Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu giải phẫu và sinh lý các cơ thắt hậu môn ở người Việt Nam trưởng thành và ứng dụng lâm sàng

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:201

Thêm vào BST

Báo xấu

15
lượt xem 8
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án "Nghiên cứu giải phẫu và sinh lý các cơ thắt hậu môn ở người Việt Nam trưởng thành và ứng dụng lâm sàng" được hoàn thành với mục tiêu nhằm mô tả đặc điểm cấu trúc giải phẫu các cơ thắt hậu môn; Khảo sát các thông số sinh lý và động học của các cơ thắt hậu môn; Đối chiếu các thông số giải phẫu và sinh lý các cơ thắt hậu môn giữa nhóm bình thường và nhóm bệnh lý rối loạn tống phân.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu giải phẫu và sinh lý các cơ thắt hậu môn ở người Việt Nam trưởng thành và ứng dụng lâm sàng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢ N ỌC Y N N UYỄN N ỌC ÁN N ÊN CỨU Ả P ẪU V S N LÝ CÁC CƠ T ẮT ẬU MÔN Ở N Ƣ V ỆT NAM TRƢỞN T N V ỨN DỤN LÂM S N LUẬN ÁN T ẾN SĨ Y ỌC N - 2022
B ÁO DỤC V OT O B Y TẾ TRƢ N ỌC Y N N UYỄN N ỌC ÁN NÊN CỨU Ả P ẪU V S N LÝ CÁC CƠ T ẮT ẬU MÔN Ở N Ƣ V ỆT NAM TRƢỞN T N V ỨN DỤN LÂM S N Ngành: Giải phẫu (Khoa học y sinh) Mã số: 9720101 LUẬN ÁN T ẾN SĨ Y ỌC Ngu i hu ng dẫn khoa học: 1 PGS TS L Đ nh T ng 2. PGS.TS. Ngô Xuân Khoa N - 2022
L CẢM ƠN t u án t t tr v t s us t PGS.TS Ngô Xuân Khoa, Phó trưởng phụ trách Bộ môn Giải phẫu Trư ng i h c Y H Nội - Th l ngư i t o iều kiện cho tôi ược h c tập v nghiên cứu ho n thiện các thiếu sót trong quá trình phát triển chu ên môn v trực tiếp hướng dẫn tôi ho n th nh luận án. PGS.TS Lê ình Tùng Bộ môn Sinh lý h c Trư ng i h c Y H Nội - Th trực tiếp hướng dẫn tôi tiến h nh nghiên cứu vận dụng các lý luận v dữ kiện khoa h c ể ho n thiện luận án. PGS.TS Ngu n Xu n Hùng, nguyên Giám ốc Trung t m Phẫu thuật i trực tr ng - Bệnh viện Việt ức - ngư i th u tiên của tôi trong chu ên ng nh phẫu thuật i trực tr ng - hậu môn; ngư i luôn t o iều kiện cho tôi ược h c tập v nghiên cứu trong môi trư ng bệnh viện trong v ngo i nước. Ths.Bs CKII Ngu n Th Mến - Khoa Chẩn oán hình ảnh - ngư i gi p tôi hiện thực hoá các ý tưởng nghiên cứu trên chẩn oán hình ảnh v trao i nhiều kiến thức hữu ch về chu ên ng nh s n chậu h c. PGS.TS Ngu n V n Huy, ngu ên trưởng Bộ môn Giải phẫu Trư ng i h c Y H Nội - Th l ngư i hết l ng gi p dìu d t tôi những bước i u tiên trong chu ên ng nh Giải phẫu h c t o iều kiện cho tôi ược h c tập v nghiên cứu ứng dụng các kiến thức giải phẫu ngo i khoa trong môi trư ng bệnh viện trong v ngo i nước. PGS.TS. Tr n Sinh Vương nguyên trưởng Bộ môn Giải phẫu Trư ng i h c Y H Nội - Th l ngư i nh hướng cho tôi việc h c tập nghiên cứu khoa h c v t o iều kiện cho tôi ho n th nh luận án.
