(BQ)Nội dung tài liệu trình bày về chế độ dinh dưỡng đối với những bệnh nhi có khuyết tật thần kinh, tóm tắt về dinh dưỡng lâm sàng, những bài viết nổi bật tại ADA – Hội nghị và Triển lãm về Dinh dưỡng và Thực phẩm và chương trình hội nghị.
2012 Tập 8, Số 2
Trong soá naøy
Các bài tóm tắt về dinh dưỡng lâm sàng
Nhöõng baøi noåi baät cuûa ADA FNCE 2011
2012 Tập 8, Số 2
Ung thư
Chăm sóc tích cực
Lão Khoa
Liệu pháp Dinh Dưỡng
Nhi Khoa
Valeùrie Marchand, MD, FRCPC Chuyeân khoa tieâu hoùa nhi Sainte-Justine UHC Phoù Giaùo sö Nhi khoa Ñaïi hoïc toång hôïp Montreùal, Canada
Những bệnh nhân có khuyết tật thần kinh (KTTK) có những nhu cầu dinh dưỡng đặc biệt. Do những bệnh nhân này có cấu tạo cơ thể, trương lực cơ và mức độ hoạt động khác với những bệnh nhi thông thường, những tiêu chuẩn dinh dưỡng sử dụng cho trẻ em bình thường không thể áp dụng hoàn toàn cho các bệnh nhân KTTK. Ngoài ra, việc đánh giá chính xác tình trạng dinh dưỡng là không dễ dàng, đặc biệt do những khó khăn trong việc thu thập những thông số nhân trắc học đáng tin cậy.
7-11
7
1
12-15
Việc cung cấp chế độ dinh dưỡng tối ưu cho những bệnh nhân này đầy thử thách đồng thời cũng rất quan trọng vì tình trạng dinh dưỡng kém có ảnh hưởng xấu đến chất lượng cuộc sống và sức khỏe nói chung. Những nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe tham gia vào công tác chăm sóc những bệnh nhân KTTK cần phải hiểu rõ những hậu quả của chế độ dinh dưỡng nghèo nàn ở những bệnh nhi này đồng thời cũng cần nắm được vai trò đặc biệt của liệu pháp dinh dưỡng trong điều trị bệnh. Để có thể cung cấp chế độ dinh dưỡng phù hợp cho nhóm bệnh nhi này cần có 2 sự phối hợp của nhiều chuyên ngành.
á
1
2 o S , 8 p a T 2 1 0 2
ä
Ø Â
I
Õ
3-5
À Ä Å
I
Å
13,17-19
G N A S M A L G N Ô Ö D H N D E V T A B I O N M E Ñ G N Ö H N
Nằm ở cực khác của suy dinh dưỡng là một hiện tượng dường như đang tăng lên trong thời gian gần đây – chứng béo phì – hậu quả của việc ăn quá nhiều. Chứng béo phì ảnh hưởng đến 8 – 16% bệnh nhân KTTK và có thể dẫn đến 6 những vấn đề về sức khỏe và các vấn đề về tư thế lao động.
Õ
11,34,35
12,22,23
11
28,30
Caùc yeáu toá khoâng lieân quan ñeán dinh döôõng
Việc xác lập những tiêu chuẩn về tăng trưởng cho bệnh nhân KTTK là không dễ dàng vì biểu hiện, mức độ nặng của bệnh và những đặc điểm giải phẫu của bệnh rất khác nhau. Người ta đã thiết lập các biểu đồ tăng trưởng cho những bệnh nhân bại não. Những biểu đồ này phản ánh những chế độ chăm sóc dinh dưỡng mà các bệnh nhân nhận được và chưa chắc chúng đã phản ánh được tiềm năng tăng trưởng tối ưu của bệnh nhân. Những biểu đồ tăng trưởng của bệnh nhi bại não liệt co cứng tứ chi (spastic quadriplegic CP – SQCP) được công bố năm 1996 cho thấy 50% số bệnh nhi SQCP được điều tra có chỉ số cân nặng theo tuổi và chiều cao theo tuổi thấp hơn giá trị thu được ở 90% trẻ em bình thường (tính theo số liệu xây dựng biểu đồ tăng trưởng của trẻ em bình thường do Trung tâm Quốc gia về Thống kê Y tế (National Center for Health Statistics- NCHS) đưa ra sau đó), trong đó sự khác biệt tăng lên theo độ tuổi. Một bộ biểu đồ mới hơn được công bố năm 2007. Những biểu đồ này mô tả tăng trưởng của bệnh nhi bại não theo 5 mức độ khả năng hoạt động chức năng khác nhau (tự đi một mình; có thể đi được với sự trợ giúp bên ngoài; bò được, không thể bò và không phải ăn bằng ống; không thể 35 bò được và có vấn đề về tiêu hoá). Những biểu đồ tăng trưởng mới nhất nhằm sử dụng trong lâm sàng, đánh giá tăng trưởng của bệnh nhi bại não theo mức độ hoạt động chức năng sử dụng hệ thống phân loại chức năng vận động thô GMFCS (Gross Motor Function Classication 34 System), vẫn chưa được công bố.
32,33
8,10
10
Bản thân bệnh về thần kinh có ảnh hưởng tới phát triển chiều cao và tính cân đối của cơ thể. Điều này thể hiện rất rõ ở những bệnh nhân bị liệt nửa người, khi bên bị liệt bị hẹp, ngắn hơn; xương cũng chậm trưởng thành hơn. Mức độ trầm trọng của suy dinh dưỡng có liên quan với mức độ tuy nhiên thậm chí khi không có suy trầm trọng của bệnh, dinh dưỡng thì phát triển chiều cao cũng bị ảnh hưởng. Hơn nữa, cải thiện tình trạng dinh dưỡng cũng thường không giúp cải thiện phát triển chiều cao. Chiều cao theo tuổi Z- score giảm theo độ tuổi mà không phụ thuộc vào cân nặng theo tuổi Z-core và hiện tượng này đặc biệt rõ ràng trong những năm vị thành niên khi sự tăng trưởng tăng vọt ở tuổi 34 dậy thì thường không diễn ra.
Õ
I
Å Å
I
Ä À
20,36
Õ
Â
N H Ö N G Ñ E M N O I B A T V E D N H D Ö Ô N G L A M S A N G
Ø
ä
2 0 1 2 T a p 8 , S o 2
Tieàn söû söùc khoûe Các thông tin về dạng bệnh, thời gian bị bệnh và tiên lượng của bệnh về thần kinh là rất cần thiết. Việc xác định chức năng vận động thô của trẻ em sử dụng bộ câu hỏi hệ thống phân loại chức năng vận động thô gia đình và tự điền (GMFCS Family and Self Report Questionnaire) cũng rất hữu ích vì thông tin này giúp dự đoán nhu cầu năng lượng, mức sử dụng năng lượng và khả năng tự ăn. Ngoài những thông tin về bệnh thần kinh, các bác sĩ còn phải xem bệnh nhân có các triệu chứng dạ dày ruột (gastrointestinal- GI) hay không, ví dụ như chứng táo bón, chứng trào ngược dạ dày - thực quản và các triệu chứng hô hấp liên quan đến chứng trào ngược thức ăn vào phổi/sặc phổi (ho, viêm phổi tái phát, nghẹt thở). Sự viêm nhiễm tái phát, chậm lành vết thương và lở loét do nằm lâu rất thường gặp. Cần phải nắm được danh sách toàn bộ các loại thuốc mà bệnh nhân sử
á
Khoaûng caùch giöõa ñænh vai vaø ñieåm ñaùy cuûa khuûy tay trong khi khôùp noái ôû vò trí goùc vuoâng, ño baèng thöôùc daây.
37,38
dụng (bao gồm cả những thuốc mua không cần đơn); rất nhiều loại thuốc, đặc biệt là thuốc trị co giật, có thể ảnh hưởng đến sự ngon miệng, mức độ tỉnh táo và sự trao đổi vi chất dinh dưỡng. Liệu pháp tiêm trực tiếp baclofen vào ống tuỷ sống để điều trị chứng co cứng cơ đang được sử dụng ngày càng rộng rãi. Việc làm giảm trương lực cơ dẫn đến giảm mức tiêu hao năng lượng lúc nghỉ ngơi (REE). Do đó, sự tăng cân khi không hề tăng lượng calo hấp thụ xảy ra sau tiêm truyền baclofen là rất thường gặp.
Khoaûng giöõa ñieåm cao nhaát cuûa ñaàu goái vaø ñieåm ñaùy cuûa goùt chaân khi caû hai khôùp noái ñeàu ôû vò trí goùc vuoâng, ño baèng thöôùc daây.
Khoaûng caùch giöõa moûm cuøng vai vaø ñieåm ñaàu xöông quay. Ño baèng thöôùc ño nhaân traéc. Khoaûng giöõa loài caàu trong (supero-medial border) cuûa xöông chaøy vaø caïnh döôùi maét caù trong (inferior border of the medial malleolus) khi ñöùa treû ngoài moät chaân vaét ngang leân chaân kia, ño baèng thöôùc daây. Khoaûng caùch cuûa caïnh döôùi cuûa xöông baùnh cheø vaø ñieåm ñaùy cuûa goùt chaân khi caû ñaàu goái vaø maét caù chaân ôû vò trí goùc vuoâng, ño baèng thöôùc ño nhaân traéc.
KH, ñaàu goái – goùt chaân (knee-heel); LLL, chieàu daøi caúng chaân (lower leg length), UAL, chieàu daøi phaàn caùnh tay treân (upper arm length)
12,28,39
Tieàn söû dinh döôõng Tiền sử dinh dưỡng là phần quan trọng nhất trong bộ câu hỏi GMFCS. Quan sát trực tiếp bữa ăn là cách lý tưởng nhất nhưng không phải lúc nào cũng thực hiện được. Cần phải tìm hiểu tiền sử dinh dưỡng của mỗi bệnh nhân. Các thông tin về dạng thức ăn (nghiền hay cắt nhỏ), và lượng thức ăn tiêu hóa, lượng thức ăn đánh đổ và thời gian ăn, mức độ phụ thuộc vào người chăm sóc, mức độ căng thẳng và mệt mỏi liên quan tới bữa ăn đều là những thông tin thiết yếu. Việc hỏi thông tin về các dấu hiệu rối loạn chức năng vận động (khả năng ngậm kín miệng, phản xạ nhè ra, khó phối hợp hoạt động, chảy nước dãi, đánh đổ thức ăn và nghẹn) và các triệu chứng của chứng trào ngược thức ăn vào phổi/sặc phổi (ho và nghẹt thở) cũng rất cần thiết. Cần phải nhớ rằng những người chăm sóc ăn uống thường cường điệu thời gian cho trẻ ăn và lượng calo hấp thụ. Thêm vào đó, đối với nhiều bậc cha mẹ và những người chăm sóc, thời gian cho ăn được xem là rất khó khăn và căng thẳng.
CP, sô sinh ñeán 42 12 tuoåi
43
Treû bình thöôøng 6 ñeán 18 tuoåi Con trai:
Tieàn söû xaõ hoäi Trước khi tiến hành bất cứ loại can thiệp dinh dưỡng nào, bác sĩ cần phải nắm được và xem xét tất cả các thông tin về điều kiện sống của đứa trẻ (gia đình, chăm sóc nuôi dưỡng, trường học) và các hoạt động (trường học, liệu pháp trị bệnh), tình trạng gia đình, nguồn tài chính và sự giúp đỡ mà cha mẹ bệnh nhi có thể nhận được.
Da traéng Da ñen Con gaùi:
Da traéng Da ñen
CP, baïi naõo (cerebral palsy), KH, ñaàu goái - goùt chaân (knee-heel), chieàu daøi caùnh tay treân (upper arm length).
40,41
Lòch söû taêng tröôûng Trọng lượng và chiều cao khi sinh và tất cả các thông số nhân trắc học đều cần được thu thập và vẽ lên biểu đồ tăng trưởng theo độ tuổi theo chuẩn của Tổ chức y tế thế giới hoặc Trung tâm kiểm soát và phòng chống dịch bệnh Hoa Kỳ.
á
giản vì những bệnh nhi đó có thể bị chứng co cứng hoặc vẹo cột sống. Trong trường hợp đó có thể dùng một trong những cách đo một phần cơ thể (Bảng 1). Có thể đo phía bên phải hoặc phía ít bị ảnh hưởng hơn.
2 o S , 8 p a T 2 1 0 2
ä
7,44,45
Độ dày nếp da cơ tam đầu (TSF) và chu vi bắp tay (MAC) cho phép ước lượng vùng cơ cánh tay trên và chất béo dự trữ nhưng không giúp đánh giá được phần trăm chất béo của cơ thể ở những bệnh nhân có KTTK.
Ø Â
I
Õ
Các phép đo nhân trắc học Cân nặng và chiều dài hay chiều cao cần phải được đo vào mỗi lần thăm bệnh và cần được thực hiện với độ chính xác tối đa. Việc cân một trẻ nhỏ bằng cân thông thường thường khá là dễ dàng, nhưng để có được số đo cân nặng đáng tin cậy ở những bệnh nhân có tuổi không có khả năng đứng lại đặc biệt khó khăn, phải sử dụng phương tiện phù hợp như một cái cân dạng ghế hoặc cân dạng xe lăn.
I
À Ä Å Å
G N A S M A L G N Ô Ö D H N D E V T A B I O N M E Ñ G N Ö H N
Khaùm thöïc theå Cần phải đánh giá trương lực cơ của bệnh nhân và kiểm tra xem bệnh nhân có bị co cứng và cong vẹo cột sống hay không. Sức khỏe răng miệng cũng phải được kiểm tra vì bệnh viêm lợi hay sâu răng cũng có thể gây đau đớn và làm cho bệnh nhân không muốn ăn. Việc nghe phổi sẽ giúp đánh giá xem có thể có hiện tượng trào ngược thức ăn vào
Đối với trẻ nhỏ hơn 2 tuổi, việc đo chiều dài có thể được thực hiện bằng cách cho trẻ nằm ngửa trên một bảng đo có chia vạch. Sau 2 tuổi, việc lấy số đo chiều cao chính xác đối với những trẻ không có khả năng đứng thường không đơn
Õ
51
Phöông phaùp Krick
phổi/sặc phổi hay không. Thăm khám vùng bụng có thể giúp phát hiện triệu chứng táo bón. Bác sĩ cũng cần phải kiểm tra xem bệnh nhân có bị lở loét và phù do nằm lâu hay không.
kcal/ngaøy = BMR x (heä soá tröông löïc cô x heä soá hoaït ñoäng) + taêng tröôûng. Trong ñoù BMR = dieän tích beà maët cô theå (m2)x toác ñoä trao ñoåi chaát tieâu chuaån (kcal/m2/h) x 24h. Heä soá tröông löïc cô: 0,9 ñoái vôùi tröôøng hôïp bò giaûm tröông löïc cô, 1,0 ñoái vôùi tröôøng hôïp bình thöôøng, 1,1 ñoái vôùi tröôøng hôïp taêng tröông löïc cô. Heä soá hoaït ñoäng: 1,15 ñoái vôùi beänh nhaân naèm lieät giöôøng, 1,2 ñoái vôùi beänh nhaân phaûi coù ngöôøi chaêm soùc, 1,2 ñoái vôùi beänh nhaân phaûi coù ngöôøi chaêm soùc, 1,25 ñoái vôùi beänh nhaân coù theå boø, 1,3 ñoái vôùi beänh nhaân coù theå ñi laïi ñöôïc. Heä soá taêng tröôûng: 5 kcal/g troïng löôïng caàn taêng tröôûng mong ñôïi.
1,1 x REE ño ñöôïc
Phöông phaùp 48 döïa treân REE
83
Ñoái vôùi beänh nhaân coù khaû naêng ñi laïi nhöng coù roái loaïn vaän ñoäng: 13,9 cal/cm.
Phöông phaùp döïa treân chieàu cao
Ñoái vôùi beänh nhaân coù khoâng ñi laïi ñöôïc vaø coù roái loaïn vaän ñoäng: 11,1 cal/cm.
BMR, toác ñoä chuyeån hoùa cô baûn (basal metabolic rate); REE, hao toån naêng löôïng luùc nghæ ngôi (resting energy expenditure)
Xeùt nghieäm caän laâm saøng Ñaùnh giaù trong phoøng thí nghieäm Thông thường, các nghiên cứu trong phòng thí nghiệm bổ sung không nhiều thông tin cho đánh giá lâm sàng. Hầu hết các vấn đề thiếu vitamin và khoáng chất đều có thể dự đoán 46 dựa trên tiền sử dinh dưỡng. Hàm lượng hemoglobin có thể giúp phát hiện chứng thiếu máu. Hàm lượng prealbumin và albumin thường ở mức bình thường kể cả ở 47 những bệnh nhân rối loạn dinh dưỡng trầm trọng. Hàm lượng các chất điện giải và urê máu có thể giúp đánh giá trạng thái thể dịch của bệnh nhân. Việc đánh giá hàm lượng vitamin D, hormone cận giáp (PTH), can xi, phôt pho và phosphatase kiềm rất hữu ích trong trường hợp nghi ngờ 15 loãng xương.
cần nhận được lượng thức ăn đầy đủ cả về dinh dưỡng đa lượng và vi lượng, tuy nhiên cần phải tránh việc làm tăng cân đối với những bệnh nhân phải phụ thuộc vào người chăm sóc để có thể di chuyển. Đối với bệnh nhi nhỏ hơn 3 tuổi và những bệnh nhi lớn hơn có mức độ hoạt động bình thường, chỉ số cân nặng theo chiều cao ở mức trung vị là lý tưởng. Đối với bệnh nhi phải ngồi xe lăn, mức tứ phân vị thứ nhất là phù hợp. Bệnh nhi nằm liệt giường cần đạt được chỉ số cân nặng theo chiều 51 cao ít nhất ở giá trị cao hơn 10% số trẻ em cùng độ tuổi. Việc theo dõi sát sao mức lên cân và điều chỉnh lượng thức ăn rất quan trọng, đặc biệt khi bắt đầu chế độ cho ăn bằng ống để tránh việc lên cân quá nhanh và quá nhiều. Nếu cần phải giảm lượng calo hấp thụ, cần phải đảm bảo rằng lượng thức ăn lỏng, đạm, vitamin, khoáng chất và nguyên tố vi lượng được đưa vào đầy đủ, đặc biệt phải chú ý tới lượng can xi, phôt pho và vitamin D.
