
Cơ sở KB, CB............................... PHIẾU SÀNG LỌC VÀ
ĐÁNH GIÁ DINH DƯỠNG
BỆNH NHI SƠ SINH
MS: DD-05
Số vào viện.........................
Mã người bệnh...................
Họ và tên người bệnh: …………………………………………… Tuổi:............ Nam ? Nữ ?
Khoa điều trị: ......................................................................................Giường số:....................................................................
Chẩn đoán:......................................................................................................................................................................................
Tuổi thai:………………………..….. tuần Cân nặng lúc sinh: ……………. kg
Cân nặng hiện tại:…………….(kg) Chiều dài: ……………. (cm); Vòng đầu: ……………. (cm)
Cân nặng chuẩn so với tuổi:…………………SD Chiều cao chuẩn so với tuổi:…………….……… SD (Theo
hướng dẫn của Tổ chức Y thế giới)
Vòng đầu chuẩn so với tuổi:………………….…. (cm) (Theo hướng dẫn của Tổ chức Y thế giới)
Phần I: Sàng lọc nguy cơ suy dinh dưỡng (SDD) (Điều dưỡng thực hiện)
Yếu tố nguy cơ Điểm
Người bệnh (NB) có bệnh lý nền gây nguy cơ SDD hoặc dự kiến phẫu
thuật?
? Không ? Có (2 điểm)
Khám lâm sàng có mất lớp mỡ dưới da và/hoặc teo cơ… ? Không ? Có (1 điểm)
Khi có ít nhất 01 trong các yếu tố sau:
- Tiêu chảy (> 5 ngày) và/hoặc nôn (> 3 lần/ngày) kéo dài 1-3 ngày.
- Bú giảm kéo dài 1 - 3 ngày.
- Đã can thiệp DD trước đó (như qua ống thông/ qua tĩnh mạch).
- Không thể thu nạp đủ dinh dưỡng do kém tiêu hóa/hấp thu hoặc nguyên
nhân khác.
? Không ? Có (1 điểm)
Không tăng cân trong vòng 1 tuần/1 tháng gần đây. ? Không ? Có (1 điểm)
Kết quả:
- Nguy c th p: 0 đi m - ơ ấ ể Kết thúc đánh giá, cân lại bệnh nhi mỗi tuần (hoặc theo quy định của cơ sở
khám bệnh, chữa bệnh) và đánh giá lại sau 7 ngày.
- Nguy c trung bình: t 1 - 3 đi m -ơ ừ ể Khuyến cáo can thiệp DD, cân lại bệnh nhi 2 lần/tuần và đánh giá lại
nguy cơ mỗi tuần.
- Nguy cơ cao: Nguy c cao: t 4 - 5 đi m -ơ ừ ể Mời hội chẩn DD, cân lại bệnh nhi 2 lần/tuần và đánh giá lại
nguy cơ mỗi tuần.
Ngày......... tháng.......... năm 20.........
Điều dưỡng
(Ký, ghi rõ họ tên)
Phần II: Đánh giá tăng trưởng (Phần dành cho Bác sỹ)
Phần III: Kế hoạch chăm sóc DD (Phần dành cho Bác sỹ)

? Bổ sung DD qua miệng ? Chế độ DD qua ống thông
? Chế độ DD qua tĩnh mạch toàn
phần
? Chế độ DD qua tĩnh mạch bổ sung
? Hội chẩn DD.
Ngày......... tháng.......... năm 20.........
Bác sỹ
(Ký, ghi rõ họ tên)