PGS.TS. Ngu n Ho ng Vũ TS. Ngu n Trung Vinh TS. Lê M nh Cư ng PGS.TS. Ngu n Trung T n - các th l ngư i hết l ng gi p dìu d t tôi trong lĩnh vực nghiên cứu. Các th cô anh ch em ng nghiệp t i Bộ môn Giải phẫu ih cY H Nội Bộ môn Giải phẫu i h c Y dược Th nh phố H Ch Minh Trung t m Phẫu thuật i trực tr ng - Bệnh viện Việt ức h trợ tôi r t nhiều trong quá trình thực hiện nghiên cứu. T t ảng ủ Ban giám hiệu v Ph ng Quản l o t o sau i h c, Ban l nh o Bộ môn Sinh lý Bộ môn Ngo i - Trư ng i h c Y H Nội; ảng ủ Ban giám ốc Ph ng t chức cán bộ Ph ng kế ho ch t ng hợp Khoa Chẩn oán hình ảnh v tập thể nh n viên Bệnh viện Hữu ngh Việt ức và Trư ng i h c Y H Nội; Bộ môn Giải phẫu i h c Y dược Th nh phố H Ch Minh Khoa Hậu môn - trực tr ng khoa Chẩn oán hình ảnh - Bệnh viện Y dược Th nh phố H Ch Minh Công t Viet Medic t o iều kiện gi p tôi trong quá trình h c tập v nghiên cứu. T t Các tình ngu ện viên các bệnh nh n v ngư i th n của h gi p cung c p thông tin về ngư i bệnh ể tôi ho n th nh nghiên cứu n . Các tác giả trong v ngo i nước có các công trình nghiên cứu cung c p dữ liệu cho tôi tham khảo ho n th nh luận án n . Cu , tôi xin g i l i cảm ơn s u s c tới bố mẹ, các con, những ngư i th n yêu v b n b luôn ộng viên gi p tôi trong công việc v cuộc sống. H Nội ng 10 tháng 10 n m 2022 Ngu ễn Ngọc Ánh
L CAM OAN Tôi là NGUYỄN NGỌC ÁNH, nghi n cứu sinh khóa 36 - Trƣ ng Đại học Y Hà Nội, chuy n ngành: Giải phẫu (Khoa học Y sinh), xin cam đoan: 1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dƣ i sự hƣ ng dẫn của PGS TS L Đ nh T ng và PGS TS Ngô Xuân Khoa .TS 2. Công tr nh này không tr ng lặp v i bất kỳ nghi n cứu nào khác đã đƣợc công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin trong nghi n cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã đƣợc xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trƣ c pháp luật về những cam kết này Hà Nội ngày 10 tháng 10 n m 2022 Ngƣ i viết cam đoan Ngu ễn Ngọc Ánh
DAN MỤC CÁC C Ữ V ẾT TẮT ALHM Áp lực hậu môn ALTT Áp lực trực tràng ALHMTT Áp lực hậu môn trực tràng ARA Góc hậu môn – trực tràng (Anorectal angle – ARA) B VCSC Bất đồng vận cơ sàn chậu ( Pelvic Floor Dyssynergia) BL Bệnh lý BT B nh thƣ ng CS Cộng sự CHT Cộng hƣởng từ DI Defecation Index – Chỉ số tống phân ƣờng Levator Hiatus opening - Độ mở sàn chậu ƣờng M Muscular pelvic floor relaxation - Độ hạ xuống của sàn chậu EAS Cơ thắt hậu môn ngoài (EAS – External anal sphincter) FACL Functional anal canal length – Chiều dài cơ thắt chức năng FDD Functional defecation disorders - Rối loạn đại tiện chức năng Máy đo áp lực hậu môn trực tràng độ phân giải cao HRAM (HRAM – High resolution anorectal manometry) HMTT Hậu môn trực tràng IAS Cơ thắt hậu môn trong (IAS – internal anal sphincter) MRI Magnetic Resonance Imaging – Cộng hƣởng từ OHM Ống hậu môn ODS Obstructed defecation syndrome - Hội chứng đại tiện tắc nghẽn PCL Pubococcygeal line - Đƣ ng mu cụt STC Slow transit constipation – Táo bón chậm nhu động đại tràng STTKT Sa trực tràng kiểu túi (rectocele)
MỤC LỤC ẶT VẤN Ề .................................................................................................. 1 C ƢƠN 1: TỔN QUAN T L ỆU........................................................ 3 1.1. ại cƣơng giải phẫu sàn chậu và ống hậu môn ................................. 3 1 1 1 Phôi thai học sự h nh thành ống hậu môn ........................................ 4 1 1 2 Đại cƣơng giải phẫu cơ mạc sàn chậu .............................................. 5 1 1 3 Giải phẫu ống hậu môn .................................................................... 7 1.2. iải phẫu và sinh lý các cơ thắt hậu môn ........................................ 12 1 2 1 Cơ thắt hậu môn trong .................................................................... 