Khoa Y
B môn: ĐD – PHCN
ộ
B NH ÁN ĐI U D
NG HSCC
Ề ƯỠ
Ệ
I. PH N HÀNH CHÍNH:
- H và tên b nh nhân: HOÀNG VĂN H NG
Ầ
Ồ ệ ọ
- Tu i:57. ổ
- Ngh nghi p: th m c ợ ộ
Gi i tính: Nam ớ Dân t c: Kinh ộ
- Đ a ch : An Ninh – Qu ng Ninh – Qu ng Bình
ề ệ
- Đ a ch ng
ả ả ỉ ị
- Ngày gi
i c n báo tin: Con Hoàng Th Thanh. SĐT: 01692495589 ỉ ườ ầ ị ị
- Ngày gi
40 phút ngày 2/12/2013. ờ vào vi n: 19 gi ệ ờ
- Ngày gi
vào khoa: 20 gi 10 phút ngày 2/12/2013. ờ ờ
- Ch n đoán y khoa: Ch n th
làm b nh án: 20 gi 00 phút ngày 7/12/2013 ờ ệ ờ
II. B NH S :
ẩ ấ ươ ng s não. ọ
1. Lý do vào vi n: Đ c b nh vi n Cuba chuy n vào v i ch n đoán ệ
Ử Ệ
ượ ệ ệ ể ẩ ớ
CTSN.
2. Qúa trình b nh lý: Theo l ệ
i khai c a ng i nhà kho ng 12h ngày ờ ủ ườ ả
01/12/2013 b nh nhân đang trên đ ệ ườ ề ng đi làm v th b xe cùng chi u ề ị ị
tông, ngã đ u đ p xu ng đ t, b t t nh đ c ng ấ ỉ ầ ậ ấ ố ượ ườ ư i dân xung quanh đ a
đ n b nh vi n Cuba – Đ ng H i. ế ệ ệ ồ ớ
c ghi nh n : T i đây b nh nhân đ ệ ạ ượ ậ
- B nh nhân mê, Glasgow 6đ ệ
- R i lo n nh p th , có c n ng ng th dài. ừ ạ ố ở ơ ở ị
- Máu ch y ra t tai và mũi ả ừ
- Xây xát vùng m tặ
ng vùng gò má ph i dài 3cm - V t th ế ươ ả
Qua thăm khám lâm sàng k t h p c n lâm sàng đ c ch n đoán là ế ợ ậ ượ ẩ
ng s não. Và đ c x trí đ t n i khí qu n, truy n Manitol ch n th ấ ươ ọ ượ ử ặ ộ ề ả
20% TM.
Sau 1 ngày đi u tr , chăm sóc tình tr ng BN không có ti n tri n gì nên ề ế ể ạ ị
đ ượ c chuy n vào b nh vi n TW Hu lúc 19h 40 phút ngày 2/12/2013 ế ể ệ ệ
t i khoa C p c u đa khoa ghi nh n: ạ ấ ứ ậ
- B nh nhân mê, G: 6đ, th máy qua n i khí qu n. ệ ả ở ộ
oC, HA: 120/80mmHg
- M ch: 135l/phút, nhi t đ : 38 ạ ệ ộ
ng gò má ph i đã khâu. - V t th ế ươ ả
BN đ c ch n đoán là CTSN tiên l ng n ng sau đó đ ượ ẩ ượ ặ ượ c chuy n lên ể
khoa HSCC vào lúc 20h10 phut ngày 2/12/2013.
Sau 6 ngày đ c đi u tr chăm sóc t ượ ề ị ạ ẫ i khoa, tình tr ng c a b nh v n ủ ệ ạ
III. Ti n s : ề ử
- B n thân: S ng kh e.
ch a có ti n tri n gì. ế ư ể
- Gia đình: S ng kh e.
