
Y BAN NHÂN DÂNỦ
QU N: …….. Ậ
PH NG (XÃ) ……ƯỜ
------------
C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI TỘ Ộ Ủ Ệ
NAM
Đc l p – T do – H nh phúcộ ậ ự ạ
----------------------
…….., ngày …. tháng … năm
….
BIÊN B N VI PH M V XÂY D NGẢ Ạ Ề Ự
Hôm nay, lúc …. gi … ngày …. tháng …. năm …..ờ
Chúng tôi g m: ồ
1) H tên: ……………….. Ch c v : ……. (C nh sát khu v c…) ……..ọ ứ ụ ả ự
Đi di n cho UBND ph ng ………ạ ệ ườ
2) ……………………………………………………………………………………………
……………………
3) ……………………………………………………………………………………………
……………………
V i s ch ng ki n c a Ông (Bà): ớ ự ứ ế ủ
………………………………………………………………………………………..
Th ng trú t i: ườ ạ
…………………………………………………………………………………………………
…………..
Đi di n t dân ph : ạ ệ ổ ố
…………………………………………………………………………………………………
…….
Ti n hành l p biên b n vi ph m v xây d ng, đi v i h Ông (Bà): ế ậ ả ạ ề ự ố ớ ộ
………………………………………………..