13 1 2 2 Cơ thắt hậu môn ngoài hậu môn .................................................... 15 1 2 3 Các cấu trúc cơ sợi của ống hậu môn............................................. 17 1 2 4 Cơ mu trực tràng ............................................................................ 18 1.2.5 Thể đáy chậu .................................................................................. 19 1 2 6 Phản xạ, kiểm soát chức năng hậu môn trực tràng và tự chủ ........ 19 1 2 7 Hoạt động đại tiện .......................................................................... 20 1.3. Bệnh lý rối loạn tống phân ................................................................. 22 1 3 1 Mất tự chủ ...................................................................................... 22 1 3 2 Đại tiện tắc nghẽn ........................................................................... 23 1 3 3 Các thể bệnh rối loạn tống phân ..................................................... 25 1.4. Các phƣơng pháp cận lâm sàng đánh giá cơ thắt hậu môn. .......... 29 1 4 1 Chẩn đoán h nh ảnh ........................................................................ 29 1 4 2 Đo áp lực hậu môn trực tràng......................................................... 34 1 4 3 Đo điện cơ thắt hậu môn ................................................................ 37 1 4 4 Các kỹ thuật kích thích thần kinh ................................................... 37 1.5. Các nghiên cứu trƣớc đâ .................................................................. 38 1 5 1 Các nghi n cứu ngoài nƣ c ............................................................ 38 1 5 2 Các nghi n cứu trong nƣ c ............................................................ 44 C ƢƠN 2: Ố TƢỢN V P ƢƠN P ÁP N ÊN CỨU......... 47 2.1. ối tƣợng nghiên cứu ......................................................................... 47
2.1.1. Nhóm nghi n cứu giải phẫu cấu trúc các cơ thắt hậu môn ............ 47 2.1.2. Nhóm nghi n cứu hoạt động chức năng các cơ thắt hậu môn ............ 48 2.1.3. Nhóm đối tƣợng có bệnh lý rối loạn tống phân ............................. 48 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu ................................................................... 49 2 2 1 Thiết kế nghi n cứu. ....................................................................... 49 2 2 2 Cỡ mẫu, chọn mẫu ......................................................................... 50 2 2 3 Các bƣ c tiến hành nghi n cứu ...................................................... 53 2.3. Các biến số và chỉ số nghiên cứu ....................................................... 62 2 3 1 Đặc điểm chung của các nhóm nghi n cứu.................................... 63 2.3.2 Nhóm nghi n cứu cấu trúc giải phẫu cơ thắt ................................. 64 2.3.3 Nhóm nghi n cứu hoạt động chức năng các cơ thắt hậu môn ............ 70 2.3.4 Nhóm đối chiếu lâm sàng bệnh lý rối loạn tống phân ................... 82 2.4. Sai số và cách khắc phục .................................................................... 83 2.5. Xử lý số liệu ......................................................................................... 84 2.6. ạo đức nghiên cứu ............................................................................ 85 C ƢƠN 3: KẾT QUẢ N ÊN CỨU ................................................... 86 3.1. ặc điểm cấu trúc giải phẫu ống hậu môn và các cơ thắt hậu môn ...................................................................................................................... 86 3 1 1 Đặc điểm chung, chiều dài ống hậu môn, bề dày cơ mu trực tràng. .................................................................................................................. 