Löïa choïn coâng thöùc dinh döôõng
Chaån ñoaùn hình aûnh Các bác sĩ cần phải thường xuyên tiến hành đo mật độ xương cơ bản trong trường hợp có bất thường hoặc đối với những bệnh nhân có nguy cơ loãng xương. Chỉ khi có bất thường về giải phẫu ví dụ như nghi ngờ có thoát vị khe hoặc hội chứng động mạch mạc treo tràng trên mới cần chụp ảnh X quang đường tiêu hoá trên. Nghiên cứu về sự nuốt không cần thiết để chẩn đoán bệnh rối loạn khả năng nuốt, nhưng có thể giúp tìm ra cấu trúc thức ăn phù hợp và tư thế ăn hợp lý giúp cho việc ăn bằng đường miệng an toàn hơn. Việc theo dõi pH thực quản trong vòng 24 giờ không giúp nhiều cho đánh giá lâm sàng về chứng trào ngược dạ dày thực quản. Việc này cũng khó thực hiện và gây khó chịu cho bệnh nhân. Chứng liệt nhẹ dạ dày được đánh giá bằng phương pháp dùng chất đồng vị phóng xạ để đo lường thời gian thức ăn bị tống ra khỏi dạ dày, nhưng phương pháp này không nên sử dụng để phát hiện chứng trào ngược thức ăn vào phổi/sặc phổi. Salivagram có thể giúp phân biệt chứng sặc phổi do rối loạn cử động miệng với sặc phổi do chứng trào ngược dạ dày thực quản.
I
Õ
Đối với trẻ nhỏ hơn 1 tuổi, nên chọn sữa công thức thông thường dành cho trẻ nhỏ. Hàm lượng thức ăn công thức sử dụng cũng như việc bổ sung dinh dưỡng, nếu cần thiết, luôn cần có sự giám sát của một nhà dinh dưỡng học để đảm bảo sự cung cấp dinh dưỡng là đầy đủ và an toàn. Thành phần của sữa công thức được sử dụng cần phải đảm bảo cung cấp đủ mọi dinh dưỡng đa lượng giống như công thức thông thường cho trẻ: 7-16% đạm; 35-36% carbohydrates; và 35- 45% chất béo. Trong những trường hợp đặc biệt, nhất là đối với những bệnh nhi có thời gian thức ăn bị tống ra khỏi dạ dày không bình thường, dùng sản phẩm thủy phân protein có thể hữu ích.
I
Å Å Ä À
Õ
N H Ö N G Ñ E M N O I B A T V E D N H D Ö Ô N G L A M S A N G
 Ø
ä
2 0 1 2 T a p 8 , S o 2
53
Caùc muïc tieâu cuûa ñieàu trò dinh döôõng Mỗi khi thực hiện một chương trình dinh dưỡng, việc đặt ra các mục tiêu có tính thực tế là rất quan trọng. Các bệnh nhi
Đối với trẻ trên 1 tuổi, dùng công thức thông thường cho bệnh nhi ở mức 1 cal/mL. Nếu bệnh nhi không dung nạp tốt thể tích thức ăn lớn, có thể dùng công thức 1,5 cal/mL nhưng phải theo dõi sát sao tình trạng hydrat hoá của bệnh nhi. Đối với bệnh nhi có tốc độ trao đổi chất thấp, quá cân mặc dù lượng calo đưa vào thấp, cần phải dùng 52 công thức có nhiều chất dinh dưỡng nhưng chứa ít calo. Không nên pha loãng sữa để giảm lượng calo hấp thụ vì những chất dinh dưỡng cũng bị pha loãng dẫn tới việc thiếu dinh dưỡng vi lượng. Việc dùng công thức dành cho người lớn không được khuyến cáo vì tỷ lệ calorie/chất dinh dưỡng không phù hợp. Đối với những bệnh nhi bị táo bón, công
á
53
54-58
thức phù hợp. Đối với những bệnh nhi bị táo bón, công thức dinh dưỡng cần có chất xơ. Đối với những bệnh nhi có thời gian thức ăn bị tống ra khỏi dạ dày kéo dài, có thể sử dụng công thức thủy phân hoàn toàn (elemental) hoặc thủy phân một phần(semi-elemental).
4,5,61,62
6
59,60
Nuoâi aên baèng oáng thoâng / xoâng Phương pháp ít xâm lấn nhất thường được ưu tiên lựa chọn. Nếu việc cho ăn bằng đường miệng an toàn, cần cố gắng cải thiện kỹ năng cử động miệng và tư thế ăn để điều chỉnh mức độ phù hợp của thức ăn và hàm lượng calo. Nếu việc cho ăn bằng đường miệng không an toàn hoặc không đủ, thời gian ăn quá dài, hoặc bệnh nhân không có khả năng duy trì trạng thái dinh dưỡng đầy đủ khi cho ăn bằng đường miệng, các lựa chọn khác như cho ăn bằng ống thông cần phải được xem xét (hình 1). Mặc dù ban đầu, các bậc cha mẹ thường tỏ ra miễn cưỡng chấp nhận việc cho con mình ăn bằng ống thông nhưng sau đó hầu hết họ đều cho rằng việc cho ăn bằng ống thông đã giúp cải thiện chất lượng cuộc sống của gia đình cũng như của các bệnh nhi KTTK.
63,64
vào bằng ống thông dạ dày sẽ làm giảm sự căng thẳng gắn với các bữa ăn. Đứa trẻ sẽ vẫn có thể thưởng thức những loại thức ăn ưa thích mà không bị ép buộc phải tiêu hoá một lượng lớn thức ăn. Sau khi lắp đặt hệ thống ống thông dạ dày, thường thì đứa trẻ sẽ tự động giảm lượng thức ăn theo đường miệng và cảm thấy thích hơn với việc có thể dễ dàng thu nhận dinh dưỡng mà không cần phải nhai và nuốt. Trong khi quyết định bắt đầu việc cho ăn bằng ống thông là một quyết định y học, quyết định việc đặt ống thông dạ dày phụ thuộc chủ yếu vào cha mẹ của bệnh nhi. Cha mẹ bệnh nhi có thể quyết định việc cho ăn bằng ống thông qua đường mũi trong một thời gian kéo dài. Bác sĩ cần phải tôn trọng quyết định của cha mẹ bệnh nhi, theo dõi sát sao đứa trẻ và định kỳ thảo luận lại với cha mẹ chúng về việc đặt ống thông dạ dày. Trạng thái dinh dưỡng của một bệnh nhi có thể được cải thiện rất nhiều sau khi đặt ống thông dạ dày. Tuy nhiên, việc đặt ống thông dạ dày thường được thực hiện quá muộn. Những bệnh nhi được đặt ống thông dạ dày trong năm đầu tiên rất có khả năng sẽ có cân nặng và 62 Không có chiều cao cao hơn 5% số trẻ em cùng độ tuổi. bằng chứng nào cho thấy việc đặt ống thông dạ dày làm tăng các bệnh về đường hô hấp.
Cho ăn bằng ống thông qua đường mũi là phương pháp ít xâm lấn nhất nhưng chỉ nên sử dụng trong một thời gian ngắn (< 3 tháng), vì ống thông qua mũi không được dễ chịu đối với đứa trẻ. Trong trường hợp cần cho ăn bằng ống lâu dài, phương pháp cho ăn bằng ống thông vào dạ dày thường được ưa thích hơn. Cách này phải can thiệp xâm lấn nhiều hơn nhưng lại dễ chịu hơn cho bệnh nhi. Các bậc cha mẹ thường không dễ dàng chấp nhận biện pháp đưa thức ăn
Ăn bằng đường miệng không đủ hoặc không an toàn
Cho ăn bằng ống
Thời gian dài
Thời gian ngắn (ít hơn 3 tháng)
Ống thông dạ dày qua mũi
Bệnh nhân chưa bao giờ ăn qua ống thông
Bệnh nhân đang hoặc đã từng ăn qua ống thông
á
2 o S , 8 p a T 2 1 0 2
Chịu đựng tốt
Kiểm tra lâm sàng xem có trào ngược dạ dày thực quản
ä
Chịu đựng
Chịu đựng kém dù đã dùng phương pháp ít xâm lấn
Chịu đựng kém
Ø Â
Tiếp tục cho ăn bằng ống thông dạ dày qua mũi
Mức trung bình tới nặng
Không có hoặc nhẹ
I
Õ
Ống thông ruột non qua mũi
Ống thông dạ dày qua thành bụng
I
Ống thông ruột non qua thành bụng và dạ dày, hoặc mở thông ruột non hoặc ống thông dạ dày qua thành bụng theo quy trình chống trào
À Ä Å Å
G N A S M A L G N Ô Ö D H N D E V T A B I O N M E Ñ G N Ö H N
Õ
đổi. Trước hết nên thử những biện pháp không xâm lấn như điều chỉnh thể tích, mức độ phù hợp và lịch ăn. Sau đó có thể thử sử dụng các sản phẩm thủy phân protein hoặc công thức bán thủy phân và việc điều trị chứng trào ngược cần được tối ưu hóa.
Chöùng traøo ngöôïc thöïc aên vaøo phoåi Saëc phoåi
65-68
Nếu bệnh nhân không có dấu hiệu của trào ngược dạ dày thực quản, nên sử dụng phương pháp mở thông dạ dày xuyên qua da (bằng phóng xạ hoặc nội soi). Trong trường hợp này không cần quy trình chống trào ngược. Tuy nhiên, nếu có dấu hiệu rõ ràng của trào ngược thì cần thực hiện phẫu thuật đặt ống thông dạ dày kết hợp với kỹ thuật quấn đáy trên dạ dày (fundoplication). Trước khi xem xét quy trình chống trào ngược cần phải đánh giá tình hình thật kỹ lưỡng vì những bệnh nhân KTTK đặc biệt dễ có những biến chứng như hội chứng dạ dày tống nhanh/dạ dày rỗng nhanh chóng (dumping), nôn oẹ và hội chứng đầy hơi (gas bloat syndrome).
69-71
Trong một số trường hợp, cần phải dùng ống thông hỗng tràng (qua mũi, qua thành bụng và dạ dày hoặc mở thông hỗng tràng). Đặt ống thông hỗng tràng qua mũi và ống thông hỗng tràng qua dạ dày có xu hướng dễ bị lệch vị trí hoặc bị chặn và không thực tế lắm vì cần phải thường xuyên chỉnh vị trí dưới sự hướng dẫn phóng xạ. Mở thông hỗng tràng có tỷ lệ biến chứng cao. Bệnh nhi cần được cho ăn liên tục khi nuôi dưỡng bằng phương pháp mở thông hỗng tràng.
Viêm phổi và các vấn đề hô hấp mạn tính rất hay gặp ở các bệnh nhân KTTK. Các triệu chứng hô hấp cấp tính hoặc mạn tính thường có nguyên nhân từ việc trào ngược nước bọt ở bệnh nhân bị rối loạn chức năng cử động miệng hoặc có nguyên nhân từ việc hít phải dịch dạ dày ở những bệnh nhân bị trào ngược dạ dày thực quản. Hai nguyên nhân này có thể khó mà phân biệt được và chúng thường chồng chéo nhau. Đánh giá lâm sàng, salivagram, nghiên cứu sự nuốt, theo dõi pH thực quản trong 24 giờ và đo lường thời gian thức ăn tống ra khỏi dạ dày không phải lúc nào cũng cho phép chẩn đoán được. Trong một số trường hợp, thử nghiệm cho ăn bằng ống thông hỗng tràng có thể cải thiện lâm sàng và giúp chẩn đoán sặc phổi do trào ngược dạ dày thực quản. Một điều quan trọng cần phải lưu ý là không phải tất cả các trường hợp viêm phổi đều có nguyên nhân từ sặc phổi. Trước khi chẩn đoán viêm phổi tái phát do trào ngược thức ăn vào phổi, cần phải tìm hiểu kỹ lưỡng bệnh sử của bệnh nhân để tránh sử dụng các quy trình chống trào ngược một cách không cần thiết.
Cheá ñoä nuoâi döôõng Lịch cho ăn phụ thuộc vào sức chịu đựng của bệnh nhi, nhưng cũng cần tính đến các yếu tố khác như hoạt động của bệnh nhi và nên tránh ảnh hưởng tới hoạt động học tập hoặc điều trị. Ví dụ, việc cho ăn vào buổi sáng thường rất khó vì trẻ sẽ phải đến trường sớm trong trạng thái no bụng, nhất là khi đứa trẻ đó bị chứng trào ngược dạ dày thực quản; trong trường hợp như vậy cần phải điều chỉnh lịch ăn.
Chöùng taêng tieát nöôùc boït (hypersalivation)
Dùng những viên bổ sung dinh dưỡng sẽ hợp lý, thiết thực hơn và được ưa thích hơn. Nếu một bệnh nhân có nhu cầu năng lượng rất lớn, sẽ là lý tưởng nếu có thể kết hợp cho ăn vào ban đêm với những viên bổ sung dinh dưỡng ban ngày. Bệnh nhân phải nuôi dưỡng bằng ống thông hỗng tràng cần phải được cho ăn liên tục, tuy nhiên cần giới hạn dưới 16 giờ mỗi ngày để dành thời gian cho những hoạt động khác.
Ở các bệnh nhân KTTK, rất thường gặp hiện tượng chảy nước dãi hoặc thậm chí là các vấn đề về hô hấp do không khép được miệng và không điều khiển được quá trình tiết nước bọt. Tiết nước bọt quá nhiều hay chứng tăng tiết nước bọt thường trở nên nặng nề hơn sau khi dùng phương pháp cho ăn bằng ống thông dạ dày. Mặc dù người ta thường quy kết nguyên nhân vấn đề nằm ở chứng trào ngược dạ dày thực quản, rất nhiều khả năng nguyên nhân thực nằm ở việc mất khả năng điều khiển tiết nước bọt sau khi đứa trẻ giảm việc ăn bằng miệng và do đó sử dụng các cơ mặt ít đi.
Chứng trào ngược dạ dày thực quản và không chịu được việc nuôi ăn
72,73
I
Õ
15,53,74-80
I
Å Å Ä À
81,82
Õ
2
Caùc vaán ñeà loaõng xöông Loãng xương rất hay gặp ở các bệnh nhân KTTK. Tỷ lệ gãy xương rất cao, và gãy xương thường gắn với bệnh tật. Việc thiếu các hoạt động thể lực giúp nén xương (weight- bearing activities) và ít tiếp xúc với nắng, hấp thụ không đủ can xi và vitamin D cũng như việc sử dụng các thuốc chống co giật sẽ ảnh hưởng đến trao đổi vitamin D và tất cả các yếu tố đó đều góp phần gây ra chứng loãng xương. Cần tiến hành theo dõi mật độ xương, cung cấp đủ can xi và vitamin D và trong một số trường hợp cần thiết phải sử dụng bisphosphonates.
N H Ö N G Ñ E M N O I B A T V E D N H D Ö Ô N G L A M S A N G
Caùc vaán ñeà ñaïo ñöùc vaø xaõ hoäi
65,67
Chứng trào ngược dạ dày thực quản rất thường thấy ở những bệnh nhi bị KTTK và có ảnh hưởng xấu đến tình trạng dinh dưỡng. Chứng này có thể hạn chế lượng thức ăn công thức được đưa vào theo ống thông, và chứng viêm thực quản có thể dẫn tới việc từ chối thức ăn và ghét ăn theo đường miệng. Trào ngược dạ dày thực quản cần được điều trị cấp tốc để tránh biến chứng như viêm phổi do trào ngược thức ăn vào phổi, hẹp đường tiêu hóa và thậm chí hội chứng Barrette. Cần phải sử dụng các thuốc kháng histamine có tác dụng trên thụ thể H hoặc các thuốc ức chế bơm proton (PPI) và nếu cần có thể sử dụng các chất làm tăng nhu động dạ dày ruột (prokinetics). Quy trình chống trào ngược chỉ nên tính đến khi điều trị y khoa thất bại, vì tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật ở các bệnh nhân KTTK có thể lên đến 60%.
 Ø
ä
2 0 1 2 T a p 8 , S o 2
Các triệu chứng không chịu được việc nuôi ăn, ví dụ như nôn mửa, thường trở nên tệ hại hơn sau khi bắt đầu việc nuôi ăn bằng ống thông, vì thể tích và tính phù hợp của đồ ăn thay
Hỗ trợ dinh dưỡng là vấn đề không thể thiếu được trong chăm sóc bệnh nhi KTTK. Chăm sóc bệnh nhi KTTK đòi hỏi sự tham gia của các chuyên gia đa ngành bao gồm các bác sĩ, các nhà dinh dưỡng học, y tá, các nhà trị liệu cho
á
những người khuyết tật về ngôn ngữ và trị liệu bằng cách giao những việc phải làm (speech and occupational therapists), các nhà sinh lý trị liệu cũng như các nhà tâm lý học và những người hoạt động xã hội. Cần phải nhận diện sớm những đối tượng có nguy cơ và theo dõi sát sao. Một chế độ dinh dưỡng phù hợp cần tính đến các vấn đề gia đình, lịch học tập, trị liệu và các hoạt động của trẻ. Can thiệp dinh dưỡng cần được coi là một phương pháp chữa bệnh giúp cải thiện chất lượng cuộc sống.
dinh dưỡng cần phải tính đến những nhu cầu riêng của nhóm đối tượng này. Không thể cho rằng việc các bệnh nhi KTTK bị suy dinh dưỡng là bình thường mà can thiệp dinh dưỡng cần phải là một phần của việc chăm sóc các em. Bất cứ can thiệp nào giúp cải thiện tình trạng dinh dưỡng đều phải được nhắm tới để cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhi, của cha mẹ bệnh nhi và những người chăm sóc bệnh nhi. Việc hỗ trợ liên tục cho gia đình bệnh nhi KTTK có vai trò cực kỳ quan trọng và việc này cần phải có sự phối hợp của các chuyên gia thuộc các chuyên ngành khác nhau.
Không thể áp dụng các tiêu chuẩn dinh dưỡng thông thường đối với những trẻ em bị khuyết tật thần kinh mà các can thiệp
Lần đầu tiên bạn gặp một người mẹ đơn thân và hai đứa con sinh đôi khuyết tật của cô ấy. Hai đứa trẻ được cho ăn bằng ống thông dạ dày qua thành bụng và bởi vì chúng không chịu được cách này và lớn rất chậm, người mẹ đã được khuyên cho con ăn mỗi lần hơn 2 giờ, 4 lần một ngày.
