M u b nh án Ngo i khoa ẫ ệ ạ
B NH ÁN TI N PH UỆ Ề Ẫ
1. Hành chính
- H và tên: Gi i Tu iọ ớ ổ
- Ngh nghi pề ệ
- Đ a chị ỉ
- Ngày vào vi n: ngày, giệ ờ
- Ng i liên l cườ ạ
2. H i b nh:ỏ ệ
2.1. Lí do vào vi n: ệ
- Các tri u ch ng cách nhau b ng d u ph y ho c g chệ ứ ằ ấ ả ặ ạ
n i, không ghi b ng d u c ng gi a các tri u ch ngố ằ ấ ộ ữ ệ ứ
2.2. B nh s :ệ ử
- Nêu chi ti t lý do vào vi nế ệ
- Di n bi n tu n t các tri u ch ng này và nh h ngễ ế ầ ự ệ ứ ả ưở
qua l i c a các tri u ch ng v i nhau.ạ ủ ệ ứ ớ
- Bi u hi n b nh lý nào xu t hi n đ u tiên.ể ệ ệ ấ ệ ầ
- Đã đ c ch n đoán là gì, đâuượ ẩ ở
- Đã đ c đi u tr gì, trong th i gian bao lâu.ượ ề ị ờ
- K t qu ra sao, tri u ch ng nào còn/m tế ả ệ ứ ấ
- Tr c khi đ n tuy n trên đ c ch n đoán là gì, m c đướ ế ế ượ ẩ ứ ộ
Chú ý:
- Mô t di n bi n trên theo tu n t , theo các c p hànhả ễ ế ầ ự ấ
chính v y t (thôn > xóm > xã > huy n > t nh > thànhề ế ệ ỉ
ph > trung ng)ố ươ
- N u b nh nhân b b nh t lâu, tái đi tái l i, ph i vàoế ệ ị ệ ừ ạ ả
vi n nhi u l n, l n này b nh nhân vào vi n v i bi uệ ề ầ ầ ệ ệ ớ ể
hi n nh m i l n à m i vi c di n ra tr c khi có bi uệ ư ọ ầ ọ ệ ễ ướ ể
hi n b nh đ t này đ c mô t ph n ti n s .ệ ệ ợ ượ ả ở ầ ề ử
2.3. Ti n s :ề ử
- B n thân, gia đình, thân c n.ả ậ
- Các b nh đã m c.ệ ắ
2.4. Hi n t i:ệ ạ
Các tri u ch ng c năng, ch quan c a b nh nhân tr l iệ ứ ơ ủ ủ ệ ả ờ
câu h i c a th y thu c lúc khám b nhỏ ủ ầ ố ệ
3. Khám b nh:ệ
3.1. Toàn thân:
8 ph n chính y u ph i khám, mô t theo trình t : ầ ế ả ả ự
- Tình tr ng tinh thânạ
- Da, t ch c d i da.ổ ứ ướ
- Niêm m cạ
- Lông, tóc, móng
- H chạ
- Tuy n giápế
- Thân nhi tệ
- M ch, huy t ápạ ế
3.2. Th c thự ể
- Nhìn, s , gõ, nghe.ờ
- Mô t th t : c quan b b nh >tu n hoàn > hô h p >ả ứ ư ơ ị ệ ầ ấ
n i ti t > tiêu hoá > th n - ti t ni u > c – x ng - kh pộ ế ậ ế ệ ơ ươ ớ
> th n kinh và các chuyên khoa khác (n u có).ầ ế
4. Tóm t t b nh án s b : ắ ệ ơ ộ
- B nh nhân nam/ n , tu i, ngh nghi p (n u liên quanệ ữ ổ ề ệ ế
đ n b nh)ế ệ
- B b nh bao lâu.ị ệ
- Vào vi n vì saoệ
- Khám lâm sàng th y gì đ c bi t à mô t các tri uấ ặ ệ ả ệ
ch ng, h i ch ng (n u có).Nêu các tri u ch ng (+) đứ ộ ứ ế ệ ứ ể
kh ng đ nh ch n đoán, đ ng th i nh ng tri u ch ng (-)ẳ ị ẩ ồ ờ ữ ệ ứ
góp ph n xác đ nh và có th lo i tr .ầ ị ể ạ ừ
- Ch n đoán s b ban đ u.ẩ ơ ộ ầ
5. C n lâm sàng ậ
Đ xu t các nghi m pháp, xét nghi m, thăm dò… à làmề ấ ệ ệ
sáng t .ỏ
5.1. Các xét nghi m máu:ệ
Ghi theo th t k t qu nào giúp cho ch n đoán xác đ nhứ ự ế ả ẩ ị
tr c, r i theo th t : xét nghi m t bào, sinh hoá, viướ ồ ứ ự ệ ế
khu n…ẩ
5.2. Xét nghi m n c ti u: ệ ướ ể
Xét nghi m sinh hóa, t bào, vi khu n.ệ ế ẩ
5.3. Các xét nghi m c b n khác: ệ ơ ả
XQ chu n ph i, đi n tim…ẩ ổ ệ
5.4. Các thăm dò, xét nghi m có tính ch t chuyên khoa:ệ ấ
- Hô h p: ch c năng hô h p, ch p ph qu n c n quang,ấ ứ ấ ụ ế ả ả
CT scan ng c, soi ph qu n, ch c dò khoang màng ph i,ự ế ả ọ ổ
xét nghi m d ch màng ph i, sinh thi t màng ph i…ệ ị ổ ế ổ
- Tim m ch: đi n tim, nghi m pháp g ng s c, Siêu âmạ ệ ệ ắ ứ
Doppler tim, thông tim…