86 3 1 2 Các đặc điểm khác của ống hậu môn tr n xác tƣơi ...................... 87 3.1.3. Một số kích thƣ c giải phẫu các cơ thắt hậu môn ......................... 88 3.1.4 Các đặc điểm khác của ống hậu môn tr n cộng hƣởng từ ............. 89 3.2. Các thông số hoạt động chức năng của các cơ thắt hậu môn ......... 90 3.2.1. Đặc điểm các thông số hoạt động chức năng của các cơ thắt hậu môn qua đo áp lực HMTT ........................................................................ 90 3.2.2. Đặc điểm các thông số hoạt động chức năng của các cơ thắt hậu môn qua cộng hƣởng từ động học ............................................................ 95
3.3. Các thông số giải phẫu và hoạt động chức năng của các cơ thắt hậu môn trong bệnh lý rối loạn tống phân trên lâm sàng. ............................ 97 3 3 1 Đặc điểm của nhóm ngƣ i bệnh rối loạn tống phân ...................... 97 3 3 2 Các kết quả chụp cộng hƣởng từ động học của nhóm bệnh lý ...... 98 3 3 3 Các kết quả đo áp lực hậu môn trực tràng của nhóm bệnh lý ...... 109 C ƢƠN 4: B N LUẬN .......................................................................... 118 4.1. ặc điểm cấu trúc giải phẫu ống hậu môn và các cơ thắt hậu môn .................................................................................................................... 118 4 1 1 Đặc điểm chung và chiều dài ống hậu môn ................................ 118 4 1 2 Cơ thắt hậu môn trong .................................................................. 121 4 1 3 Cơ thắt hậu môn ngoài ................................................................. 122 4 1 4 Cơ mu trực tràng .......................................................................... 124 4.2. Các thông số hoạt động chức năng của các cơ thắt hậu môn. ...... 125 4 2 1 Đặc điểm các thông số hoạt động chức năng của các cơ thắt hậu môn qua đo áp lực HMTT ...................................................................... 125 4 2 2 Đặc điểm các thông số hoạt động chức năng của các cơ thắt hậu môn qua cộng hƣởng từ động học .......................................................... 131 4.3. Các thông số giải phẫu và hoạt động chức năng của các cơ thắt hậu môn trong bệnh lý rối loạn tống phân ................................................... 136 4 3 1 Đặc điểm nhóm bệnh lý ............................................................... 136 4 3 2 Kết quả cộng hƣởng từ động học ở nhóm bệnh lý ....................... 139 4 3 3 Kết quả đo áp lực hậu môn trực tràng ở nhóm bệnh lý................ 152 KẾT LUẬN .................................................................................................. 157 K UYẾN N Ị.......................................................................................... 159 DAN MỤC CÁC CÔN TRÌN K OA ỌC L ÊN QUAN ẾN Ề T Ã CÔN BỐ T L ỆU T AM K ẢO P Ụ LỤC
DAN MỤC CÁC BẢN Bảng 2 1 Tóm tắt bảng cỡ mẫu, cách chọn mẫu theo từng nhóm mục ti u ... 52 Bảng 2 2 Các biến số đặc điểm chung của các nhóm A2, B, C ..................... 63 Bảng 2 3 Các biến số, chỉ số nghi n cứu của nhóm nghi n cứu giải phẫu .... 66 Bảng 2 4 Các biến số, chỉ số nghi n cứu về đo ALHMTT của nhóm B, nhóm C .................................................................................................... 72 Bảng 2 5 Các biến số và chỉ số nghi n cứu CHT động ở nhóm A2 và C ...... 77 Bảng 3 1 Đặc điểm chung, chiều dài OHM, bề dày cơ mu trực tràng ........... 86 Bảng 3 2 Một số kích thƣ c giải phẫu các cơ thắt hậu môn .......................... 88 Bảng 3 3 Đặc điểm của nhóm nghi n cứu đo áp lực HMTT ......................... 90 Bảng 3 4 Các kết quả đo ALHMTT ở nhóm b nh thƣ ng ............................. 90 Bảng 3 5 Các dạng hiệp đồng vận HMTT th rặn ở nhóm b nh thƣ ng ........ 94 Bảng 3 6 Đặc điểm của nhóm nghi n cứu cộng hƣởng từ động .................... 