ẫ ố
M u s 17/QĐCDTGN
Ban hành kèm theo Thông t
s 07/2019/TTBCA
Ộ
Ộ
Ủ
ộ ậ ự ạ
ư ố ngày 20/3/2019 Ệ C NG HOÀ XÃ H I CH NGHĨA VI T NAM Đ c l p T do H nh phúc
....................(1) ....................(2) S :ố ............/QĐCDTGN
.......(3)......., ngày ......... tháng ......... năm .........
QUY T Đ NH ứ ệ ạ ấ ủ ụ Ch m d t vi c t m gi Ế ữ ườ ng Ị i theo th t c hành chính
…
ậ ử ạ ả ứ ề ứ ề ứ ề ủ ủ ị ủ ụ ả ấ ạ Căn c Đi u 122, Đi u 123 Lu t x lý vi ph m hành chính; Căn c Đi u 102 Lu t H i quan; ứ ử ạ Căn c Đi u 13 Ngh đ nh s 112/2013/NĐCP ngày 02/10/2013 c a Chính ph quy đ nh hình th c x ph t c ngoài vi i vi ph m theo th t c hành chính và qu n lý ng ườ ướ i n i ng ề ậ ị ị ố ữ ườ ng i, áp gi ờ ụ ạ ườ ủ ụ ạ ụ ệ ấ ệ tr c xu t, bi n pháp t m gi ậ ph m pháp lu t Vi ủ ụ ứ ạ ố …………………………….……………………….……………….. ả t Nam trong th i gian làm th t c tr c xu t; ế ị Căn c Quy t đ nh t m gi ữ ườ ng i theo th t c hành chính s :
…………..…
ngày………/……..…/……..….do……………………………………………………………………………………………………………………………………….ký; ờ ạ ạ ế ị ứ ữ ườ ủ ụ ố …………………………………. Căn c Quy t đ nh kéo dài th i h n t m gi ng i theo th t c hành chính s :
…………… ……………………….ngày…………../…………/………….(n u có);
ế ngày………/……..…/……..….do…………………………………………………………………………………………………………………………ký (n u có); ố………………………………. ữ ề ạ ế ị ủ ụ ườ ứ ề ệ Căn c Quy t đ nh v vi c giao quy n t m gi i theo th t c hành chính s ng ế
....................................................................................................................................................................................................................,
ề Xét đ ị ngh c aủ (4) ấ Tôi:..............................................................C p ậ b c, ứ ch c v ụ:.....................................................Đ nơ v :ị ......................................................................
Ế Ị QUY T Đ NH:
ườ ứ ữ ấ . Ch m d t vi c t m gi i theo th t c hành chính theo th t c hành chính t : Đi u 1ề ủ ụ ạ ng ế ị ụ ữ ườ ủ ụ ủ i theo th ừ ............giờ…... ố t c hành chính s : ng ệ ạ …….phút, ngày………/…...…../……..…theo Quy t đ nh t m gi ……................................................................................
...........................................................
ngày………/……..…/……..….do………………………………………………………………………….……………………………………………....………………ký ố ……. ườ ữ ủ ụ ế ạ ạ ờ ị t c hành chính s : i theo th ng và Quy t đ nh kéo dài th i h n t m gi ……………………………………………………………… ế ố ngày………/……..…/……..….do………………………………………………………………………………………………………………ký (n u có) đ i v i:ớ ố ị
Ông(Bà):...........................................................................Sinh ngày:............/.........../.................Qu c t ch: ....... Nghề nghi p:ệ ............................................................................................................................................................................................................................... ở ơ N i ệ hi n t ộ i:ạ ............................................................................................................................................................................................................................. ố ....................................Ngày s : ế chi u h c p:ấ ................................N iơ
...................................................................................................................................................................................................................................................................................
ặ ho c CMND/CCCD c p:ấ .................................................................... ấ ữ ủ Lý do ứ ch m d t ạ t m gi ng ườ i theo th ụ t c hành ệ vi c chính:.................................................................................................................
(5)
.................................................................................................................................................................................................................để
(6)
..........................................................................................................................................đ t
ứ ữ ắ ầ ừ.…......giờ……..phút, ngày………/….…/….…... b t đ u t ể ừ ngày ký. ấ ế ị ế ị ượ ể ờ ệ ạ ể Th i đi m ch m d t vi c t m gi Đi u 2.ề ệ ự Quy t đ nh này có hi u l c thi hành k t ề c: Quy t đ nh này đ Đi u 3. ấ Giao cho Ông(Bà)...............................................................................................................................................................................đ ch p 1. hành. ử 2. G i cho bi t.ế ể ổ ứ ự ế ị ử 3. G i cho ệ ch c th c hi n Quy t đ nh này./.
ơ
NG
I RA QUY T Đ NH
Ế Ị ứ ụ ọ
ƯỜ ấ
(Ký, đóng d u; ghi rõ ch c v , h tên)
ậ N i nh n: ư ề Nh Đi u 3; ồ ơ L u: ư H s .
ơ
ế ị
ị ủ
ườ
ườ ứ
ị
ề
ế i có th m quy n ra Quy t
ủ ả ủ
ơ ặ ơ
ữ ế
ậ i đ ng đ u b ph n tham m u cho ng ủ
ư ổ ứ
ẩ ế ị
ổ ứ
ộ ệ
(1) Tên c quan ch qu n; (2) Tên đ n v c a ng ệ ị đ nh; (5) Ghi rõ tên c a gia đình ho c n i làm vi c, n i h c t p c a ng
i ra quy t đ nh; (3) Ghi rõ đ a danh hành chính; ườ ị ạ ơ ọ ậ ủ (n u có); (6)
i b t m gi
ứ ụ ủ (4) Ghi ch c v c a ng ủ Ghi tên c a cá nhân/t
ầ ch c có trách nhi m ch trì t
ườ ch c thi hành Quy t đ nh