ả ố ỏ
IV. Thăm khám hi n t
ố ỏ
1. Toàn thân:
i: ệ ạ
BN hôn mê, Glassgow 6đ ( E2VnkqM4) ầ M ch: 110 l n/ ạ
o
phút.
Da, niêm m c h ng. Nhi t: 38 ạ ồ ệ
ng vùng gò má ph i Xây xát vùng m t đã khô, v t th ặ ế ươ ả Huy t áp: ế
110/70mmHg
đã đ c khâu dài kho ng 3cm, không s ng, Cân n ng: 50kg ượ ư ả ặ
không nóng , không có d ch m . ủ ị Chi u cao: ề
1m65
Lông, tóc, móng phát tri n bình th ng ể ườ
2. Các c quan: ơ
H ch ngo i biên không s th y. ờ ấ ạ ạ
- Th n kinh: ầ
+ Bn hôn mê, G: 6đ( E2VnkqM4)
- Tu n hoàn: ầ
2 m t 1,2mm, đáp ng ánh sáng + +Đ ng t ồ ử ứ ắ
+ Nh p tim đ u rõ, nh p tim trùng v i m ch quay. ề ạ ớ ị ị
- Hô h p: ấ
+ Không nghe ti ng tim b nh lý. ế ệ
+ BN th máy qua NKQ (5l/phút), th liên t c. ụ ở ở
+ Tăng ti t đ m dãi nhi u, màu vàng đ c, đôi khi có l n máu. ế ờ ụ ề ẫ
+ Khí vào 2 ph i đ u ổ ề
- Tiêu hóa:
+ Ch a phát hi n rale b nh lý. ệ ư ệ
+ Bn đ c nuôi d ng qua sonde, theo ch đ ăn c a khoa dinh ượ ưỡ ế ộ ủ
d ng( ngày b m ăn 5 l n m i l n 300ml cháo dinh d ng) ưỡ ỗ ầ ầ ơ ưỡ
ng + B ng m m không ch ề ụ ướ
+ Gan lách không s th y. ờ ầ
+ Đ i ti n không t ạ ệ ự ủ ch , phân l ng, vàng s m. ỏ ẫ
- Th n – ti ậ
t ni u – sinh d c: ế ụ ệ
+ Bn ti u qua sonde. ể
- Tai – mũi – h ng: không còn xu t huy t.
+ N c ti u vàng trong, s l ng 1500ml/ 24h. ướ ố ượ ể
- Các c quan khác: Ch a phát hi n b nh lý.
ế ấ ọ
V. C n lâm sàng:
ư ệ ệ ơ
- CT Scan:
ậ
(02/12/2013)
+ Đ ng d p xu t huy t nhu mô não thùy trán 2 bên ụ ế ậ ấ
+ Xu t huy t d c li m đ i não và l u ti u não. ế ọ ề ề ể ấ ạ
+ Não th t IV còn duy trì. ấ
+ Phù não kín đáo trên và d i l u. ướ ề
+ C u trúc đ ng gi a ít di l ch. ấ ườ ữ ệ
- Công th c máu: (03/12/2013)
ứ
+ WBC: 13,93 ( 4 – 10) K/µl.
+ RBC: 3,49 ( 4 -5,8) M/ µl.
+ HGB: 11,1 (12 – 16,5) g/dL
+ HCT: 36,3 ( 34 – 51) %
+ PLT: 187 ( 150 – 450) K/µl.
