L TR C TRÙNG

Ỵ Ự

Chuyên Khoa I

Bs Ph m Th L Hoa

ị ệ

ạ

M C TIÊU

Ụ

1. Nêu đ

ượ ầ

c t m quan tr ng c a b nh do Shigella ủ

ệ

ọ

2. K đ c đi m vi sinh chính c a vi trùng Shigella

ể ặ

ủ

ể

3. Trình bày tri u ch ng b nh và bi n ch ng.

ứ

ứ

ệ

ế

ệ

4. K các kháng sinh đ đi u tr đ c hi u.

ể ề

ị ặ

ệ

ể

5. Trình bày bi n pháp phòng ng a cho cá nhân và

ừ

ệ

c ng đ ng. ộ

ồ

NG

 HC l

I. Đ I C Ạ ƯƠ = fân đàm máu, mót r n, đau b ng qu n (Hipocrate) ỵ

 Cu i TK 19: l

ụ ặ ặ

amíp ≠ vi trùng ố ỵ

(nh n di n Entamoeba histolytica năm 1859 ệ ậ

 Roger (1913) phân bi

Shigella (Kyoshi Shiga, năm 1906)

t 2 b nh c nh l : ệ ệ ả ỵ

do Shigella: gây d ch nhà tù, tr i lính, b nh tâm th n ị ở ệ ạ ầ

 Trong l ch s : D ch liên quan đ n các tr n chi n, ghi nh n

do amíp: ca b nh l vào mùa nóng. ệ t ẻ ẻ

ị ị

ế t h i do b nh v ế t xa thi ậ t h i do ệ ạ ệ ậ ượ ệ ạ

ử trong các tr i lính. Thi ạ chi n tranh. ế

I. Đ I C

NG

Ạ ƯƠ

 T TK 20: Shigella kháng thu c gây d ch n ng, t

vong cao: ừ ặ ố ị ử

Trung M (1969); ỹ

Bangladesh (1970s); Nam Á (1980s)

 Hi n nay: Châu Á (

Trung Phi (1970s 1990s)  lan đ n ế Nam Phi.

Bangladesh*), Phi, Trung M , Châu Âu : ệ ỹ

 B nh đang bùng phát.

kháng AMP, TMP-SMZ, Nalidixic

 Gây 5-15% tiêu ch y tr em n

ệ

 Bi n ch ng c p & n ng: t

c đang phát tri n. ẻ ả ướ ể

vong. L kháng thu c, kéo dài: ế ứ ấ ố ỵ

ặ m t protein qua ru t ử ộ  lùn ấ

II. TÁC NHÂN GÂY B NHỆ

 Vi trùng Shigella: gia đình Enterobacteriacea, gram âm, không

di đ ng, ch có kháng nguyên thân O. Chia thành 4 nhóm huy t ế ộ ỉ

thanh, 40 serotýp & subtýp. Ch gây b nh trên ng i. ệ ỉ ườ

Serotype

Nhóm huy t ế thanh

S.dysenteriae A 1-15

S.flexneri B 1-6

(15 subtypes)

S.boydii C 1-18

S.sonnei D 1

II. TÁC NHÂN GÂY B NHỆ

 Đ c l c c a m t ch ng Shigella ộ

ộ ự ủ ủ quy đ nh b i các gen: ở ị

Trên plasmid liên quan v i: Kh năng xâm nh p vào t ậ ả ớ ế

bào niêm m c, sinh s n n i bào và kh năng lan tràn ộ ả ạ ả

sang t bào lân c n. ế ậ

 Kh năng sinh đ c t

Và trên nhi m s c th ễ ể liên quan v i: ớ ắ

 Kh năng sinh đ c t

Shigatoxin Stx-AB) ộ ố ả

ru t Enterotoxin (Sh ET-1) ộ ố ả ộ

Ế Ộ Ố

KH NĂNG TI T Đ C T Ả  Ngo i đ c t : ạ ộ ố

ố

 SHIGATOXIN (gi ng VEROTOXIN c a EHEC – O157-H7) có c u t o A-B. vai trò c ch t ng h p protein, gây ch t t ế ế ấ ạ bào có ch

