C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đc l p – T do – H nh phúcộ ậ ự ạ
———-o0o———-
Hà N i,ộ ngày….tháng…..năm……
B NG KÊ KHAI NGUYÊN PH LI U ……………..Ả Ụ Ệ
(Dùng trong ngành th c ph m)ự ẩ
Tên và mã hàng: Mã H.S:
S l ng:ố ượ N c nh p:ướ ậ
Hàng xu t kh u theo các TKHQ hàng xu t ấ ẩ ấ
(s ,ngày):ố
Đn v s n xu t:ơ ị ả ấ
Đa ch , đi n ị ỉ ệ
tho i:ạ
STT Tên
nguyên
li uệ
Thành
ph n c uầ ấ
t oạ
Tên hãng
s n xu t ả ấ
và tên
n cướ
Ch tiêu ỉ
ch t ấ
l ng / ượ
Ch tiêu ỉ
an toàn
Th i h nờ ạ
s d ngử ụ Cách
th c ứ
đóng gói
S d ng ử ụ
cho s n ả
ph mẩ
1.
2.
3.
Tôi xin cam đoan kê khai trên là đúng s th t, n u sai tôi xin ch u hoàn toàn trách ự ậ ế ị
nhi mệ
NG I NH N B N KÊ KHAIƯỜ Ậ Ả
(Ký tên, đóng d u)ấNG I KÊ KHAIƯỜ
(Ký tên, đóng d u)ấ