Một bé trai 12 tuổi bị liệt co cứng tứ chi và động kinh được cho ăn bằng đường miệng thỉnh thoảng kết hợp với cho ăn bằng ống thông dạ dày qua mũi. Thời gian của mỗi bữa ăn là 1 giờ, 4 lần mỗi ngày. Mặc dù cha mẹ cậu bé đã cố gắng hết sức, cậu bé vẫn lớn rất chậm. Cậu còn bị gãy xương đùi. Cha mẹ cậu bé cảm thấy kiệt sức. Bệnh nhân này bị suy dinh dưỡng và có biến chứng của suy dinh dưỡng (gãy xương). Cha mẹ bệnh nhân đã mất quá nhiều thời gian cho con ăn mà không thành công. Sau khi thảo luận với cha mẹ cậu bé, người ta đã tiến hành cho cậu ăn bằng ống thông. Việc lựa chọn phương pháp đặt ống thông dạ dày qua thành bụng nên được thảo luận nhưng nếu cha mẹ cậu bé không sẵn sàng thì có thể bắt đầu bằng việc đặt ống thông dạ dày qua đường mũi.
Hiện nay người mẹ phải dùng đến hơn 8 tiếng mỗi ngày để cho con ăn. Cần thử cách cho ăn ban đêm bằng những viên bổ sung dinh dưỡng nhỏ hơn viên dùng ban ngày. Thay đổi dạng công thức, thể tích hoặc tính thích hợp của thức ăn cũng có thể có tác dụng. Điều trị chứng trào ngược cũng có thể được tối ưu hoá. Việc cho ăn bằng ống thông hỗng tràng sẽ có thể rất phức tạp đối với người mẹ này. Phương cách cuối cùng, sau khi đã đánh giá kỹ lưỡng tình hình, là quy trình chống trào ngược.
Một bé gái 10 tuổi bị liệt co cứng tứ chi đã tăng trưởng rất kém khi được cho ăn bằng đường miệng. Cô bé không có triệu chứng bị trào ngược dạ dày thực quản, cô bé đã được đặt ống thông dạ dày qua thành bụng mà không áp dụng quy trình chống trào ngược. Cô bé đã không chịu được việc ăn bằng ống thông này và bị nôn nhiều lần.
á
2 o S , 8 p a T 2 1 0 2
ä
Một bé trai 4 tuổi bị bại não nặng đến văn phòng của bạn để được kiểm tra. Cậu bé được cho ăn bằng ống thông dạ dày qua thành bụng. Cậu bé chỉ có thể nằm trên giường, bị thiếu nước, giảm thân nhiệt và bị chậm nhịp tim. Cậu bé bị thừa cân (cân năng theo chiều cao lớn hơn 97% các cậu bé cùng tuổi) mặc dù bữa ăn của cậu đã được giảm xuống 150 calo 3 lần mỗi ngày (30cal/kg/ngày). Đây là một trường hợp điển hình của một bệnh nhân thừa cân, trao đổi chất chậm. Lượng calo đưa vào cần được giữ ở mức thấp nhất có thể. Lượng dinh dưỡng cần cung cấp đầy đủ dinh dưỡng đa và vi lượng mà không chứa quá nhiều calo. Cần phải sử dụng công thức calo thấp/chất dinh dưỡng cao. Cần theo dõi sát sao tình trạng thể dịch và lượng vi chất đưa vào. Nếu cần thiết, cần thực hiện các xét nghiệm cơ bản bao gồm xét nghiệm albumin, chức năng tuyến giáp.
Ø Â
2
I
Õ
Các bệnh nhân thường không chịu được việc ăn bằng ống khi mới bắt đầu vì chế độ ăn đã thay đổi cơ bản về lượng ăn và tính phù hợp của thức ăn. Các biện pháp không xâm lấn được tính đến trước (giảm thể tích thức ăn bằng cách dùng công thức đặc hơn; cho ăn trong khoảng thời gian dài hơn; cho ăn nhiều bữa hơn với lượng nhỏ hơn; hoặc cho ăn liên tục vào ban đêm). Việc thử dùng công thức bán phân tử (semi elemental formula) có thể có tác dụng. Nếu những cách này đều không thành công, cần điều trị chứng trào ngược sử dụng chất ức chế bơm proton (PPI), thuốc kháng histamin tác động lên thụ thể H hoặc thuốc tăng nhu động dạ dày ruột. Nếu những cách điều trị này không thành công, còn một lựa chọn là cho ăn bằng ống thông hỗng tràng. Cách cuối cùng là quy trình chống trào ngược, có thể được xem xét sau khi đã đánh giá kỹ lưỡng tình hình.
I
À Ä Å Å
G N A S M A L G N Ô Ö D H N D E V T A B I O N M E Ñ G N Ö H N
Õ
I
Õ
I
Å Å Ä À
Õ
N H Ö N G Ñ E M N O I B A T V E D N H D Ö Ô N G L A M S A N G
 Ø
ä
2 0 1 2 T a p 8 , S o 2
á
Taïp chí Eur Surg Res, ngaøy 1 thaùng 3 naêm 2012;48(2):79-84. Fujita T, Daiko H, Nishimura M. Khoa phaãu thuaät thöïc quaûn, Beänh vieän ung thö quoác gia trung taâm phía ñoâng, Kashiwa, Nhaät Baûn.
CƠ SỞ: cho ăn bằng ống thông sớm sau phẫu thuật đã được khuyến nghị để cải thiện tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân sau phẫu thuật cắt bỏ thực quản. Tuy nhiên còn chưa rõ liệu việc này có làm giảm các biến chứng hậu phẫu và tăng tỉ lệ hoàn thành qui trình lâm sàng hay không. PHƯƠNG PHÁP: chúng tôi đã phân tích 154 bệnh nhân được xếp ngẫu nhiên vào nhóm cho ăn bằng ống thông và nhóm cho ăn qua truyền tĩnh mạch.Việc quản lý chu phẫu(perioperative management) được thực hiện bằng những qui trình lâm sàng giống nhau trừ dinh dưỡng. KẾT QUẢ: Tỉ lệ chung của bất kì biến chứng sau phẫu thuật nào cũng không khác nhau giữa nhóm cho ăn bằng ống thông và nhóm cho ăn qua truyền tĩnh mạch (P = 0.50); tuy nhiên tỉ lệ biến chứng có thể gây tử vong giảm đáng kể ở bệnh nhân cho ăn bằng ống thông (P=0.02). Tỉ lệ các biến chứng do phẫu thuật không nguy hiểm đến tính mạng không khác nhau giữa 2 nhóm (P=0.98). Với các bệnh nhân cho ăn bằng ống thông tỉ lệ hoàn thành qui trình lâm sàng cao hơn (P = 0.03) và thời gian phải ở lại bệnh viện sau phẫu thuật ngắn hơn (P=0.04). KẾT LUẬN: cho ăn bằng ống thông sớm làm giảm biến chứng hậu phẫu có thể gây tử vong và tăng tỉ lệ hoàn thành qui trình lâm sàng của bệnh nhân trải qua phẫu thuật cắt thực quản.
(retrospective review) tất cả các trường hợp phẫu thuật ung thư dạ dày từ năm 2005-2009 (n=2.588) cho thấy có 53 bệnh nhân (2%) bị xì dò và đã được điều trị theo cách cũ. Cho ăn bằng ống thông được thực hiện qua ống thông mũi- ruột được đưa vào dưới sự hướng dẫn của X quang. Các kết quả lâm sàng và các biến chứng của bệnh nhân cho ăn bằng ống thông được so sánh với kết quả của bệnh nhân được cho ăn qua truyền tĩnh mạch (nhóm đối chứng lịch sử) (historical control group). Độ nặng của biến chứng được đánh giá theo phương pháp phân loại của Clavien-Dindo. KẾT QUẢ: phân tích cuối cùng được thực hiện trên 50 bệnh nhân (do có 3 bệnh nhân đã tử vong): 29 người được cho ăn bằng ống thông (CAOT) và 21 người được cho ăn qua truyền tĩnh mạch (CATM). Giữa 2 nhóm không có sự khác biệt đáng kể về những kết quả lâm sàng và tổng số lần có biến chứng; tuy nhiên số lượng biến chứng liên quan đến việc đặt ống ít hơn ở nhóm CAOT so với nhóm CATM (1 so với 7, P<0.01). Có một trường hợp bị chảy máu cam (epistaxis) (3,4%, mức độ I) ở nhóm CAOT và 7 trường hợp nhiễm trùng do đặt ống (33,3%, mức độ II) ở nhóm CATM. Nguy cơ bị biến chứng độ II hoặc nặng hơn độ II cao hơn ở nhóm CATM so với nhóm CAOT (11 so với 4, P<0,01) với sự khác nhau thể hiện rõ nhất ở tỷ lệ nhiễm trùng do đặt ống. Vào ngày 7, 10 và 15 sau khi được xác định là bị dò, số lượng bạch cầu và protein phản ứng C (C- reactive protein - CRP) ở nhóm CATM cao hơn nhóm CAOT. Nhóm CATM cần thời gian truyền kháng sinh tĩnh mạch kéo dài (P<0.01). KẾT LUẬN: cho ăn bằng ống thông mũi-ruột an toàn có thể được dùng cho bệnh nhân bị xì dò sau phẫu thuật. Ưu điểm chính của CAOT là ít bị biến chứng nhiễm trùng. Vì CAOT không kém hơn CATM về kết quả lâm sàng, chúng tôi khuyến nghị dùng CAOT cho bệnh nhân bị xì dò sau khi phẫu thuật ung thư dạ dày.
Taïp chí Langienbecks Arch Surg , thaùng 6 naêm 2012;397(5):737-744. Akashi Y, Hiki N, Nunobe S, Jiang X, Yamaguen T. Khoa phaãu thuaät tieâu hoùa, Beänh vieän ung thö, Hoäi nghieân cöùu ung thö Nhaät Baûn, Tokyo, Nhaät Baûn
Taïp chí Surg Oncol, thaùng 6 naêm 2012 Jun;21(2):e87-e95. Zhang Y, Gu Y, Guo T, Li Y, Cai H. Beänh vieän tænh Gansu, Quaän Chengguan, Thaønh phoá Lanzhou, Tænh Gansu, Trung Quoác.
á
2 o S , 8 p a T 2 1 0 2
ä
Ø Â
CƠ SỞ: để cải thiện tình trạng lâm sàng, dinh dưỡng miễn dịch (DDMD) thường được dùng cho bệnh nhân chọn phẫu thuật chữa ung thư đường tiêu hóa. Tuy nhiên hiệu quả của nó (DDMD) vẫn chưa rõ ràng. PHƯƠNG PHÁP: 2 nhà phân tích tìm và chọn một cách độc lập với nhau các nghiên cứu có đối chứng ngẫu nhiên (RCT) được công bố trong giai đoạn 1995-2011 ở các ngân hàng dữ liệu điện tử như PubMed, EMBASE và thư viện Cochrane. Chất lượng của các nghiên cứu được chọn được đánh giá theo hướng dẫn dành cho Cochrane reviewer (V5.0.1). Phân tích thống kê
MỤC TIÊU: Xì dò là biến chứng nghiêm trọng sau phẫu thuật ung thư dạ dày. Mặc dù cho ăn bằng ống thông có nhiều ưu việt hơn, cho ăn qua truyền tĩnh mạch vẫn là cách chữa trị qui chuẩn với trường hợp xì dò. Sau khi áp dụng cho ăn bằng ống thông mũi-ruột cho bệnh nhân bị xì dò ở viện của chúng tôi năm 2006, qui trình dinh dưỡng chuẩn được chuyển dần từ cho ăn qua truyền tĩnh mạch sang cho ăn bằng ống thông. Những nghiên cứu khởi đầu hiện nay đánh giá tính an toàn và tính khả thi của việc cho ăn bằng ống thông mũi-ruột đối với trường hợp bị xì dò sau phẫu thuật ung thư dạ dày. PHƯƠNG PHÁP: hồi cứu
I
Õ
G N A S M A L G N Ô Ö D H N D E V T A T M O T
Tóm tắt trong phần này đã được lựa chọn trong mục tìm kiếm về Dinh dưỡng lâm sàng và các chủ đề liên quan đến cơ sở dữ liệu PubMed của Hoa Kỳ Thư viện Dược Quốc gia. PubMed có thể được truy cập thông qua Thư viện Quốc gia của trang web Y khoa tại www.nlm.nih.gov.
À É Ù
được thực hiện sử dụng phần mềm RevMan. KẾT QUẢ: 19 nghiên cứu có đối chứng ngẫu nhiên liên quan đến tổng số 2331 bệnh nhân đã được đưa vào phân tích tổng hợp của chúng tôi. Kết quả cho thấy DDMD chu phẫu làm giảm đáng kể thời gian nằm viện (WMD, -2.62; 95% CI, -3.26 to -1.97; P < 0.01) và tỉ lệ tử vong do biến chứng nhiễm trùng (RR, 0.44; 95% CI, 0.32 to 0.60; P < 0.01) so với chế độ ăn chuẩn thường dùng. Hơn nữa, DDMD chu phẫu làm giảm đáng kể tỉ lệ tử vong do biến chứng hậu phẫu không liên quan đến nhiễm trùng so với nhóm thực hiện chế độ ăn thông thường (RR, 0.72; 95% CI, 0.54 to 0.97; P = 0.03). KẾT LUẬN: DDMD chu phẫu có hiệu quả và an toàn, làm giảm nhiễm trùng hậu phẫu, giảm những biến chứng không liên quan đến nhiễm trùng và thời gian nằm viện.
Taïp chí Clin Sci (Lond) , thaùng 6 naêm 2012;122(12): 591-597. Rodas PC, Rooyackers 0, Hebert C, Norberg A, Wernerman J. Khoa gaây meâ vaø chaêm soùc tích cöïc taïi Beänh vieän Huddinge Ñaïi hoïc Karolinska Stockholm, Thuïy Ñieån.
truyền tĩnh mạch (CATM) và cung cấp năng lượng trong điều kiện chăm sóc tích cực. Chú trọng đặc biệt vào các trường hợp thử nghiệm CATM sớm và /hoặc cho ăn bổ sung qua truyền tĩnh mạch (SPN) và tối ưu hóa việc cung cấp năng lượng cho các bệnh nhân được chăm sóc tích cực dựa trên nguy cơ dinh dưỡng và độ nặng của bệnh tật. Tầm quan trọng mà việc cung cấp protein có thể mang lại đối với kết quả điều trị cũng được thảo luận. CÁC PHÁT HIỆN MỚI: các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên gần đây cho thấy đối với những trường hợp bệnh nhân không nhận đủ dinh dưỡng nhờ cho ăn bằng ống thông, việc nuôi dưỡng bổ sung bằng truyền tĩnh mạch có hiệu quả hay không vẫn là một vấn đề còn phải bàn luận. Những thử nghiệm này có những khác biệt đáng kể về độ nặng của bệnh (nguy cơ tử vong), phương thức cung cấp năng lượng cho bệnh nhân và lượng protein đưa vào. Các nghiên cứu quan sát gần đây cho thấy tình trạng dinh dưỡng trước khi bị bệnh của bệnh nhân và mức độ đầy đủ của lượng protein đưa vào có thể là yếu tố quyết định sống còn đối với ảnh hưởng của SPN và phương thức cung cấp năng lượng tối ưu lên kết quả điều trị. TÓM TẮT: kết quả gây tranh cãi của các thử nghiệm RCTs và SPN gần đây đã chỉ rõ các yếu tố quyết định việc cung cấp thêm calo/protein có thể mang lại lợi ích cho những bệnh nhân nào. Những số liệu này, kết hợp với những nghiên cứu quan sát lớn đã cho thấy sự cần thiết phải tiến hành những nghiên cứu xác định lợi ích của phương thức cung cấp năng lượng/protein tối ưu đối với những bệnh nhân có nguy cơ tử vong và nguy cơ suy dinh dưỡng cao trước khi bị bệnh.
Taïp chí JPEN J Parenter Enteral Nutr, ngaøy 12 thaùng 3 naêm 2012 (AÁn phaåm tröôùc khi in) Hurt RT, Frazier TH, McClave SA, Crittenden NE, Kulisek C, Saad M, Franklin GA. Mayo Clinic, Rocheste, Minnesota vaø Ñaïi hoïc Louisville, Louisville, Kentucky, Myõ
Người ta đã chứng minh rằng sự suy kiệt (depletion) glutamine là một dấu hiệu tiên lượng tử vong độc lập ở những bệnh nhân nằm tại khoa chăm sóc tích cực. Hiện nay việc bổ sung glutamine được khuyên dùng cho các bệnh nhân được chăm sóc tích cực được cho ăn qua truyền tĩnh mạch. Ngoài glutamine, glutathione có thể là yếu tố hạn chế đối với các bệnh nhân suy đa tạng được chăm sóc tích cực. Một nghiên cứu quan sát đã được tiến hành để nghiên cứu sự phổ biến của suy kiệt glutamine và glutathione. Kết quả được phân tích dựa trên tỉ lệ tử vong và các dấu hiệu tiên lượng tử vong thông thường, thang điểm APACHE II đánh giá mức độ nặng của bệnh nhân khi nhập khoa chăm sóc tích cực và thang điểm SOFA lượng giá trình tự suy cơ quan. Nghiên cứu được tiến hành trên những bệnh nhân liên tiếp được nhận vào khoa chăm sóc tích cực tại bệnh viện Huddinge, đại học Karolinska. Điểm đánh giá APACHE II và SOFA của bệnh nhân khi nhập khoa chăm sóc tích cực cũng như tỉ lệ tử vong đã được ghi lại trong 6 tháng. Nồng độ glutamine huyết tương và tình trạng glutathione máu toàn phần khi nhập viện đã được phân tích. Nồng độ glutamine huyết tương khi nhập viện không có mối liên quan gì với các tiêu chuẩn đánh giá nguy cơ thông thường khi nhập viện và hàm lượng thấp hơn bình thường là dấu hiệu tiên lượng tử vong. Thêm vào đó, trạng thái oxi hóa/khử của glutathione cũng là một dấu hiệu tiên lượng tử vong độc lập nhưng ở đây một tỉ lệ bình thường là yếu tố nguy cơ. Ở cả 2 trường hợp, nguy cơ tử vong chủ yếu rơi vào giai đoạn sau khi bệnh nhân đã rời khỏi khoa chăm sóc tích cực. Nồng độ glutamine huyết tương thấp khi nhập khoa chăm sóc tích cực là một yếu tố nguy cơ độc lập tiên lượng tử vong sau giai đoạn điều trị tại khoa chăm sóc tích cực. Lợi ích có thể mang lại nhờ việc bổ sung glutamine kéo dài sau khi bệnh nhân rời khỏi khoa chăm sóc tích cực nên được đánh giá một cách lâu dài/ theo thời gian.
