Cơ sở KB, CB............................ PHIẾU HƯỚNG DẪN CHẾ ĐỘ
DINH DƯỠNG CHO
NGƯỜI BỆNH NỘI TRÚ
MS: DD-04
Số vào viện.....................
Mã người bệnh...............
Họ và tên người bệnh:………………………………………….................. Tuổi:............................... ? Nam ? N ữ
Khoa:............................................................................................. Pho)ng:............................. Giươ)ng:......................................
Chẩn đoán:......................................................................................................................................................................................
Ngày, giờ Diễn tiến dinh
dưỡng
Chế độ dinh dưỡng
Cân nặng:
……. (kg);
Nguy cơ SDD:
? Không
? Có
Toàn
trạng/Cơ……….......
…………….
………………….........
..………………….
………………………
………............…….
Chế độ dinh dưỡng qua tiêu hóa:
…….………………………..
………………………
…….………………………..
………………………
Thuốc/Dịch truyền dinh dưỡng
…….………………………..
………………………
…….………………………..
………………………
…….………………………..
………………………
…….………………………..
………………………
…….………………………..
………………………
…….………………………..
………………………
…….………………………..
………………………
…….………………………..
………………………
…….………………………..
………………………
Khả năng
dung nạp/
thu nạp
thức ăn
? Ăn hết suất ăn
? Hạn chế/ kém;
đạt.........% suất
ăn, là do:
? Chán ăn
? Buồn nôn/nôn
? Đau/chướng
bụng
? Tiêu chảy
? Dịch tồn lưu dạ
dày (DD qua ống
thông) ......mL
Khác:......................
................................
Ngày......... tháng.......... năm 20.........
Người thực hiện
(Ký, ghi rõ họ tên)