ế ổ ủ ợ ứ

 SHET-1 (do S. flexneri 2a)

 SHET-2 (do Shigella và E.coli)

ng trình. ươ

 N i đ c t

gây ti c và đi n gi t n ế ướ ệ ả i vào lòng ru t ộ

ộ ộ ố lipopolysaccharide: gây s c n i đ c t ộ ộ ố ố

Ị

tr c trùng

1. Tình hình l

các n

c trên TG:

III. D CH T H C: ỵ ự

Ễ Ọ ở

ướ

250 tri u ca/năm (OMS 1999)

ệ

70% ca b nh và 60% t

ệ

ử

vong là tr <5 tu i ổ

ẻ

99% ca LTT x y ra

c đang phát tri n, t

3.5/100 dân

ả

n ở ướ

ể

l ỷ ệ

(6.5/100.000 dân

nu c công nghi p).

ở

ệ

ớ

2. D ch trong 20 năm qua:

ch y u

Phi Châu, Nam Á, Trung M

ị

ủ ế ở

ỹ

3. Ch ng gây b nh:

ủ

ệ

S. dysenterie: gây b nh tr

c nh t.

ệ

ướ

ấ

S.flexnerie: T sau th chi n I ừ

ế

ế

S.sonnei: Sau th chi n II

c công nghi p

ế

ế

n ở ướ

ệ

III. D CH T H C

Ễ Ọ

Ị

tr c trùng các n c trên th gi ỵ ự ở ướ ế ớ (OMS i

n

c đang phát tri n

n

c công nghi p

ướ

ể

ướ

ệ

S.dysenterie

6%*

1%,

S.flexnerie

60%

16%

S.boydii

6%

2%

S.sonnei

15%*

77%

Riêng châu Phi, Trung M và các nu c nghèo, vùng chi n tranh

ế

ớ

ỹ

v n l u hành ch ng:

S.dysenterie 1

ẫ ư

ủ

Tình hình l 1999)

Ị

III. D CH T H C Ễ Ọ 3. Thay đ i theo mùa: ổ

Mùa n ng: thi u n c u ng & sinh ho t. ế ắ ướ ạ ố

ệ . Nu c m a cũng giúp Shigella lan tràn và gây b nh ư ớ

4. Ngu n b nh – Li u nhi m trùng: ề ệ ễ ồ

ề ấ ố

Li u nhi m trùng: ễ 200 VT có th gây đ ể (do tính ch t kháng acid, nu t 100- ượ c b nh ệ

Ng

3- 109 VT/g phân).

iườ : B nh c p (10 ệ ấ

B nh h i ph c (10 ồ ụ ệ

3 VT/g phân  6 tu n) ầ

Ng ườ i mang trùng m n: hi m (AIDS) ạ ế

ượ c đ n 6 ế

Ngu n n ồ tháng. (n ướ : nhi m phân: vi trùng s ng đ ướ ố ố ) c h ao, su i c ễ c gi ng, n ế ướ ồ

c. Vi trùng d ch t khi Clor hóa n ế ễ ướ

III. D CH T H C

Ễ Ọ

Ị

5. Đ ng lây truy n ề

t l ca th fát cao, <1tu i 60%) ườ Ti p xúc tr c ti p: ca l ự ế ế (t ẻ ẻ ỷ ệ ứ ổ

Gián ti p: gây các v d ch, liên quan v i: ớ ụ ị ế

Ru i, d ng c v sinh, nhà b p ụ ệ ụ ế ồ

Th c ăn x lý b ng tay. ử ứ ằ

Th c ph m sò c, rau tr ng ru ng b ô nhi m phân. ố ồ ở ộ ễ ị

ẩ ự Ngu n n ồ c b nhi m phân ễ ị

ướ Quan h tình d c đ ng gi i nam. ụ ệ ớ ồ

III. D CH T H C

Ễ Ọ

Ị

ụ

6. C m th ả Tr < 6 tháng ít b nh do có kháng th t ẻ

ệ Tr 1-5 tu i: c m th nhi u nh t do s a m ể ừ ữ ẹ ch a ý th c v sinh và ấ ổ ẻ ụ ả ư ứ ệ

