm sàng thng kê 14”, tôi ã gii thích s liên h và khác bit gia

odds ratio (OR) và relative risk (RR), và nhng khó khn trong vic din gii OR. Gn

ây có mt s bn hi tôi v risk ratio và hazard ratio (HR) là gì, và cách s dng cng

như din gii các ch s này như th nào. Trong bài này, tôi s gii thích ngn gn các

thut ng này. Tôi s không dch sang ting Vit, vì có ý  các bn c bit thut ng

nguyên thy ting Anh  khi ra ngoài có dp “hi nhp” cùng các ng nghip quc t.

Nhưng trưc khi vào , tôi mun k cho các bn mt câu chuyn trong lch s y

khoa có liên quan n nguy cơ và xác sut. Christiaan Barnard là nhà gii phu u tiên

ghép tim (heart transplantation) trên th gii. Trong hi kí ca mình, ông thut li mt

câu chuyn v bnh nhân thay tim u tiên trên th gii ca Barnard: ó là Louis

Washkansky. Khi ư c ưa vào phòng gii phu, Washkansky ang say mê c sách

trên giư!ng như không  ý gì n mt s kin lch s y khoa sp xy ra. Barnard vào

phòng gii phu, t gii thiu vi Washkansky, và gii thích tư!ng tn r"ng ông s ct b

trái tim ca Washkansky và thay vào ó là mt trái tim mi lành mnh hơn. Barnard nói

thêm: ông s có c may bình phc (there is a chance that you can get back to normal life

again). Washkansky không hi cái cơ may ó là bao nhiêu, không hi ông có th sng

bao lâu na, mà ch nói “tôi s#n sàng” và quay li tip tc c sách! Barnard cm thy

rt lo âu và bi ri, b$i vì Washkansky rõ ràng không ý th%c ư c r"ng ây là mt s

kin quan trng trong cuc !i ca chính ông mà còn là mt s kin lch s trong y hc.

Nhưng bà v ca Washkansky hi: “Cơ may mà bác s& nói là bao nhiêu?” Barnard tr

l!i: “80 phn trm”. Mư!i tám ngày sau cuc gii phu, Washkansky qua !i. ' ây,

con s 80% ư c hiu như th nào? Có phi trong 100 ngư!i ư c phu thut thì có 80

ngư!i sng sót? Hay nó phn ánh mt  tin tư$ng, mt cm nhn cá nhân ca bác s&

Barnard? Phn dưi ây s bàn n ý ngh&a ca con s nguy cơ này.

Khái nim nguy c và xác sut

Tt c nhng ch s v(a  cp (RR, HR, OR) u có liên h n khái nim risk

(nguy cơ). Trong y khoa, nguy c là mt khái nim tương i, nói n xác sut ca mt

s kin có th xy ra trong mt th!i gian nht nh. Do ó, có hai khía cnh trong nh

ngh&a trên: s kin và th!i gian. S kin trong bi cnh nghiên c%u y khoa  cp n

nhng bin c lâm sàng như t vong, mc bnh, bnh tái phát, v.v… B$i vì nguy cơ có

yu t th!i gian, cho nên thông thư!ng chúng ta nói n nguy cơ là phi kèm theo nguy

cơ trong mt quãng th!i gian nht nh. Nu không có yu t th!i gian, ngư!i ta có th

hiu ó là nguy cơ trn !i (lifetime risk).

Chng trình hun luyn y khoa – YKHOA.NET Training – Nguyn Vn Tun 2

Nguy cơ là mt xác sut. Xác sut, theo T( in Ting Vit, là “S o phn chc

ca mt bin c ngu nhiên.” )nh ngh&a này có ba phn: nh lư ng (s o), chc chn,

và ngu nhiên. Có gì mâu thun $ ây: Chúng ta có th nói mt hin tư ng xy ra do hai

yu t, ngu nhiên và chc chn, ch% khó mà nói trong ngu nhiên không có s chc

chn! Vì th chúng ta không th dùng nh ngh&a ph* thông này trong khoa hc ư c.

Trong toán hc, xác sut thư!ng ư c gii thích b"ng mt ví v v trò chơi súc

sc hay mt ng xu. Mt ng tin (kim loi) có hai m+t, và hãy tm gi hai m+t ó là

A và B. Nu chúng ta gieo ng tin ó mt ln, kt qu s là: ho+c A xut hin, ho+c B

xut hin. Nu chúng ta gieo nhiu ln (hàng triu ln ch,ng hn), chúng ta s kì vng

m+t A s xut hin khong 50 phn trm. Theo mt nh ngh&a ca toán hc, xác sut

m+t A xut hin là 0.5 hay 50%. Chúng ta cng có th nói xác sut B xut hin là 50%.

