(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 15/2004/TTLT/BLĐTBXH-BYT ngày 12 tháng 11 năm 2004 của Bộ Lao động - thương binh và xã hội và Bộ Y tế)
Mẫu số 4
BỘ LĐ-TBXH/SỞ LĐ-TBXH CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Cục PCTNXH/Chi cục hoặc Phòng PCTNXH (14)
P H I Ế U T I Ế P N H Ậ N H Ồ S Ơ X I N C Ấ P ( G I A H Ạ N ) G I Ấ Y P H É P H O Ạ T Đ ỘN G C A I N G H I Ệ N M A T Ú Y
Cục phòng, chống tệ nạn xã hội, Bộ Lao động - Thương binh và xã hội/Chi cục, Phòng phòng, chống tệ nạn xã hội, Sở Lao động - thương binh và xã hội đã tiếp nhận hồ sơ, xin cấp (gia hạn) Giấy phép hoạt động cai nghiện ma túy của (2) .................................. xin cấp Giấy phép hoạt động cai nghiện ma túy.
Địa điểm (11): ........................................................................................
Điện thoại: ..............................................................................................
Đã nhận hồ sơ xin cấp (gia hạn) Giấy phép hoạt động cai nghiện ma túy hợp lệ ngày.......tháng.......năm......... với nội dung hoạt động............ theo quy định tại tư điều...........của Nghị định 147/2003/NĐ-CP và quy định..................Thông số.................. gồm:
- ...............................
- ...............................
- ............................... Số phiếu tiếp nhận (15):......................
A (16)............, ngày...... tháng..... năm......
Người tiếp nhận hồ sơ (Ghi rõ chức danh)
(Ký tên)
Họ và tên của người ký