95 Bảng 3 7 Các thông số HMTT th nghỉ và th rặn ở nhóm b nh thƣ ng........ 95 Bảng 3 8 Góc hậu môn trực tràng giữa các th ở nhóm b nh thƣ ng ............ 96 Bảng 3 9 Đặc điểm của nhóm bệnh lý ........................................................... 97 Bảng 3 10 Đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh lý .......................................... 97 Bảng 3 11 Các thông số HMTT th nghỉ và th rặn ở nhóm bệnh lý ............. 99 Bảng 3 12 Góc hậu môn trực tràng giữa các th ở nhóm bệnh lý ................ 100 Bảng 3 13 Đặc điểm túi sa thành trƣ c trực tràng tr n CHT động ở hai nhóm b nh thƣ ng (BT) và bệnh lý (BL) ............................................. 100 Bảng 3 14 Phân độ sa ni m trong trực tràng tr n CHT động ở hai nhóm b nh thƣ ng (BT) và bệnh lý (BL)...................................................... 102 Bảng 3 15 Các thông số HMTT động ở các nhóm BT, BL và BĐVCSC ... 103 Bảng 3 16 Các giá trị trung b nh của các thông số động học của sàn chậu giữa nhóm b nh thƣ ng (BT) và nhóm bệnh lý (BL) ......................... 104
Bảng 3 17 Phân độ sa sàn chậu theo gi i tính giữa nhóm BT và BL .......... 107 Bảng 3 18 Phân độ sa bàng quang tr n CHT động ở hai nhóm BT và BL .. 108 Bảng 3 19 Phân độ sa tử cung ở nữ gi i nhóm BT và BL ........................... 109 Bảng 3 20 Các kết quả đo ALHMTT độ phân giải cao ở nhóm bệnh lý đối chiếu nhóm b nh thƣ ng ............................................................. 109 Bảng 3 21 Các dạng hiệp đồng vận động HMTT ở nhóm bệnh lý .............. 112 Bảng 3 22 Chỉ số tống phân giữa các nhóm b nh thƣ ng và bệnh lý .......... 113 Bảng 4 1 Chiều dài ống hậu môn trong các nghi n cứu .............................. 119 Bảng 4 2 Phân bố ngƣ i bệnh theo ti u chuẩn Rome trƣ c mổ ................. 138
DAN MỤC CÁC B ỂU Ồ Biểu đồ 3 1 Các chiều dài của ống hậu môn và cơ thắt ................................. 87 Biểu đồ 3 2 Áp lực hậu môn (ALHM) trung b nh th nghỉ, nhíu, rặn, ho ..... 92 Biểu đồ 3 3 Áp lực trực tràng (ALTT) th rặn, th ho .................................... 93 Biểu đồ 3 4 Thể tích bóng (mL) trung b nh tạo RAIR, nhận cảm trực tràng 93 Biểu đồ 3 5 Sự khác biệt các dạng phối hợp hậu môn-trực tràng ghi nhận trong th rặn giữa 2 nhóm BL và BT ........................................ 112
DAN MỤC CÁC ÌN Hình 1.1 Thiết đồ đứng dọc qua chậu hông nữ (A) và chậu hông nam (B) ... 3 H nh 1 2 Sự phát triển của ống ti u hoá và các cấu trúc có nguồn gốc từ nội bì. ...................................................................................................... 4 H nh 1 3 Sự phát triển của ổ nh p .................................................................. 5 H nh 1 4 Hoành chậu hông và ranh gi i đáy chậu trƣ c - sau. ....................... 6 Hình 1.5 Thiết đồ đứng ngang qua trực tràng - ống hậu môn ......................... 8 H nh 1 6 Góc hậu môn trực tràng b nh thƣ ng lúc nghỉ (a), lúc rặn (b) ....... 10 H nh 1 7 Ống hậu môn và hệ thống cơ ......................................................... 13 H nh 1 8 Hệ thống cơ trơn và cơ vân của ống hậu môn ................................ 17 H nh 1 9 Túi sa l n thành trƣ c trực tràng..................................................... 25 H nh 1 10 Hội chứng sa đáy chậu – sa tạng chậu đa khoang......................... 27 H nh 1 11 Minh hoạ hoạt động hậu môn trực tràng tr n sơ đồ cắt dọc ....... 28 H nh 1 12 H nh chụp sa trực tràng kiểu túi (R: rectocele) và ống hậu môn (A: anal canal)....................................................................................... 29 H nh 1 13 H nh chụp Xquang bụng vào ngày 5 sau uống Sitzmark .............. 30 Hình 1 14 Các khoang chậu tr n cộng hƣởng từ ........................................... 