- Đi n gi ệ
i đ (05/12/2013) ả ồ
+ Na+ : 93 (135 -145) mmol/L
+ K+ 3,6 ( 3,5 – 5) mmol/L
+ Chloride: 82 (97 – 111) mmol/L
- Khí máu ĐM (03/12/2013)
2,17 (2 – 2,7) mmol/L + Canxi toàn ph nầ
+ pH: 7,436
+ pCO2: 32,8 (35 – 45) mmHg
+ pO2 180 (70 – 100) mmHg
+ HCO3- 22,1 (22 – 30) mmol/L
VI. Thu c đi u tr :
+ SaO2 99,7 (75 – 99) %
ề ố ị
+ Ampicillin sulbactam 1,5g Tiêm TM 4 lọ
10h, 22h
+ Vanco – Lyomark 2 l hòa 100ml Nacl 0,9% Truy n TM ọ ề
XXg/phut
+ Ranitidine 50mg Tiêm TM 2 lọ
10h, 20h
+ Manitol 20% x 500ml Truy n TM XX gi t/ phút ề ọ
4chai/ngày
+ Kcl 10% x10ml/ ng hòa v i dd Nacl 0,9% x 500ml/chai v i t l ớ ỉ ệ 2 ố ớ
ng Kcl/ 1chai Nacl truy n TM ngày 2 l n 10h và 16h ố ề ầ
+ Santazid pluss 2g Tiêm TM 2 lọ
10h, 22h
+ Gliphalin 1g Tiêm TM 2 ngố
VII. Tóm t
10h, 22h
t b nh án: ắ ệ
B nh nhân nam 57 tu i đ b nh vi n Cuba vào ổ ượ ệ c chuy n vi n t ể ệ ừ ệ ệ
lúc 19h40 phút ngày 02/12/2013 v i ch n đoán CTSN sau t ẩ ớ ạ ạ i n n
giao thông. Qua thăm khám lâm sàng, c n lâm sàng b nh nhân đ ệ ậ ượ c
ch n đoán CTSN tiên l ẩ ượ ng n ng. Đ c chuy n HSCC lúc 20h10 ể ượ ặ
ngày 2/12/2013. Sau 6 ngày tích c c đi u tr và chăm sóc t i khoa ự ề ị ạ
•
i m t s v n đ c n chăm sóc b nh nhân v n còn t n t ẫ ệ ồ ạ ộ ố ấ ề ầ
•
B nh nhân hôn mê,th máy qua NKQ ệ ở
• BN hôn mê, n m b t đ ng
Tăng ti ế ờ t đ m dãi nhi u ề
•
ấ ộ ằ
Tăng thân nhi tệ
• BN đu c nuôi d ợ
ng qua sonde d dày. ưỡ ạ
• C th suy ki ơ ể
• Ng
t. ệ
ườ i nhà lo l ng, b t an. ắ ấ
QUY TRÌNH ĐI U D
NG
Ề ƯỠ
Th c hi n k ho ch L p k ho ch ế ậ ạ ự ệ ế ạ
ạ
Ch n đoán ẩ ng đi u d ề ưỡ 1. BN hôn mê do CTSN
- Đánh giá tình tr ng tri giác ể c a BN qua thang đi m ủ glassgow. -Theo dõi sát các DHST 1 gi ả K t quế mong đ iợ Tình tr ngạ hôn mê có c i thi n ệ ả không? 1.Theo dõi, đánh giá tình tr ng hôn mê ạ ng s đ có h ể ướ ử /ờ
trí k p th i ờ ị ể
ng ữ
ờ l n đ phát hi n k p th i ị ệ ầ nh ng bi n đ i b t th ổ ấ ườ ế - Th c hi n y l nh ệ ệ ự
2.H n ch nguy ế ạ c x y ra ơ ả
Nguy c cóơ x y ra hay ả không? ả
ẩ
th cho Bn tránh ứ ọ đ ng
2. Nguy cơ b i nhi m ễ ộ ph i do BN ổ t đ m tăng ti ế ờ dãi,th qua ở NKQ và n mằ b t đ ng lâu ấ ộ ngày
ế ườ ệ ệ
ệ
ệ t
3.H thân nhi ạ cho BN ệ
BN có hạ s t hay ố không?