ề thi u mi n d ch m c ph i ả ị ế ễ ắ

MD m c ph i đ c hi u cho serotype b o v nhi u năm ệ ệ ề ả ặ ắ ả

sau, không hi u qu v i serotype khác. ả ớ ệ

MD là IgA trong d ch ti t và kháng th IgM và IgG trong ị ế ể

máu.

IV. SINH B NH H C Ệ

Ọ

 12 gi

Ru t non đ n 10

7-

ờ ễ ở

ế 109 vt/ml: s t, đau b ng, tiêu l ng, có c n co th t ắ sau nhi m trùng: VT tăng sinh ụ ộ ơ ỏ ố

RN, xu ng đ n ru t già: ế ố ộ s t ố

 Sau vài ngày không còn VT gi m, đau vùng b ng d

ở ướ i. ụ ả

ộ ạ t n th ổ ạ ố ổ

 Giai đo n mu n: t n thu ng đo n cu i RG. ặ

ạ ươ ắ ng là t nh t, ắ

ơ các microabces  loét niêm m c, mót r n, tiêu l m c đi c u gi . ắ ả ầ

IV. C CH B NH SINH: Ơ Ế Ệ bào M trình bày cho ĐTB d  Qua t ế

i nm c RG.

Quá trình xâm nh pậ ướ

 ĐTB ti

ạ

 ĐTB ch t, phóng VT vào d

t IL-1 gây t t p BCĐN d i niêm m c. ế ụ ậ ướ ạ

 ĐTB ti

i màng đáy. ế ướ

t IL-1 ế  thay đ i tính ch t c u n i liên bào, gây ấ ầ ố ổ

t c a VT t c hai phía (lòng nên xâm nh p th phát ậ ứ ồ ạ ủ ừ ả

ru t và t i màng đáy. ộ d ừ ướ

Tác d ng c a Shigatoxin ủ

ụ

IV. C CH B NH SINH

Ơ Ế Ệ

: 1. c ch t ng h p protein

ế ổ

Ứ

ợ

 Shigatoxin đ

c ti

t khi VT phát tri n

ượ

ế

ể

trong t

bào niêm m c ru t.

ế

ạ

ộ

 Shigatoxin g n vào c m th th ụ ể

ả

ắ

glycolipid (Gb3 -) c a TB

n i m c

ủ

ạ

ộ

m ch máu

ạ

 C u t o A tác d ng ngăn c n sinh ụ

ấ ạ

ả

t ng h p protein. ổ

ợ

2. Shigatoxin gây ti

t các cytokin

ế

(TNF, IL-1, IL8) gây t n th

ổ

ươ

ng n i ộ

m c trong h i ch ng HUS, nhi m ứ

ễ

ạ

ộ

đ c th n kinh. ầ

ộ

IV. TRI U CH NG LÂM SÀNG Ứ

Ệ

Tùy ch ng VT, c đ a: B nh n ng (kèm s c, h i ch ng ơ ị ứ ủ ệ ặ ộ ố

EKIRI, HUS) ng i già, tr nh tháng, nh cân, SDD hay ở ườ ẹ ẻ ỏ

do nhi m ễ S. dysenterie1

1.

b nh: 24 – 72 gi Th i kỳ ờ ủ ệ ờ

2.

