M u 10/BTNNẫ
(Ban hành kèm theo Thông t s 04/2018/TT-BTP ngày 17/5/2018)ư ố
C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đc l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
BIÊN B NẢ
Trao quy t đnh gi i quy t b i th ngế ị ả ế ồ ườ
Hôm nay, vào h i....gi ...phút ngày .... / ...../ồ ờ ......, t iạ...........(1)..............,
chúng tôi g m:ồ
1. Ng i yêu c u b i th ngườ ầ ồ ườ
H và tên: .....................................................................................................ọ
Đa ch ………………………………………………...……………………ị ỉ
2. Ng i b o v quy n và l i ích h p pháp c a ng i yêu c u b iườ ả ệ ề ợ ợ ủ ườ ầ ồ
th ng ườ (n u có)ế
H và tên: .....................................................................................................ọ
Gi y t ch ng minh nhân thân:ấ ờ ứ
……………………………………………
3. Đi di n lãnh đo c quan gi i quy t b i th ngạ ệ ạ ơ ả ế ồ ườ
Ông/Bà…………………………Ch c v :..................................................ứ ụ
4. Ng i gi i quy t b i th ngườ ả ế ồ ườ
Ông/Bà…………………………Ch c v :……..........................................ứ ụ
5. Đi di n c quan qu n lý nhà n c v công tác b i th ng nhà n cạ ệ ơ ả ướ ề ồ ườ ướ
Ông/Bà…………………………Ch c v :……..........................................ứ ụ
Đn v công tác:..…………………………………………………………..ơ ị
6. Đi di n c quan tài chính cùng c p ạ ệ ơ ấ (n u có)ế
Ông/Bà…………………………Ch c v :……..........................................ứ ụ
Đn v công tác:..…………………………………………………………..ơ ị
7. Đi di n Vi n ki m sát có th m quy n (áp d ng trong tr ng h pạ ệ ệ ể ẩ ề ụ ườ ợ
v vi c yêu c u b i th ng trong ho t đng t t ng hình s )ụ ệ ầ ồ ườ ạ ộ ố ụ ự
Ông/Bà…………………………Ch c v :……..........................................ứ ụ
1
Đn v công tác:..…………………………………………………………..ơ ị
8. Cá nhân, t ch c khác ổ ứ (n u có)ế
Ông/Bà………………………................................................................…
Gi y ch ng minh nhân thân:........................................................................ấ ứ
Đa ch :..…………………………………………………………………...ị ỉ
9. Ng i thi hành công v gây thi t h i ườ ụ ệ ạ (n u có)ế
H và tên:................................................................................................ọ
Gi y ch ng minh nhân thân:........................................................................ấ ứ
Đn v công tác:.......................................................................................ơ ị
Vi c trao Quy t đnh gi i quy t b i th ng đc th c hi n nh sau:ệ ế ị ả ế ồ ườ ượ ự ệ ư
………………………….……..(2)………………………………………..