Nhưng ó là mt ví d tương i vô b* (rt hay thy trong sách giáo khoa thng

kê) ch,ng có giá tr %ng dng gì trong thc t. Chúng ta có th +t ví d xác sut ó

trong môi trư!ng xã hi và y t mt cách thc t hơn. Ví d trong mt cng ng cư dân

gm 1000 ngư!i, có 20 ngư!i b bnh ung thư. ' ây s ngư!i có tim nng b ung thư

là 1000 ngư!i, và s ngư!i thc s b ung thư (s kin) là 20 ngư!i. Chúng ta có vài

cách phát biu v qui mô này:

• Cách th% nht là dùng con s phn trm: “T l bnh ung th trong cng

ng là 2 phn trm” (ly 20 chia cho 1000, ri ly kt qu nhân cho 100).

• Cách th% hai là ơn gin ly 20 chia cho 1000 và vi kt qu 0.02, chúng

ta cng có th phát biu “Xác sut b bnh ung th trong cng ng là

0.02”. Chúng ta cng có th th hin phát biu ó b"ng mt kí hiu toán

hc: P(ung thư) = 0.02. (P là vit tt ca ch probability, t%c xác sut).

• Cách th% ba là dùng t s kh d (likelihood ratio) b"ng cách ly s ngư!i

b ung thư chia cho s ngư!i không b ung thư: 20 / 980 = 0.082 (t s kh

d& b ung thư là 0.082). T s kh d& càng cao, xác sut b ung thư càng

cao. (Chú ý: nu t s này là 1, iu ó có ngh&a là xác sut b ung thư là

0.5).

Như vy, xác sut là t l tn s mt s kin xy ra. )ó là mt nh ngh&a xác

sut c* in theo trư!ng phái ting Anh gi là frequentist probability (tn s xác sut).

Nhưng cách nh ngh&a da vào tn s như th, dù rt thông dng trong sách giáo khoa v

toán hc và thng kê xác sut, nó có vn  rt ln trong vic din dch cho mt cá nhân.

Ch,ng hn như nu tôi nói “Xác sut mà bn b ung th là 0.10” thì iu ó có ngh&a là

gì? Nó có ngh&a là trong 100 ngư!i như bn, có 10 ngư!i b ung thư. Nói cách khác, nó

là mt con s áp dng cho mt qun th, ch% không phi cho mt cá nhân. -y th mà

câu phát biu ó dùng cho mt cá nhân! Do ó, có ngư!i cho r"ng mt phát biu như th

hoàn toàn vô ngh&a, b$i vì mt cá nhân là ch 1 cá nhân, mà 1 cá nhân thì không có mu

s.

Chng trình hun luyn y khoa – YKHOA.NET Training – Nguyn Vn Tun 3

Mt nh ngh&a th% hai ư c  xut t( th k 17 là trư!ng phái xác sut ch quan

(subjective probability). Theo trư!ng phái này, xác sut là mt din t cá nhân. Chúng

ta s dng xác sut hàng ngày nhưng không  ý. Chúng ta vn thư!ng nói “Hôm nay

chc tri ma quá”, hay “Tôi thy anh hình nh b cm lnh”. )ó là nhng cm nhn cá

nhân v mt s kin, mt tình trng, nhưng là nhng cm nhn không chc chn (t%c bt

nh). Cách phát biu như trên là mt cách din t mi liên h ca mt cá nhân i vi

mt s kin, nó không phi là mt +c tính khách quan ca s kin. Chính vì th mà có

ngư!i  ngh chúng ta nên nói “xác sut v s kin” (probability for an event), ch%

không nên nói “xác sut s kin” (probability of an event). Xác sut, theo trư!ng phái

này, là mt s o v s bt nh (degree of uncertainty), hay mt s o v mc  tin

tng (degree of belief). Quay tr$ li câu nói “Xác sut mà bn b ung th là 0.10”, theo

cách hiu này, là mt cm nhn ch quan ca cá nhân ngư!i phát biu n bnh nhân.

Không có cách gì  ch%ng minh câu phát biu ó úng hay sai (ngoi tr( xác sut là 0

hay 1).

Odds và xác sut

Tt c din gii trên ch  nói mt im: nguy cơ là xác sut, nhưng xác sut có

th thiu theo trư!ng phái ch quan hay trư!ng phái tn s.

Xác sut khác vi odds. Odds là mt khái nim +c thù trong vn hóa ánh bc,

và ch có ngư!i Anh mi có thut ng odds, không có ngôn ng nào trên th gii có ch

odds!

Nu trong s 100 bnh nhân có 10 ngư!i mc bnh trong mt th!i gian theo dõi,

thì nguy c mc bnh (kí hiu p) là:

p = 10 / 100 = 0.10

hay 10%. Nhưng odds ư c nh ngh&a là:

odds −

và trong ví d trên, chúng ta có:

11.0

10.0 ==odds

Có ngh&a là c% 11 ngư!i không mc bnh thì có 1 ngư!i mc bnh. )ương nhiên, nu

nguy cơ p = 0.5 (hay 50%) thì odds = 1, hay nu p = 0.9, thì odds = 9. Nói cách khác,

giá tr ca xác sut hay nguy cơ dao ng trong khong 0 và 1, nhưng odds không có gii

hn v giá tr, có th gn 0 mà cng có th vô hn. Nhưng c hai u là s dương. Qua

ví d và nh ngh&a trên, chúng ta thy odds không phi là xác sut, và không th xem là

nguy cơ.