Th i kỳ kh i phát: ở ờ 1-2 ngày v i:ớ

S t cao, m t m i, đau đ u, m i toàn thân. HC Nhi m trùng: ễ ệ ầ ỏ ỏ ố

HC tiêu hóa: Tiêu l ng vàng, có th nhi u n c (ng i già, ề ể ỏ ướ ườ

tr quá nh ). ẻ ỏ

Ệ

IV. TRI U CH NG LÂM SÀNG Ứ

3. Th i kỳ toàn phát

ờ

Toàn thân:

HC Nhi m trùng: T ng tr ng suy s p ổ ụ ễ ạ

M t n c th ng nh . c nhi u do ăn kém, s t cao. ấ ướ ườ ẹ M t n ấ ướ ề ố

Tiêu hóa:

Tiêu ch y nhi u l n (có th 20-60 l n). ề ầ ể ả ầ

Phân ít d n và có nh y, máu. ầ ầ

i r n, d c khung đ i tràng. Đau b ng d ụ ướ ố ạ ọ

Mót r n, th n h u môn, sa tr c tràng (ng.già, tr con) ự ẻ ậ ặ ố

Khám b ng m m, đau khi khám h ch u trái ụ ề ậ ố

Ứ

ng, RLTG, co gi

V. BI N CH NG Ế 1. Th n kinh ầ

: s m ớ (c g ổ ượ ậ : t)

Nhi m đ c th n kinh hay H i Ch ng EKIRI : tăng thân ễ ầ ộ ứ ộ

nhi t, co gi ệ ậ t, hôn mê, nhi m đ c n ng ễ ặ ộ

Bi n ch ng r t n ng nh ng không di ch ng. ấ ặ ứ ư ứ ế

Do Shigella nhóm A , B, hay C c công nghi p n ở ướ ệ

V. BI N CH NG

Ứ

Ế

2. H i ch ng tán huy t- urê huy t (HUS): ứ ộ ế ế

bi n ch ng S. dysenterie1, xu t hi n t tu n th hai: ứ n ng, do ặ ế ệ ừ ầ ứ ấ

tán huy t, vàng da, thi u máu ế ế

thi u ni u ệ ể

đông máu n i m ch ạ ộ

gi m ti u c u. ể ả ầ

3. Nhi m trùng huy t ế do ễ

Shigella

các Enterobacter khác

V. BI N CH NG

Ứ

Ế

4. Tiêu hóa:

Sa tr c tràng ự

Phình to đ i tràng nhi m đ c ộ (Toxic megacolon) kèm li ễ ạ ệ t ru t ộ

Th ng ru t già hay h i tràng ủ ộ ồ

5. Suy dinh d loét, do ăn u ng kém, ngưỡ do m t đ m qua ấ ạ ổ ố

do tăng d hóa. ị

V. BI N CH NG:

Ứ

Ế

Theo ch ng vi trùng ủ

ễ

ứ ế ộ

Do nhi m ễ S.dysenterie1 1. Nhi m trùng huy t ế 2. H i ch ng tán huy t- urê huy t (HUS) ế 3. Tiêu hóa: Sa tr c tràng

ự ạ ộ Phình to đ i tràng nhi m đ c (Toxic megacolon) ộ ễ Th ng ru t già hay h i tràng ồ ủ

Do nhi m ễ S.flexneri ớ ễ ộ

3% BN nhi m S. flexneri: Đau kh p, đau th n m t,

ệ ở

ễ

ố

ớ

ề

1. HC EKIRI (s m) hay nhi m đ c th n kinh 2. HC Reiter: Là bi n ch ng muôn ầ ng i có HLA-B27 ườ ứ ế ở

ế

ớ

(+): Xu t hi n ắ ấ ti u g t, viêm bàng quang, viêm âm đ o. Kéo dài nhi u tháng, có ạ ắ ể th di n ti n thành viêm kh p m n tính ạ ể ễ

