Cơ sở KB, CB............................... PHIẾU SÀNG LỌC VÀ
ĐÁNH GIÁ DINH DƯỠNG
BỆNH NHI SƠ SINH
MS: DD-05
Số vào viện.........................
Mã người bệnh...................
Họ và tên người bệnh: …………………………………………… Tuổi:............ Nam ? Nữ ?
Khoa điều trị: ......................................................................................Giường số:....................................................................
Chẩn đoán:......................................................................................................................................................................................
Tuổi thai:………………………..….. tuần Cân nặng lúc sinh: ……………. kg
Cân nặng hiện tại:…………….(kg) Chiều dài: ……………. (cm); Vòng đầu: ……………. (cm)
Cân nặng chuẩn so với tuổi:…………………SD Chiều cao chuẩn so với tuổi:…………….……… SD (Theo
hướng dẫn của Tổ chức Y thế giới)
Vòng đầu chuẩn so với tuổi:………………….…. (cm) (Theo hướng dẫn của Tổ chức Y thế giới)
Phần I: Sàng lọc nguy cơ suy dinh dưỡng (SDD) (Điều dưỡng thực hiện)
Yếu tố nguy cơ Điểm
Người bệnh (NB) bệnh nền gây nguy SDD hoặc dự kiến phẫu
thuật?
? Không ? Có (2 điểm)
Khám lâm sàng có mất lớp mỡ dưới da và/hoặc teo cơ ? Không ? Có (1 điểm)
Khi có ít nhất 01 trong các yếu tố sau:
- Tu chảy (> 5 ngày) và/hoặc nôn (> 3 lần/ngày) kéo dài 1-3 ngày.
- Bú giảm kéo dài 1 - 3 ngày.
- Đã can thiệp DD trước đó (như qua ống thông/ qua tĩnh mạch).
- Không thể thu nạp đủ dinh dưỡng do kém tiêu hóa/hấp thu hoặc nguyên
nhân khác.
? Không ? Có (1 điểm)
Không tăng cân trong vòng 1 tuần/1 tháng gần đây. ? Không ? Có (1 điểm)
Kết quả:
- Nguy c th p: 0 đi m - ơ Kết thúc đánh giá, cân lại bệnh nhi mỗi tuần (hoặc theo quy định của sở
khám bệnh, chữa bệnh) và đánh giá lại sau 7 ngày.
- Nguy c trung bình: t 1 - 3 đi m -ơ Khuyến cáo can thiệp DD, cân lại bệnh nhi 2 lần/tuần và đánh giá lại
nguy cơ mỗi tuần.
- Nguy cơ cao: Nguy c cao: t 4 - 5 đi m -ơ Mời hội chẩn DD, cân lại bệnh nhi 2 lần/tuần và đánh giá lại
nguy cơ mỗi tuần.
Ngày......... tháng.......... năm 20.........
Điều dưỡng
(Ký, ghi rõ họ tên)
Phần II: Đánh giá tăng trưởng (Phần dành cho Bác sỹ)
Phần III: Kế hoạch chăm sóc DD (Phần dành cho Bác sỹ)
? Bổ sung DD qua miệng ? Chế độ DD qua ống thông
? Chế độ DD qua tĩnh mạch toàn
phần
? Chế độ DD qua tĩnh mạch bổ sung
? Hội chẩn DD.
Ngày......... tháng.......... năm 20.........
Bác sỹ
(Ký, ghi rõ họ tên)