32 Hình 1.15. Cơ mu – trực tràng tr n lát cắt ngang ........................................... 32 H nh 1 16 H nh ảnh cộng hƣởng từ ống hậu môn .......................................... 33 H nh 1 17 H nh ảnh si u âm nội trực tràng .................................................. 34 Hình 2.1 Sơ đồ nghi n cứu............................................................................. 49 Hình 2.2. Các dụng cụ phẫu tích ..................................................................... 55 H nh 2 3 Thƣ c cặp VERNIER CALIPER.................................................... 56 Hình 2.4 Đƣ ng rạch da v ng mông .............................................................. 56 Hình 2.5. Bóc tách da và vén khối cơ mông l n ............................................. 57 Hình 2.6. Khối cơ nâng - ống hậu môn ........................................................... 58 H nh 2 7 Khối hậu môn đông lạnh đƣợc cắt thành 4 phần ............................ 58 H nh 2 8 Minh hoạ máy đo ALHMTT độ phân giải cao Isolab HR .............. 59
Hình 2.9. Sơ đồ tiếp cận chẩn đoán táo bón .................................................. 62 H nh 2 10 Các mốc đo giải phẫu cơ thắt tr n xác tƣơi ................................. 64 Hình 2.11. Chiều dài ống hậu môn vị trí 3h.................................................... 65 H nh 2 12 H nh ảnh đo bề dày cơ mu trực tràng ở lát cắt 3h ......................... 65 H nh 2 13 H nh ảnh các cơ thắt hậu môn ....................................................... 66 H nh 2 14 H nh ảnh đo chu vi ống hậu môn .................................................. 66 H nh 2 15 H nh ảnh cộng hƣởng từ v ng chậu tr n lát cắt ngang (axial) qua ống hậu môn và các mốc 3h (L: trái) – 6h (NC: đỉnh xƣơng c ng) – 9h (R: phải) – 12h (AP: kh p mu) ................................................ 70 H nh 2 16 Ống hậu môn và các cơ thắt tr n cộng hƣởng từ - Góc HMTT ... 71 H nh 2 17 H nh ảnh đo chiều dài OHM tr n lát cắt T2 Coronal trong th nghỉ ........................................................................................................ 71 H nh 2 18 H nh ảnh đo bề dày cơ mu trực tràng trong th nghỉ ..................... 72 Hình 2.19 Phân loại các dạng bất đồng vận hậu môn-trực tràng theo Rao S 75 Hình 2.20. Các mốc đo của sàn chậu ............................................................. 76 Hình 2.21. Lồng trực tràng theo phân độ Oxford .......................................... 77 H nh 3 1 OHM mở trong th nghỉ (patulous anal canal); Góc hậu môn – trực tràng 126 trên T2 sagittal ............................................................. 89 H nh 3 2 H nh ảnh túi sa thành trƣ c trực tràng độ II có ứ gel túi sa, lồng trực tràng – hậu môn (độ II), sa bàng quang độ I, sa Douglas độ I, sa sàn chậu độ III .................................................................................... 101 H nh 3 3 Co thắt cơ mu - trực tràng nghịch lý (BĐVCSC): OHM không mở, cơ mu trực tràng ít thay đổi, ứ gel trực tràng .............................. 104 Hình 3.4. Kết quả đo ALHMTT của Bui T T 69 tuổi ................................. 114 Hình 3.5. Kết quả đo ALHMTT của Tran T T 40 tuổi ............................... 115 Hình 3.6. Kết quả đo ALHMTT của Pham Q T 66 tuổi .............................. 116 Hình 3.7. Kết quả đo ALHMTT của Ng T T 20 tuổi .................................. 117 Hình 4.1. Mô h nh cơ thắt hậu môn ngoài kinh điển (A) và mô h nh dây thắt ―purse – string‖ (B) theo Mittal .................................................. 124