VI. C N LÂM SÀNG

Ậ

1. Soi phân: có nhi u BC đa nhân (>50 BC/ vi tr

ng 40X). ề ườ

: th c hi n ngay sau l y

2. C y phân, c y ph t tr c tràng ấ

ế ự ấ ự ệ ấ

m u (ho c gi trong Carry-Blair hay n c mu i đ m ẫ ặ ữ ướ ố ệ

glycerol), c y vào các môi tr ng: ấ ườ

Chuyên bi t v a: ệ ừ Mac-Conkey

Chuyên bi t cao: HEA (Hektoen Enteric Agar). ệ

DCA (Desoxycholate Citrate Agar)

XLD (Xylose Lysin Desoxycholate)

VI. C N LÂM SÀNG

Ậ

Kenneth Todar. Shigella and Shigellosis. Todar’s Online Textbook of Bacteriology 2009. http://www.textbookofbacteriology.net/Shigella.html

Ậ

VI. C N LÂM SÀNG 3. Test ch n đoán nhanh

 Tìm S. dysenterie 1

ẩ

: Nhu m KT huỳnh quang fânở ộ

Tìm Shigatoxin trong phân

k thu t mi n d ch men -Enzym Immuno Assay ỹ ễ ậ ị

Tìm gen đ c l c trong phân xác đ nh ch ng gây b nh có đ c ộ ự ủ ệ ộ ị

l c: ự k thu t PCR v i đ an dò DNA ỹ ớ ọ ậ

k thu t ELISA dùng kháng th đ n dòng ỹ ể ơ ậ

VII. CH N ĐOÁN PHÂN BI T

Ẩ

Ệ

:

1. Tiêu ch y nhi m trùng do vi trùng xâm l n khác ễ ấ ả

E.coli (EIEC, EHEC,..) Campylobacter

Vibrio parahemolyticus Salmonella spp

Yersinia enterocolitica …

2. L amíp c p và n ng ng i gi m mi n d ch. ấ ặ ỵ ở ườ ễ ả ị

.

3. L ng ru t, thoát v ngh t ẹ tr con ở ẻ ồ ộ ị

hay g p

4. B u đ i tràng ng i già. ướ ạ ặ ở ườ

VIII. ĐI U TR Ề

Ị

ộ ầ

Tuy nhu đ ng ru t c n nhi u tháng sau m i tr v bình ề tr c trùng th th ng h i ph c hoàn toàn. ộ ng nh ng BN l ư ớ ở ề ụ ỵ ự ườ ườ ồ

ỏ

 M t n

ỉ c, toan chuy n hóa, h kali ể ạ

1. Bù n c và đi n gi i ướ ệ ả  Quan tr ng ng i già, tr nh ẻ ườ ọ ở c nh & trung bình:  M t n ẹ ấ ướ  ORS. Đi u ch nh m t n ấ ướ ề c n ng: ấ ướ ặ  Lactate Ringer nh fác đ CDD ư ồ

ưỡ

ng  Cho ăn s m, th c ăn d tiêu, ch đ l ng. ứ ế ộ ỏ  B a ăn b sung giai đ an h i ph c ụ 2. Dinh d ớ ổ ễ ọ ữ ồ

VIII. ĐI U TR Ị Ề 3. Kháng sinh:

(có ch đ nh khi có d ki n ch ng minh nhi m trùng xâm l n) ứ ữ ệ ễ ấ ị ỉ

ộ ộ ữ ệ ẩ ọ ồ

OMS: tiêu chu n ch n KS cho m t c ng đ ng tuỳ d ki n v ề nh y c m c a VT trong khu v c: ự ủ ả ậ

 c n di ầ

 dùng đ

c 80% ch ng S dysenterie 1 t đ ệ ượ ủ

 chi tr đ

ườ ng u ng ố

c. ả ượ

VIII. ĐI U TR Ề

Ị

Nitrofurantoin

Aminoglycoside

Amoxicilline

Cefalosporin th h 1 và 2

ế ệ

KS hi u qu in vitro nh ng không tác d ng in vivo ư ụ ệ ả

Các kháng sinh có t kháng cao các n c đang phát l ỷ ệ ở ướ

tri n nh : ư ể

Chloramphenicol Tetracycline Streptomycine

Sulfamide Ampicilline (78% USA)

