Cơ quan chủ quản.................
Cơ sở KB, CB........................
PHIẾU CHỈ ĐỊNH CẬN LÂM SÀNG
(Chọn loại CLS phù hợp: Chẩn đoán hình ảnh
/thăm dò chức năng...)
? Thường ? Khẩn ? Tối khẩn
MS: CD-01
Số vào viện:......................
Mã người bệnh:................
Họ và tên người bệnh:………………………………………….................. Tuổi:.............. ? Nam ? N
Địa chỉ:
……………...............................................................................................................................................................................
Khoa:............................................................................................. Pho2ng:.................. Giươ2ng: ..................
Nơi chỉ
định/Khoa/Phòngkhám:......................................................................................................................................................
Chẩn đoán, vấn đề sức
khỏe:............................................................................................................................................................
Lưu ý đặc biệt:………………..………………………………………………………...............................................………………
Nội dung yêu cầu/chỉ định:
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................................
Ngày......... tháng.......... năm 20.........
Bác sỹ
(Ký, ghi rõ họ tên)
Địa điểm thực hiện:.........................................................................................................................................................
Người thực hiện:………..………Thời gian thực hiện:......... giờ ......... ngày ........./........./20.........
Thời gian hẹn trả kết quả: ......... giờ ......... ngày ........./........./20.........
Hình thức trả kết quả: ? Trực tiếp tại.......................................................................... ? Trực tuyến
Kết quả
Mô tả:
Kết luận:
Diễn giải/xem xét/cảnh báo/khuyến nghị:
Ngày......... tháng.......... năm 20.........
Bác sỹ
(Ký, ghi rõ họ tên)