I
Ù É À
Õ
T O M T A T V E D N H D Ö Ô N G L A M S A N G
 Ø
ä
2 0 1 2 T a p 8 , S o 2
Trong 20 năm qua, việc dùng liệu pháp ức chế acid (acid- suppressive therapy -AST) để phòng tránh bệnh viêm trợt xung huyết dạ dày ở những bệnh nhân ở khoa chăm sóc tích cực tăng rất nhanh. Những trường hợp chỉ định dùng liệu pháp AST bao gồm những bệnh nhân cần dùng máy thở, xuất huyết đường tiêu hoá, bỏng nặng và chấn thương đầu. Tuy được giới hạn chỉ định trong những trường hợp nói trên, nhưng chất ức chế bơm proton (PPI) vẫn thường hay được kê quá nhiều để chống stress. Máu đến các niêm mạc giảm dẫn tới thiếu máu cục bộ ở mô được cho là cơ chế gây ra bệnh lý dạ dày do stress. Tiếp đó, việc kích hoạt yếu tố gây viêm và yếu tố gây co mạch quyết định mức độ nặng của bệnh dạ dày. Nhiều nghiên cứu cơ bản đã gợi ý rằng cho ăn bằng ống thông (CAOT) có thể cải thiện lượng máu đến niêm mạc và giúp đảo ngược quá trình gây viêm này. Tuy nhiên các nghiên cứu lâm sàng đánh giá hiệu quả của CAOT so với việc dùng chất ức chế acid cho các kết quả rất khác nhau (cho đến nay vẫn chưa có các nghiên cứu lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên). Trong những trường hợp có tăng tiết như chấn thương ở đầu và bị bỏng, nên dùng chất ức chế acid (AST) ngay cả đối với bệnh nhân dung nạp CAOT. Trong trường hợp không có tăng tiết, nên tránh hoặc dừng dùng thuốc ức chế acid đối với bệnh nhân dung nạp CAOT. Không nên tiếp tục dùng thuốc chống stress đối với bệnh nhân không có những chỉ định rõ ràng cho việc dùng. Nếu bệnh nhân dùng CAOT để chống stress bị xuất huyết tiêu hóa rõ rệt thì nên bắt đầu cho dùng thuốc ức chế bơm proton PPIs. Cần có những nghiên cứu có đối chứng ngẫu nhiên để đánh giá hiệu quả của CAOT trong phòng tránh loét dạ dày do stress. Nên thiết lập các qui trình nhắc nhở đội ngũ chăm sóc sức khỏe xem xét việc dừng dùng thuốc ức chế acid, đặc biệt khi mà việc cho ăn bằng ống thông là phù hợp với bệnh nhân.
á
Taïp chí Am J Crif Care thaùng 3 naêm 2012;21(2):e33-e40 Metheny NA, Mills AC, Stewart BJ. Tröôøng ñaøo taïo Y taù Ñaïi hoïc Saint Louis, St Louis, Missouri, Myõ; Ñaïi hoïc Khoa hoïc vaø Söùc khoûe Oregon, Hoa Kyø.
giảm bớt khi được phát hiện và điều trị sớm. Có mối tương tác chặt chẽ giữa sự phát triển của những bệnh nặng, các phản ứng viêm liên quan, cách điều trị ở các khoa chăm sóc tích cực với chăm sóc dinh dưỡng. TÓM LẠI: chế độ dinh dưỡng an toàn và hiệu quả chỉ có thể đạt được khi chức năng tiêu hóa và sự dung nạp chuyển hóa chất dinh dưỡng (metabolic tolerance of nutrients) được đánh giá một cách thường xuyên.
CƠ SỞ: Những lúng túng trong việc đánh giá mức độ phù hợp của phương pháp nuôi dưỡng bệnh nhân thường đưa đến việc dừng cho bệnh nhân ăn một cách không cần thiết. MỤC TIÊU: thông báo những kết quả của một cuộc khảo sát cấp quốc gia về những phương pháp đánh giá mức độ dung nạp cho ăn bằng ống thông dạ dày đối với các bệnh nhân tại khoa chăm sóc tích cực và bàn luận về những kết quả này dựa trên các hướng dẫn hiện tại về cho ăn bằng ống thông (CAOT). PHƯƠNG PHÁP: mẫu phiếu điều tra trên giấy được gửi qua bưu điện đến 1.909 thành viên của hội y tá chăm sóc tích cực Hoa Kỳ. Thêm vào đó, mẫu phiếu điều tra cũng được đưa lên mạng internet trong một bản tin gửi đến tất cả các thành viên của hội. Số liệu được phân tích dựa trên kết quả thu được từ cả 2 cách khảo sát qua thư và trực tuyến. KẾT QUẢ: nghiên cứu thu được tổng số 2298 phản hồi; Hầu hết các phản hồi đều cho biết có dùng kết hợp các phương pháp đánh giá mức độ dung nạp cho ăn bằng ống thông dạ dày của bệnh nhân (nghe tiếng ruột, đo thể tích còn lại trong dạ dày, quan sát hiện tượng căng cứng/ khó chịu ở vùng bụng, cảm giác buồn nôn và nôn). Hơn 97% số y tá trả lời có đo thể tích còn lại trong dạ dày; ngưỡng được dùng nhiều nhất để quyết định dừng cho ăn là 200ml và 250ml. Khoảng 25% y tá trả lời đã dừng cho ăn khi thể tích còn lại trong dạ dày là 150ml hay ít hơn. Chỉ có 12,6% y tá trả lời là họ dừng cho ăn khi thể tích còn lại trong dạ dày lớn tới 500ml. KẾT LUẬN: thực hành lâm sàng của 2298 y tá rất khác nhau. Rất nhiều y tá trong điều tra có thể đã giảm cung cấp năng lượng cho bệnh nhân một cách không cần thiết. Cần phải xây dựng các qui trình dựa trên các hướng dẫn hiện tại về CAOT để đưa vào sử dụng trong thực tế.
á
2 o S , 8 p a T 2 1 0 2
ä
Ø Â
I
Õ
G N A S M A L G N Ô Ö D H N D E V T A T M O T
Taïp chí J Am Coll Surg thaùng 3, 2012;214(3):288-295 Ikegami T, Shirake K, Yoshiya S, Yoshizumi T, Ninomiya M, Uchiyama H, Soejima Y, Maehara Y. Boä moân Khoa hoïc vaø Giaûi phaãu. Khoa sau Ñaïi hoïc veà Khoa hoïc Y hoïc, Ñaïi hoïc Kyushu Fukuoka, Nhaät Baûn. CƠ SỞ: Nhiễm trùng máu là một vấn đề quan trọng cần phải được giải quyết sau khi ghép gan từ người cho còn sống (living donor liver transplantation – LDLT). THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU: một phân tích hồi cứu 346 trường hợp LDLT từ người lớn cho người lớn đã được tiến hành. KẾT QUẢ: 46 bệnh nhân (13,3%) bị nhiễm trùng máu trong đó 23,9% là nguyên phát (primary origin) và 76,1% là thứ phát (secondary origin). 71,7% lượng vi khuẩn phân lập được là vi khuẩn gram âm. Tỉ lệ gan ghép hoạt động chức năng trong 2 năm (2-year cumulative graft survival rate) ở bệnh nhân bị nhiễm trùng máu là 45,7%. Bệnh nhân bị nhiễm trùng máu do viêm phổi (n=12) có tỉ lệ gan ghép hoạt động chức năng sau 2 năm thấp hơn (16,7%) so với tỷ lệ này ở những bệnh nhân bị nhiễm trùng máu nguyên phát hay các dạng thứ phát khác (p=0.004). Phân tích đa biến (multivariate analysis) cho thấy việc bệnh nhân bị mất một lượng máu lớn > 10L (p<0,001) trong quá trình phẫu thuật và việc không cho ăn bằng ống thông trong 48 giờ sau ghép (p=0.005) là các nhân tố nguy cơ bị nhiễm trùng máu
MỤC ĐÍCH CỦA BÀI TỔNG QUAN: đánh giá nguy cơ dinh dưỡng có tầm quan trọng lớn để xác định được những bệnh nhân có thể hưởng lợi từ những can thiệp dinh dưỡng nhằm tránh tình trạng bệnh nhân ở chế độ chăm sóc tích cực bị đói và tránh tác dụng phụ của việc chăm sóc dinh dưỡng. Vẫn chưa có các hướng dẫn một cách đầy đủ về việc đánh giá nguy cơ dinh dưỡng của chế độ chăm sóc tích cực. CÁC PHÁT HIỆN MỚI: nhiều bệnh nhân được nhận vào đơn vị chăm sóc tích cực đã bị thiếu hụt dinh dưỡng liên quan đến bệnh cấp tính và mạn tính. Đa phần những bệnh nhân không thể lấy lại lượng dinh dưỡng đầy đủ qua đường miệng trong vài ngày sẽ bị giảm cân do giảm khối tế bào gây ra bởi phản ứng viêm nặng kéo dài và sự thiếu hụt thức ăn đưa vào. Tất cả các bệnh nhân nằm ở khoa chăm sóc tích cực nhiều hơn 1-2 ngày đều cần có trợ giúp về dinh dưỡng, cần được kiểm soát sát sao và được đánh giá nguy cơ rủi ro. Đánh giá nguy cơ rủi ro phải được duy trì liên tục suốt thời gian ở khoa chăm sóc tích cực để quản lý tốt những rủi ro liên quan đến bệnh tật và chăm sóc dinh dưỡng. Nhiều bệnh nhân có nguy cơ bị hội chứng sau nuôi ăn (refeeding syndrome), bị những rối loạn nhu động nặng và cuối cùng là bị chứng khó nuốt sau khi tháo ống. Hậu quả nghiêm trọng của việc tăng áp lực ổ bụng cũng có thể được
À É Ù
khi ăn qua ống thông trong 48 giờ (n=135) hay muộn hơn 48 giờ (n=57) tương ứng là 5,9% và 21% (p=0,002). Tỷ lệ bị thải loại gan ghép sớm cao hơn 8 lần ở những bệnh nhân ghép gan bị chảy máu ồ ạt trong quá trình phẫu thuật không được cho ăn sớm bằng ống thông (p<0.001). KẾT LUẬN: cho ăn sớm bằng ống thông có liên quan đến sự giảm đáng kể nguy cơ bị nhiễm trùng máu sau khi ghép gan từ người cho sống.
ngày đầu. Sau ngày thứ 6, chế độ ăn cho tất cả bệnh nhân còn phải dùng máy thở được điều chỉnh theo qui trình cho ăn đầy đủ. CHỈ SỐ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CHÍNH (MAIN OUTCOME MEASURES): số ngày không phải dùng máy thở tính đến ngày thứ 28 của nghiên cứu. KẾT QUẢ: những thông số ban đầu (trước thử nghiệm) (baseline characteristics) là giống nhau giữa nhóm ăn ít một (n=508) và ăn đầy đủ (full feeding) (n=492). Nhóm ăn đầy đủ nhận được nhiều năng lượng hơn trong 6 ngày đầu (sau thử nghiệm), khoảng 1300kcal/ngày so với 400 kcal/ngày (p<0,001). So với ăn đầy đủ, ăn ít một không làm tăng số ngày không phải sử dụng máy thở (14,9 [95% CI, 13,9 đến 15,8] so với 15,0 [95% CI, 14,1 đến 15,9]; khác nhau là -0,1 [95% CI, -1.4 đến 1.2]; P = 0.89) cũng như làm giảm tỉ lệ tử vong trong 60 ngày (60-day mortality) (23.2% [95% CI, 19.6% đến 26.9%] so với 22.2% [95% CI, 18.5% đến 25.8%]; khác nhau là 1.0% [95% CI, -4.1% đến 6.3%]; P = 0.77). Không có sự khác biệt về những biến chứng viêm giữa các nhóm. Mặc dù nhận được nhiều chất kích thích nhu động (prokinetic agients) hơn, nhóm ăn đầy đủ bị nôn nhiều hơn (2.2% so với 1.7% số ngày cho bệnh nhân ăn; P = 0.05), tăng thể tích còn lại trong dạ dày (4.9% so với 2.2% số ngày cho ăn P < 0.001) và hay bị táo bón hơn (3.1% so với 2.1% số ngày cho ăn; P = 0.003). Nhóm ăn đầy đủ cũng có giá trị đường huyết trung bình và lượng insulin đưa vào trung bình hàng giờ cao hơn trong 6 ngày đầu. KẾT LUẬN: đối với bệnh nhân bị thương tổn phổi cấp tính, cách cho ăn ít một qua ống thông trong 6 ngày đầu không làm tăng số ngày không phải dùng máy thở, không làm giảm tỉ lệ tử vong trong 60 ngày và các biến chứng viêm so với việc cho ăn đầy đủ bằng ống thông nhưng nó có mối liên quan với việc giảm hiện tượng không dung nạp tiêu hóa. ĐĂNG KÍ THỬ NGHIỆM: clinicaltrials.gov Identiers: NCT00609180 and NCT00883948.
Taïp chí JAMA thaùng 2 naêm 2012.22;307(8):795-803. Vieän tim, phoåi vaø huyeát hoïc Quoác gia; Maïng löôùi thöû nghieäm laâm saøng veà hoäi chöùng suy hoâ haáp caáp (ARDS). Rice TW, Wheeler AP, Thompson BT, Steingrub J, Hite RD, Moss M, Moris A, Dong N, Rock P.
I
2
Ù É À
Õ
T O M T A T V E D N H D Ö Ô N G L A M S A N G
 Ø
ä
2 0 1 2 T a p 8 , S o 2
TÌNH HUỐNG (CONTEXT): Người ta chưa biết lượng dinh dưỡng cần thiết phải cung cấp qua ống thông cho bệnh nhân bị tổn thương phổi cấp tính là bao nhiêu. MỤC ĐÍCH: xác định xem so với việc cho ăn bằng ống thông đầy đủ (khẩu phần) ngay từ đầu, việc cho ăn lượng nhỏ ban đầu qua ống thông có thể làm tăng số ngày không cần dùng máy thở và làm giảm sự không dung nạp tiêu hóa hay không. THIẾT KẾ, XÂY DỰNG NGHIÊN CỨU VÀ ĐỐI TƯỢNG THAM GIA: nghiên cứu EDEN, một thử nghiệm ngẫu nhiên, nhãn mở có sự tham gia của nhiều trung tâm, đã được tiến hành từ ngày 2 tháng 1 năm 2008 đến 12 tháng 4 năm 2011. Tham gia vào thử nghiệm này bao gồm 1000 người trưởng thành đang trong 48 tiếng có diễn tiến tổn thương phổi cấp tính cần dùng máy thở được bác sĩ điều trị dự kiến bắt đầu cho ăn bằng ống thông ở 44 bệnh viện thuộc mạng lưới thử nghiệm lâm sàng về hội chứng hô hấp cấp (ARDS) của Viện tim, phổi và huyết học quốc gia. CAN THIỆP: người tham gia được chọn một cách ngẫu nhiên vào nhóm ăn ít (trophic enteral feeding) hoặc nhóm ăn đầy đủ (full feeding ) bằng ống thông trong 6,
CƠ SỞ: thiếu hụt vitamin D là loại thiếu hụt dinh dưỡng thường gặp nhất ở Hoa Kỳ. Thiếu hụt vitamin D rất ít khi được đo lường hay biết đến, hiếm khi được chữa trị, đặc biệt là ở những bệnh nhân nặng. Mục đích của nghiên cứu này là để điều tra mức độ phổ biến và ảnh hưởng của sự thiếu hụt vitamin D ở những bệnh nhân điều trị tại đơn vị chăm sóc tích cực ngoại khoa. Chúng tôi đã giả thiết là sự thiếu hụt vitamin D trầm trọng làm tăng thời gian điều trị, tỉ lệ tử vong và chi phí điều trị ở những bệnh nhân bệnh nặng được điều trị tại các đơn vị chăm sóc đặc biệt. PHƯƠNG PHÁP: chúng tôi thực hiện một nghiên cứu quan sát dọc theo thời gian về tình trạng vitamin D của 258 bệnh nhân liên tiếp được nhận vào đơn vị chăm sóc tích cực ngoại khoa tại bệnh viên Gray Memorial từ tháng 8 năm 2009 đến tháng 1 năm 2010. Hàm lượng vitamin D (25 [OH] vitamin D3) được xác định bằng máy sắc ký lỏng cao áp và máy phân tích khối phổ kép (tandem mass spectrometry). Tình trạng thiếu vitamin D được xác định như sau: thiếu trầm trọng khi hàm lượng <13 ng/mL; thiếu trung bình (moderate deciency): 14-26ng/ml; thiếu nhẹ (mild deciency): 27-39ng/ml; bình thường: >40ng/ml. KẾT QUẢ: trong 258 bệnh nhân được đánh giá có 70.2% (181) nam, 29.8% (77) nữ; 57.6% (148) là người Mỹ gốc Phi và 32.4% (109) là người da trắng. Tổng số có 138 (53.5%) bệnh nhân bị thiếu vitamin D trầm trọng, 96 (37.2%) bệnh nhân
á
Taïp chí Age Ageing, thaùng 5 naêm 2012; 41(3):399-404. van Asselt DZ, van Bokhorst-de van der Schueren MA, van der Cammen TJ, Disselhorst LG, Janse A, Lonterman-Monasch S, Maas HA, Popescu ME, Schölzel- Dorenbos CJ, Sipers WM, Veldhoven CM, Wijnen HH, Olde Rikkert MG. Y hoïc ngöôøi cao tuoåi; Trung taâm y teá Leeuwarden, Leeuwarden, Haø Lan.
thiếu trung bình, 18 (7%) bệnh thiếu hụt nhẹ và 3 bệnh nhân (1,2%) có hàm lượng vitamin D bình thường. Thời gian điều trị trung bình tại khoa điều trị tích cực của nhóm bị thiếu hụt vitamin D trầm trọng là 13.33 ± 19.5 ngày so với thời gian điều trị của bệnh nhân thiếu hụt trung bình và thiếu nhẹ tương ứng là 7.29 ± 15.3 ngày và 5.17 ± 6.5 ngày (P=0,002). Chi phí trung bình cho việc nằm điều trị ở đơn vị chăm sóc tích cực ngoại khoa là $51.413,33 ± $75.123,00 cho nhóm thiếu hụt vitamin D trầm trọng, $28.123,65 ± $59.752,00 cho nhóm thiếu hụt trung bình và $20.414,11 ± $25.714,30 cho nhóm thiếu hụt nhẹ (P = 0.027). Quan trọng hơn là tỉ lệ tử vong của nhóm thiếu hụt vitamin D trầm trọng là 17 (12,3%) so với 11 (11,5%) của nhóm thiếu hụt trung bình (P = 0.125). Vì không có trường hợp tử vong nào ở nhóm thiếu hụt vitamin D nhẹ hay bình thường nên chúng tôi so sánh tỉ lệ tử vong của nhóm thiếu hụt trầm trọng/thiếu trung bình với nhóm thiếu hụt nhẹ/bình thường (P = 0.047). KẾT LUẬN: Trong phân tích đơn biến, tình trạng thiếu Vitamin D nặng và trung bình có liên quan nghịch chiều với thời gian điều trị ở đơn vị điều trị tích cực ngoại khoa (r = 0.194; P = 0.001), với chi phí điều trị (r = 0.194; P = 0.001) và tỉ lệ chết (r = 0.125; P = 0.023). Với nhóm thiếu vitamin D nhẹ, sau khi hiệu chỉnh theo tuổi, giới, chủng tộc, và các bệnh đi kèm (nhồi máu cơ tim, suy thận cấp, và viêm phổi) thì thời gian nằm viện, chi phí điều trị tại đơn chăm sóc tích cực ngoại khoa và tỷ lệ tử vong vẫn có mối liên quan có ý nghĩa thống kê với tình trạng thiếu vitamin D.
