ộ

M u sẫ ố: 03­1/TĐ­TAIN  sư ố   (Ban hành kèm theo Thông t 156/2013/TT­BTC  ngày 6/11/2013  ủ c a  B  Tài chính)

Ả

Ụ Ụ PH  L C  Ế B NG PHÂN B  S  THU  TÀI NGUYÊN PH I N P

ƯƠ

C A C

Ủ Ơ SỞ S N XU

ờ

NG ế

(Kèm theo t

khai quy t toán

ẫ ố

ế

Ả Ộ Ổ Ố Ị Ả TẤ  TH Y ĐI NỆ  CHO CÁC Đ A PH Ủ ặ ờ ẫ ố ế  khai thu  Tài nguyên m u s  03/TĐ­TAIN  ho c t thu  tài nguyên m u s  03A/TĐ­TAIN)

ỳ [01] K  tính thu ế:  Tháng……… năm ...……

 Năm ...……

ườ ộ ế ……………………………………............................................. [02] Tên ng i n p thu :

ố ế              [03] Mã s  thu :

ế ế ạ ……………………………………....................................... [04] Tên đ i lý thu  (n u có):

ố ế              [05] Mã s  thu :

ơ ị ề

ồ

ệ

Đ n v  ti n: đ ng Vi

t Nam

ố phân ế STT ỉ Ch  tiêu Mã s  thuố ế   ả ộ ỷ ệ T  l ổ b  (%) S  thu  tài nguyên ph i n p

(5) (6) (3) ơ ế ị   C  quan thu  đ a ơ ươ ph   ng n i phát ạ ộ   sinh ho t đ ng ủ   ấ ả s n xu t th y đi nệ (4) ệ (1) 1 (2) ủ Nhà máy th y đi n X:

ế ế

ơ ơ

C  quan thu  A C  quan thu  B

ủ ệ 2 Nhà máy th y đi n Y

ế ế

ơ ơ

C  quan thu  C C  quan thu  D

... ...

ổ ộ T ng c ng

..., ngày …....tháng …....năm …....

ƯỜ Ộ Ế ặ I N P THU  ho c Ạ Ế Ệ Ế Đ I DI N H P PHÁP C A NG NG Ợ ọ Ủ Ạ ƯỜ Ộ I N P THU ế ấ ứ ụ (Ký, ghi rõ h  tên; ch c v  và đóng d u (n u có)) ọ ứ ề ố ỉ NHÂN VIÊN Đ I LÝ THU H  và tên:……. Ch ng ch  hành ngh  s :.......