Cơ sở KB, CB............................... PHIẾU SÀNG LỌC VÀ ĐÁNH GIÁ
DINH DƯỠNG NGƯỜI BỆNH
NỘI TRÚ
MS: DD-03
Số vào viện....................
Mã người bệnh..............
Họ và tên người bệnh:.................................................................................. Tuổi:............................... ? Nam ? Nữ
Khoa:............................................................................................. Pho*ng:............................. Giươ*ng: .....................................
Chẩn đoán:......................................................................................................................................................................................
Cân nặng: …………………….(kg) Chiều cao: ……………………. (m) BMI...........................................
Sụt cân trong 3 tháng gần đây: ? Không ? Có nhưng không biết
? Có ...............(kg) Tỷ lệ % mất cân: ...............
Phần I: Sàng lọc nguy cơ suy dinh dưỡng (SDD) (Phần dành cho Điều dưỡng)
Suy giảm tình trạng DD Mức độ Ảnh hưởng của bệnh lý Mức độ
-Sụt ≥ 5% CN/ 3 tháng
hoặc
-Ăn giảm còn 50-75%/1
tuần trước đây
? Nhẹ
(1 điểm)
- Gãy xương đùi (xương
lớn), bệnh lý mạn hoặc
đợt cấp nhẹ/bệnh lý mạn
tính…
? Nhẹ
(1 điểm)
-Sụt ≥ 5% CN/ 2 tháng
hoặc
-Ăn giảm còn 25-50%/1
tuần hoặc
- BMI từ 18,5-20,5
? Trung bình
(2 điểm)
- Đột quỵ, nhồi máu cơ
tim, phẫu thuật lớn, viêm
phổi, ung thư máu…
? Trung bình
(2 điểm)
-Sụt ≥ 5% CN/ 1 tháng
hoặc
-Ăn giảm còn 0-25%/1
tuần hoặc
- BMI <18,5
? Nặng
(3 điểm)
- Bệnh nặng (như điều
trị hồi sức)
? Nặng
(3 điểm)
Tổng điểm: ………............ (Cộng thêm 1 điểm nếu người bệnh ≥ 70 tuổi).
Kết quả:
- Không nguy cơ SDD: khi điểm < 3 – Kết thúc đánh giá và đánh giá lại sau 7 ngày.
- Có nguy cơ SDD: khi điểm ≥ 3 – Chẩn đoán SDD, có kế hoạch chăm sóc DD kịp thời.
Ngày......... tháng.......... năm 20.........
Điều dưỡng
(Ký, ghi rõ họ tên)
Phần II: Chẩn đoán suy dinh dưỡng (Phần dành cho Bác sỹ)
Tiêu chí kiểu hình Tiêu
chí
nguy
ên
nhân
Sụt cân ≥ 5%/ 3
tháng gần đây?
? Không ? Có Người bệnh ăn
uống giảm sút kéo
dài trên 1 tuần?
? Không ? Có
BMI < 18,5 nếu
NB < 70 tuổi, hoặc
BMI < 20 nếu NB
? Không ? Có Hoặc có bệnh lý
tiêu hóa mạn tính
gây kém tiêu hóa/
? Không ? Có