Taïp chí J Gerontol Nurs, thaùng 3 naêm 2012; 38(3):18-27 Skates JJ, Anthony PS.
MỤC TIÊU: có rất ít dữ liệu khoa học liên quan đến phương thức quản lý tối ưu tình trạng suy dinh dưỡng ở bệnh nhân cao tuổi. Mục tiêu của chúng tôi là đưa ra được những giải pháp thống nhất cho thực hành lão khoa ở bệnh viện liên quan đến 6 vấn đề: (i) định nghĩa về suy dinh dưỡng; (ii) sàng lọc và đánh giá; (iii) điều trị và theo dõi; (iv) vai trò và trách nhiệm của các chuyên gia chăm sóc sức khỏe có liên quan; (v) liên hệ và phối hợp chăm sóc giữa bệnh viện và các chuyên gia chăm sóc sức khỏe cộng đồng (vi) những tiêu chí chất lượng quản lý suy dinh dưỡng. THIẾT KẾ: nghiên cứu Delphi cải tiến. PHƯƠNG PHÁP: 11 bác sĩ lão khoa đặc biệt quan tâm đến vấn đề suy dinh dưỡng đã tham gia vào nghiên cứu. Sau 4 vòng câu hỏi, các chuyên gia đánh giá tính thích hợp của 204 ý kiến dựa trên một bài tổng quan dùng thang đo Likert 5 điểm. Từ những câu trả lời, người ta đã tính toán các giá trị trung bình và các khoảng tin cậy 95% CIs. Các chuyên gia thống nhất lấy giới hạn dưới của khoảng tin cậy 95% ≥ 4. KẾT QUẢ: các chuyên gia nhất trí rằng suy dinh dưỡng nên được coi là một hội chứng tuổi già. Trạng thái dinh dưỡng nên được đánh giá bằng phương pháp MNA kết hợp với phương pháp đánh giá lão khoa toàn diện. Can thiệp dinh dưỡng nên được kết hợp với những can thiệp nhằm vào nguyên nhân. Người ta đã thống nhất được những mục tiêu cụ thể của liệu pháp dinh dưỡng và cách thức để đạt được các mục tiêu này. Theo các chuyên gia, để điều trị suy dinh dưỡng một cách tốt nhất cần phải có sự phối kết hợp của các nhà chuyên môn thuộc các lĩnh vực khác nhau trong đó vai trò và trách nhiệm của từng cá nhân được xác định cụ thể. Khi bệnh nhân xuất viện, cần phải cung cấp hồ sơ bao gồm các thông tin về các vấn đề dinh dưỡng, kế hoạch và mục đích điều trị cho bệnh nhân, điều dưỡng viên, và các chuyên gia chăm sóc sức khoẻ cộng đồng. KẾT LUẬN: kết quả này cho thấy một nghiên cứu định tính dựa trên kĩ thuật Delphi cải biến có thể mang lại sự đồng thuận ở cấp quốc gia về những điểm căn bản trong hướng dẫn thực hành đánh giá suy dinh dưỡng ở những bệnh nhân cao tuổi.
á
2 o S , 8 p a T 2 1 0 2
ä
Ø Â
I
Õ
G N A S M A L G N Ô Ö D H N D E V T A T M O T
MỞ ĐẦU: trong nghiên cứu này, chúng tôi đánh giá một MNA- SF trong một nghiên cứu có sự tham gia của nhiều trung tâm và mối liên quan giữa các chỉ thị sinh hóa khác nhau với điểm đánh giá của MNA-SF. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: đây là điều tra cắt ngang trên một mẫu đại diện cho nhóm người cao tuổi (hơn 65 tuổi) tại các viện dưỡng lão Tây ban nha (n=873). Người ta đã sử dụng mẫu MNA-SF cho cuộc điều tra này. KẾT QUẢ: số bệnh nhân được xếp vào nhóm được nuôi dưỡng tốt chiếm 42,1% số đối tượng nghiên cứu. Trong đó, phổ biến hơn cả là các bệnh nhân nằm trong nhóm tuổi 65-74 (chiếm tỷ lệ 52,6%). Tỷ lệ bệnh nhân được xếp vào nhóm được nuôi dưỡng tốt thấp hơn ở các nhóm tuổi còn lại,
Suy dinh dưỡng protein – năng lượng (PCM-Protein calorie malnutrition) rất hay gặp và thường không được phát hiện ở bệnh nhân cao tuổi. Khi không được điều trị, PCM dẫn đến các nguy cơ lâm sàng và tài chính bao gồm việc làm giảm chất lượng cuộc sống, giảm các hoạt động chức năng, không có khả năng sống độc lập và làm tăng chi phí chăm sóc sức khỏe. Tỷ lệ lưu hành PCM ở những người cao tuổi cho thấy cần phải có một phương pháp hệ thống và qui chuẩn để sàng lọc tình trạng dinh dưỡng trong đó có sử dụng công cụ sàng lọc đã được kiểm định. Được giới thiệu bởi các tổ chức quốc tế, đánh giá dinh dưỡng quy mô nhỏ (MNA) là phương pháp có tính đặc hiệu và độ tin cậy cao và là phương cách sàng lọc dinh dưỡng đã được kiểm định tốt nhất cho người già tuổi từ 65 trở lên. Đơn giản, không xâm lấn, chi phí không cao và dễ thực hiện đối với các y tá và các thầy thuốc lâm sàng, phương pháp đánh giá dinh dưỡng tối thiểu mẫu điều tra dinh dưỡng dạng ngắn (MNA-SF) mới nhất có thể giúp nhanh chóng và dễ dàng tìm ra những người già có nguy cơ bị suy dinh dưỡng. Y tá đóng vai trò quyết định cho sự thành công của các sàng lọc suy dinh dưỡng được thực hiện ở bệnh viện, trong quá trình chăm sóc lâu dài, chăm sóc tại nhà cũng như trong các chương trình chăm sóc dựa trên cộng đồng. Người ta khuyến cáo mạnh mẽ các y tá nên sử dụng mẫu MNA- SF mới nhất trong các cơ sở chăm sóc sức khỏe cho người cao tuổi.
À É Ù
bao gồm nhóm 75-84 tuổi (40,2%), nhóm 85–94 tuổi (43,8%) và nhóm >95 tuổi (24%). Nguy cơ thiếu dinh dưỡng xuất hiện ở 506 bệnh nhân (57,9%), trong đó, nguy cơ thiếu dinh dưỡng ở nhóm >95 tuổi (76%) cao hơn các nhóm 65-74 tuổi (47,4%), 75-84 tuổi (59,8%) và 85-94 tuổi (56,2%). Không thấy có sự khác biệt giữa nam và nữ về nguy cơ bị thiếu dinh dưỡng (odds ratio: 0.85; CI 95%: 0.64–1.12). KẾT LUẬN: trong nghiên cứu này, test dùng mẫu điều tra dinh dưỡng dạng ngắn đánh giá tình trạng dinh dưỡng qui mô nhỏ MNA-SF cho thấy những bệnh nhân cao tuổi của các viện dưỡng lão có nguy cơ bị suy dinh dưỡng rất cao.
Nutr Clin Pract 2012 Apr;27(2):281-294. Hess JR, Greenberg NA. Trung taâm Nghieân cöùu vaø Phaùt trieån dinh döôõng cuûa Nestleù, Minnetonka, Minnesota, USA.
của nghiên cứu là tìm hiểu khái niệm tiêu chảy trong quá trình cho ăn bằng ống thông của các bệnh nhân, y tá và bác sĩ dinh dưỡng, thái độ của họ về vấn đề này cũng như các phương thức điều trị của y tá và bác sĩ dinh dưỡng. PHƯƠNG PHÁP: Người ta đã phỏng vấn 22 bệnh nhân được cho ăn bằng ống thông, 57 y tá, 33 bác sĩ dinh dưỡng trong một nghiên cứu cắt ngang sử dụng bộ câu hỏi được xây dựng dựa trên những tổng quan kỹ lưỡng từ y văn và đã được thử nghiệm trước đó. KẾT QUẢ: 3 nhóm đánh giá rất khác nhau về tất cả các đặc điểm được dùng để định nghĩa tiêu chảy: tần suất: (P = 0.006), lượng phân (P < 0.001), độ đặc (consistency) (P = 0.003), màu sắc (P < 0.001), mùi (P < 0.001), và tính không cầm được (P < 0.001 ). Các bệnh nhân cho rằng tính không cầm được là đặc điểm quan trọng nhất để định nghĩa tiêu chảy trong khi các nhân viên y tế cho rằng độ đặc của phân và tần suất đi ngoài quan trọng nhất. Bệnh nhân và y tá đánh giá mức độ khó chịu của mỗi đặc điểm của tiêu chảy khi ăn bằng ống thông rất khác nhau. Đối với bệnh nhân việc không kìm được và số lần đi ngoài gây khó chịu nhiều nhất trong khi đó đối với các y tá đó là mùi và việc phải thay quần áo lót cho bệnh nhân. Y tá và bác sĩ dinh dưỡng khác nhau về tần suất họ chấp nhận dùng các cách khác nhau để điều trị cho bệnh nhân bị tiêu chảy trong quá trình được cho ăn bằng ống thông. KẾT LUẬN: bệnh nhân có định nghĩa và thái độ khác với y tá và bác sĩ dinh dưỡng về tiêu chảy trong thời gian được cho ăn qua ống thông. Các nhân viên y tế cần phải thấu hiểu và tôn trọng nhận thức của bệnh nhân để nâng cao chất lượng điều trị lấy bệnh nhân làm trung tâm.
Taïp chí Curr Gastroenterol Rep 2012 Apr;14(2):166-173. Sherlock ME, Griffiths AM. Khoa tieâu hoùa, Beänh vieân Nhi McMaster , Hamilton, Canada
Nucleotide là các phân tử sinh học có khối lượng phân tử nhỏ đóng vai trò quan trọng trong các quá trình sinh hóa. Nguồn cung cấp nucleotide bao gồm quá trình tổng hợp mới, quay vòng từ quá trình phân giải các chất có chứa nucleotide và từ nguồn thức ăn đưa vào. Mặc dù sản xuất nội sinh là nguồn nucleotide chính, có các chứng cớ cho thấy nguồn ngoại sinh có vai trò quan trọng cho hoạt động của hệ miễn dịch, sự phát triển của ruột và sự hồi phục. Các nucleotide trong thức ăn đóng vai trò đáng kể trong quá trình tăng sinh nhanh chóng các tế bào cần thiết cho hoạt động chức năng tối ưu. Do đó, nucleotide từ thức ăn được cho là rất thiết yếu ở các đối tượng có các stress sinh lý bao gồm sinh trưởng và phát triển, hồi phục sau chấn thương, nhiễm khuẩn và một số bệnh nhất định. Nghiên cứu lâm sàng đánh giá các công thức dinh dưỡng có nucleotide kết hợp với các chất dinh dưỡng khác cho thấy các kết quả lâm sàng được cải thiện ở những bệnh nhân bị bệnh nặng, bị thương, bị ức chế miễn dịch hay có bệnh đường tiêu hóa mạn tính. Tuy nhiên, kết luận về những lợi ích cụ thể của các nucleotide vẫn còn hạn chế. Đã có những bằng chứng khoa học cho thấy việc bổ sung nucleotide vào sữa công thức cho trẻ nhũ nhi có tác dụng cải thiện sự thành thục và phát triển của đường tiêu hóa cũng như cải thiện chức năng miễn dịch. Tất cả các dược phẩm dinh dưỡng trừ một công thức thực phẩm có tác dụng đến hệ miễn dịch đều không có nucleotide. Với mong muốn làm thay đổi tình trạng này, chúng tôi đưa ra những bằng chứng cho thấy tiềm năng ứng dụng lâm sàng của nucleotide. Việc bổ sung nucleotide vào khẩu phần ăn qua ống thông có thể giúp cải thiện kết quả điều trị ở những bệnh nhân bị stress sinh lý.
á
2 o S , 8 p a T 2 1 0 2
ä
Ø Â
I
Õ
Nutr Clin Pract 2012 Apr;27(2):281-294. Hess JR, Greenberg NA. Trung taâm Nghieân cöùu vaø Phaùt trieån dinh döôõng cuûa Nestleù, Minnetonka, Minnesota, USA.
G N A S M A L G N Ô Ö D H N D E V T A T M O T
Bệnh viêm ruột ở trẻ em rất khác nhau về dạng bệnh, mức độ nặng của bệnh cũng như đáp ứng với điều trị. Mục tiêu điều trị đặc biệt quan trọng ở những bệnh nhân nhỏ tuổi là chữa khỏi bệnh chứ không phải chỉ chữa triệu chứng bởi vì chứng viêm mạn tính kéo dài có thể ảnh hưởng trực tiếp đến sự phát triển và các biến chứng của bệnh có thể xảy ra trong suốt cuộc đời còn dài ở phía trước của các em. Corticosteroids chữa được triệu chứng rất nhanh chóng nhưng chiến lược sử dụng các thuốc thay thế corticoid (steroid-sparing) có khả năng chữa lành viêm ruột tốt hơn cần phải được đưa vào thực hiện một cách nhanh chóng. Chỉ cho ăn bằng ống thông là một lựa chọn điều trị thay thế ngắn hạn cho những bệnh nhi bị bệnh Crohn. Người ta đã tiến hành những thử nghiệm lâm sàng có sự tham gia của nhiều bệnh viên sử dụng cả iniximab và adalimumab điều trị bệnh Crohn và sử dụng iniximab điều trị bệnh viêm loét đại tràng (ở những bệnh nhi không đáp ứng với các liệu pháp điều trị khác). Kết quả thu được đã được thông báo và dựa vào đó người ta đã đưa ra các hướng dẫn điều trị cho thực hành lâm sàng. Cần phải có những đánh giá lâm sàng để lựa chọn bệnh nhân và thời điểm sử dụng liệu pháp điều trị dùng các thuốc anti-TNF một cách tốt nhất. Phải rất thận trọng để có thể duy trì đáp ứng thuốc an toàn.
CƠ SỞ: tiêu chảy là biến chứng thường gặp ở bệnh nhân được cho ăn bằng ống thông (EN). Các bệnh nhân cũng như các nhân viên y tế cần nắm được các kiến thức về vấn đề này. Mục tiêu
À É Ù
nitơ đã được xác định bằng các phương pháp khác nhau. Cần phải có những thử nghiệm lâm sàng qui mô lớn hơn sử dụng cùng một phương pháp để tìm hiểu sâu hơn về ảnh hưởng của năng lượng và protein đưa vào lên cân bằng protein, khối nạc cơ thể và những kết quả lâm sàng ở bệnh nhi phải dùng máy thở.
Taïp chí dinh döôõng hoïc thaùng 3, 2012;28(3):267-270. de Souza Menezes F, Leite HP, Koch Nogueira PC. Boä moân dinh döôõng vaø trao ñoåi chaát, Khoa nhi cuûa beänh vieän Ñaïi hoïc Lieân bang Sao Paulo, Sao Paulo, Brazil.
MỤC TIÊU CỦA BÀI TỔNG KẾT: suy dinh dưỡng và béo phì rất hay gặp ở những bệnh nhi phải nhập khoa chăm sóc tích cực cho trẻ em. Suy dinh dưỡng, hậu quả của việc đưa thức ăn vào không phù hợp có thể hạn chế kết quả điều trị trong thời gian bệnh nặng. Bài tổng kết này nêu bật những nghiên cứu gần đây về đánh giá dinh dưỡng, cân bằng năng lượng, phương pháp đo calo gián tiếp, liệu pháp dinh dưỡng, những trở ngại trong việc đưa thức ăn vào bệnh nhân, kiểm soát quá trình cho ăn bằng ống thông, và vai trò của những hướng dẫn về dinh dưỡng cho những bệnh nhi bệnh nặng. CÁC PHÁT HIỆN MỚI NHẤT: bệnh nhi bệnh nặng có nguy cơ rất cao bị mất cân bằng protein và năng lượng. Đo calo một cách gián tiếp vẫn đang là phương pháp chính xác duy nhất đánh giá nhu cầu về năng lượng ở những bệnh nhi này. Liệu pháp insulin tích cực để điều hòa đường huyết có thể làm giảm tình trạng bệnh và tỷ lệ tử vong ở người lớn nhưng lại gây nguy cơ hạ đường huyết ở những bệnh nhi bệnh nặng. Cho ăn sớm bằng ống thông cải thiện dinh dưỡng và việc theo sát các chỉ dẫn về dinh dưỡng có thể vượt qua các trở ngại để đạt được chế độ dinh dưỡng tối ưu. TÓM TẮT: chế độ dinh dưỡng kịp thời và thích hợp rất quan trọng để cải thiện dinh dưỡng ở bệnh nhi bệnh nặng. Cần có thêm nghiên cứu để tìm ra lợi ích lâm sàng mà phương pháp đo calo gián tiếp cũng như các hướng dẫn về cho ăn qua ống thông có thể mang lại và xác định được hàm lượng glucose trong máu tối ưu cần đạt được trong điều trị.
Taïp chí Pediatr ngaøy 6 thaùng 3 naêm 2012. (AÁn phaåm ñieän töû tröôùc baûn in) Bechard LJ, Parrott JS, Mehta NM, Khoa Tieâu hoùa vaø Dinh döôõng, beänh vieän Nhi ñoàng Boston, Boston, Massachusetts, Hoa Kyø.