Biên b n đc l p thành…..(b n) vào h i….gi ....phút ngày…./…./…..ả ượ ậ ả ồ ờ
và đã đc đc cho nh ng ng i tham gia cùng nghe và nh t trí cùng ký tênượ ọ ữ ườ ấ
d i đây./.ướ
Ng i yêu c u b i th ngườ ầ ồ ườ
(Ký và ghi rõ h tên ho c đi m ch )ọ ặ ể ỉ
Đi di n c quan gi i quy t ạ ệ ơ ả ế
b i th ngồ ườ
(Ký và ghi rõ h tên)ọ
Đi di n c quan qu n lý ạ ệ ơ ả
nhà n c v công tác b iướ ề ồ
th ng nhà n cườ ướ
(Ký và ghi rõ h tên)ọ
Ng i gi i quy t b i th ngườ ả ế ồ ườ
(Ký và ghi rõ h tên)ọ
Đi di n Vi n ki m sát có ạ ệ ệ ể
th m quy n trong lĩnh v c ẩ ề ự
t t ng hình s ố ụ ự
(n u có)ế
(Ký và ghi rõ h tên)ọ
Đi di n c quan tài chính ạ ệ ơ
cùng c p ấ(n u có)ế
(Ký và ghi rõ h tên)ọ
Cá nhân, đi di n t ch c khácạ ệ ổ ứ
(n u có)ế
(Ký và ghi rõ h tên)ọ
Ng i thi hành công v gây thi t h iườ ụ ệ ạ
(n u có)ế
(Ký và ghi rõ h tên)ọ
2
H ng d n s d ng M u 10/BTNN:ướ ẫ ử ụ ẫ
(1) Ghi đa đi m theo đa đi m trong Biên b n k t qu th ng l ng.ị ể ị ể ả ế ả ươ ượ
(2) Ghi theo m t trong hai tr ng h p sau:ộ ườ ợ
- Tr ng h p ng i yêu c u b i th ng nh n quy t đnh gi i quy t b i th ng thìườ ợ ườ ầ ồ ườ ậ ế ị ả ế ồ ườ
ghi:
“……..(tên c quan gi i quy t b i th ng)…..ơ ả ế ồ ườ trao Quy t đnh gi i quy t b iế ị ả ế ồ
th ng sườ ố..…….ngày ...........c a............ủcho Ông/Bà…(tên ng i yêu c u b i th ng)ườ ầ ồ ườ
………. tr c s ch ng ki n c a nh ng ng i có m t t i bu i th ng l ng.”ướ ự ứ ế ủ ữ ườ ặ ạ ổ ươ ượ
- Tr ng h p ng i yêu c u b i th ng không nh n quy t đnh gi i quy t b iườ ợ ườ ầ ồ ườ ậ ế ị ả ế ồ
th ng thì ghi:ườ
“……..(tên c quan gi i quy t b i th ng)….ơ ả ế ồ ườ đã trao Quy t đnh gi i quy t b iế ị ả ế ồ
th ng sườ ố..…….ngày ...........c a............ủnh ng Ông/Bà…ư(tên ng i yêu c u b i th ng)…ườ ầ ồ ườ
đã t ch i nh n quy t đnh gi i quy t b i th ng tr c s ch ng ki n c a nh ng ng iừ ố ậ ế ị ả ế ồ ườ ướ ự ứ ế ủ ữ ườ
có m t t i bu i th ng l ng.ặ ạ ổ ươ ượ
H t th i h n 30 ngày k t ngày có biên b n v vi c không nh n quy t đnh gi iế ờ ạ ể ừ ả ề ệ ậ ế ị ả
quy t b i th ng quy đnh t i kho n 1 Đi u 47 Lu t Trách nhi m b i th ng c a Nhàế ồ ườ ị ạ ả ề ậ ệ ồ ườ ủ
n c mà Ông/Bà không nh n quy t đnh gi i quy t b i th ng,ướ ậ ế ị ả ế ồ ườ ……..(tên c quan gi iơ ả
quy t b i th ng)…ế ồ ườ s ra quy t đnh đình ch gi i quy t b i th ng theo quy đnh t iẽ ế ị ỉ ả ế ồ ườ ị ạ
đi m đ kho n 1 Đi u 51 Lu t Trách nhi m b i th ng c a Nhà n c. Sể ả ề ậ ệ ồ ườ ủ ướ au khi có quy tế
đnh đình ch gi i quy t b i th ngị ỉ ả ế ồ ườ , Ông/Bà không có quy n ềyêu c u ầ…..(tên c quan gi iơ ả
quy t b i th ng)… ế ồ ườ gi i quy tả ế l iạ yêu c u b i th ng ầ ồ ườ ho c yêu c u Tòa án gi i quy tặ ầ ả ế
b i th ng theo quy đnh t i Đi u 52 Lu t Trách nhi m b i th ng c a Nhà n c.”ồ ườ ị ạ ề ậ ệ ồ ườ ủ ướ
3