Chng trình hun luyn y khoa – YKHOA.NET Training – Nguyn Vn Tun 4

nh ngha OR, RR và HR

Các ch s OR, RR và HR u o lư!ng m%c  tương quan (magnitude of

association) gia mt yu t nguy cơ (risk factor) và nguy cơ mc bnh (risk of disease).

Nhưng ý ngh&a tht ca chúng có khi khác nhau. ) hiu rõ các nh ngh&a này, chúng ta

s xem qua kt qu ca ba nghiên c%u sau ây (tôi s chú trng n RR và OR, vì HR gn

như là RR và s ư c gii thích trong mt phn sau):

Nghiên cu 1: zoledronic acid và gãy xng. Trong mt nghiên c%u gn ây

v nh hư$ng ca zoledronic acid, mt loi thuc chng loãng xương và ng(a gãy xương

trong gia ình bisphosphonates, các nhà nghiên c%u tuyn chn 7736 ph n sau mãn

kinh, tu*i t( 65 n 89 (Black DM, et al. N Engl J Med 2007 May 3;356(18):1809-22).

H ngu nhiên chia các i tư ng nghiên c%u thành 2 nhóm: nhóm 1 gm 3875 bnh

nhân ư c iu tr vi zoledronate, và nhóm 2 gm 3861 bnh nhân trong nhóm i

ch%ng không ư c tiêm zoledronate mà ch ung calcium và vitamin D (còn gi là nhóm

ch%ng). Sau 3 nm theo dõi, có 92 ngư!i (t l 2.4%) trong nhóm zoledronate gãy xương,

và 310 ngư!i (hay 8.0%) trong nhóm ch%ng b gãy xương t sng (vertebral fracture):

Bng 1. Tóm lc kt qu nghiên cu theo tng nhóm i

tng sau 3 nm nghiên cu v hiu qu ca zoledronic

acid.

Nhóm

Zoledronate

Nhóm ch%ng

(Placebo)

Không gãy xương 3783 3551

Gãy xương t sng 92 310

T*ng s 3875 3861

Nghiên cu 2: T vong trên tàu Titanic. Ngày 10/4/1912, tàu du lch Titanic

ch$ 1309 du khách g+p nn. Trong tai nn này có 809 ngư!i không may mn t vong.

S ngư!i t vong và sng sót ư c phân chia theo hng vé như sau:

Bng 2. Tai nn tàu Titanic và t vong theo hng hành

khách

Cht Sng

I 123 200

II + III 416 300

Chng trình hun luyn y khoa – YKHOA.NET Training – Nguyn Vn Tun 5

T*ng s 809 500

Ngun: http://lib.stat.cmu.edu/S/Harrell/data/descriptions/titanic3info.txt

Nghiên cu 3: ung th phi và hút thuc lá. Mt công trình nghiên c%u bnh

ch%ng mang tính lch s, vì ây là công trình ln u tiên cho thy ngư!i hút thuc lá có

nguy cơ mc bnh ung thư ph*i. Nghiên c%u do Richard Doll và Bradford Hill thc hin.

H chn 649 ngư!i mc bnh ung thư ph*i, và 649 ngư!i không mc bnh (nhóm

ch%ng). sau ó, h tìm hiu tin s hút thuc lá. Kt qu ca công trình lch s này có

th tóm lư c như sau (R Doll and B Hill. BMJ 1950; ii:739-748):

Bng 3. Tn s hút thuc lá trong nhóm ung th phi v

không ung th phi.

Ung th phi Nhóm chng

Hút thuc lá 647 622

Không hút thuc lá 2 27

T*ng s 649 649

Nghiên c%u 1 là nghiên c%u can thip trong mô hình randomized controlled trial (t%c lâm

sàng i ch%ng ngu nhiên), nhưng nghiên c%u 2 và 3 là nhng nghiên c%u quan sát (t%c

không can thip). Có th xem nghiên c%u 2 là mt nghiên c%u ct ngang (cross-sectional

study hay mt survey), và nghiên c%u 3 là nghiên c%u bnh ch%ng.

Trong nghiên c%u 1, chúng ta có th ưc tính nguy cơ gãy xương cho nhóm iu tr (p1)

và nhóm ch%ng (p2) như sau:

024.0

3875

1==p

và

080.0

3861

310

2==p

Relative risk (RR, hay có khi còn c gi là risk ratio) ư c nh ngh&a là t s ca

hai nguy cơ:

295.0

080.0

024.0

1=== p

RR [1]

Nói cách khác, nguy cơ gãy xương trong nhóm bnh nhân iu tr b"ng zoledronic acid

gim ~71% so vi nhóm ch%ng.

Lâm sàng thống kê: Bài 22. Đo lường ảnh hưởng: Odds ratio, relative risk, risk ratio, hazard ratio - Nguyễn Văn Tuấn

Chủ đề:

Tài liệu liên quan

Tài liêu mới

AI tóm tắt

Giới thiệu tài liệu

Đối tượng sử dụng

Từ khoá chính

Nội dung tóm tắt

Hỗ trợ

Phương thức thanh toán

Theo dõi chúng tôi