MỤC TIÊU: xác định tình trạng dinh dưỡng của nhóm trẻ phải nhập khoa chăm sóc tích cực cho trẻ em và đánh giá vai trò của suy dinh dưỡng như một yếu tố nguy cơ độc lập ảnh hưởng đến kết quả điều trị ở nhóm bệnh nhi này. PHƯƠNG PHÁP: trong một nghiên cứu thuần tập theo thời gian, người ta đã đánh giá tình trạng dinh dưỡng lúc nhập viên và kết quả điều trị của 385 bệnh nhi được nhận vào khoa chăm sóc tích cực của một bệnh viện đại học trong vòng hơn 2 năm. Các thông số dùng để đánh giá kết quả điều trị lâm sàng bao gồm tỉ lệ tử vong trong 30 ngày, thời gian điều trị tại khoa điều trị tích cực, thời gian dùng máy thở. Các thông số khác cũng có thể sử dụng để phân tích bao gồm giới tính, tuổi, chẩn đoán (lâm sàng so với phẫu thuật), sốc nhiễm khuẩn, suy dinh dưỡng, và điểm số suy cơ quan trẻ em PELOD (Pediatric Logistic Organ Dysfunction) và điểm tiên lượng tử vong ở trẻ em (Pediatric Index of Mortality). Tình trạng dinh dưỡng được đánh giá sử dụng hệ thống điểm z score cho cân nặng theo độ tuổi, chiều cao theo độ tuổi và chỉ số khối lượng cơ thể, dựa trên những tiêu chuẩn về phát triển của trẻ của tổ chức Y tế Thế giới. Bệnh nhân có điểm z score của chỉ số nhân trắc học < -2 được coi là suy dinh dưỡng. KẾT QUẢ: 175 bệnh nhi (45.5%) bị suy dinh dưỡng khi nhập viện. 16 bệnh nhi của nhóm suy dinh dưỡng (9.14%) và 25 bệnh nhân (11.9%) của nhóm không bị suy dinh dưỡng đã tử vong. Phân tích đơn biến cho thấy suy dinh dưỡng liên quan đến thời gian phải dùng máy thở và thời gian nằm ở khoa điều trị tích cực lâu hơn nhưng không liên quan đến tỷ lệ tử vong. Phân tích bằng mô hình hồi quy logic đa biến cho thấy suy dinh dưỡng có mối tương quan với thời gian dùng máy thở kéo dài (OR 1.76, 95%; CI 1.08–2.88; P = 0.024). KẾT LUẬN: suy dinh dưỡng rất thường gặp ở các bệnh nhi phải nhập khoa chăm sóc tích cực. Yếu tố này không phải là một dấu hiệu tiên lượng tử vong nhưng nó có mối liên quan độc lập với thời gian phải dùng máy thở.
á
2 o S , 8 p a T 2 1 0 2
ä
Ø
Â
I
Õ
G N A S M A L G N Ô Ö D H N D E V T A T M O T
MỤC ĐÍCH: mục tiêu của nghiên cứu này là đo năng lượng tiêu hao lúc nghỉ ngơi (REE) và năng lượng đưa vào ở bệnh nhi bị bại não co cứng tứ chi (quadriplegic cerebral palsy (CP), để tìm ra mối liên quan của những chỉ số này với các số đo nhân trắc và xác định ảnh hưởng của sự hồi phục dinh dưỡng đến REE. PHƯƠNG PHÁP: có 56 trẻ (20 gái, 36 trai, từ 3 năm11 tháng tuổi đến 18 tuổi; Tuổi trung bình là 10 năm, SD: 3 năm 11 tháng) bị bại não ở mức độ V theo hệ thống phân loại chức năng
MỤC TIÊU: đánh giá ảnh hưởng của lượng protein và năng lượng đưa vào lên sự cân bằng protein ở bệnh nhi phải dùng máy thở điều trị tại khoa chăm sóc tích cực cho trẻ em. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU: chúng tôi đặt giả thuyết là lượng protein và năng lượng đưa vào cao hơn sẽ dẫn tới cân bằng protein dương. Chúng tôi đã tiến hành tìm kiếm một cách có hệ thống các nghiên cứu về cân bằng protein ở bệnh nhi phải dùng máy thở. Các yếu tố đóng góp vào sự cân bằng protein bao gồm năng lượng và lượng protein đưa vào, tuổi, mức độ nặng của bệnh, thiết kế nghiên cứu, và các phương thức nuôi dưỡng đã được phân tích bằng phương pháp định tính. KẾT QUẢ: có 9 nghiên cứu thỏa mãn các tiêu chuẩn tìm kiếm đã được đưa vào phân tích cuối cùng. Trong số 9 nghiên cứu này có 6 nghiên cứu ghi nhận cân bằng nitơ dương thu được với lượng protein và năng lượng đưa vào rất khác nhau. Để đạt được cân bằng protein dương cần đưa vào một lượng calo và protein tối thiểu là 57kcal/kg và 1,5g protein/kg. KẾT LUẬN: chúng tôi đã tìm thấy mối tương quan giữa năng lượng và lượng protein đưa vào cao hơn với việc hình thành cân bằng protein dương ở bệnh nhi phải dùng máy thở tại khoa chăm sóc tích cực. Tuy nhiên số lượng các nghiên cứu can thiệp còn rất hạn chế và cân bằng
À É Ù
Taïp chí Inflamm Bowel Dis 2012 Jan 24. doi: 10.1002/ibd.22896. (Cheá phaåm ñieän töû tröôùc khi in). van Rheenen PF. Beänh vieân nhi Beatrix. Trung taâm Y Ñaïi hoïc Groningien, Haø Lan.
vận động thô tham gia vào nghiên cứu cắt ngang này. Nghiên cứu loại ra những trẻ có bệnh về chuyển hóa, hội chứng di truyền, hay có sự bất thường về nhiễm sắc thể. 33 bệnh nhi được cho ăn bằng ống thông và 23 bệnh nhi được cho ăn qua đường miệng. Một nhóm đối chứng gồm 111 thiếu nhi khỏe mạnh (42 gái, 69 trai) cùng lứa tuổi với các trẻ bị bại não (4-19 tuổi) đã được đo REE và các chỉ số nhân trắc học. REE được đo bằng phương pháp đo calo gián tiếp và lượng thức ăn ăn vào được xác định bằng việc cân khối lượng thức ăn đưa vào. KẾT QUẢ: Giá trị REE ở những trẻ bị bại não thấp hơn so với giá trị tiên đoán (79,5%) và có độ dao động rất lớn (SD 38,4%). Khối lượng cơ thể không có mỡ là giá trị dự đoán REE tốt nhất, đóng góp 27% cho sự dao động. Năng lượng đưa vào được tính theo phần trăm REE đã bị đánh giá cao quá mức ở trẻ bị bại não ăn bằng đường miệng (293%). Ở 1 nhóm trẻ bị bại não (n=14), việc tăng năng lượng đưa vào qua ống thông dạ dày làm tăng REE từ 70% đến 101,9% so với dự đoán. PHIÊN GIẢI KẾT QUẢ: REE ở trẻ bị bại não thấp, không ổn định và không có mối tương quan chặt với bất kì thông số nhân trắc học nào. Ghi chép về lượng thức ăn của trẻ bị bại não được cho ăn qua đường miệng ít có ý nghĩa do nó không chính xác. Nghiên cứu này củng cố cho giả thuyết cho rằng ở những trẻ bại não bị suy dinh dưỡng REE thấp một phần là do năng lượng đưa vào được thấp.
Taïp chí J Dig Dis thaùng 2 naêm 2012;13(2):107-112. Whitten KE, Rogers P, Ooi CK, Day AS. Khoa tieâu hoùa dinh döôõng, beänh vieän nhi ñoàng Sydney, Tröôøng söùc khoûe treû em vaø phuï nöõ, Ñaïi hoïc New South Wales, UÙc.
á
2 o S , 8 p a T 2 1 0 2
ä
Ø Â
I
Õ
G N A S M A L G N Ô Ö D H N D E V T A T M O T
CƠ SỞ: Bệnh nhân viêm ruột tuổi vị thành niên được khám thường kì để theo dõi triệu chứng tái phát. Mức độ hoạt động thực tại của bệnh thường được đánh giá thông qua chỉ số đánh giá hoạt động của bệnh viêm loét đại tràng ở trẻ em PUCAI (Pediatric Ulcerative Colitis Activity Index- PUCAI) và chỉ số đánh giá hoạt động bệnh Crohn cho thiếu nhi (PCDAI) (Pediatric Crohn's Disease Activity Index). Chúng tôi xem xét khả năng dùng chỉ số nồng độ calprotectin trong phân và nồng độ protein CPR huyết tương để tiên lượng khả năng tái phát bệnh ở những bệnh nhân vị thành niên thông báo đã không còn triệu chứng. Ngoài ra, chúng tôi cũng tìm hiểu việc sử dụng các chỉ số nồng độ calprotein và CRP như các test bổ sung để có thể cải thiện tính đặc hiệu của PUCAI hay PCDAI trong tiên lượng tái phát bệnh. PHƯƠNG PHÁP: chúng tôi thu dữ liệu từ 62 bệnh nhân tuổi vị thành niên (31 bị bệnh Crohn và 31 bị viêm loét đại tràng) được ghi nhận có mức độ kiểm soát được bệnh từ 90 đến 100% trong 2 lần đến bệnh viện khám kiểm tra liên tiếp. Các chỉ số calprotectin, PUCAI, PCDAI và CRP được đo tại đường gốc (baseline). Kết qủa sơ bộ là sự tái phát có triệu chứng xuất hiện trong vòng 3 tháng với những giá trị ban đầu dẫn đến việc phải dùng steroids, liệu pháp EEN hay phải dùng tăng liều aminosalicylate. KẾT QUẢ: 15 bệnh nhân tuổi vị thành niên (24%) có biểu hiện tái phát trong 3 tháng với những giá trị ban đầu. Dựa trên đường cong đặc trưng hoạt động (receiver operating characteristic curve) giá trị ngưỡng tối ưu của calprotectin để phân biệt giữa bệnh nhân có nguy cơ cao và nguy cơ thấp được xác định là 500ug/g (microgram/gram). Chỉ số đánh giá PUCAI hay PCDAI tiên lượng tái phát ở 42% (11/26) bệnh nhân tuổi vị thành niên có kết quả dương tính (số điểm ≥10 điểm), trong khi với kết quả PUCAI hay PCDAI âm tính nguy cơ tái phát giảm xuống còn 11% (4/36). Bệnh nhân tuổi vị thành niên có kết quả kiểm tra calprotectin dương tính có nguy cơ diễn tiến tái phát bệnh trong 3 tháng là 53% (10/19), trong khi kết quả calprotectin âm tính cho 12% (5/43) nguy cơ tái phát có triệu chứng. Với kết quả CRP dương tính (giá trị ngưỡng 10mg/L) nguy cơ tái phát là 50% (4/8), trong khi một kết quả CRP âm tính cũng hiếm khi có thể làm giảm nguy cơ so với xác suất của thử nghiệm trước đó (từ 24% đến 21% (11/53). Bổ sung cho PUCAI hay PCDAI, test kiểm tra calprotectin giúp hạn chế số trường hợp dương tính giả do đó đã làm tăng tính đặc hiệu trong việc phát hiện viêm đường tiêu hóa: 60% (9/15) bệnh nhân tuổi vị thành niên có những kết quả kiểm tra dương tính đã bị tái phát có triệu chứng. Với kết quả âm tính, nguy cơ tái phát giảm xuống còn 10% (3/32). CRP không đóng góp nhiều khi được thực hiện như một test kiểm tra bổ sung sau khi đã có điểm đánh giá PUCAI hay PCDAI: 2 trong 5 bệnh nhân với những kết quả dương tính có diễn tiến tái phát có triệu chứng (40%). KẾT LUẬN: không giống như CRP, xác định nồng độ calprotectin trong phân được thực hiện như một test bổ sung cho PUCAI hay PCDAI giúp cho việc chẩn đoán tái phát trước khi các triệu chứng bộc lộ trở nên dễ dàng hơn. Điều này có thể giúp xác định bệnh nhân tuổi vị thành niên cần được điều trị tích cực vào thời điểm bệnh còn rất nhẹ chứ không phải vào lúc bệnh đã tái phát rõ rệt trên lâm sàng. Cần có những nghiên cứu tiếp theo để đảm bảo cho việc xác định vai trò của test kiểm tra nồng độ calprotectin trong phân đối với quá trình điều trị và kết quả điều trị.
MỤC TIÊU: trong các nghiên cứu đã được công bố, người ta thường sử dụng những qui trình khác nhau để đánh giá việc chỉ nuôi dưỡng qua ống thông (exclusive enteral nutrition- EEN) trong điều trị bệnh nhi bị bệnh Crohn. Nghiên cứu này nhằm tìm hiểu rõ các qui trình hiện được sử dụng ở các trung tâm nhi khoa khác nhau trên thế giới và làm nổi bật những điểm giống và khác nhau của các quy trình này. PHƯƠNG PHÁP: một bộ câu hỏi đã được gửi đến cho các cá nhân ở các trung tâm nhi khoa ở các nước châu Âu, bắc Mỹ và Châu Á Thái Bình Dương. Những người tham gia được hỏi về số trẻ được điều trị bằng EEN ở trung tâm của họ trong những năm trước đó và cung cấp những chi tiết của qui trình EEN được sử dụng cho những bệnh nhi này. KẾT QUẢ: Chúng tôi nhận được phản hồi từ 35 trung tâm khác nhau (chiếm 42% số trung tâm được hỏi). Thời gian dùng EEN cho bệnh nhi dao động từ <6 tuần đến >12 tuần, nhưng thông thường nhất là 6-8 tuần. Mặc dù có 23 công thức (thức ăn) khác nhau được dùng ở những trung tâm này, hầu hết (90%) sử dụng công thức đa phân (polymeric formular). Hương liệu thực phẩm cũng thường được thêm vào nhưng giữa các trung tâm khác nhau có sự khác biệt rất lớn trong việc kê đơn thực phẩm và chất lỏng cho phép dùng trong thời gian điều trị bằng EEN. Sự cho ăn trở lại sau EEN cũng khác nhau rất nhiều: khuyến nghị thông dụng nhất là cho ăn lúc đầu ở chế độ có ít chất sợi (26%) hay cho ăn với lượng thức ăn tăng từ từ khi lượng thức ăn theo công thức (của chế độ EEN) giảm dần (52%). KẾT LUẬN: nghiên cứu dựa trên bộ câu hỏi này cho thấy sự khác biệt rất lớn trong các qui trình EEN được dùng ở các vùng khác nhau trên thế giới. Việc xây dựng những qui trình nhất quán có thể làm tăng sự chấp nhận, hiệu quả và khiến cho liệu pháp này được sử dụng rộng rãi hơn.
À É Ù
4
Tiêu chuẩn cuối cùng là một khái niệm tương đối mới đối với các chuyên gia dinh dưỡng. Chức năng thể chất được đo bằng sức nắm chặt của tay và, đối với những người nhiều tuổi hơn, là khả năng leo cầu thang (hoặc khả năng nhấc ghế hoặc các nghiên cứu về cân bằng) và test đi bộ 4 mét và các test đi bộ khác.
Các tiêu chuẩn chi tiết được đưa ra để đánh giá mức độ và thời gian ảnh hưởng của mỗi thành phần. Tổng hợp các thành phần sẽ giúp xác định mức độ trầm trọng của suy dinh dưỡng.
1
Các tiêu chuẩn được đề xuất nói trên có thể thay đổi theo thời gian khi xuất hiện những bằng chứng về vai trò của chúng. Hiện nay, hiệp hội ăn kiêng Hoa kỳ khuyến cáo mạnh mẽ việc sử dụng các tiêu chuẩn nói trên trong bệnh viện cũng như việc thu thập dữ liệu để đánh giá phương pháp chuẩn hoá dùng cho chẩn đoán và phân biệt suy dinh dưỡng.
Nhóm nghiên cứu về suy dinh dưỡng của Hiệp hội ăn kiêng Hoa kỳ (ADA) đã đề xuất những tiêu chuẩn đặc trưng dựa trên bằng chứng về suy dinh dưỡng ở người lớn để sử dụng kết hợp với những khái niệm suy dinh dưỡng được Hiệp hội dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch và dinh dưỡng bằng ống thông của Hoa kỳ (American Society for Parenteral and Enteral Nutrition - A.S.P.E.N) đưa ra năm 2009 trong phân loại suy dinh dưỡng. Những tiêu chuẩn này được xây dựng để chuẩn hoá hồ sơ chẩn đoán và tỷ lệ lưu hành suy dinh dưỡng ở người lớn trong các bệnh viện, minh giải mức bồi hoàn tăng, giúp đánh giá ảnh hưởng của suy dinh dưỡng lên kết quả điều trị.
Các khái niệm về suy dinh dưỡng dựa trên nguyên nhân của A.S.P.E.N. coi viêm hệ thống (systemic inammation) là một trong những yếu tố gây ra suy dinh dưỡng. A.S.P.E.N. định nghĩa “suy dinh dưỡng do thiếu ăn” là một trạng thái thiếu ăn mạn tính không kèm theo viêm (ví dụ như chứng biếng ăn do thần kinh); “suy dinh dưỡng do bệnh mạn tính” là suy dinh dưỡng kèm theo viêm mạn tính từ cấp độ nhẹ đến cấp độ trung bình (ví dụ như suy chức năng cơ quan, ung thư tuỵ, hoặc tình trạng béo phì giảm khối cơ); và “suy dinh dưỡng do bệnh cấp tính hoặc chấn thương” là tình trạng suy dinh dưỡng kèm theo viêm cấp, nghiêm trọng (ví dụ như nhiễm trùng nghiêm trọng, bỏng, hôn mê hoặc chấn thương 1 sọ não kín).
2,3
á
Sau phẫu thuật hoặc tổn thương đường ruột, đường ruột sẽ có quá trình thích nghi để bù đắp cho việc bị giảm diện tích bề mặt và giảm chức năng. Đường ruột dài ra và trở nên dày hơn, giãn rộng hơn. Tăng chiều dài nhung mao và chiều sâu của hốc ruột làm tăng khả năng tiêu hóa và vận chuyển dinh dưỡng của các tế 1 bào lớp lót niêm mạc ruột/tế bào hấp thu.