Hình 4.2. Phân độ sa ni m trực tràng (Độ 1,2: nếp gấp ni m mạc tr n thành trực tràng 3mm; Độ 4: sa ni m toàn chu vi; Độ 5: sa ni m toàn chu vi, l p ni m sa tiến t i lỗ trong OHM; Độ 6: sa ni m toàn chu vi, b ni m sa xuống trong OHM; Độ 7: sa ni m toàn chu vi, b ni m sa ra ngoài OHM) ............. 136 H nh 4 3 Đƣ ng mu cụt và điểm mốc của các tạng .................................... 146 H nh 4 4 Sơ đồ đƣ ng mu – c ng theo Kruyt và các tạng chậu hông ......... 147 H nh 4 5 Sa Douglas (D) độ 3, có đại tràng trong túi sa (m i t n đen), k m sa bàng quang (BQ), tử cung (TC), lồng trực tràng – HM (TT) ...... 151
1 \ ẶT VẤN Ề Ống hậu môn (OHM) là đoạn cuối cùng của ống tiêu hóa tiếp theo trực tràng, xuy n qua đáy chậu để thông ra ngoài qua lỗ hậu môn1,2,3. Trực tràng và ống hậu môn giữ vai trò chứa đựng và kiểm soát đại tiện thông qua cơ chế cơ thần kinh tinh vi do có mạng lƣ i tế bào thần kinh thân thể và tự chủ dày đặc 4. Các khiếm khuyết giải phẫu và rối loạn hoạt động chức năng cơ thắt hậu môn thuộc nhóm bệnh lý rối loạn chức năng sàn chậu khoang sau nhƣ sa trực tràng, lồng trực tràng, sa đáy chậu do tổn thƣơng thể đáy chậu... Biểu hiện chính là tình trạng đại tiện không tự chủ hay táo bón và nghẽn đƣ ng thoát phân, gọi chung là rối loạn tống phân. Rối loạn tống phân bao gồm hội chứng đại tiện tắc nghẽn (obstructed defecation syndrome - ODS) hay tắc nghẽn đƣ ng ra (outlet obstruction) là một nguy n nhân thƣ ng gặp của táo bón mãn tính 4. Ƣ c tính trong số các ngƣ i bệnh đến khám về tiêu hóa thì có khoảng 10-20% có biểu hiện rối loạn tống phân4. Bệnh lý này phức tạp, chẩn đoán và điều trị khó khăn, kéo dài làm giảm đáng kể chất lƣợng cuộc sống, đặc biệt ở ngƣ i bệnh mắc táo bón mãn tính thƣ ng kèm theo trầm cảm 5. Điều trị táo bón mạn tính do đại tiện tắc nghẽn là một thách thức v i các bác sĩ nội – ngoại khoa tiêu hoá. Kết quả điều trị tối ƣu chỉ có thể đạt khi chẩn đoán đƣợc nguy n nhân và cơ chế bệnh sinh của chứng đại tiện tắc nghẽn, chọn lựa phƣơng thức điều trị phù hợp, giải quyết tình trạng bệnh trong lý thuyết sàn chậu hợp nhất, dựa trên các hiểu biết về giải phẫu và sinh lý của vùng này 6. Tr n thế gi i, đã có nhiều nghi n cứu về giải phẫu và sinh lý của v ng trực tràng - ống hậu môn thông qua phẫu tích kinh điển và qua các thăm dò cận lâm sàng hiện đại nhƣ cộng hƣởng từ (CHT) và máy đo áp lực hậu môn 7,8 trực tràng (HMTT) số hóa độ phân giải cao Tại Việt Nam, máy đo áp lực HMTT độ phân giải cao (High resolution anorectal manometry – HRAM) bắt
2 đầu đƣợc sử dụng từ 2010 c ng v i kỹ thuật chụp CHT động học sàn chậu (Dynamic magnetic resonance imaging of pelvic floor) hay CHT động học tống phân (Dynamic magnetic resonance defecography) từ 2007 mở ra những hƣ ng nghi n cứu m i về giải phẫu sinh lý trực tràng - OHM c ng nhƣ các bệnh lý v ng này 4,7,8. Từ đây, chúng ta có thể nghi n cứu một cách sống động và khách quan cấu trúc và các thông số chức năng của các cơ thắt hậu môn, thay đổi của góc hậu môn – trực tràng, đối chiếu các giá trị thông số b nh thƣ ng để t m hiểu đƣợc một vấn đề rất khó khăn tr n lâm sàng là nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của các bệnh lý rối loạn đại tiện. Nắm đƣợc giải phẫu và sinh lý của ống hậu môn là điều kiện ti n quyết cho việc chẩn đoán và điều trị thành công các bệnh lý HMTT, đặc biệt trong bệnh lý rối loạn tống phân. Tại Việt Nam, chúng tôi chƣa thấy có nghi n cứu nào về các giá trị giải phẫu cấu trúc các cơ thắt hậu môn tr n xác tƣơi, c ng nhƣ ghi nhận các thông số giải phẫu và sinh lý các cơ thắt hậu môn thông qua đo áp lực hậu môn trực tràng (ALHMTT) và CHT động học tr n ngƣ i b nh thƣ ng không triệu chứng để làm cơ sở cho việc đánh giá các cơ thắt hậu môn ở các ngƣ i bệnh có bệnh lý v ng HMTT. V các lý do nói tr n, chúng tôi thực hiện đề tài ―Nghiên cứu giải phẫu và sinh lý các cơ thắt hậu môn ở ngƣời Việt Nam trƣởng thành và ứng dụng lâm sàng‖ nhằm các mục ti u sau: 1. M t ặ ấu trú p ẫu á t t u . 2. K sát á t s s ýv ộ ủa á t t u . 3. u á t s p ẫu v s ý á t t u ữa ó ì t v ó ệ ýr ạ t p .
