C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đc l p - T do - ộ ậ ự H nhạ phúc
---------o0o----------
GI Y CAM K T KHÔNG CÓ TRANH CH P,Ấ Ế Ấ
KHI U N IẾ Ạ V RANH ỀGI I TH AỚ Ử ĐT Ấ1
Kính gửi: - y ban nhân dân ph ng (xã, th tr n):Ủ ườ ị ấ
................................................................................................................................................
Tôi tên là:...................................................................CMND số:.........................................
Do...................................................................C pấ ngày:......................................................
Đa ch th ng trú:ị ỉ ườ ................................................Đng:ườ ...................................................
Ph ng (xã, th tr n):ườ ị ấ ................................Qu n (huy n):ậ ệ ...................................................
Xin t ng trình v ngu n g c s d ng nhà, đt t i đa ch :ườ ề ồ ố ử ụ ấ ạ ị ỉ ..............................................
đng:ườ ...................................................ph ng (xã, th tr n):ườ ị ấ ............................................
qu n (huy n):ậ ệ ........................................................................................................................
Có di n tích:ệ2.........................................................................................................................
(Thu c lô, th a đt s :ộ ử ấ ố 3........................................................................................................
t b n đ s :ờ ả ồ ố 4
...............................................................................................................................................
)
như sau:5................................................................................................................................
Th i đi m s d ng:ờ ể ử ụ ..............................................................................................................
do tôi đang qu n lý s d ng không có tranh ch p, khi u n i v ranh ả ử ụ ấ ế ạ ề gi i th aớ ử đt.ấ
Lý do xin cam k t: ế.............................................................................................................
Tôi cam k t nh ng n i dung nêu trên là đúng s th t, n u có x y ra tranh ch p, khi uế ữ ộ ự ậ ế ả ấ ế
n i tôi xin ch u hoàn toàn trách nhi m tr c pháp lu t.ạ ị ệ ướ ậ
............ngày…....tháng….... năm..........
Ng i ườ làm đnơ
(Ký và ghi rõ h tên)ọ
Xác nh n c a UBND ph ng (xã, th tr n):ậ ủ ườ ị ấ 6
................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
Ngày…....tháng….... năm............
TM. UBND PH NG (XÃ, TH TR N)ƯỜ Ị Ấ
CH T CHỦ Ị
(Ký tên – đóng d u)ấ
1 M u này dùng cho tr ng h p nhà hi n h u trong khu dân c hi n h u, n đnh,ẫ ườ ợ ở ệ ữ ư ệ ữ ổ ị
s d ng tr c ngày 15/10/1993, phù h p quy ho ch là đt đ xin phép xây d ngử ụ ướ ợ ạ ấ ở ể ự
nh ng ch a có gi y v quy n s h u nhàư ư ấ ề ề ở ữ , s d ng đt ử ụ ấ quy đnh ịt i ạĐi uề 7 c a Quyủ
đnhị này.
2, 3, 4 Ghi theo s li u trong b n đ đa chính có khu đt t a l c.ố ệ ả ồ ị ấ ọ ạ
5 Gi i trình v ngu n g c c a nhà, đt có ghi th i đi m s d ng: th a k , cho, t ng,ả ề ồ ố ủ ấ ờ ể ử ụ ừ ế ặ
chuy n nh ngể ượ v.v…, c n nêu thêm ai bi t làm ch ng đ c ng c thông tin gi i trìnhầ ế ứ ể ủ ố ả
(n u không có ai làm ch ng thì không nh t thi t ph i ghi).ế ứ ấ ế ả
6 Xác nh n v n i dung cam k t và ch ký c a ậ ề ộ ế ữ ủ ng i làm đn.ườ ơ
2