
Y BAN NHÂN DÂNỦ
QU N: …….. Ậ
PH NG (XÃ) ……ƯỜ
------------
C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI TỘ Ộ Ủ Ệ
NAM
Đc l p – T do – H nh phúcộ ậ ự ạ
----------------------
…….., ngày …. tháng … năm
….
BIÊN B N VI PH M V XÂY D NGẢ Ạ Ề Ự
Hôm nay, lúc …. gi … ngày …. tháng …. năm …..ờ
Chúng tôi g m: ồ
1) H tên: ……………….. Ch c v : ……. (C nh sát khu v c…) ……..ọ ứ ụ ả ự
Đi di n cho UBND ph ng ………ạ ệ ườ
2) ……………………………………………………………………………………………
……………………
3) ……………………………………………………………………………………………
……………………
V i s ch ng ki n c a Ông (Bà): ớ ự ứ ế ủ
………………………………………………………………………………………..
Th ng trú t i: ườ ạ
…………………………………………………………………………………………………
…………..
Đi di n t dân ph : ạ ệ ổ ố
…………………………………………………………………………………………………
…….
Ti n hành l p biên b n vi ph m v xây d ng, đi v i h Ông (Bà): ế ậ ả ạ ề ự ố ớ ộ
………………………………………………..

Th ng trú t i: ườ ạ
…………………………………………………………………………………………………
…………..
Đã vi ph m v xây d ng l n th …………….. (xây d ng không có gi y phép, sai n i ạ ề ự ầ ứ ự ấ ộ
dung gi y phép, l n chi m l gi i….)ấ ầ ế ộ ớ
BI N PHÁP X LÝ:Ệ Ử
Ông (bà) ………………………………………………………….……….. ph i ng ng ngay ả ừ
vi c xây d ng.ệ ự
Biên b n đc l p thành 2 b n, giao cho ng i vi ph m 1 b n và đc l i cho m i ng i ả ượ ậ ả ườ ạ ả ọ ạ ọ ườ
cùng nghe công nh n là đúng và cùng ký tên.ậ
NG I VI PH M XÂY D NGƯỜ Ạ Ự
Ký tên
ĐI DI N B PH N L P BIÊNẠ Ệ Ộ Ậ Ậ
B NẢ
Ký tên