Các tiêu chuẩn xác định suy dinh dưỡng không bao gồm các protein huyết tương, ví dụ như albumin và prealbumin; bằng chứng cho thấy không có tương quan giữa hàm lượng của những protein giảm hàm lượng khi có viêm trong huyết tương với giảm cân, và hàm lượng protein huyết tương không thay đổi khi thay đổi lượng dinh dưỡng được đưa vào.
2 o S , 8 p a T 2 1 0 2
Các tiêu chuẩn đặc trưng của suy dinh dưỡng được đề xuất như sau:
ä
2
lượng dinh dưỡng đầu vào giảm
giảm cân ngoài ý muốn
I
E C N F A D A A U C T A B I O N M E Ñ
thay đổi thành phần cơ thể, ví dụ như mất lớp mỡ dưới da, giảm lượng cơ và phù; và
thay đổi chức năng và hoạt động thể chất
Chế độ dinh dưỡng tối ưu phụ thuộc vào chiều dài và tình trạng của phần ruột còn lại, có thể được đánh giá bằng các nghiên cứu hấp thụ, nghiên cứu X quang, nghiên cứu bệnh học hay sinh hóa (ví dụ, plasma citrullin, một chỉ thị của khối lượng các tế bào hấp thu). Phương pháp có độ tin cậy cao nhất là phương pháp đo chiều dài phần còn lại của ruột từ dây chằng Treitz trong quá trình phẫu thuật. Đánh giá dinh dưỡng, bao gồm hình thức chất thải dạ dày ruột, chế độ ăn uống và cân bằng nước hàng ngày, những thay đổi trọng lượng cơ thể và các chỉ số đánh giá trong phòng thí nghiệm, là một phương pháp lâm sàng
Û Ä Å Å
đơn giản đánh giá chức năng và tình trạng ruột.
3
khỏe ở Mỹ. Mục tiêu của cải cách hệ thống y tế và Đạo luật chăm sóc sức khoẻ ACA (Affordable Care Act – ACA) là giảm tốc độ tăng chi phí y tế. Hiện nay chi phí y tế chiếm tới 21% tổng sản phẩm quốc gia. Các tổ chức chịu trách nhiệm chăm sóc y tế (accountable care organizations – ACOs), được thành lập theo đạo luật ACA nhằm điều phối hoạt động của các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe, tăng cường chất lượng, và giảm chi phí, cần phải giúp làm tăng khả năng tiếp cận và nhu cầu đối với các dịch vụ chăm sóc sức khỏe của các chuyên gia về dinh dưỡng.
Nghiên cứu sự có mặt của các chất dinh dưỡng trong ruột (luminal nutrients) cho thấy ảnh hưởng dinh dưỡng lên khả năng tiêu hoá và hấp thu của niêm mạc ruột. Những chất dinh dưỡng nhất định, các chất tiết, các hormone tiêu hoá và sự tăng lưu lượng máu cũng thúc đẩy quá trình thích nghi của ruột do việc cho ăn bằng ống thông đem lại. Việc cho ăn bằng ống thông liên tục (chỉ cho ăn bằng ống thông hoặc kết hợp với cho ăn theo đường miệng) sau thời gian hậu phẫu làm tăng đáng kể sự hấp thụ dinh dưỡng so với việc cho ăn 4 theo đường miệng đơn thuần. Sự hồi phục chức năng của ruột sau mổ có thể đạt được nhờ cho ăn bằng ống thông, kể 5 cả trong những trường hợp rất khó khăn.
Những xu hướng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe bao gồm sự đa dạng và xu thế đang già hóa của dân số; sự chuyển dịch từ điều trị bệnh cấp tính sang quản lý chăm sóc các bệnh mạn tính; phổ lựa chọn rộng hơn của người tiêu dùng và khả năng tiếp cận thông tin; tăng cường áp dụng công nghệ trong dịch vụ y tế (ví dụ, phẫu thuật bằng robot, tư vấn thông qua internet) và trong quản lý dữ liệu (ví dụ, các hồ sơ y tế điện tử) là những xu hướng có ảnh hưởng đến nhân lực y tế.
4,6
2
Nhân lực y tế chiếm một phần lớn và quan trọng trong 1 nền kinh tế và tạo nên hầu hết sự tăng trưởng việc làm. Người ta cho rằng nhu cầu về các nhà chuyên gia y tế sẽ tăng 35% từ năm 2000 tới năm 2016. Mặc dù nhân lực y tế đang già đi, rất nhiều người đến tuổi về hưu đang trì hoãn việc này do hoàn cảnh kinh tế.
Những bệnh nhân phẫu thuật đường ruột vẫn giữ được/không bị cắt đại tràng có thể ăn thức ăn có carbohydrates phức, chất xơ hoà tan, protein nguyên vẹn và hỗn hợp chất béo triglyceride chuỗi trung bình (MCT – medium-chain triglycerides) và chuỗi dài (LCT - long-chain triglycerides) cung cấp 20-30% lượng calo. Các loại carbohydrate chưa tiêu hoá và chất xơ hoà tan được lên men bởi các vi khuẩn trong đại tràng thành các axít béo chuỗi ngắn (SCFAs – short chain fatty acids). Những axit béo chuỗi ngắn này có thể được sử dụng như một nguồn năng lượng bổ sung, cải thiện hấp thụ natri và nước, đồng thời kích thích sự thích nghi của niêm mạc ruột non và đại tràng. Ở những bệnh nhân này, việc thay thế LCTs bằng MCTs làm tăng đáng kể sự hấp thụ năng lượng so với chế độ ăn chứa 7 60% LCTs có cùng lượng calo.
Dược phẩm và nhiều ngành nghề khác đã tăng yêu cầu tối thiểu là phải có bằng bác sĩ lâm sàng nhằm mở rộng phạm vi thực hành và tăng tiềm năng đầu vào. Mặc dù yêu cầu về bằng cấp đầu vào trong lĩnh vực y tế đang leo thang, thị trường nhân lực y tế với bằng cấp thấp hơn vẫn đang tăng lên để kiềm chế chi phí lao động.
4
Ngược lại, những bệnh nhân không còn đại tràng 8 nguyên vẹn không được sử dụng thức ăn có xơ hoặc MCTs. Những bệnh nhân này nên dùng công thức có chứa carbohydrate phức và protein nguyên vẹn. Tổng lượng calo hấp thụ nên đạt 30-35kcal/kg/ngày với 1,0-1,5 g protein/kg/ngày.
3
Các xu hướng giáo dục đại học – sự thiếu hụt giảng viên có bằng tiến sĩ, ảnh hưởng quốc tế lớn hơn và phát triển giáo dục từ xa – đang ảnh hưởng tới quá trình đào tạo nhân lực y tế. Mô hình giáo dục đại học truyền thống đang thay đổi với sự phát triển mạnh mẽ của các trường công và trường tư vì lợi nhuận do sinh viên thích tìm kiếm sự thuận tiện, các khoá học trực tuyến, đăng ký học bán thời gian hoặc các khóa học chi phí thấp hơn thay cho các trường truyền thống học 4 năm. Bản chất phức tạp của việc phát triển chương trình giáo dục hạn chế khả năng của nhà trường có thể theo kịp với nhu cầu nhân lực luôn thay đổi.
Khi được bổ sung vào dinh dưỡng theo đường tĩnh mạch, butyrat, một axit béo chuỗi ngắn (SCFA) - chất cung cấp hầu hết năng lượng được sử dụng bởi đại tràng - kích thích sự thích nghi của ruột ở những con lợn con sơ sinh. Điều này có thể là do butyrat giúp quá trình tái tạo vi nhung 9 mao, tăng diện tích bề mặt cho quá trình tiêu hóa và hấp thụ. Thêm butyrat vào dinh dưỡng tĩnh mạch có thể làm giảm sự phụ thuộc của các bệnh nhân mất chức năng ruột vào việc ăn theo đường tĩnh mạch lâu dài.
Ông Collier dự đoán rằng nền kinh tế sẽ ổn định trong vòng 3 đến 5 năm tới, tạo ra một làn sóng người về hưu và mở rộng các cơ hội việc làm. Tuy nhiên, năng lực của chương trình giáo dục sẽ không đủ để thỏa mãn nhu cầu. Ông dự đoán sẽ có những thay đổi trong thực hành lâm sàng và nghiên cứu hệ gien sẽ có ảnh hưởng đáng kể lên thực hành lâm sàng. Công chúng sẽ quan tâm hơn đối với việc tự chăm sóc, các xét nghiệm và các công cụ phân tích không cần kê đơn sẽ mở rộng hơn.
I
Å Å Ä Û
Ñ E M N O I B A T C U A A D A F N C E
ä
2 0 1 2 T a p 8 , S o 2
Sự bất ổn liên tục của nền kinh tế và những thay đổi trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe có ảnh hưởng sâu rộng tới hệ thống nhân lực y tế ở Mỹ. Khả năng tiếp cận, chi phí và chất lượng là những yếu tố then chốt của hệ thống chăm sóc sức
á
12
11 các triệu chứng lâm sàng so với nhóm sử dụng giả dược. Trong một nghiên cứu nhỏ, những bệnh nhân bị bệnh Crohn sử dụng thuốc tương tự cho thấy có sự tăng lắng đọng chất béo và sự tích tụ các chất không phải là chất béo, cải thiện trạng thái vitamin D và chất lượng cuộc sống cũng như giảm mức độ hoạt động bệnh. Những nghiên cứu tích hợp các chất béo omega-3 với liệu pháp y học thông thường vẫn còn thiếu.
Dầu oliu, nước cà chua, rượu vang đỏ, quả óc chó, hạt lanh, anh đào, bột tỏi, chè đen và chè xanh là những thực phẩm chức năng có tác dụng làm giảm các dấu hiệu viêm 13 trong các nghiên cứu can thiệp ở người.
1
2
Dược phẩm dinh dưỡng bổ sung (nutraceutical supplements) ví dụ như dầu bạc hà, STW5 và melatonin có thể giúp kiềm chế các triệu chứng của hội chứng ruột kích thích (IBS – irritable bowel syndrome). Trong một phân tích tổng hợp từ 4 nghiên cứu, dầu bạc hà, với tính chất trị co thắt, đã có hiệu quả hơn so với giả dược (placebo) trong việc kiểm soát các triệu chứng IBS. Các chế phẩm dược thảo STW5, một hỗn hợp của 9 chất chiết từ thực vật, đã được sử dụng trong y học cổ truyền Trung hoa, rất hiệu quả trong việc làm giảm bớt các triệu chứng IBS trong một nghiên cứu có đối chứng ngẫu nhiên (randomized controlled trial – RCT) trên 208 bệnh nhân. Trong một nghiên cứu thử nghiệm hai lần mù sử dụng giả dược (double-blind - cả bác sĩ và bệnh nhân đều không biết mình được dùng giả dược hay thuốc thật) trên nhóm đối tượng nữ giới bị IBS, melatonin đã cải thiện 3 triệu chứng so với giả dược.
4
FODMAPs là tên viết tắt của Oligo-, Di- và Mono- saccharides có thể lên men và Polyols, được sử dụng để mô tả các carbohydrates mạch ngắn khó hấp thụ (fructans, galactans, lactose, fructose và các đường rượu). Các FODMAPs đều được lên men rất nhanh chóng bởi các vi khuẩn ruột kết, sinh ra khí gây chướng và đau bụng. Việc giảm lượng FODMAPs trong thức ăn sẽ làm giảm triệu chứng IBS, đặc biệt đối với những bệnh nhân có tình trạng phát triển vượt mức của hệ vi sinh vật đường ruột (small intestinal bacterial overgrowth – SIBO).
1
5
2
Có những bằng chứng thuyết phục cho thấy các vi sinh vật có lợi cho sức khỏe (probiotics) kiềm chế các triệu chứng IBS và làm giảm khả năng tái phát bệnh lý viêm ruột (IBD – inamatory bowel disease). Probiotics loại bỏ các tác nhân gây bệnh, điều hoà thành phần hệ vi sinh vật đường ruột, và làm giảm sự lên men do vi khuẩn, giảm viêm để đảo ngược tình trạng mất cân bằng hệ vi sinh vật đường ruột thường thấy ở hội chứng IBD.
Các quy trình phẫu thuật giảm cân – bao gồm phẫu thuật nội soi đặt đai dạ dày (laparoscopic adjustable gastric banding – LAGB), cắt vạt dạ dày (sleeve gastrectomy – SG), nối tắt dạ dày kiểu Roux-Y (RYGB) – có thể ảnh hưởng cảm giác đói, no và tình trạng dinh dưỡng theo nhiều cách khác nhau. Sự giảm cân và các kết quả khác sẽ có thể khác nhau phụ thuộc vào giới hạn thể tích dạ dày và phần ruột non nối tắt cũng như ảnh hưởng của phẫu thuật, nếu có, lên các hormone ruột và các tín hiệu thần kinh điều khiển sự bắt đầu và kết thúc bữa ăn. Tuy nhiên, đối với phẫu thuật giảm cân không phức tạp/không gây biến chứng, rất nhiều khuyến cáo về dinh dưỡng có thể được chuẩn hóa để cải thiện chất lượng chăm sóc bệnh nhân.
6
Tuy vậy, ảnh hưởng của probiotics giúp rút ngắn quá trình thuyên giảm chứng viêm loét ruột kết (ulcerative colitis – UC) kém rõ ràng hơn. Một phân tích tổng hợp cho thấy liệu pháp probiotic không giúp làm nhanh quá trình thuyên giảm chứng viêm loét ruột kết, nhưng liệu pháp này có hiệu quả cao hơn so với giả dược trong việc duy trì sự thuyên giảm chứng viêm loét này.
Giảm 10-15% cân nặng trước phẫu thuật được khuyến cáo nhằm làm giảm thể tích gan và tạo thuận lợi cho các khía cạnh kỹ thuật của phẫu thuật. Chế độ ăn nên dựa trên dinh dưỡng hợp lý và điều chỉnh theo từng cá nhân theo chỉ số khối cơ thể (body mass index BMI) và các bệnh khác có thể đi kèm với béo phì.
7
8
á
2 o S , 8 p a T 2 1 0 2
Các hợp chất khác trong thức ăn có thể giúp làm giảm viêm và tổn thương do hội chứng ruột kích thích bao gồm polyphenols, SCFA và các acid béo omega-3. Polyphenols, các hợp chất được tổng hợp ở thực vật, làm giảm biểu hiện của các gien viêm và làm tăng biểu hiện của các gien bảo vệ tế bào. SCFA có ảnh hưởng về mặt dinh dưỡng đối với ruột non và ruột kết. Trong những trường hợp viêm loét ruột kết đoạn xa kháng thuốc/dai dẳng, dùng thuốc bơm vào trực tràng SCFA có chứa sodium butyrate nồng độ 40-80 mM làm giảm tần số đi tiêu và cải thiện điểm đánh giá bằng xét 9 nghiệm mô bệnh học qua nội soi.
ä
I
E C N F A D A A U C T A B I O N M E Ñ
Các acid béo omega-3 làm giảm viêm và tỏ ra hứa hẹn 10 trong điều trị bệnh lý viêm ruột. Trong một nghiên cứu có đối chứng ngẫu nhiên trên 121 bệnh nhân bị viêm loét ruột kết, những đối tượng sử dụng thuốc uống theo đường miệng có bổ sung dầu cá, chất xơ hòa tan và chất chống oxi hóa đã có thể giảm đáng kể liều prednisone cần thiết để kiềm chế
Phẫu thuật giảm cân hạn chế thể tích hoạt động chức năng của dạ dày và giới hạn phần thức ăn đưa vào ở một mức độ nhất định; do đó, chế độ dinh dưỡng chuẩn sau phẫu thuật giảm cân được xây dựng dựa trên sự tiến triển của cấu trúc và thể tích theo mức dạ dày có thể tiếp nhận. Chế độ dinh dưỡng dạng lỏng ngay sau phẫu thuật chú trọng sự cung cấp đầy đủ nước, sử dụng chất lỏng không có đường và caffeine. Thức ăn dạng lỏng giàu protein và ít đường được đưa vào ở giai đoạn 2 để cung cấp 60-80 g protein mỗi ngày. Các bệnh nhân nối tắt dạ dày kiểu Roux-Y thường có thời gian thức ăn tống ra khỏi dạ dày nhanh hơn và phải dùng thức ăn lỏng tốc độ chậm và hạn chế lượng đường xuống dưới 25 g mỗi lần ăn. Ở giai đoạn 3 dinh dưỡng được kê bao gồm 48-60 ounces (1.440-1.800 mL) thức ăn lỏng, cộng thêm rau, hoa quả, và các thức ăn giàu đạm dạng trơn, mềm đồng nhất, 3 đến 5 bữa
Û Ä Å Å
3
chính mỗi ngày. Ở giai đoạn 4, các bệnh nhân có thể ăn đặc hơn. Những mục tiêu duy trì lâu dài nhằm tạo ra một chế độ dinh dưỡng khoẻ mạnh, phù hợp suốt đời và luyện tập cách 4 ăn lưu ý phân biệt dấu hiệu đói vật lý và đói tâm lý.
Phẫu thuật giảm cân mang lại những nguy cơ đặc biệt đối với những bệnh nhân béo phì bị suy thận mãn (chronic kidney disease – CKD). Sự thiếu đồng cùng với các triệu chứng thần kinh cấp tính, sự thiếu vitamin E và tăng hàm lượng kẽm đã được ghi nhận 5 tháng sau khi tiến hành nối tắt 4 dạ dày ở những bệnh nhân mắc bệnh thận giai đoạn cuối.
Tất cả các bệnh nhân trải qua giải phẫu giảm cân đều cần được bổ sung vitamin và khoáng chất lâu dài. Nguy cơ thiếu vi chất dinh dưỡng thấp nhất ở những bệnh nhân LAGB và cao nhất ở những bệnh nhân RYGB, những bệnh nhân có vị trí hấp thụ bị nối tắt và sự tiết acid dạ dày bị suy 5 giảm.
Việc điều trị chứng béo phì ở những bệnh nhân suy thận mãn rất phức tạp vì một nghịch lý là chứng béo phì giúp cải thiện khả năng sống sót ở những bệnh nhân phải lọc máu. Không giống như ở quần thể bình thường, những bệnh nhân thừa cân phải lọc máu, những người có chỉ số khối nạc cơ thể (lean body mass) cao hơn và có lượng calo ăn vào phù hợp sẽ 5,6 có nguy cơ tử vong thấp hơn.