3 C ƢƠN 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. ại cƣơng giải phẫu sàn chậu và ống hậu môn Sàn chậu (pelvic floor) đƣợc tạo bởi các cơ và mạc, ngăn cách giữa chậu hông bé ở tr n và đáy chậu ở dƣ i1. Chậu hông bé bao gồm khoang trƣ c (chứa bàng quang - niệu đạo); khoang giữa (chứa tử cung - âm đạo) và khoang sau (trực tràng- hậu môn) (Hình 1.1). Hoành chậu hông tạo nên phần l n sàn chậu, phía trƣ c có một khuyết hình chữ U cho các cơ quan niệu dục đi qua, phía sau có một lỗ tròn cho trực tràng - ống hậu môn đi từ chậu hông đi qua đến đáy chậu. Hoành chậu hông có tác dụng nâng đỡ, duy tr vị trí các tạng chậu hông; kháng lại t nh trạng tăng áp lực ổ bụng (ho, nôn, đại tiện…); kéo xƣơng c ng ra trƣ c - sau khi rặn; co khít các lỗ của hoành chậu hông. Hình 1.1. Thiết ứng d c qua chậu hông nữ (A) v chậu hông nam (B). “Ngu n: Frank H.Netter 2014” 9 Các cơ mạc sàn chậu có chức năng co thắt và nâng đỡ. Rối loạn chức năng sàn chậu (pelvic floor disorders) gồm rối loạn nâng đỡ sàn chậu (sa tạng chậu, sa đáy chậu) và rối loạn co thắt (mất tự chủ, đại tiện tắc nghẽn), biểu hiện nhiều triệu chứng đan xen của cả ba chuyên khoa tiết niệu, sinh dục, tiêu
4 hoá 4. Trực tràng - ống hậu môn và các cơ thắt hậu môn nằm trong tổng thể cấu trúc giải phẫu chậu hông - sàn chậu do trong th i kỳ phát triển phôi thai, vùng này có chung một nguồn gốc phôi thai học 1.1.1. Phôi thai h c sự hình thành ng h u môn Ruột nguy n thủy là một ống kín 2 đầu, gồm 3 đoạn theo hƣ ng đầu - đuôi là: Ruột trƣ c, ruột giữa và ruột sau (Hình 1.2). Ruột sau (hindgut) t i màng nh p h nh thành từ tuần thứ tƣ của thai Ruột sau kéo dài t i ổ nh p (cloaca) và sẽ tạo ra đoạn 1/3 xa của đại tràng ngang, đại tràng xuống, đại tràng xích - ma, trực tràng và đoạn tr n ống hậu môn 10 A B Hình 1.2. Sự phát triển của ống tiêu hoá v các c u tr c có ngu n gốc từ nội bì. A: Tu n thứ 4. B: Tu n thứ 5. “Ngu n: Thomas W. Sadler 2018.” 10 Vào tuần thứ năm – thứ sáu của thai, một vách trung mô đƣợc tạo ra trong góc giữa niệu nang và ruột sau và phát triển về phía đuôi phôi gọi là vách niệu - trực tràng (Hình 1.3), chia ổ nh p thành 2 phần: Phần trƣ c là xoang niệu - sinh dục nguy n thủy; Phần sau là ống hậu môn - trực tràng Vào khoảng tuần thứ 7, vách niệu nang tiến đến và dính vào ổ nh p (chỗ dính đó sẽ tạo ra thể đáy chậu sau này) và chia màng nh p thành 2 phần: Phần trƣ c là màng niệu - sinh dục (bịt xoang niệu - sinh dục) và phần sau là màng hậu
5 môn (proctodeum) bịt ống HMTT Khoảng tuần thứ 9, màng hậu môn nằm ở đáy một hố lõm ngoại b , gọi là lõm hậu môn, sau đó rách và trực tràng thông v i b n ngoài V vậy, phần trên OHM đƣợc phủ bởi biểu mô có nguồn gốc nội b (endoderm) còn biểu mô phủ phần dƣ i có nguồn gốc ngoại b (ectoderm). Hình 1.3. Sự phát triển của nhớp. “Ngu n: Thomas W. Sadler 2018.” 10 A: Ruột sau cắm vào phần sau của ổ nh p sẽ là ống HMTT; niệu nang cắm vào phần trƣ c của ổ nh p sẽ là xoang niệu – sinh dục Vách niệu – trực tràng có nguồn gốc trung b ngăn giữa niệu nang v i ruột sau Màng nh p là gi i hạn trƣ c của ổ nh p B: Vách niệu – trực tràng tiến đến gần chạm vào màng nh p C: Nụ sinh dục dài ra kéo theo c ng niệu – sinh dục của ổ nh p về phía trƣ c Màng nh p ti u đi tạo ra lỗ của ruột sau và lỗ của xoang niệu – sinh dục Đỉnh của vách niệu – trực tràng tạo ra thể đáy chậu. 1.1.2. ạ i phẫu ạc sàn ch u  Hoành chậu hông (pelvic diaphragm) bao gồm cơ nâng hậu môn và cơ ngồi-cụt che phủ lối ra của chậu hông (pelvic outlet) (Hình 1.4). - Hai cơ nâng hậu môn (levator ani) bám vào thành chậu hông ở phía ngoại vi và tiếp nối qua đƣ ng giữa bởi một đƣ ng đan mô li n kết. Nó gồm ba phần1: (1) Cơ mu-cụt (pubococcygeus) là phần đi từ xƣơng mu t i xƣơng cụt; một số sợi cơ bám vào niệu đạo, vào OHM (cơ mu-hậu môn – pubo- analis), vào âm đạo của nữ (cơ mu-âm đạo -pubovaginalis), vào thể đáy chậu (cơ mu-đáy chậu - puboperinealis) Những sợi cơ trong c ng ở nam nâng đỡ cho tuyến tiền liệt đƣợc gọi là cơ mu tiền liệt (puboprostaticus) sau OHM,