Cotrimoxazole (46%)

ch nên dùng vùng không kháng thu c. ỉ ở ố

Ị Kháng sinh u ng 5 ngày

Li u tr con ề ẻ

VIII. ĐI U TR : Ề Tên Thu cố Ampicillin

ố i l n Li u ng ề ườ ớ 500mg x 4 25mg/kg x 4

960mg x 2 24mg/kg x 2

Trimethoprim – Sulfamethoxazol

A.Nalidixic 500mg x 4 15mg/kg x 4

Fluoroquinolone

Ciprofloxacin 500mg x 2 10mg/kg x 2**

Norfloxacin 400mg x 2

Enoxacin 200mg x 2

Pivamdinocilin(USA) 400mg x 4 25mg/kg x 4

Azithromycin 500mg N1 10-12mg/kg N1

250mg x N2-4 5-6mg/kg x N2-4

CEFTRIAXONE 2g/ngày 50-100mg/kg/ngày

IX. PHÒNG NG AỪ ề

1. Tăng s c đ kháng ứ

Khuy n khích bú m ẹ  24 tháng ế

Phòng & đi u tr suy dinh du ng. ị ề ỡ

2. Ch ng lây tr c ti p ự ố ế

c s ch, b o đ m đ chlor Cung c p đ n ấ ủ ướ ả ạ ả ộ

C i thi n đi u ki n v sinh (c u tiêu h p v sinh) ệ ệ ề ệ ệ ả ầ ợ

ừ ố

Giáo d c ý th c VS cá nhân, VS ăn u ng (ng a lây qua ứ phân, r a tay sau khi đi tiêu). ụ ử

Cách ly, theo dõi, đi u tr ng i b nh & ti p xúc. ề ị ườ ệ ế

IX. PHÒNG NG AỪ

3. Ch ng lây gián ti p ố ế

ki m soát v sinh th c ph m ự ệ ể ẩ

di t ru i nh ng ệ ặ ồ

v sinh môi tr ng. ệ ườ

ị ớ 4. Đi u tr s m ề

tránh suy dinh d ng do m t đ m. ưỡ ấ ạ

5. Vaccin: ch a áp d ng r ng rãi ụ ư ộ

serotype

thành ph n KN ( O hay Lipopolysaccharide) ầ

Lý t ng nh t: Tìm 1 v c xin b o v t t c các ch ng

V C XIN phòng Shigella ả

Ắ ưở

ắ ệ ấ ả ủ

ụ

ố

ả

ạ

ấ Shigella đ s d ng cho binh sĩ. Tuy nhiên còn tr ể ử ụ ở ng i do tác d ng ụ ph nhi u, m nh (s t, tiêu ch y (20%) ề ạ

Dr. Thomas Hale, Chief of the Department of Enteric Infections at WRAIR (The Walter Reed Army Institute of Research)

c s n xu t v i m c tiêu b o v ệ ấ ớ ụ ả ả ượ

 Vì v y, v c xin nên đ ắ

ị

các trung tâm chăm sóc ban ngày

ậ riêng: i đi du l ch.  Cho ng ườ i  Cho ng ườ ở  Cho vùng đang phát tri nể  Cho binh sĩ

IX. PHÒNG NG A Ừ Vaccin

 Hi n t

i, có 3 lo i v c xin đang đ

c đánh giá:

ệ ạ

ạ ắ

ượ

h p (conjugate) kháng nguyên O, chích.

 V c xin t ắ

ổ ợ

 V c xin proteosome nh mũi kháng nguyên LPS. ỏ

ắ

 V c xin s ng gi m đ c b ng k thu t xóa gen đ c l c, ằ

ộ ự

ắ

ả

ậ

ố

ộ

ỹ

u ng. Đã ch ng minh hi u qu , an toàn, dùng b o v đ

c

ệ ượ

ứ

ệ

ả

ả

ố

nhi u serotyp khác nhau.

ề