Sự chăm sóc cá nhân, giám sát thường xuyên và mối liên hệ chặt chẽ giữa bác sĩ phẫu thuật và bác sĩ phụ trách lọc máu là những yếu tố quan trọng đảm bảo kết quả điều trị thành công sau phẫu thuật giảm cân đối với những bệnh nhân mắc ESKD. Những quy trình phẫu thuật phức tạp hơn làm tăng nguy cơ về dinh dưỡng và đòi hỏi sự theo dõi sát 7 sao hơn để giảm biến chứng dinh dưỡng sau phẫu thuật.
Các bệnh nhân LAGB cần được cung cấp vitamin liều cao cung cấp đủ lượng 100% nhu cầu hàng ngày; những bệnh nhân RYGB và SG cần liều đảm bảo 200% nhu cầu hàng ngày. Các bệnh nhân nên tránh dùng dạng multivitamin có thời gian phóng thích kéo dài (extended- release), dạng có bọc và tan trong ruột (enteric-coated), hoặc dạng công thức dành cho trẻ em, đàn ông, đàn bà trên 55 tuổi, hoặc già hơn. Những bệnh nhân này nên dùng những công thức hoàn chỉnh với ít nhất 18 mg sắt, 400 μg acid folic, selenium, đồng và kẽm. Canxi cần được bổ sung ở mức 1.200-2.000 mg mỗi ngày. Vitamin D cần được cung cấp ở 6 mức 800-1.000 IU mỗi ngày.
Tiểu đường và huyết áp cao gắn với béo phì là hai nguyên nhân thường gặp nhất gây ra bệnh thận giai đoạn cuối (end- stage kidney disease-ESKD). Tuy nhiên, việc ghép thận cho những bệnh nhân béo phì mắc ESKD thường bị các trung tâm ghép tạng coi là không khả thi vì khả năng ghép thành công ở những bệnh nhân này rất thấp.
Những hướng dẫn thực hành lâm sàng (clinical practice guidelines-CPGs) làm giảm chi phí và sự không ổn định trong chăm sóc bệnh nhân cũng như cải thiện chất lượng và kết quả điều trị. Tuy nhiên, có những sự khác biệt khá lớn giữa hướng dẫn thực hành lâm sàng cho chăm sóc dinh dưỡng ở khoa chăm sóc tích cực do hiệp hội ADA Canada đưa ra và hướng dẫn thực hành do A.S.P.E.N. kết hợp với Hiệp hội Hồi sức cấp cứu Hoa kỳ (Society of Critical Care Medicine-SCCM) đưa ra. Các hướng dẫn khác nhau về phương thức đo calo gián tiếp và các phương trình dự đoán, liều cho ăn bằng ống thông và phổ mục tiêu cần đạt được, thể tích còn lại trong dạ dày (gastric residual volume) và các thuốc làm tăng nhu động, arginine, glutamine, peptide, chất 1 xơ, probiotics và liệu pháp insulin tích cực.
I
Sự thất bại khi sử dụng các phương pháp giảm cân truyền thống đối với những người béo phì mắc ESKD cũng như ảnh hưởng tích cực của phẫu thuật giảm cân đối với những bệnh đi kèm có liên quan với béo phì trong quần thể bình thường đã khiến cho phẫu thuật giảm cân được coi là một lựa chọn cho những bệnh nhân này nhằm cải thiện khả năng ghép tạng và giảm nguy cơ biến chứng sau ghép tạng.
2
Ñ E M N O I B A T C U A A D A F N C E
2,3
Å Å Ä Û
3
ä
2 0 1 2 T a p 8 , S o 2
Một nghiên cứu quy mô nhỏ thông báo đã thành công khi tiến hành LAGB ở ba bệnh nhân có mắc ESKD. Sau khi giảm 35-41% trọng lượng dư thừa và việc ghép thận trở nên khả thi, những bệnh nhân này đã được ghép thận thành công mà không bị biến chứng gì. Trong một nghiên cứu trên 41 bệnh nhân béo phì ở các giai đoạn khác nhau của suy thận mạn tính (chronic renal failure – CRF), nối tắt dạ dày (gastric bypass – GBP) đã làm giảm nguy cơ tử vong tương đối xuống 6%. Các tình trạng bệnh lý đi kèm với bệnh béo phì được cải thiện ở tất cả các bệnh nhân, và việc ghép thận đã trở nên khả thi đối với những bệnh nhân suy thận mãn.
Sự khác nhau có thể có căn nguyên là các quần thể nghiên cứu khác nhau, số lượng bằng chứng có giá trị và do thiếu các nghiên cứu có đối chứng ngẫu nhiên, mức độ rõ ràng khi phiên giải minh chứng và đưa ra khuyến cáo, hoặc do sự khác nhau trong phương pháp thống kê đã được sử dụng để phân tích kết quả. Ví dụ, những nghiên cứu có kết quả mâu thuẫn về ảnh hưởng của mức nuôi dưỡng lên tỷ lệ tử Tuy nhiên, một nghiên cứu vong ở những bệnh nhân nặng. kiểm tra dọc theo thời gian ở 357 khoa chăm sóc tích cực từ 33 quốc gia đã cho thấy những bệnh nhân được nhận hơn 2/3 lượng calo được kê có khả năng tử vong thấp hơn những bệnh nhân nhận ít hơn 1/3 số calo được kê. Nghiên cứu này
á
các thầy thuốc có thể tận dụng được các kết quả tìm kiếm, đánh giá và tổng hợp đã được những người khác thực hiện.
không bao gồm những bệnh nhân lưu lại khoa chăm sóc tích cực ngắn ngày và người ta đã có những điều chỉnh cho những ngày kiểm tra đánh giá cũng như hiệu chỉnh các hiệp biến (co- variants) quan trọng khác như điểm APACHE II, tuổi, giới và 4 chỉ số khối cơ thể BMI.
1 Một dịch vụ của Thư viện Y học Quốc gia Mỹ, PubMed® cung cấp đường truy cập miễn phí tới các tóm tắt của các nghiên cứu liên quan đến y học. Các chương trình trực tuyến hướng dẫn các thầy thuốc lâm sàng cách đưa ra các yêu cầu để tạo thuận lợi cho việc tìm kiếm các nghiên cứu lâm sàng và các bài tổng quan hệ thống.
2
3
Mặt khác, cũng có nhiều điểm tương đồng giữa các hướng dẫn thực hành lâm sàng bao gồm việc nuôi dưỡng qua ống thông được ưa thích hơn nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch, bắt đầu nuôi dưỡng qua ống thông trong vòng 24-48 giờ, nuôi dưỡng qua ống thông có bổ sung dầu cá, carbohydrate và chất béo, tư thế cơ thể trong quá trình cho ăn, nuôi dưỡng qua ruột non với nuôi dưỡng qua dạ dày, nuôi dưỡng liên tục với các hình thức nuôi dưỡng khác, nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch với nuôi dưỡng tiêu chuẩn, các dạng chất béo bổ sung theo đường tĩnh mạch, glutamine theo đường tĩnh mạch, nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch liều thấp, sử dụng các chất chống oxi hoá, vitamins và chất khoáng. Các thầy thuốc lâm sàng không nên phân vân khi làm theo các chỉ dẫn này.
Các bài tổng quan Cochrane bao phủ nghiên cứu cơ bản về hiệu quả của các nghiên cứu và can thiệp về sức khỏe, các chính sách y tế. Những bài tổng quan này có thể truy cập tại đại chỉ www.cochrane.org/cochrane-reviews. Một nguồn tìm kiếm các bài tổng quan hệ thống khác, ADA's Evidence Analysis Library (EAL) tổng hợp nghiên cứu dinh dưỡng phù hợp nhất về các vấn đề thực hành dinh dưỡng quan trọng. Được đặt tại thư viện trực tuyến và có thể cho phép các thành viên truy cập tại địa chỉ http://www.adaevidencelibrary.com, EAL sử dụng một phương pháp khách quan và rõ ràng để phát triển các bài tổng quan hệ thống.
5,6
Giống như trong các nghiên cứu trước đây,
cuộc Điều tra Dinh dưỡng Quốc tế năm 2009, một nghiên cứu quan sát dọc theo thời gian trên nhóm đối tượng gồm 157 khoa chăm sóc tích cực trên thế giới, đã xác định các cơ hội cải thiện đối với những trường hợp nuôi dưỡng bằng ống thông chưa phù hợp (thời gian bắt đầu nuôi dưỡng bằng ống thông, quy trình nuôi dưỡng, nuôi dưỡng qua ruột non và các thuốc kích thích nhu động ruột), tối ưu dược dinh dưỡng (pharmaconutrition) và thắt chặt kiểm soát chỉ số đường huyết.
Hướng dẫn thực hành dựa trên bằng chứng (Evidence- based practice – EBP) đã chuyển tải các kết quả nghiên cứu tốt nhất và các dữ liệu khác thành một quy trình thực hành cho các thày thuốc. Có thể tìm kiếm các hướng dẫn EBP tại Cơ quan nghiên cứu y tế và chất lượng (Agency for Healthcare Research and Quality) thông qua Nguồn dữ liệu quốc gia về các hướng dẫn thực hành lâm sàng dựa trên bằng chứng (National 4 Guidelines Clearinghouse) tại địa chỉ www.guidelines.gov. Các thành viên của ADA EAL cũng có thể truy cập các hướng dẫn EBP thông qua Guidelines.gov. Kết nối với những minh chứng được dùng làm căn cứ cho các hướng dẫn EAL, ADA giúp người sử dụng có được các khuyến cáo hướng dẫn can thiệp quan trọng trong đó bao gồm cả phần đánh giá, xếp hạng các minh chứng đằng sau các khuyến nghị được đưa ra. ADA's EAL cũng bao gồm cả các bộ công cụ giúp thực hiện các hướng dẫn.
Quy trình xây dựng chế độ ăn tăng cường protein – năng lượng thông qua con đường nuôi dưỡng bằng ống thông đối với những bệnh nhân nặng (Enhanced Protein-Energy Provision via the Enteral Route in Critically Ill Patiens (PEP-uP) sử dụng một chương trình nuôi dưỡng tấn công bằng ống thông được thiết kế nhằm áp dụng kiến thức vào tới giường bệnh. Quy trình này là một sự chuyển đổi về cách nhìn, dựa trên việc xác định những giải pháp cho những trường hợp nuôi dưỡng qua ống thông chưa phù hợp, những giải pháp cụ thể, nhắm tới từng cá 5 nhân. Kết quả của nghiên cứu PEP-uP hiện vẫn chưa rõ ràng.
Trước khi đưa kết quả nghiên cứu mới vào thực hành, các thầy thuốc lâm sàng cần phải đánh giá thông tin được cung cấp trong các bản tổng quan hệ thống xem những thông tin đó có phù hợp với điều kiện thực hành cụ thể hay không, đánh giá về thời điểm áp dụng, cơ sở minh chứng, khả năng định kiến thiên lệch và khả năng truy cập thông tin. Các thầy thuốc có thể sử dụng bằng chứng để phát triển quy trình và hướng dẫn cụ thể cho đơn vị của mình để giảm thiểu sai sót khác trong thực hành và xác định các lĩnh vực còn chưa chắc chắn.
á
2 o S , 8 p a T 2 1 0 2
Do các tài liệu lâm sàng tăng lên theo số mũ, các bài tổng quan một cách hệ thống và các hướng dẫn dựa trên bằng chứng giúp những thầy thuốc lâm sàng có thể đưa ra những quyết định thấu đáo và tăng chất lượng chăm sóc bệnh nhân bằng cách trả lời những câu hỏi có liên quan đến lâm sàng.
ä
I
E C N F A D A A U C T A B I O N M E Ñ
Xây dựng các câu hỏi trọng tâm theo định dạng PICO – là tên rút gọn của quần thể, can thiệp (hoặc quy trình hay phương pháp), so sánh (hoặc can thiệp) và kết quả (population, intervention (or procedure or approach), comparison (or intervention) and outcome) – giúp các thầy thuốc khoanh vùng tìm kiếm dễ dàng hơn. Các bài tổng quan hệ thống và các hướng dẫn dựa trên bằng chứng cho phép
Trong một kỷ nguyên mà yêu cầu về tính minh bạch và trách nhiệm xã hội trong chăm sóc sức khỏe ngày càng tăng, mô hình y tế gia đình dựa trên cộng đồng có mục đích tổ chức và cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe hướng tới giá trị trong cải thiện sức khỏe của cá nhân và cộng đồng. Khái niệm mô hình y tế gia đình lấy bệnh nhân làm trung tâm (patient- centered medical home-PCMH) bao gồm hai khung khái niệm – một mô hình chăm sóc ban đầu và một mô hình chăm sóc bệnh mãn tính.
Û Ä Å Å
1
chảy do xuất tiết bằng cách tính khoảng trống thẩm thấu của phân (fecal osmotic gap).
không bao gồm những bệnh nhân lưu lại khoa chăm sóc tích cực ngắn ngày và người ta đã có những điều chỉnh cho những ngày kiểm tra đánh giá cũng như hiệu chỉnh các hiệp biến (co- variants) quan trọng khác như điểm APACHE II, tuổi, giới và 4 chỉ số khối cơ thể BMI.
Điều trị tiêu chảy mạn tính bằng chế độ dinh dưỡng bao gồm các chất xơ hòa tan, các acid béo chuỗi ngắn và prebiotics. Khi so sánh với chế độ ăn đối chứng, việc bổ sung chất xơ hòa tan gồm các guar gum thủy phân một phần vào thịt gà nghiền trong bảy ngày làm giảm một cách đáng kể lượng phân và thời gian tiêu chảy trong một nghiên cứu tiến hành trên 116 trẻ nhũ 3 nhi có tiền sử mắc tiêu chảy phân lỏng nhiều nước kéo dài.
Bảy đặc trưng xác định mô hình y tế gia đình: Cá nhân thày thuốc; thực hành lâm sàng do thày thuốc định hướng; định hướng cá nhân; chăm sóc phối hợp hoặc tích hợp thông qua hệ thống; chất lượng và an toàn; khả năng tiếp cận; và thanh toán chi trả. Các thực hành lâm sàng của mô hình PCMH có thêm trách nhiệm đặt lịch hẹn mở và dựa trên các trường hợp bệnh trên quần thể; theo dõi những người được giới thiệu và các test; sử dụng hồ sơ y tế điện tử; thu thập và báo cáo dữ liệu để cải thiện chăm sóc sức khỏe; thiết lập 1 quan hệ đối tác với các nguồn lực trong cộng đồng.
Quá trình lên men các carbohydrate không tiêu hóa và chất xơ hòa tan bởi các vi khuẩn đường ruột sẽ tạo ra các acid béo chuỗi ngắn, chất cung cấp năng lượng bổ sung, giúp tăng cường hấp thụ natri và nước, kích thích sự thích nghi của niêm mạc ruột. Các chế độ dinh dưỡng giàu carbohydrate và nghèo chất béo chuỗi dài trong đó MCTs thay thế cho chất béo chuỗi dài rất có lợi, giúp tăng hấp thụ năng lượng ở những bệnh nhân bị bệnh ở ruột non và có ruột 4 kết nguyên vẹn.
Điều phối hoạt động chăm sóc bệnh nhân đòi hỏi sự phối hợp thận trọng giữa các nhà cung cấp dịch vụ y tế, các điều kiện phương tiện làm việc, bệnh nhân và các nhân viên chăm sóc để đảm bảo tính an toàn và sự liên thông hiệu quả. Có thể giảm thiểu việc tái nhập viện bằng các chương trình theo dõi, đánh giá kỹ năng xã hội, chức năng sống, hoặc thảo luận với bệnh nhân giai đoạn cuối khi được chỉ định.
Prebiotics kích thích tăng trưởng và hoạt động của vi khuẩn của hệ tiêu hóa, bình thường hóa và duy trì chức năng của ruột và tính toàn vẹn của ruột kết. Trong một nghiên cứu có đối chứng ngẫu nhiên trên 142 bệnh nhân nhiễm Clostridium difcile, việc thêm oligofructose prebiotic làm thay đổi hệ vi sinh vật của phân và làm giảm tốc độ tái phát 5 so với nhóm dùng giả dược.
Các dịch vụ dinh dưỡng cần phải liên kết với nhau qua sự sắp đặt và các nhà cung cấp dịch vụ trong mô hình PCMH. Các chuyên gia dinh dưỡng có đăng ký hành nghề có thể thúc đẩy điều phối chăm sóc dinh dưỡng dựa trên bằng chứng trong các mô hình PCMH. Để giới thiệu, các chuyên gia dinh dưỡng của bệnh viện cần hiểu biết các dịch vụ dinh dưỡng dựa trên cộng đồng (ví dụ, đồ ăn giao tại nhà và các bữa ăn tập thể, các chương trình trợ giúp thực phẩm, các chương trình trợ giúp y tế cho người cao tuổi) và các chương trình dựa trên cộng đồng tự quản lý bệnh mạn tính, phòng tránh ngã, bài tập thể dục cho người già, và giáo dục về tiểu đường có cấp chứng chỉ.
Mô hình PCMH góp phần phấn đấu cho mục tiêu của chính quyền bang là giảm tỷ lệ tái nhập viện ở các bệnh nhân có bệnh mạn tính xuống 20%.
I
1
Ñ E M N O I B A T C U A A D A F N C E
Å Å Ä Û
Bệnh tiêu chảy cấp tính, kéo dài dưới 7 ngày, thường có nguyên nhân từ nhiễm khuẩn và virus và thường được điều trị bằng các thuốc chống tiêu chảy và các giải pháp bù nước qua đường uống. Không nên quá kiêng khem đối với trẻ em bị tiêu chảy cấp tính; trẻ nhũ nhi đang bú mẹ cần phải được tiếp tục cho bú theo nhu cầu của trẻ và trẻ nhũ nhi bú bình cũng cần phải được cho bú với lượng bình thường đầy đủ. Công thức không có lactose ít khi được chỉ định. Trẻ cần được cung cấp chế độ ăn tự do bao gồm carbohydrate phức, hoa quả tươi, thịt nạc, sữa chua và rau. Các đồ uống có ga hoặc các loại nước hoa quả thương mại có hàm lượng 2 carbohydrate đơn giản nên được loại bỏ khỏi thực đơn.
ä
2 0 1 2 T a p 8 , S o 2
á
Tiêu chảy mạn tính kéo dài hơn 4 tuần đa phần là do hội chứng ruột kích thích, bệnh lý viêm ruột hoặc do phẫu thuật ruột trước đó. Tiêu chảy mạn tính nên được phân loại là tiêu chảy phân lỏng nhiều nước (tiêu chảy do thẩm thấu hay tiêu
Tham khaûo theâm www.nestlenutrition-institure.org