3. BN tăng thân nhi tệ nghi do nhi mễ trùng
ố ạ ự
ệ ị ả ề ế
-V sinh, hút đ m dãi cho BN ệ ờ ạ th ng xuyên tránh tình tr ng ườ ả đ ng quá nhi u, và đ m b o ề ứ ộ nguyên t c vô khu n, chăm ắ sóc NKQ - Thay đ i t ổ ư ế n m quá lâu (2h/l) gây ằ đ m dãi. ờ ư ế th - Có th đ t BN theo t ể ặ ả d n l u, v rung nh ng ph i ư ỗ ẫ ư l u ý đ n các ng d n trên ẫ ố ư i b nh (NKQ) ng - V sinh răng mi ng cho BN ệ h ng ngày. ằ - Th c hi n y l nh ệ ự - Lau mát cho BN b ng khăn ằ m đ t bi t là các v trí nách, ặ ị ấ b n, c ... ổ ẹ ng xuyên theo dõi - Th ườ DHST (1l/1h) - Th c hi n y l nh thu c h ệ s t, và truy n d ch. ố - TD các k t qu xét nghi m ệ (CTM, ĐGĐ)
ả ệ ệ
ự ế ộ cho BN tránh tình tr ng b ạ ệ ạ ỏ
4.C i thi n tình tr ng suy ki ệ t cho BN
Tình tr ngạ t cóệ suy ki ệ c i thi n ả không? ngưỡ
4. C th suy ơ ể ki t do b nh, ệ và ch đế ộ nuôi d qua sonde
ả
ư ệ
- Th c hi n ch đ ăn đúng gi ờ b a.ữ - Cho BN ăn theo ch đ ăn ế ộ c a khoa dinh d ng quy đ nh: ưỡ ủ ị ữ m i ngày ăn 5 b a ỗ (6h,11h,15h,18h,22h), m i b a ỗ ữ ăn 300ml soup. ự - L u ý khi b m ăn, ph i th c ơ hi n đúng quy trình cho ăn tránh x y ra các tai bi n. ế ả
ơ ổ ư ế
5.Nguy c loét ép do BN năm ế 5. H n chạ nguy c x y ra. ơ ả - Thay đ i t n m quá lâu ằ th cho BN tránh th gây m t t ở ộ ư ế Loét ép có x y raả
không? ư
b t đ ng lâu ấ ộ ngày
ế ố th ph i chú ý đ n ng ậ c làm g p
ặ ệ
ậ
ị
ả
ệ t
ị
ể
ệ ớ ể ử ệ
i thích v tình i nhà ả ườ
ề ườ
ủ c bi ế
6. Ng BN lo l ng,b t an ấ ắ v tình tr ng ạ ề BN t trong đi u tr . ị
ề ộ
ể ề ế
tì đè (2h/l n), l u ý khi thay ầ đ i t ả ổ ư ế NKQ, không đ ượ ng ho c sút ng. ố ặ ố - Cho BN n m n m n ướ c ệ ằ c ho c n m h i, n u n m n ướ ế ệ ơ ớ ph i h p v i thì nhân viên y t ố ợ ế i nhà th ng ấ ng xuyên n ườ ườ n m n c. ướ ệ ẽ ẩ - V sinh da s ch s , c n ạ ệ th n, tránh gây xây xát da nh t ấ là các vùng b tì đè. ằ ng h ng - Thay ra tr i gi ườ ngày và ngay khi b n, đ t bi ẩ ặ là sau khi BN đi v sinh. ệ ng xuyên các v - Theo dõi th ườ trí tì đè đ phát hi n s m các d u hi u loét ép đ s trí k p ị ấ th i.ờ - Báo tin, gi tr ng c a BN cho ng i nhà ạ đ ơ ấ t, và các nguy c x u ượ ể ườ nh t có th x y ra đ ng i ể ả ấ nhà ph i h p t ề ố ợ ố - Đ ng viên, tr n an ng ườ i ấ ộ nhà. - H ng d n v n i quy khoa ẫ ướ thăm nuôi đ tránh phòng, gi ờ ị ng đ n vi c đi u tr , nh h ệ ưở ả chăm sóc.
